1. Introducción

2. Discuta la anatomía y la incisión de la marca

3. Incisión

4. Disección superficial

5. Disección profunda

6. Liberación del ligamento transverso del carpo

7. Instrucciones de cierre y postoperatorias

El síndrome del túnel carpiano (STC) es la neuropatía por compresión periférica más común y produce síntomas de entumecimiento y parestesia en el pulgar, el dedo índice, el dedo medio y la mitad del dedo anular. Cuando los síntomas del STC progresan y ya no se pueden manejar con medidas no quirúrgicas, está indicada la cirugía de liberación del túnel carpiano (CTR). En este caso, la cirugía de CTR se realiza en una mujer de 45 años que presentó muchas semanas de una sensación de alfileres y agujas en su mano derecha que fue más pronunciada por la noche, afectando su capacidad para dormir, y que no pudo ser controlada de manera conservadora. El enfoque presentado aquí se conoce como la técnica ctr "Mini-Open". Se colocó una incisión longitudinal de 2 cm directamente sobre el túnel carpiano, y el ligamento transverso del carpo fue expuesto y luego liberado. La herida se cerró y la paciente fue enviada a casa con instrucciones de usar su mano inmediatamente después de la operación, evitando el uso extenuante hasta que la incisión haya sanado. La férula y la terapia no son necesarias después de la operación.

Posicionamiento y preparación quirúrgica

Disección profunda y liberación del nervio mediano

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Mi nombre es Asif Ilyas. Soy profesor de cirugía ortopédica y director del programa de cirugía de la mano en el Instituto Rothman de la Universidad Thomas Jefferson en Filadelfia. Vamos a hacer un procedimiento de liberación del túnel carpiano hoy. La liberación del túnel carpiano es la cirugía de la mano más común realizada y entre las cirugías ortopédicas y plásticas más comunes realizadas. La indicación para una liberación del túnel carpiano es el síndrome del túnel carpiano, o una compresión del nervio mediano en la muñeca donde se desarrollan parestesias en la mano, un fenómeno muy común. Y cuando falla el tratamiento no quirúrgico o se vuelve recalcitrante al tratamiento no quirúrgico, y el tratamiento no quirúrgico es la férula y las inyecciones principalmente, y / o la enfermedad está bastante avanzada por examen o prueba de electrodiagnóstico, entonces se indica una cirugía de liberación del túnel carpiano.</p>

<p>Ahora, en términos generales, una cirugía de liberación del túnel carpiano se puede realizar de dos maneras: una de manera abierta y otra de manera endoscópica. Cada una de esas técnicas generales tiene varias subcategorías en cuanto a cómo se puede realizar. Hoy, lo realizaremos utilizando una técnica abierta, específicamente, la técnica mini-abierta, pero a medida que avanzamos en el procedimiento, les mostraré algunas de las variaciones en términos del enfoque, las técnicas y los matices. También durante la cirugía, le mostraré algunos consejos, peligros y trampas en términos de cómo manejar la liberación del túnel carpiano intraoperatoriamente.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Vamos a comenzar con una liberación del túnel carpiano. Por lo tanto, una liberación del túnel carpiano implica colocar una incisión directamente sobre el túnel carpiano también cuando se está haciendo una técnica abierta. Por lo tanto, hay un par de maneras de saber dónde colocar la incisión: tiene tres formas amplias de saberlo. Primero es colocando la incisión directamente en línea con el tercer espacio de la red, para que la incisión siga así. Otra forma es usar el dedo anular y ver si se alinea. Ahora encuentro que esta técnica es un poco menos sensible porque algunas personas rotan mucho, pero es una técnica común que la gente dice que es bajar el dedo anular, y donde golpea la palma es donde está la extensión distal del ligamento transverso del carpo. No estoy tan seguro de eso, pero es una técnica común. Otra es usar el palmaris longus si es evidente, en línea con eso. Y la tercera cosa es que si tienen un buen valle interior del thenar, puedes usar eso. Creo que el más confiable es simplemente usar el tercer espacio web, así, de ahí para allá.</p>

<p>Por lo tanto, la técnica mini-abierta es aproximadamente una incisión de 1 pulgada o 2 cm en la base de la palma, así. Ahora, si está haciendo una liberación extensiva, su incisión irá un poco más allá proximal y distal, cruzará el pliegue de la muñeca, en un ángulo oblicuo, y también avanzará. Pero de nuevo, vamos a hacer lo que se llama la técnica mini-abierta. Ahora, si está haciendo una técnica endoscópica, generalmente hay una incisión colocada en el pliegue de la muñeca y, dependiendo de su técnica, una segunda distal al ligamento transverso del carpo, pero nuevamente, procederemos con la técnica mini-abierta.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Así que esto es sólo una pequeña incisión, y lo llevamos a través del tejido subcutáneo. Y la primera capa con la que te vas a encontrar es la trans, es la fascia palmar superficial.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Así que voy a - voy a colocar el auto-retenedor aquí para mostrarnos algo de eso. Así que todavía estoy revisando el tejido superficial. Ahora es posible que haya notado, en esta paciente, que está vaciada aquí mismo. Eso se llama atrofia torensal. Así que eso me dice de inmediato que ella tiene una enfermedad bastante avanzada.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>Muy bien, entonces, vamos a proceder, y la siguiente capa que vamos a encontrar es la fascia palmar superficial. Está justo debajo de la grasa. Es esta capa más suave, abajo. Es relativamente tenue. Un corte longitudinal a través de esa capa liberará esa capa con bastante facilidad. Tiene muy poca resistencia a eso, a diferencia del ligamento transverso del carpo que tiene una buena cantidad de resistencia a él. Así que voy a cambiar esto. Voy a dejar caer el auto-retenedor, un poco más profundo. Me aseguraré de que tengamos una liberación adecuada de la capa superficial. Cuanto mejor se libere, más evidente será el ligamento. Entonces, si colocamos un retractor ahora, tendremos una vista directa del ligamento allí mismo.</p>

<p>Muy bien, así que una vez que atravieses la capa fascial palmar superficial, bajarás al ligamento transverso del carpo. Muy a menudo hay músculo sobre la parte superior del ligamento, cubriéndolo. Puedes zumbar a través de él, o cortarlo, o barrerlo hacia un lado. Aquí voy a hacer una - una técnica de barrido en la que simplemente lo barre hacia un lado, y voy a exponer aún más - el ligamento. Entonces, una vez que estés expuesto, es solo un lanzamiento, nuevamente, lanzamiento en línea con el - con el tercer espacio web. Y hay un par de formas de hacer el lanzamiento. Me gusta empujar suavemente hasta que recibas un regalo. Y te mostraré esto en un momento, y verás los tendones y / o el nervio en sí, los flexgens o el nervio mediano en sí, y simplemente irás longitudinalmente.</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>Retrocederé en un segundo para que puedas ver un poco mejor. Es un campo pequeño obviamente. Así que voy a entrar. La parte distal ha sido liberada. Y lo que encontrará es el nervio mediano y los tendones flexores, es que el túnel carpiano contiene el nervio mediano más superficialmente, así como el FPL, que es un tendón flexor al pulgar, los 4 tendones FDS y los 4 tendones FDP. Así que esta es la liberación del aspecto distal, y a menudo surge la pregunta, hasta dónde se debe llevar la liberación, y la regla general es que vayas cuando el ligamento se afloja: la tensión del ligamento se ha ido. O, hasta que veas esta grasa amarillenta distal a ella. La gente se referirá a ella como la almohadilla esencial de grasa, y lo que eso representa es la grasa perivascular del arco, el arco vascular de la mano. De acuerdo, ahora estamos en ese nivel, pero encuentro que es bastante evidente cuando estás al final. Y además, la mayor parte de la tensión del túnel carpiano es realmente más próxima de todos modos. Así que estoy, voy a cambiar este retractor, y voy a cambiar de manos.</p>

<p>Y ahora voy a hacer la liberación proximal. Muy bien, así que esta es la parte proximal aquí mismo. Esto es - Encuentro que esta área es bastante apretada, por lo general. Y sorprendentemente grueso. Así que ahora, tenemos un par de opciones. Voy a retractarme aquí solo para que puedas apreciarlo un poco mejor. En este nivel aquí, desea hacer una versión a aproximadamente este nivel. Así que puedes hacer eso de 1 de 2 maneras, puedes hacerlo con tu cuchillo todo el camino, puedes hacerlo con el fasciatome, puedes hacerlo con la tijera, todas esas técnicas están perfectamente bien. Lo único que te diría es que tengas un poco de cuidado con el deslizamiento indiscriminado de cualquier instrumento afilado proximalmente. Me gusta usar una tijera regular, un Metz o una tenotomía, y creo un camino primero por encima y por debajo de los ligamentos. </p>

<p>Estoy arriba en este momento, tengo un buen camino. Y luego reviso a continuación también, asegúrese de que no tenga resistencia. Y estoy abrazando el tendón, lo siento, estoy abrazando el ligamento de arriba y los tendones están debajo de mí. Una vez que esté satisfecho de que estoy allí, lo haré en un solo movimiento. De esta manera. Y si tienes resistencia, esa es una técnica, y si tienes resistencia, también puedes ir con tus tijeras. Una vez más, solo te estoy mostrando las diferentes formas de hacer esto. Y libera eso también. Y supongo que voy a tener que cubrirte por solo 1 segundo, solo para poder entrar aquí para esta parte, y es difícil hacerlo sin verlo. Y ahora está lanzado. Y ahora, si miras aquí, cuando me extienda allí, no verás resistencia alguna, y tendrás una visión clara del contenido del túnel carpiano. Y verás que la valva retraída del ligamento transverso del carpo, el contenido del túnel carpiano, puedo mostrarte moviendo los dedos, verás, los tendones se mueven, a medida que muevo los dedos, hacia adelante y hacia atrás así. Entonces, en términos de cierre para esto, es un cierre muy rutinario.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>Entonces, una vez que esté satisfecho con la liberación, lave la herida. Luego cierra la incisión. Utilizo una sutura de nylon simple. Uso colchones interrumpidos, por lo general, 3 harán el truco. Por lo general, dejaré estas suturas durante 10 días, más o menos un par de días. Los apósitos: solo coloco un aderezo suave, sin férulas ni nada. Se les permite usar sus manos de inmediato. Les digo que escriban, escriban, coman, conduzcan, todo permitido y alentado. Y les pido que dejen mi apósito puesto durante 2 días, y después de 2 días, pueden quitarse el apósito. Y luego pueden ducharse y lavarse normalmente. La forma en que les pido que cuiden la incisión es, además de bañarse normalmente, después de 2 días, limpian la incisión dos veces al día con un poco de alcohol para frotar al menos, y simplemente aplican un apósito suave de su elección o una curita. Pídales que regresen a la oficina en 10 días, aproximadamente, para que les retiren las suturas. Por lo general, no recomiendo ninguna terapia física formal. Ocasionalmente, si un paciente se siente muy débil, dolorido o rígido, entonces se puede iniciar la terapia. Tampoco recomiendo rutinariamente ningún tipo de férula después, y son bienvenidos si lo desean, pero no es necesario.</p>

Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una liberación del túnel carpiano realizada en un cadáver.

DOI
Publication Date	2021/02/15
Article ID	206.1
Production ID	0206.1
Volume	2021
Issue	206.1
https://doi.org/10.24296/jomi/206.1

Liberación del túnel carpiano (cadáver)

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