鼓室成形术（修订版）

鼓膜（鼓膜）充当中耳和外耳之间的保护屏障，保护中耳免受感染。此外，它通过促进外耳道中的空气与内耳中的液体之间的阻抗匹配，在听力中起着至关重要的作用。鼓膜破裂可导致听力损失、反复感染和耳引流。穿孔的常见病因包括感染和创伤。当穿孔持续存在并导致有症状的听力损失或复发性感染时，有必要由耳鼻喉科医生进行手术修复。尽管初次鼓室成形术的成功率很高 （75-95%），但失败会使后续的修复尝试复杂化。在本案例研究中，我们介绍了一名 61 岁的女性，她之前接受过两次鼓室成形术，但没有成功。Cunningham 博士展示了在具有挑战性的病例中进行术中决策和修复手术技术。

重建;穿孔;鼓膜;侧面的;衬垫物。

鼓膜 （TM） 是一个脆弱的膜屏障，将声音振动与听小骨一起从外耳传递到内耳。创伤性鼓室成形术的发病率为 6.8/1000 人。¹ TM 穿孔患者常出现听力损失、耳痛、耳鸣、耳漏和眩晕等症状。^{阿拉伯数字}

我们的患者是一名 61 岁的女性，有重要的病史，包括左侧乳突切除术和两次既往鼓室成形术。她寻求创伤性左侧前缘 TM 穿孔的翻修手术。尽管她最初的鼓室成形术成功，但随后的创伤导致穿孔，无法进行手术矫正。

在评估疑似外伤性 TM 穿孔的患者时，彻底的检查至关重要。首先检查耳廓并使用耳镜检查评估 TM 和外耳道是否有气液平面、红斑或明显穿孔的迹象。在这种情况下，患者在耳镜下可见一个大的前缘 TM 穿孔，延伸到瓣环水平。当穿孔不明确时，气动耳镜检查可以帮助诊断，但需要谨慎防止空气进入耳囊并引起神经系统症状。此外，使用音叉进行基线听力测试可以识别任何伴随的传导性听力损失。鉴于明显的穿孔，外侧移植式鼓室成形术适用于 TM 重建。

建议有选择地使用 CT 成像，以尽量减少不必要的照射。颅底骨折、严重中耳外伤或面神经功能障碍的患者通常适合进一步影像学检查。在我们患者的案例中，涉及两次先前鼓室成形术和乳突切除术的复杂手术史增加了可能影响手术入路的解剖变形的可能性。因此，谨慎的临床判断应指导有关超出既定建议的额外影像学检查的决策。

使用侧移植物进行次全和全鼓膜穿孔修复的成功率总体上非常好。Jung 和 Park 报告了 100 名使用内侧移植技术的患者的系列研究成功率为 97%，而 Angeli 等人观察到 46 名全穿孔或接近全穿孔的患者的成功率为 98%。^3,4 然而，翻修鼓室成形术表现出更高的鼓室硬化、听小骨粘连、糜烂和固定的发生率，这可能会使修复复杂化，需要提高技术精度。⁵

最近一项大型前瞻性研究调查了穿孔超过 50% 的成人初次和翻修鼓膜成形术的结果，发现翻修鼓膜成形术的移植成功率为 78.2%，而初次鼓膜成形术为 96.6% （p=0.001）。⁶ 值得注意的是，两组之间的听力结果没有显著差异。重要的是要承认当前文献中报道翻修鼓室成形术移植成功的相当大的异质性，强调需要更大规模的队列研究来准确评估结果。

创伤性穿孔的自发愈合在很大程度上取决于穿孔的大小和潜在原因。⁷ Saliba 的细分提供了基于 TM 大小（以百分比表示）和受影响象限的有用分类。⁸ 例如，“小”穿孔（I 级）被定义为大小小于 25% 且影响不到一个象限。Say 等人发现 94.8% 的 I 级穿孔自发闭合，有趣的是，77% 的 II 级损伤也是自发闭合的。⁹

当刺激事件后 2 个月内未自发愈合或后上穿孔时，需要手术修复。² 围绕湿性（浆血性耳漏）与干性病症及其对手术结果的影响的争论一直在进行中。虽然普遍的看法是湿耳可能会增加感染风险并阻碍术后愈合，但最近的研究表明，与干燥条件相比，潮湿条件下的差异很小，甚至加速愈合。^10,7 Lou 等人提出了解释在潮湿和干燥条件下随时间变化愈合模式的机制，强调肉芽组织形成和上皮迁移。⁷

外侧移植鼓室成形术，也称为覆盖移植技术，最初由 Sheehy 和 Glasscock 开发。¹¹ 该程序包括从鼓膜中取出上皮，并在鼓膜上放置移植物（通常是软骨膜或颞筋膜）。在外侧移植技术中，移植物外侧插入瓣环，允许暴露中耳和前鼻道口隐窝。这种暴露对于修复大的、前部的穿孔至关重要。¹²

相比之下，标准衬垫技术将移植物定位在颧骨内侧，但它不能提供足够的中耳可视化。因此，修复本例中描述的穿孔是次优的。另一方面，覆盖技术已在全或接近全鼓膜穿孔患者中证明成功。¹³

在我们现在的病例中，术前检查显示大的前穿孔和稀少的残余鼓膜组织。因此，标准的衬垫移植鼓室成形术不是首选方法。相反，我们选择了外侧移植鼓室成形术。

通常，自体颞筋膜用作鼓膜成形术的移植物材料，通过耳内、耳后入路采集。然而，在翻修病例中，软骨移植物对血管供应不良和对感染的抵抗力表现出更强的稳健性。¹⁴ 在我们的具体案例中，由于患者既往手术史导致缺乏可采集的组织，我们选择了源自猪肠粘膜下层的预制胶原蛋白移植物。这种方法具有优势，因为使用外部移植物可以最大限度地降低与天然筋膜采集相关的潜在并发症。虽然不太常用，但这种类型的移植物产生的成功率与标准移植物相当。最近的一项涉及 72 名接受猪小肠粘膜下移植物内窥镜鼓室成形术患者的研究报告称，穿孔闭合的成功率为 94.7%，对移植物没有免疫反应。¹⁵

外侧移植技术的禁忌证很小，但包括活动性中耳感染。

鼓膜成形术涉及修复鼓膜，无论是否重建中耳骨。¹⁶ 虽然初次鼓室成形术通常成功率高，但因初次修复失败而需要翻修的病例会面临挑战。以粘膜过度增殖和肥大（粘膜盐化）为特征的活动性炎症变化显着降低了移植的成功率。¹⁷ 此外，与初次鼓室成形术 （29.5%） 相比，鼓室硬化和听骨变化在翻修病例 （63.4%） 中更为普遍。这些病理改变使移植的成功更加复杂。

Wullner 分类法于 1956 年首次发布，至今仍广为人知。它描述了中耳内的损伤程度并概述了重建方法。尽管随后进行了分类，但没有普遍接受的国际标准。¹⁸

在翻修鼓室成形术中，成功的修复取决于实时决策，因为解剖结构扭曲和炎症变化可能会迅速改变预定的手术方法。本案例强调了熟悉多种技术对于在此类复杂场景中取得成功的至关重要性。

在手术过程中，我们遇到了意想不到的挑战。当前管壁皮肤与下面的骨膜分离以促进外侧移植物放置时，瓣环裂开变得明显。这种裂开使从瓣环中取出皮肤变得复杂，导致不可避免的损伤。此外，根管的广泛粘膜化使皮肤易碎，阻止从根管壁完全脱离并阻碍侧向移植。

鉴于这些术中发现，我们做出了明智的决定。尽管可能会损害愈合，但我们选择了大型底层移植物——一种避免前半规管高度粘膜化环境的技术。此外，我们观察到后半规管的一部分吸收，可能是由于炎症。为了重建根管，我们收获了一个小的钹软骨移植物。使用金刚石毛刺在后管壁骨上精心创建凹槽，有效地固定软骨移植物。

最终，意想不到的挑战促使我们调整了我们的方法。我们过渡到混合垫层移植技术，并对后管壁进行了意想不到的重建。该病例强调了翻修鼓室成形术需要合理的决策和技术灵活性。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。