Timpanoplastia (Revisão)

CAPÍTULO 1

Esta paciente é uma mulher de 61 anos que se apresenta hoje para reparo de uma perfuração da membrana timpânica do lado esquerdo. Esta é uma timpanoplastia de revisão. Ela teve duas timpanoplastias anteriores - uma foi bem-sucedida e ela posteriormente desenvolveu uma perfuração traumática dessa orelha após sua cirurgia original bem-sucedida. E então ela passou por reparos na nova perfuração, que falhou. Ela tem uma perfuração marginal anterior muito grande, então se estende até o nível do anel e, portanto, nosso objetivo hoje é tentar reconstruir o tímpano usando uma timpanoplastia do tipo enxerto lateral.

CAPÍTULO 2

Você pode ver que ela teve uma incisão pós-auricular anterior aqui. Antes de suas cirurgias de timpanoplastia, ela também foi submetida a uma mastoidectomia deste lado. Não tenho certeza se - a razão pela qual isso foi feito originalmente, pode ter sido devido - feito em conjunto com uma de suas timpanoplastias originais para ajudar a melhorar a cicatrização ou a ventilação, mas não tenho esses registros. Então, vamos nos infiltrar atrás da orelha - isso é lidocaína a 1% com 1 a 100.000 epinefrina. Vamos reutilizar sua linha de incisão original. E enquanto estou injetando, à medida que me aproximo do aspecto inferior dessa incisão, vou sentir a ponta da mastóide, para não passar a ponta. Você quer evitar obter muito anestésico local inferior à ponta da mastóide e apenas evitar a anestesia do nervo facial. Okey. E uma esponja, por favor? Também posso ter duas toalhas dobradas? E então vamos precisar de um irrigador de bulbo em apenas um momento. Agora - sucção.

Então, vamos começar também enxaguando muito bem o canal auditivo, apenas para diluir qualquer bactéria que possa estar no canal. Normalmente nos preparamos com Chloraprep ao redor da orelha, mas não permitimos que o Chloraprep desça no canal auditivo. Eu não uso nenhuma preparação específica no canal auditivo em si, como Betadine, apenas enxágue muito bem com solução salina estéril ou Ringer com lactato. Posso pegar mais um desses, por favor? Sim, eu acho que é apenas - você verá em um momento, ela tem muita - mucosite, como se o epitélio até mesmo do canal ficasse mucosa, e está apenas úmido e então eu acho isso - você só tem esse tipo de pele descamante aqui. Felizmente, a pele da parede do canal anterior ainda parece muito boa, mas ela - sua perfuração realmente se tornou uma espécie de perfuração total, mas é - eu não sei se é de umidade - eu acredito - ela tem usado um aparelho auditivo neste ouvido de forma intermitente, e eu acho que provavelmente a umidade do aparelho auditivo, e talvez apenas das atividades normais do dia-a-dia. Sua orelha está bem inflamada. Quero dizer, tudo isso é tecido de granulação aqui. Mesa fora, por favor. Oh, absolutamente. Então, bola de algodão e vaselina. Intermitentemente, ela precisava de algumas gotas. Mesa fora, por favor. Mas - ok, então você pode ver que ela tem uma perfuração bem grande. Posso ter um elevador Rosen? Uma agulha Rosen?

Então realmente é, é basicamente uma perfuração total. Então, este é o osso promontório aqui que você pode realmente ver a - a ponta da bigorna e o estribo aqui. É aí que está a articulação IS. Esta é a alça do martelo descendo. É uma espécie de ad- bem, não é aderido, mas é - a ponta do martelo, então esta é uma grande perfuração subtotal que vem ao redor. Pequena quantidade de tambor deixado aqui, o anel em cima aqui, mas tudo isso é mucosa, apenas - e eu acho que é apenas crônico de secreção crônica do ouvido. Então, provavelmente usarei enxertos de cartilagem muito bons para tentar reconstruí-lo. Podemos ter a injeção do canal agora? Mas quero dizer, eu não vejo - acho que este é um caso em que temos que fazer uma técnica de enxerto lateral. Não sei se ainda há muito que poderíamos... Estamos em 2 lá. Okey. Agora a injeção. Então nós vamos, nós somos... Ah, sim, segure isso por um segundo, Chelsea.

Então, vamos começar com nossa injeção de canal agora, esta é uma injeção de canal de 4 quadrantes. Começamos logo dentro do meato, um pouco lateral onde está a junção cartilaginosa óssea neste tipo de tecido mais macio com cabelo e vamos permitir que isso fique meio que engordado à medida que injetamos. E nós meio que marchamos ao redor de todo o canal auditivo. E está apenas injetando circunferencialmente, naquele tecido mole meatal. E isso é - exatamente, isso é lidocaína a 1% com epinefrina 1:40.000. Ok, e então - Você tem um espéculo tamanho maior, um número 7? Então, a seguir... Em seguida, usaremos um espéculo um pouco maior. E enquanto eu meio que empurro isso e dilato o canal auditivo, ele também empurra o anestésico local para dentro do canal. Sucção? E injeção de volta, mesa em minha direção, por favor. E... Vou direto para dentro, logo além daquela junção cartilaginosa óssea até atingir o osso, e então me infiltrar lentamente nisso. Ela tem um pouco de depressão na parte de trás da parede do canal auditivo aqui, o que torna a injeção um pouco complicada. Sim, eu não acho que esteja nela - mas você pode ver, bem aqui, a - parede do canal ósseo, há uma pequena depressão ali, e eu não sei se é porque essa parte da cartilagem do canal auditivo meio que se apresenta um pouco, você sabe, talvez com todas as suas cirurgias de revisão, a maneira como ela cicatrizou. Mas às vezes você vê isso. Ok, segure isso. Agora posso ir para uma sucção 3 e, em seguida, vamos fazer incisões na tira vascular.

CAPÍTULO 3

E você pode ver o tendão estapediano, bem aqui embaixo, aquela pequena área branca, mas tudo isso é - tudo isso é mucosa, então não, não é o mais saudável dos tecidos, infelizmente. Posso ter uma faca número 1 agora? E então eu vou começar aqui, bem acima disso, esta é a área da pars flácida aqui, e então vamos ficar um pouco laterais a isso, bem abaixo do osso e subir direto. 2, 3, e então essa é a nossa incisão ao longo da linha de sutura timpanoescamosa, e então descemos para o nível aproximado da linha de sutura timpanomastóidea em uma incisão semelhante. Agora eu preciso de uma lâmina 6400. E então com um 64, que é uma lâmina de castor, e apenas um bl- mais grosso passa por esse anel de cartilagem do meato, e queremos senti-lo enquanto ele passa ao longo do osso e rola sobre a borda externa do canal auditivo ósseo aqui, então queremos trazer essa incisão para fora lateralmente, E então aqui em cima às 12:00, a mesma coisa. E isso nos permitirá realmente liberar essa faixa vascular e voltar atrás da orelha. Okey. Agora posso ter uma lâmina de 15 e a sobrecarga? Então, agora vamos voltar à nossa incisão pós-auricular. Posso ter uma esponja, por favor?

CAPÍTULO 4

Usaremos sua incisão original. Posso ter um afastador auto-retentor agora, grande? E agora um 15 de volta, por favor? E o problema é que ela teve 3 timpanoplastias anteriores. Eu não acho que ela realmente tenha muito em termos de fáscia, então estamos realmente indo para nós um enxerto de colágeno de tecido conjuntivo, que é colhido da submucosa intestinal suína. Este é um enxerto pré-fabricado hoje, em vez de usar seu próprio tecido. Posso ter um Bovie, por favor? Então, agora vou sentir ao longo da linha temporal, onde está a raiz do zigoma e faremos um corte horizontal ao longo dessa linha até o osso para a camada periosteal do músculo mastóideo e, em seguida, conectaremos isso com um corte vertical para criar - um 7 retalhos aqui. Agora um elevador periosteal? Um Lempert? Obrigado. Não, isso é bom. E há sua mastóide perfurada anterior. Sim, não sei por que o original dela - Ela originalmente tinha essa mastóide, suspeito que era apenas para ajudar a melhorar talvez a cura se - ela não tem histórico de colesteatoma ou algo assim. Captadores, por favor? Vamos reposicionar nosso afastador aqui. Okey. Eu vejo um problema. Tudo bem, agora. Posso ter um... Oh, foi reduzido um pouco também. Posso ter uma sucção número 3? Então, um problema que ela tem quando olhamos para a - a mastóide na parede posterior do canal é que com o tempo parece que a - a parede do canal dela, ela pode ter tido alguma perda de osso aqui, e a altura da parede do canal é menor do que normalmente esperaríamos, e isso provavelmente explica por que ela tem um pouco de depressão na parede posterior do canal quando estávamos o lado do canal. Posso ter um Freer, por favor? Um mais livre? Sim. Posso ter um bipolar? Sim, acho que sim, isso é um pouco de - isso será... Qual é o bipolar dos caras? Temos os 40 nisso? Você pode ir para 40? Okey. Ok, agora o - pegue isso. Sim, você entendeu. E agora com nosso Freer, que é a extremidade mais afiada aqui, vamos elevar cuidadosamente essa pele da parede do canal posterior. E eu definitivamente... Sim, eu definitivamente não quero rasgar isso, porque precisamos ser capazes - precisamos dessa aba longa o suficiente para cobrir essa área. E ela tem um pouco de - eu acho que isso é mais apenas uma crônica, talvez de inflamação crônica, mas definitivamente houve reabsorção de uma área muito boa do osso aqui. Certo, é muito comum muitas vezes - no início, quando estamos, quando você está aprendendo a fazer cirurgia de mastóides, e você está fazendo abordagens táteis ao virar esta esquina aqui, a broca tem uma tendência se você não tiver o cuidado de rolar para frente e começar a tirar um pouco desse osso. E eu vou ter que pensar sobre isso. Podemos ter que realmente tentar reparar isso com um pouco de cartilagem, porque isso é - ela está perdida - sim, aqui está a altura da mastóide, aqui e aqui. Há quase um segmento faltando ali. Certo. A cartilagem simples tem uma curvatura muito boa que se aproxima da curvatura do canal auditivo. Portanto, é realmente um material muito bom de usar. Então, aqui está nossa incisão na tira vascular inferior, nós identificamos isso. Queremos também encontrar o superior. E continue se elevando aqui. Posso ter um par de - posso ter um 5910? Para o 5910, quero me deparar com isso. Eu não quero rasgar essa faixa vascular. Então eu vou entrar, aí está minha incisão superior e, nesse nível, vou passar por aqui, bruscamente, para não rasgá-la e encurtá-la. Ok, então aqui está minha tira vascular. Um par de pinças lisas, por favor? Sim, eu não sei, isso é muito estranho. E novamente, eu acho - eu acho que ela, um problema é que ela teve muitos problemas inflamatórios crônicos com este ouvido, a ponto de às vezes se perguntar se ela tem algum problema imunológico subjacente. Sucção? Mas certamente a orelha hoje continua a parecer muito inflamada, e ela tem toda essa mucosalização da pele, e então essa reabsorção de osso aqui. Ok, puxe a orelha, puxe a orelha para frente, por favor. E então vamos reposicionar isso, para que proteja nossa faixa vascular. Tudo bem, sucção? E então um bipolar? Oh, isso é meio que - É uma espécie de defeito aí. Ok, bipolar? E há o corpo da bigorna, bem aqui que vemos se tocarmos suavemente que você vê o movimento da cadeia ossicular. Quero dizer, ela perdeu quase 50% do osso aqui. Bem, isso é um pensamento, você poderia fazer isso. Ela parece ter alguma cartilagem ou algo assim depositado nas costas aqui. Sim. Eu não acho que vamos usar isso. Apenas deixe isso de lado, por favor. Ok, em seguida eu preciso de uma lâmina 6400. E vamos chegar bem longe lateralmente, logo acima na junção da pele que tem e não tem pelos, faremos uma incisão.

CAPÍTULO 5

Chegando. Sim. E isso vem por todo o caminho e se encontra com onde está nossa incisão anterior na tira da fáscia - o que queremos fazer ... Isso é padrão para fazer uma técnica do tipo enxerto lateral. Precisamos remover essa pele da parede anterior do canal e, na verdade, se precisarmos perfurar a parede do canal, faremos isso. Ela provavelmente não precisa de muita remoção óssea só porque já fez timpanoplastia de enxerto lateral anterior, mas isso ajuda a facilitar a colocação de nosso enxerto mais tarde e a cobertura desse enxerto. Então, enquanto estou dissecando aqui, estou tentando ir direto ao ponto. Parte dessa incisão está passando por parte da cartilagem, então estou apenas dissecando um pouco dessa cartilagem, descendo até a parede óssea do canal anterior. Então é isso que estamos fazendo aqui, e agora estamos meio que até o osso. Quando eu estiver no osso, usaremos um elevador para elevar essa pele com muito cuidado. Agora, a partir de sua história de sua última cirurgia, ela tem uma deiscência no osso que recobre a articulação temporomandibular, então teremos que ter muito cuidado, pois estamos dissecando essa pele para não rasgar nesse ponto, porque às vezes é bastante aderente ao periósteo subjacente. Faca grande e redonda. Posso ter mesa fora, por favor? Okey. Este é o grande? Definitivamente é? Okey. Na verdade, sim, então aqui, enquanto estamos elevando, queremos uma espécie de sucção atrás da grande - a faca redonda, apenas para evitar chupar demais a pele. E eu vou elevar isso até o nível do anel. Aqui é onde parece que provavelmente é deiscente, então talvez tenhamos que voltar e dissecar um pouco disso. O curto processo do martelo está bem aqui, embaixo de nós. E então vamos continuar dissecando suavemente a pele dessa área. E então vêm inferiormente, a mesma coisa, trabalhando lentamente para baixo. A razão para isso se esta fosse a primeira vez que ela estava fazendo uma timpanoplastia - normalmente a parede do canal anterior se projeta bastante longe, muitas vezes há uma curva bastante grande no canal devido à proeminência da parede do canal anterior sobre a articulação temporomandibular, e então você - Quando você faz enxerto lateral, você tem que remover um pouco dessa saliência para criar um ângulo mais aberto entre o tímpano e o parede do canal auditivo. Então, continuo a dissecar até chegarmos ao nível do anel, e ela pode ter alguma deiscência de seu anel à medida que chegamos aqui. E eu posso sentir... Sim, como eu sou - enquanto estou elevando, continuo empurrando para baixo, e então ele meio que para quase como se eu estivesse batendo em uma borda, que é a área do anel. Mesa de distância. Agora, o único problema - a coisa difícil com ela é que eu posso sentir aqui é onde ela tem essa deiscência. Continue. Obrigado. E é aqui que vai ser um pouco desafiador, porque precisamos tirar a pele, mas não é tão fácil - como sai de um osso, claramente. Então, vou tentar quase raspar aqui. Agora lá vai. A menos que consigamos um inteiro, o que fizemos. Posso ter uma faca 1, por favor? O outro problema é que ela tem toda essa mucosalização, o que torna esse tecido bastante frágil e não tão saudável. Você sabe, quando está tudo mucosa assim, é muito friável e as lágrimas são muito fáceis. Há a ponta do martelo. Nós realmente precisamos elevar tudo isso também. Chorda está aqui embaixo. É interessante, sua orelha não estava nem perto disso - inflamada no passado. Ok, uma limpeza, por favor? E vamos continuar elevando suavemente aqui. Essa é a alça do martelo. Sim, é só que não há um grande avião, infelizmente. Você tem um par de xícaras? Às vezes você pode realmente descascá-lo. Às vezes, ele realmente descasca muito bem. Mais uma vez, aqui estão as dicas do martelo. Provavelmente passe por isso um pouco mais bruscamente. Ok, eu tenho um 5910. Essa era a corda dela. O nervo da corda do tímpano está bem aqui. Então, agora estamos livres de lá, e então apenas dissecando. Este é provavelmente alguns restos de seu material de enxerto anterior, enfiado sob o martelo lá. Portanto, queremos tentar limpar o máximo possível desse material de enxerto antigo. Dissecando isso com nitidez. Agora, de volta a uma arma pequena, por favor? Ok, há um pequeno buraco lá. E isso o torna desafiador. Essa pele não quer sair tão fácil. Muito lentamente, empurrando e dissecando a pele do periósteo subjacente - é definitivamente mais desafiador quando há uma deiscência como essa. Dissecando isso. Tente liberar isso do martelo agora. Lá vamos nós. Agora estamos livres do martelo. O problema é que o anel vai ser um pouco desafiador descobrir onde ele está. Nossa outra opção seria... Para tentar fazer um enxerto de underlay aqui, mas ... Não é uma má ideia. A questão é se esse tecido mucoso se curará. Isso e eu estou - você sabe, eu acho - eu estou tendo um - isso vai ser - isso está realmente ficando difícil de tentar separar - não está se separando muito bem deste periósteo, e eu não acho que vou ser capaz de fazer isso sem rasgar muito - muito dessa pele, então o que podemos fazer é fazer um grande - fazer uma base, E coloque-o embaixo disso, coloque-o aqui embaixo. Acho que essa pode ser a melhor opção neste caso. Normalmente, eu preferiria fazer um enxerto lateral. Minha única preocupação é que tudo isso seja mucosa, e sempre há uma preocupação, isso vai - vai epitelizar corretamente ou não? Certo. Você quer dizer se eu fizesse um enxerto lateral? Bem, se você fizer um enxerto lateral, você está basicamente retirando todo esse tecido mucoso, e então eu acho, você sabe, você está começando com um tecido mais saudável, mas eu apenas... Isso não está saindo muito bem. Vamos ter uma tesoura Bellucci, e acho que talvez fazê-lo na mídia provavelmente seja a melhor opção. Então, uma pequena mudança de plano aqui. Vamos ter um par de Bellucci à esquerda. Sim, por favor. Mais ou menos como um - talvez um pouco de um procedimento híbrido aqui. Eu noto que ela tem uma pequena pérola epitelial. Posso ter um gancho de placa de pé médio afiado, branco? Sim, ela tem uma pequena pérola bem ali, não sei se você pode ver isso. Sim, provavelmente apenas de uma de suas cirurgias anteriores, e ela conseguiu uma adesão aqui, mas... Bellucci direto? Sua orelha está uma bagunça. E isso é novamente, isso é mais um problema inflamatório crônico, eu acho. Sim. Então - O que é isso? Sim. Vamos ter uma placa para os pés? Então ela tem uma pérola epitelial, que se formou na superfície de seu tímpano. Bem aqui. E o problema é que às vezes ... E geralmente sai imediatamente. Vamos ter um par de Bellucci. Geralmente é onde, apenas a pele fica presa sob o epitélio normal, mas às vezes eles podem crescer bastante. Muitas vezes eles simplesmente se rompem por conta própria e saem ou você pode meio que levá-los para a clínica. Vamos ter um par de Bellucci à esquerda. Okey. Está bem. Vamos fazer isso. Agora - aqui embaixo precisamos nos elevar um pouco mais, vamos ter que conseguir isso. Ela só tem... Vamos ter uma faca redonda agora. Ela apenas, toda a sua orelha tem tudo isso apenas inflamação. Espero que eu acho que se conseguirmos que essas coisas se acalmem, isso vai se curar bem. Mais uma vez, estamos nos elevando aqui. Estou elevando inferiormente porque preciso ser capaz de colocar meu enxerto embaixo dessa pele do canal aqui. Finalmente. Então, vamos empurrar isso para baixo, há anel lá. Então eu vou - estaremos colocando nosso enxerto e permitindo que ele suba por baixo de tudo isso. A próxima coisa que precisamos fazer é descobrir... Vou usar um pouco de cartilagem para realmente ajudar a enxertar seu tímpano. E também vou pegar um pouco de cartilagem para consertar essa parte da parede do canal auditivo.

CAPÍTULO 6

Vamos ter um par de captadores agora. Essa foi uma incisão muito grande. E eu vou usar um pouco de cartilagem simbólica. Gancho de pele de duas pontas. E uma esponja, por favor. Se você vai segurar isso. Agora um Bovie. Acertei. Agora, uma tesoura de íris. A cartilagem também é muito quebradiça, é interessante. Sim. Meio extraordinariamente quebradiço. Vou definir isso lá. E então vamos separar isso. Vocês já abriram esse enxerto? Ok, eles podem abri-lo e colocá-lo na mesa pronto para ir. Então, vou pegar uma segunda peça, que vou usar para realmente ajudar a reconstruir o - reconstruir o tímpano. Cartilagem... Lá vamos nós. Tudo bem, agora, posso ter um par de pinças lisas e essa lâmina de língua? Agora um afastador auto-retentor.

Vamos diluí-los, apenas nos livrar de todo esse tecido extra. Faça pratinhos com isso. Sim, estou apenas tirando todo o pericôndrio e quaisquer superfícies irregulares, meio que tornando-o mais achatado. E você pode apará-lo para tentar tirar um pouco da curvatura dele para que não se curve muito. Esta pode ser a minha peça frontal. Ok, então agora posso ficar com o outro grande pedaço de cartilagem? Aquele pedaço maior de cartilagem. Ok, vamos ver o que podemos fazer com isso. Posso ter uma faca redonda grande? Eu posso usar este pericôndrio, eu acho. Sim, em peças maiores, sai muito bem. Você apenas tem que começar. Depois de começar no plano certo, geralmente se sai muito bem. Eu gosto de tirar isso, só me permite moldar melhor a cartilagem. E nós podemos - provavelmente usaremos isso. Provavelmente podemos usar esse pericôndrio para alguma outra pequena cobertura ou enxerto ou algo assim. E espero que isso seja grande o suficiente. Não. A beleza da cartilagem é que ela se encaixa muito bem, em praticamente todos os lugares. Temos uma prensa de fáscia? Podemos ter isso? E eu vou pegar isso. Eu não quero isso - está meio que rasgando minha cartilagem ali mesmo, o que eu não quero que faça isso. Vamos ter uma lâmina 11 agora. Um segundo. Ok, imprensa de fáscia? E vamos manter isso pressionado por um segundo. Vou ter que deixar um pouco disso lá, eu acho. Então isso provavelmente é completo, sim. Posso ter um... Posso ter uma tesoura agora? Vamos ver se isso vai funcionar. Provavelmente funcionará muito bem. Algo como... Como aquele. Sucção? Posso ter uma seringa de irrigação? O que é aquilo? Então, agora, temos toda a nossa cartilagem, pedaços cortados. Estou meio que olhando para a mesa em minha direção. O ajuste da cartilagem da parede do canal para ver como isso vai se encaixar aqui, e se precisarmos fazer algum tipo de ajuste ou qualquer coisa na forma dela, às vezes você tem que brincar um pouco com isso para que se adapte do jeito que você quer. Provavelmente se encaixa melhor - vai se encaixar melhor assim ou talvez assim. Eu acho que é provavelmente o melhor, o melhor ajuste para isso. Algo assim. E eu posso ter - Whitney, eu posso - eu vou precisar de uma furadeira. Não preciso de um irrigador de sucção e tudo mais, mas preciso de uma broca com uma broca de diamante de 2 mm.

CAPÍTULO 7

Sim, isso é meio que corroído. Posso ficar com aquela lâmina 11 por um segundo? Quer dizer, eu meio que chanfei essas bordas um pouco para baixo para que elas fiquem mais niveladas com a parede do canal. Está tudo bem. Então, o que vou fazer agora, para tentar fazer com que essa cartilagem se assente melhor, vamos criar alguns pequenos sulcos no osso da parede posterior do canal. Sim, ele só precisa - você tem que fazer algumas pequenas ranhuras ou ranhuras para ancorá-lo. Ok, água. Ali. Deixe-me ter uma lâmina de 11. Ali. Tudo bem, então é isso. Isso se encaixa muito bem. Agora. Posso ter uma seringa de irrigação novamente e uma 7 ou uma - sim, uma sucção 7. Agora vamos fazer o nosso - vamos fazer o nosso - colocar o nosso enxerto. E uma coisa que vou fazer é usar essas pequenas peças pericondriais em apenas um minuto para ancorar isso. Você tem que ancorar esse enxerto um pouco melhor no lugar. Enxaguar o ouvido muito bem, novamente, bactérias, meio que diluí-lo. Também queremos ter certeza de que tiramos qualquer pele, pedacinhos de pele ou pó de osso ou qualquer coisa assim. Ok, aquelas pequenas peças pericondriais que tínhamos antes. E o que podemos fazer com isso é, na verdade, colocar isso aqui e ancorar isso no lugar. Em cima. E vamos apenas estabelecer isso. Posso ter um Rosen? Ah, e uma sucção de 3. Sim. E uma sucção de 3? Sim. Na verdade, essa é uma boa peça. Então, vamos apenas apoiar isso e mantê-lo no lugar. Agora, aquele outro pequeno pedaço que vamos pegar. E vou fazer a mesma coisa com esse Up no aspecto superior dele. Traga isso mais lateralmente. Tudo bem agora, posso ter um... Um truque, por favor? Então, a próxima fase é que precisamos aumentar um pouco essa aba. É como colocar nossa aba temporomeatal completamente para cima, e vou pegar a embalagem agora. Sim, embalagem, por favor.

CAPÍTULO 8

Ok, desculpe. Está bem. Podemos ter alguns - sim, por favor. E certifique-se de que está pressionado. Não, vamos ter uma - você tem uma esponja seca? Então, às vezes eu tenho que pressioná-los. Pressione-os um pouco mais. Um pouco mais. Sim. Eu realmente não sinto ... É estranho, eu não sinto... Ela realmente não tem muita abertura de trompa de Eustáquio. Eu me pergunto se isso é ... Apenas a abertura da trompa de Eustáquio, mas eu não - quero dizer realmente, não há nada lá. Isso me faz pensar se - você sabe, isso é mais - isso faz parte do problema? Isso é como um problema crônico de ventilação? Deve estar bem aqui. Mas não há nada, quero dizer, ela realmente não tem muita abertura. Eu não posso, não consigo sentir sua trompa de Eustáquio. O que, claro, então você se pergunta, devemos colocar um tubo no ouvido dela? Claro, ela não quer isso, ela quer que seu tímpano seja curado. Isso é estranho. Mais embalagem. Então este é Gelfoam, e está encharcado com um pouco de Kenalog 40, só por causa de toda a inflamação em seu ouvido. Eu gostaria de um pouco de esteróide nisso. Um segundo. Você tem um Crabtree de pulmão dura-a que eu poderia ter por um momento? Eu gosto disso, eu gosto disso para colocá-lo sob o martelo. Embalagem? Sim, MeroGel? MeroGel é bom porque posso sugá-lo. Agora um Rosen. E eu posso - sim. Sim, correto. E então, isso é apenas uma espécie de enxerto gratuito que vai, fica em cima desse Gelfoam. O Gelfoam meio que o empurra contra a superfície inferior do TM. Dessa forma. Pequeno pedaço de Gelfoam, como um verdadeiro minúsculo. Está tendendo a se curvar um pouco para baixo aqui em cima, então eu estou, ou na verdade, você tem um pedacinho de MeroGel? Então, vou usar um pouco de MeroGel, apenas para empurrá-lo para fora. MeroGel? Perfeito. Ali. Ok, agora, a outra coisa, a próxima fase é que temos que colocar nosso enxerto aqui. Então agora o - você tem mais um? Na verdade, tudo bem, vamos fazer o enxerto agora. Isso deve ser interessante. Vamos ter esse enxerto, o enxerto sintético. Então, agora vamos aparar nosso enxerto. E vai ser um enxerto de bom tamanho. E podemos ficar com algumas dessas peças extras, por precaução. Porque isso não tem nenhum tipo de respaldo nem nada, certo? Scott? Na verdade, é muito bom. E eu vou fazer um pequeno entalhe, vou fazer isso um pouco como um - um lateral. Mesmo sendo um enxerto medial. Ok, posso agora ter um par de pinças de jacaré? Posso ter um Rosen afiado? Sim, por favor. É bom trabalhar com isso, até agora. Então, vamos realmente colocar isso aqui embaixo. Sim, é bom. E este é o nosso enxerto de tecido conjuntivo suíno. E a única coisa que também precisamos fazer é colocar isso sob a alça do martelo. É muito importante fazer isso para evitar que esse enxerto se lateralize. E então eu realmente fiz um pequeno entalhe neste enxerto. E vamos dobrar essa parte. Posso comer um pedaço de MeroGel por um segundo? MeroGel? Por favor? Vou usar isso apenas para enxugar um pouco de fluido. E eu vou removê-lo. Até que possamos colocar essa coisa aqui embaixo. E agora meu enxerto, estou puxando isso para baixo do martelo. E vamos ter que brincar um pouco com isso em um minuto apenas para suavizá-lo da maneira que queremos. Agora tenho esse enxerto embaixo. E vou trazer este folheto de volta. Assim. Vou desenrolar isso. Vou colocar isso aqui. Esse enxerto é, você sabe, maior do que precisa ser, mas então temos algum espaço para brincar com ele. E então o folheto da frente também virá. Vou trazer isso um pouco à tona. Certifique-se de que isso está subindo um pouco na parede do canal aqui. E então traga isso para cobrir a parte superior do martelo. Na verdade, temos uma cobertura muito boa de todas essas áreas. E agora que o enxerto está no lugar, temos este folheto frontal - vindo sobre o - de - aqui está o - eu fiz um pequeno corte na parte superior desse enxerto para que eu pudesse colocá-lo ao redor do cabo do martelo, e então este é o folheto frontal desse corte que meio que dobramos para trás. E é isso que faríamos, normalmente quando você faz um enxerto lateral - você faz esses cortes. Vou dobrar dessa maneira anterior o máximo que puder. Meu enxerto de cartilagem está lá embaixo. E isso está bem estabelecido. Meio que achatar isso um pouco. Portanto, temos uma boa cobertura lá. Então eu vou trazer essa pele de volta à sua posição normal, que vai cobrir aqui, meio que ajudar a epitelizar esses enxertos aqui em cima. E então, inferiormente, precisamos ter certeza de que nosso enxerto está onde queremos. Nós dobramos até aqui... Colocamos nosso enxerto anterior, embaixo desse remanescente de tambor. E então vamos permitir que isso realmente chegue um pouco à parede do canal. E então vamos trazer esse retalho de pele de volta à sua posição normal também. Posso ter um Gimmick agora, por favor? E vou precisar de um pedaço enrolado de Gelfoam, como um rolo de charuto. E então traremos tudo isso de volta. Cuidado com o tremor lá. Lá vamos nós. Este é um pedaço enrolado de Gelfoam, apenas para empurrar para o sulco anterior para segurar tudo confortavelmente lá. Agora, pequenos pedaços de Gelfoam foram pressionados, por favor. Espero que eu não saiba como - teremos que ver como essas coisas, você sabe se se contrai bem, ou ... Não tenho certeza. Será interessante ver como ele se cura. Ok, Gelfoam? Bom. Minha única preocupação é com toda essa mucosalização, você sabe, você - espero que ela epitelize bem. Existe a possibilidade de que todo esse enxerto agora tenha retardado a cicatrização e apenas seja mucosa, o que em alguém que teve problemas crônicos como esse, isso às vezes acontece. Ok, continue fazendo as malas. Okey. Mais embalagem. Continue vindo. Veremos. Eu gosto do jeito que a parede do canal saiu, isso parece bom. Sim. A outra coisa importante é colocar um pouco de embalagem na parte de trás de onde está esse enxerto de cartilagem para apoiá-lo. Sim, você quer colocar uma pequena ponte de Gelfoam aqui apenas para reforçar, você sabe, empurrar contra ela, e isso só lhe dá alguma estabilidade. Certo, acho que você teria que empurrar isso com muita força para que isso acontecesse, mas... Grandes peças.

CAPÍTULO 9

Okey. Pegue isso. Ok, um ponto? Eu sei, segure essa orelha, Chelsea, assim.