Tympanoplastie (révision)

CHAPITRE 1

Cette patiente est une femme de 61 ans qui se présente aujourd’hui pour la réparation d’une perforation de la membrane tympanique gauche. Il s’agit d’une tympanoplastie de révision. Elle a déjà subi deux tympanoplasties - l’une a été couronnée de succès et elle a ensuite développé une perforation traumatique de cette oreille après sa chirurgie initiale. Et puis elle a subi une réparation de la nouvelle perforation, qui a échoué. Elle a une perforation marginale antérieure assez grande, qui s’étend jusqu’au niveau de l’anneau et notre objectif aujourd’hui est donc d’essayer de reconstruire le tympan à l’aide d’une tympanoplastie de type greffe latérale.

CHAPITRE 2

Vous pouvez voir qu’elle a déjà eu une incision post-auriculaire ici. Avant ses opérations de tympanoplastie, elle a également subi très tôt une mastoïdectomie de ce côté. Je ne suis pas sûr que la raison pour laquelle cela a été fait à l’origine, c’était peut-être dû - fait en conjonction avec l’une de ses tympanoplasties originales pour aider à améliorer la cicatrisation ou la ventilation, mais je n’ai pas ces dossiers. Nous allons donc nous infiltrer derrière l’oreille - c’est 1 % de lidocaïne avec 1 à 100 000 épinéphrine. Nous allons réutiliser sa ligne d’incision d’origine. Et pendant que j’injecte, au fur et à mesure que je me rapproche de l’aspect inférieur de cette incision, je vais sentir l’extrémité de la mastoïde, donc je ne passe pas l’extrémité. Vous voulez éviter d’obtenir trop d’anesthésique local inférieur à l’extrémité de la mastoïde, et simplement pour prévenir l’anesthésie du nerf facial. D’accord. Et une éponge, s’il vous plaît ? Puis-je aussi avoir deux serviettes pliées ? Et puis nous allons avoir besoin d’un irrigateur à bulbes dans un instant. Maintenant - aspiration.

Nous allons donc commencer aussi par bien rincer le conduit auditif, histoire de diluer les bactéries qui pourraient se trouver dans le canal. Nous préparons généralement avec du Chloraprep autour de l’oreille, mais nous ne laissons pas le Chloraprep descendre dans le conduit auditif. Je n’utilise pas de préparation particulière dans le conduit auditif lui-même comme la bétadine, je le rince juste très bien avec une solution saline stérile ou du Ringer lacté. Puis-je en obtenir un de plus, s’il vous plaît ? Oui, je pense que c’est juste - vous verrez dans un instant, elle a beaucoup de - la mucosite, comme l’épithélium même du canal est devenu muqueux, et c’est juste humide et puis je pense que ceci - vous avez juste cette sorte de peau desquamante ici. Heureusement, la peau de la paroi du canal antérieur a l’air encore assez bonne, mais elle - sa perforation est vraiment devenue une sorte de perforation totale, mais c’est - je ne sais pas si c’est à cause de l’humidité - je crois - elle porte un appareil auditif dans cette oreille par intermittence, et je pense que probablement l’humidité de l’appareil auditif, et peut-être simplement des activités quotidiennes normales. Son oreille a l’air assez enflammée. Je veux dire qu’il s’agit ici de tissu de granulation. Tablez-vous, s’il vous plaît. Oh, absolument. Donc, boule de coton et vaseline. Par intermittence, elle avait besoin de quelques gouttes. Tablez-vous, s’il vous plaît. Mais - d’accord, vous pouvez voir qu’elle a une perforation assez grande. Puis-je avoir un ascenseur Rosen ? Une aiguille de Rosen ?

C’est vraiment le cas, c’est essentiellement une perforation totale. Donc, c’est l’os du promontoire ici que vous pouvez réellement voir le - la pointe de l’incus et l’étrier juste ici. C’est là que se trouve l’articulation IS. C’est la poignée du marteau qui descend. C’est en quelque sorte devenu ad- eh bien, ce n’est pas adhéré, mais c’est - la pointe du marteau, donc c’est une grande perforation subtotale qui se produit. Il reste une petite quantité de tambour ici, l’anneau en haut ici, mais tout cela est muqueux, c’est juste - et je pense que c’est juste chronique à cause d’un écoulement chronique de l’oreille. Je vais donc probablement utiliser de très bonnes greffes de cartilage pour essayer de le reconstruire. Pouvons-nous avoir l’injection canalaire maintenant ? Mais je veux dire, je ne vois pas - je pense que c’est un cas où nous devons en quelque sorte faire une technique de greffe latérale. Je ne sais pas s’il reste grand-chose, nous pourrions... Nous sommes à 2 là-bas. D’accord. Maintenant, l’injection. Alors nous allons, nous sommes... Oh oui, attendez ça une seconde, Chelsea.

Nous allons donc commencer par notre injection canalaire maintenant, il s’agit d’une injection canalaire à 4 quadrants. Nous commençons juste à l’intérieur du méat, juste un peu latéralement à l’endroit où se trouve la jonction cartilagineuse osseuse dans ce genre de tissu plus mou portant des cheveux et nous lui permettons de se gonfler au fur et à mesure que nous injectons. Et nous marchons en quelque sorte autour de tout le conduit auditif. Et il s’agit simplement d’injecter circonférentiellement, dans les tissus mous du méat. Et c’est - exactement, c’est 1 % de lidocaïne avec 1:40 000 épinéphrine. D’accord, et ensuite - Avez-vous un spéculum d’une taille plus grande, un chiffre 7 ? Alors ensuite... Ensuite, nous utiliserons un spéculum un peu plus grand. Et comme je l’enfonce et que je dilate le conduit auditif, il pousse également cet anesthésique local dans le canal. Succion? Et injection en retour, table vers moi, s’il vous plaît. Et... Je vais aller droit à l’intérieur, juste au-delà de cette jonction cartilagineuse osseuse jusqu’à ce que je touche l’os, puis je m’infiltre lentement là-dedans. Elle a une sorte de dépression à l’arrière de la paroi de son conduit auditif, ce qui rend l’injection un peu délicate. Oui, je ne pense pas que ce soit en elle - mais vous pouvez voir, juste ici, la - paroi du canal osseux, il y a comme une petite dépression juste là, et je ne sais pas si c’est parce que cette partie cartilagineuse du conduit auditif se met un peu en avant, vous savez, peut-être avec toutes ses chirurgies de révision, la façon dont elle a guéri. Mais c’est ce que l’on voit parfois. D’accord, attendez. Maintenant, je peux passer à une aspiration 3, et ensuite nous allons faire des incisions de bande vasculaire.

CHAPITRE 3

Et vous pouvez voir le tendon stapédien, juste ici, cette petite zone blanche, mais tout cela est - tout cela est muqueux, donc pas, pas le plus sain des tissus, malheureusement. Puis-je avoir un couteau numéro 1 maintenant ? Et donc je vais commencer ici, juste au-dessus de cela, c’est la zone de la pars flaccida ici, et nous allons donc venir un peu latéralement à cela, juste en bas sur l’os et venir tout droit à travers. 2, 3, puis c’est notre incision le long de la ligne de suture tympano-squameuse, puis nous descendons au niveau approximatif de la ligne de suture tympano-mastoïdienne dans une incision similaire. Maintenant, j’ai besoin d’une lame 6400. Et puis avec un 64, qui est une lame de castor, et juste un bl- plus épais - traversez cet anneau cartilagineux du méat, et nous voulons en quelque sorte le sentir lorsqu’il longe l’os et roule sur le bord extérieur du conduit auditif osseux ici, donc nous voulons amener cette incision complètement latéralement, Et puis là-haut à 12h00, c’est la même chose. Et cela va nous permettre de vraiment libérer cette bande vasculaire vers le haut et de la ramener derrière l’oreille. D’accord. Maintenant, puis-je avoir une lame de 15 et la tête ? Nous allons maintenant revenir à notre incision postauriculaire. Puis-je avoir une éponge, s’il vous plaît ?

CHAPITRE 4

Nous utiliserons son incision d’origine. Puis-je avoir un enrouleur auto-rétentif maintenant, grand ? Et maintenant un retour à 15, s’il vous plaît ? Et le problème, c’est qu’elle a déjà subi 3 tympanoplasties. Je ne pense pas qu’elle ait vraiment trop de fascia restant, donc nous allons en fait nous envoyer une greffe de collagène de tissu conjonctif, qui est prélevée à partir de la sous-muqueuse intestinale porcine. Il s’agit aujourd’hui d’une greffe préfabriquée au lieu d’utiliser ses propres tissus. Puis-je avoir un Bovie, s’il vous plaît ? Maintenant, je vais sentir le long de la ligne temporale, où se trouve la racine du zygoma et nous allons faire une coupe horizontale le long de cette ligne jusqu’à l’os pour la couche périostée du muscle mastoïdien, puis la relier avec une coupe verticale pour créer - un 7 rabats ici. Devenu un ascenseur périosté ? Un Lempert ? Merci. Non, c’est bien. Et il y a son précédent mastoïde percé. Ouais, je ne sais pas pourquoi son original - Elle avait initialement cette mastoïde retirée, je soupçonne que c’était juste pour aider à améliorer peut-être la guérison si - elle n’a pas d’antécédents de cholestéatome ou quelque chose comme ça. Des ramassages, s’il vous plaît ? Nous allons repositionner notre écarteur ici. D’accord. Je vois un problème. Très bien, maintenant. Puis-je avoir un... Oh, il a été un peu abaissé aussi. Puis-je avoir une aspiration numéro 3 ? Donc, un problème qu’elle a quand nous regardons le - la mastoïde dans la paroi du canal postérieur, c’est qu’au fil du temps, on dirait que la - sa paroi du canal, elle a peut-être subi une certaine perte d’os ici, et la hauteur de la paroi du canal est inférieure à ce à quoi nous nous attendrions habituellement, et cela explique probablement pourquoi elle a cette petite dépression dans la paroi du canal postérieur lorsque nous étions sur du côté du canal. Puis-je avoir un Freer, s’il vous plaît ? Un Freer ? oui. Puis-je avoir un trouble bipolaire ? Oui, je pense que oui, c’est un peu un - ce sera... Qu’est-ce que le bipolaire chez les gars ? Nous avons le 40 là-dessus ? Pouvez-vous aller jusqu’à 40 ? D’accord. D’accord, maintenant le - prenez ça. Oui, vous l’avez compris. Et donc maintenant, avec notre Freer, qui est l’extrémité la plus pointue ici, nous allons soigneusement élever cette peau de paroi du canal postérieur. Et je suis certainement... Oui, je ne veux certainement pas le déchirer, parce que nous devons être capables - nous avons besoin de ce rabat assez long pour qu’il couvre cette zone. Et elle a pas mal de - je pense que c’est plus une inflammation chronique, peut-être une inflammation chronique, mais il y a certainement eu une résorption d’une assez bonne zone osseuse ici. C’est très courant bien des fois - au début, quand nous apprenons, quand vous apprenez à faire de la chirurgie mastoïde, et que vous faites des approches tactiles lorsque vous arrivez dans ce coin ici, la perceuse a tendance si vous ne faites pas attention à rouler vers l’avant et vous commencez à enlever une partie de cet os. Et je vais devoir y réfléchir. Nous devrons peut-être essayer de réparer cela avec un peu de cartilage, parce que c’est - elle est perdue - oui, voici la hauteur de la mastoïde, ici et ici. Il manque presque un segment là-bas. Droite. Le cartilage simple a une très belle courbure qui se rapproche de la courbure du conduit auditif. C’est donc vraiment un bon matériau à utiliser. Voici donc notre incision inférieure de la bande vasculaire, nous l’avons identifiée. Nous voulons aussi trouver le supérieur. Et continuez à vous élever ici. Puis-je avoir une paire de - puis-je avoir un 5910 ? Pour le 5910, je veux bien comprendre cela. Je ne veux pas déchirer cette bande vasculaire. Je vais donc entrer, il y a mon incision supérieure, et à ce niveau, je vais simplement tomber ici, brusquement pour ne pas la déchirer et la raccourcir. D’accord, alors voici ma bande vasculaire. Une paire de pinces lisses, s’il vous plaît ? Ouais, je ne sais pas, c’est assez étrange. Et encore une fois, je pense - je pense qu’elle, l’un des problèmes, c’est qu’elle a eu beaucoup de problèmes inflammatoires chroniques avec cette oreille, au point qu’elle s’est parfois demandé si elle avait un problème immunitaire sous-jacent. Succion? Mais il est certain que l’oreille continue aujourd’hui d’avoir l’air assez enflammée, et elle a toute cette mucosalisation de la peau, puis cette résorption de l’os ici. D’accord, tirez sur l’oreille, tirez l’oreille vers l’avant, s’il vous plaît. Ensuite, nous allons le repositionner, afin qu’il protège notre bandelette vasculaire. D’accord, l’aspiration ? Et puis un bipolaire ? Oh, c’est un peu - C’est une sorte de défaut là-bas. D’accord, bipolaire ? Et il y a le corps de l’incus, ici même, que nous voyons si nous tapotons doucement dessus, vous voyez le mouvement de la chaîne ossiculaire. Je veux dire, elle a perdu presque 50 % de l’os ici. Eh bien, c’est une pensée, vous pourriez le faire. On dirait qu’elle a du cartilage ou quelque chose à l’arrière ici. oui. Je ne pense pas que nous l’utiliserons. Mettez cela de côté, s’il vous plaît. D’accord, ensuite, j’ai besoin d’une lame 6400. Et nous allons venir assez loin latéralement, juste en haut de la jonction de la peau poilue et de la peau non poilue, nous allons faire une incision.

CHAPITRE 5

Se rapprocher. Oui. Et cela se produit tout autour et rejoint l’endroit où se trouve notre incision précédente de la bande de fascia - ce que nous voulons faire... C’est la norme pour faire une technique de type greffe latérale. Nous devons enlever cette peau de paroi du canal antérieur et, en fait, si nous devons percer la paroi du canal, nous le ferons. Elle n’a probablement pas besoin de beaucoup d’ablation osseuse simplement parce qu’elle a déjà subi une tympanoplastie de greffe latérale, mais cela facilite la mise en place de notre greffe plus tard et la couverture de cette greffe. Donc, pendant que je dissèque ici, j’essaie d’aller jusqu’à l’os. Une partie de cette incision traverse une partie du cartilage, donc je suis en quelque sorte en train de disséquer une partie de ce cartilage, en descendant jusqu’à la paroi osseuse du canal antérieur. C’est donc ce que nous faisons ici, et maintenant nous sommes un peu jusqu’à l’os. Une fois que je serai réduit à l’os, nous utiliserons un élévateur pour élever cette peau très soigneusement. Maintenant, d’après ses antécédents de sa dernière opération, elle a une déhiscence dans l’os recouvrant l’articulation temporo-mandibulaire, donc nous devrons être très prudents lorsque nous disséquons cette peau pour ne pas la déchirer à ce moment-là, car parfois elle adhère assez au périoste sous-jacent. Grand couteau rond. Puis-je avoir une table à l’extérieur, s’il vous plaît ? D’accord. Est-ce le grand ? C’est définitivement le cas ? D’accord. En fait, oui, donc ici, pendant que nous nous élevons, nous voulons en quelque sorte aspirer derrière le grand - le couteau rond, juste pour éviter de trop aspirer la peau. Et je vais l’élever jusqu’au niveau de l’anneau. C’est là que l’on a l’impression que c’est probablement déhiscent, et que nous devrons peut-être revenir en quelque sorte et disséquer une partie de cela. Le court processus du marteau est juste ici, en dessous de nous. Ensuite, nous continuerons doucement à disséquer la peau de cette zone. Et puis viennent les inférieurs, la même chose, en descendant lentement. La raison en est que c’était la première fois qu’elle subissait une tympanoplastie - normalement, la paroi du canal antérieur fait saillie assez loin, il y a souvent une assez grande courbure dans le canal en raison de la proéminence de la paroi du canal antérieur recouvrant l’articulation temporo-mandibulaire, et donc vous - Lorsque vous faites une greffe latérale, vous devez enlever une partie de ce surplomb pour créer un angle plus ouvert entre le tympan et le paroi du conduit auditif. Je continue donc à disséquer jusqu’à ce que nous arrivions à peu près au niveau de l’anneau, et elle pourrait avoir une certaine déhiscence de son anneau lorsque nous arriverons ici. Et je peux sentir... Ouais, pendant que je suis - pendant que je m’élève, je continue à pousser vers le bas, puis ça s’arrête presque comme si je heurtais un rebord, qui est la zone de l’anneau. Table à l’écart. Maintenant, le seul problème - la chose difficile avec elle, c’est que je peux sentir que c’est là qu’elle a cette déhiscence. Continuer. Merci. Et c’est là que ce sera un peu un défi parce que nous devons enlever la peau, mais elle ne se sépare pas aussi facilement - que lorsqu’elle se détache d’un os, clairement. Donc, je vais essayer de le gratter presque ici. Maintenant, ça y va. À moins que nous n’en sortions un entier, ce que nous avons fait. Puis-je avoir un couteau 1, s’il vous plaît ? L’autre problème, c’est qu’elle a toute cette muqueuse, ce qui rend ce tissu assez fragile et pas si sain. Vous savez, quand tout est muqueux comme ceci, c’est tout simplement très friable, et ça se déchire assez facilement. Il y a la pointe de la marteau. Nous avons vraiment besoin d’élever tout cela aussi. Chorda est en dessous d’ici. C’est intéressant, son oreille n’était pas aussi enflammée dans le passé. D’accord, une lingette, s’il vous plaît ? Et nous allons continuer à nous élever doucement ici. C’est la poignée du marteau. Oui, c’est juste qu’il n’y a pas un super avion, malheureusement. Avez-vous une paire de bonnets ? Parfois, vous pouvez en fait l’éplucher. Parfois, il s’épluche assez bien. Encore une fois, voici les pointes du marteau. Je m’en sortirai probablement un peu plus vivement. D’accord, j’ai un 5910. C’était son accord. Le nerf Chorda tympani est juste ici. Nous sommes donc maintenant libérés de là, et ensuite nous sommes juste en quelque sorte en train de disséquer. Il s’agit probablement de quelques restes de son matériel de greffe précédent, cachés sous le marteau. Nous voulons donc essayer de nettoyer autant que possible ce vieux matériel de greffe. Disséquer cela avec précision. Revenons maintenant à une petite arme, s’il vous plaît ? D’accord, il y a un petit trou là-bas. Et cela rend la tâche difficile. Cette peau ne veut pas s’en sortir si facilement. Très lentement, en poussant et en disséquant la peau du périoste sous-jacent - c’est certainement plus difficile lorsqu’il y a une déhiscence comme celle-ci. Dissectionnement de cela. Essayez de le libérer du marteau maintenant. Et voilà. Maintenant, nous sommes libérés de la marteau. Le problème, c’est que l’anneau va être un peu difficile pour déterminer où il se trouve. Notre autre option serait... Pour essayer de faire une greffe de sous-couche ici, mais... Ce n’est pas une mauvaise idée. La question est de savoir si ce tissu mucosalisé guérira. Cela et je suis - vous savez, je pense - je suis en train d’avoir un - cela va être - cela devient vraiment difficile d’essayer de séparer - ce n’est pas vraiment bien séparer de ce périoste, et je ne pense pas que je vais pouvoir le faire sans déchirer beaucoup - beaucoup de cette peau, donc ce que nous pouvons faire, c’est faire un grand - faire une sous-couche, Et mettez-le en dessous, rangez-le tout en haut ici. Je pense que c’est peut-être la meilleure option dans ce cas. Normalement, je préférerais faire une greffe latérale. Ma seule préoccupation est que tout cela est muqueux, et il y a toujours une inquiétude, est-ce que cela va - va-t-il s’épithélialiser correctement ou non ? Droite. Vous voulez dire si je faisais une greffe latérale ? Eh bien, si vous faites une greffe latérale, vous enlevez essentiellement tout ce tissu muqueux, et donc je pense, vous savez, que vous commencez avec des tissus plus sains, mais je viens juste... Cela ne se passe pas très bien. Prenons une paire de ciseaux Bellucci, et je pense que le faire médialement sera probablement la meilleure option. Donc, un petit changement de plan ici. Prenons une paire de Bellucci à gauche. Oui, s’il vous plaît. Un peu comme une - peut-être un peu comme une procédure hybride ici. Je remarque qu’elle a une petite perle épithéliale. Puis-je avoir un crochet de plaque de pied moyen pointu, blanc ? Oui, elle a une petite perle juste là, je ne sais pas si vous pouvez voir ça. Oui, probablement juste à cause d’une de ses opérations précédentes, et elle a obtenu une adhérence ici, mais... tout droit Bellucci ? Son oreille n’est qu’un gâchis. Et c’est encore une fois, c’est une sorte de problème inflammatoire chronique, je pense. oui. Alors, qu’est-ce que c’est ? oui. Prenons un repose-pieds ? Elle a donc une perle épithéliale, qui s’est formée à la surface de son tympan. Ici. Et le problème, c’est qu’ils parfois... Et il s’épuise généralement tout de suite. Prenons une paire de Bellucci. C’est généralement là que seule la peau est piégée sous l’épithélium normal, mais ils peuvent parfois devenir assez gros. Souvent, ils se rompent d’eux-mêmes et sortent ou vous pouvez en quelque sorte les sortir en clinique. Prenons une paire de Bellucci à gauche. D’accord. D’accord. Faisons-le. Maintenant, ici-bas, nous devons nous élever un peu plus, nous allons devoir l’obtenir. Elle a juste... Prenons un couteau rond maintenant. Elle a juste, toute son oreille a toute cette inflammation. J’espère que si nous pouvons faire en sorte que ce genre de choses se stabilise, cela guérira bien. Encore une fois, nous nous élevons ici. Je m’élève à un niveau inférieur parce que j’ai besoin de pouvoir mettre ma greffe sous cette peau de canal ici. Finalement. Nous allons donc en quelque sorte pousser cela vers le bas, il y a un anneau là-bas. Alors je vais - nous allons mettre notre greffe et lui permettre de s’élever bien au-dessous de tout cela. La prochaine chose que nous devons faire est de comprendre... Je vais utiliser du cartilage pour aider à greffer son tympan. Et je vais aussi prendre du cartilage pour réparer cette partie de la paroi du conduit auditif.

CHAPITRE 6

Prenons une paire de micros maintenant. C’était une assez grosse incision. Et je vais utiliser un peu de cartilage symbolique. Crochet à peau à deux dents. Et une éponge, s’il vous plaît. Si vous voulez bien tenir cela. Maintenant un Bovie. J’ai compris. Maintenant, une paire de ciseaux à iris. Le cartilage est vraiment cassant aussi, c’est intéressant. oui. Un peu inhabituellement cassant. Je vais le mettre là. Ensuite, nous allons en quelque sorte séparer cela. Avez-vous déjà ouvert cette greffe ? D’accord, ils peuvent l’ouvrir et l’avoir sur la table, prêt à l’emploi. Je vais donc prendre un deuxième morceau, c’est ce que je vais utiliser pour aider à reconstruire le - reconstruire le tympan. Cartilage... Et voilà. Très bien, maintenant, puis-je avoir une paire de pinces lisses et cette lame de langue ? Maintenant, un enrouleur auto-retenant vers l’arrière.

Nous allons les éclaircir, nous débarrasser de tous ces tissus supplémentaires. Faites-en de petites assiettes. Oui, je suis juste en train d’enlever tout le périchondre et toutes les surfaces irrégulières, en quelque sorte, le rendent plus aplati. Et vous pouvez le couper pour essayer d’enlever une partie de la courbure de celui-ci afin qu’il ne s’incline pas trop. C’est peut-être ma première pièce. D’accord, alors maintenant, puis-je avoir l’autre gros morceau de cartilage ? Ce plus gros morceau de cartilage. D’accord, voyons ce que nous pouvons faire avec ça. Puis-je avoir un grand couteau rond ? Je peux utiliser ce périchondre, je pense. Oui, sur les plus gros morceaux, ça se passe plutôt bien. Il vous suffit de commencer. Une fois que vous l’avez démarré dans le bon plan, il se débrouille généralement assez bien. J’aime l’enlever, cela me permet simplement de mieux façonner le cartilage. Et nous pouvons - nous l’utiliserons probablement. Nous pouvons probablement utiliser ce périchondre pour une autre petite couverture ou une greffe ou quelque chose comme ça. Et j’espère que ce sera assez grand. Non. La beauté du cartilage, c’est qu’il prend si bien, presque partout. Avons-nous une presse à fascia ? Pouvons-nous avoir cela ? Et je vais m’en occuper. Je ne le veux pas - c’est en quelque sorte me déchirer le cartilage juste là, ce que je ne veux pas qu’il fasse ça. Prenons une lame de 11 maintenant. Une seconde. D’accord, presse fascia ? Et nous allons nous arrêter sur cette question pendant une seconde. Je vais devoir laisser un peu de cela là-dessus, je pense. C’est donc probablement de bout en bout, oui. Puis-je avoir un... Puis-je avoir une paire de ciseaux maintenant ? Voyons si cela va fonctionner. Fonctionnera probablement assez bien. Quelque chose comme... Comme ça. Succion? Puis-je avoir une seringue d’irrigation ? Qu’est-ce que c est? Alors maintenant, nous avons tout notre cartilage, des morceaux coupés. Je regarde en quelque sorte la table vers moi. L’ajustement du cartilage de la paroi du canal pour voir comment il va s’intégrer ici, et si nous devons faire des ajustements ou quoi que ce soit à la forme de celui-ci, il faut parfois jouer un peu avec cela pour qu’il se conforme comme vous le souhaitez. Ça va probablement mieux aller comme ça ou peut-être comme ça. Je pense que c’est probablement le meilleur, le meilleur ajustement pour cela. Quelque chose comme ça. Et puis-je avoir - Whitney, puis-je - je vais avoir besoin d’une perceuse. Je n’ai pas besoin d’un irrigateur par aspiration et tout ça, mais j’ai besoin d’une perceuse avec une fraise diamantée de 2 mm.

CHAPITRE 7

Oui, c’est juste un peu érodé. Puis-je avoir cette lame 11 pendant une seconde ? Je veux dire, j’ai en quelque sorte biseauté un peu ces bords pour qu’ils soient en quelque sorte plus alignés avec la paroi du canal. Celui-là est bon. Donc, ce que je vais faire maintenant, pour essayer de mieux faire en sorte que ce cartilage s’établisse mieux, nous allons créer de petites rainures dans l’os de la paroi du canal postérieur. Oui, il a juste besoin - vous devez faire quelques petites fentes ou rainures pour l’ancrer en quelque sorte. D’accord, arrosez. Là. Laissez-moi avoir une lame 11. Là. D’accord, c’est tout. Cela s’intègre très bien. Maintenant. Puis-je avoir à nouveau une seringue d’irrigation et une aspiration 7 ou - oui, une aspiration 7. Maintenant, nous allons faire notre - nous allons faire notre - mettre notre greffe. Et une chose que je vais faire, c’est que je vais utiliser ces petits morceaux périchondriaux dans une minute pour ancrer cela. Vous devez en quelque sorte ancrer cette greffe un peu mieux en place. En rinçant très bien l’oreille, encore une fois, les bactéries le diluent en quelque sorte. De plus, nous voulons nous assurer d’enlever de la peau, des petits morceaux de peau ou de poussière d’os ou quelque chose comme ça. D’accord, ces petits morceaux périchondriaux que nous avions plus tôt. Et ce que nous pouvons faire avec ceux-ci, c’est en quelque sorte mettre cela ici, et en quelque sorte ancrer cela en place. En haut. Et nous allons simplement le dire. Puis-je avoir un Rosen ? Oh, et une aspiration à 3. Oui. Et une aspiration à 3 ? Oui. En fait, c’est un bon morceau. Donc, ceci, nous allons juste en quelque sorte soutenir cela, et le maintenir en place. Maintenant, cet autre petit morceau que nous allons prendre. Et je vais faire la même chose avec ce Up sur l’aspect supérieur de la chose. Amenez-le plus latéralement. Très bien, puis-je avoir un... Un gadget, s’il vous plaît ? La prochaine phase consiste donc à remonter un peu ce rabat. C’est un peu comme si nous relevions complètement notre rabat temporoméal, et je vais prendre les bagages maintenant. Oui, l’emballage, s’il vous plaît.

CHAPITRE 8

D’accord, désolé. D’accord. Pouvons-nous en avoir - oui, s’il vous plaît. Et assurez-vous qu’il est pressé. Non, prenons une - avez-vous une éponge sèche ? Donc, parfois, je dois les presser. Appuyez un peu plus dessus. Un peu plus. Oui. Je ne me sens pas vraiment... C’est bizarre, je ne me sens pas... Elle n’a pas vraiment d’ouverture de trompe d’Eustache. Je me demande si c’est... Juste l’ouverture de la trompe d’Eustache, mais je ne le pense pas vraiment, il n’y a rien là-bas. Cela me fait me demander si - vous savez, est-ce que cela fait plus - est-ce que cela fait partie du problème ? S’agit-il d’un problème de ventilation chronique ? Il devrait être ici. Mais il n’y a rien, je veux dire qu’elle n’a vraiment pas beaucoup d’ouverture. Je ne peux pas, je ne sens pas du tout sa trompe d’Eustache. Ce que vous vous demandez alors, bien sûr, devrions-nous mettre un tube dans son oreille ? Bien sûr, elle ne veut pas cela, elle veut que son tympan soit guéri. C’est bizarre. Plus d’emballage. C’est donc du Gelfoam, et il est imbibé d’un peu de Kenalog 40, juste à cause de toute l’inflammation de son oreille. J’aimerais un peu de stéroïde à ce sujet. Une seconde. Avez-vous une dure-mère - un poumon Crabtree que je pourrais avoir pour un instant ? J’aime ça, j’aime ça pour le mettre sous le marteau. Emballage? Oui, MeroGel ? MeroGel est sympa parce que je peux l’aspirer. Maintenant un Rosen. Et je peux - oui. Oui, c’est exact. Et puis, c’est juste une sorte de greffe libre qui va, elle se trouve sur ce Gelfoam. Le Gelfoam le pousse en quelque sorte contre la surface inférieure du TM. Comme ça. Petit morceau de Gelfoam, comme un vrai minuscule. Il a tendance à se courber un peu en haut ici, donc je suis, ou en fait, avez-vous un petit morceau de MeroGel ? Je vais donc utiliser un peu de MeroGel, juste pour le faire sortir. MeroGel ? Parfait. Là. D’accord, maintenant, l’autre chose, la prochaine phase, c’est que nous devons mettre notre greffe ici. Alors maintenant, le - en avez-vous un de plus ? En fait, ce n’est pas grave, passons la greffe maintenant. Cela devrait être intéressant. Prenons cette greffe, la greffe synthétique. Alors maintenant, nous allons tailler notre greffe. Et ce sera une greffe d’assez bonne taille. Et nous pouvons garder certaines de ces pièces supplémentaires, juste au cas où. Parce que cela n’a aucune sorte de soutien ou quoi que ce soit, n’est-ce pas ? Scott? En fait, ça fait du bien. Et je vais faire une petite encoche, je vais faire ça un peu comme un - un latéral. Même s’il s’agit d’une greffe médiale. D’accord, puis-je maintenant avoir une paire de pinces crocodiles ? Puis-je avoir un Rosen pointu ? Oui, s’il vous plaît. C’est plutôt agréable de travailler avec, jusqu’à présent. Nous allons donc le ranger ici. Oui, c’est sympa. Et il s’agit de notre greffe de tissu conjonctif porcin. Et la seule chose que nous devons également faire, c’est de le mettre sous la poignée du marteau. Il est très important de le faire afin d’éviter que cette greffe ne se latéralise. Et donc j’ai fait une petite encoche dans cette greffe. Et nous allons rentrer cette partie. Puis-je prendre un morceau de MeroGel pendant une seconde ? MeroGel ? S’il vous plaît? Je vais l’utiliser juste pour éponger un peu de liquide. Et je vais le supprimer. Jusqu’à ce que nous puissions mettre cette chose en dessous ici. Et maintenant, ma greffe, je la tire sous le marteau. Et nous allons devoir jouer un peu avec cela dans une minute, juste pour que cela soit lissé comme nous le voulons. J’ai maintenant cette greffe en dessous. Et je vais ramener ce tract. Par ici. Je vais le dévoiler. Je vais le mettre ici. Cette greffe est, vous savez, plus grande qu’elle ne devrait l’être, mais nous avons donc de la place pour jouer avec. Et puis le dépliant avant viendra aussi. Je vais en parler un peu. Assurez-vous que cela remonte un peu sur le mur du canal ici. Et puis apportez-le pour couvrir le haut du marteau. En fait, nous avons une très bonne couverture de tous ces domaines. Et maintenant que la greffe est en place, nous avons cette feuille avant - venant sur le - de - voici le - j’ai fait une petite incision dans le haut de cette greffe pour pouvoir la faire passer autour de la poignée de la malleus, puis c’est la feuille avant de cette coupe que nous avons en quelque sorte repliée. Et c’est ce que nous faisions, en quelque sorte typiquement lorsque vous faites une greffe latérale, vous faites ces coupes. Je vais rentrer de cette façon aussi loin que possible. Ma greffe de cartilage est en dessous. Et c’est bien posé. Une sorte d’aplatissement un peu. Nous avons donc une bonne couverture là-bas. Ensuite, je vais ramener cette peau dans sa position normale, ce qui couvrira ici, aidera en quelque sorte à épithélialiser ces greffons ici. Et puis, inférieur, nous devons nous assurer que notre greffe repose là où nous le voulons. Nous sommes arrivés jusqu’ici... Nous avons caché notre greffe antérieurement, sous ce reste de tambour. Ensuite, nous allons permettre à cela de remonter un peu sur le mur du canal. Ensuite, nous ramènerons également ce lambeau de peau à sa position normale. Puis-je avoir un Gimmick maintenant, s’il vous plaît ? Et je vais avoir besoin d’un morceau de Gelfoam enroulé, comme un rouleau de cigare. Et puis nous ramènerons tout cela. Attention au tremblement là-bas. Et voilà. Il s’agit d’un morceau enroulé de Gelfoam, juste à pousser dans le sillon antérieur pour maintenir le tout bien ajusté là-bas. Maintenant, de petits morceaux de Gelfoam pressés, s’il vous plaît. J’espère que je ne sais pas comment - nous devrons voir comment ce truc, vous savez si ça se contracte bien, ou... Je ne suis pas sûr. Il sera intéressant de voir comment il guérit. D’accord, Gelfoam ? Bon. Ma seule préoccupation est avec toute cette muqueuse, vous savez, vous - j’espère qu’elle épithélialera bien. Il est possible que toute cette greffe ait maintenant une guérison retardée et qu’elle soit en quelque sorte muqueuse, ce qui arrive parfois chez quelqu’un qui a eu des problèmes chroniques comme celui-là. D’accord, continuez à emballer. D’accord. Plus d’emballage. Continuez comme ça. Nous verrons. J’aime la façon dont le mur du canal est sorti, ça a l’air bien. oui. L’autre chose importante est de mettre un peu de tas à l’arrière de l’endroit où se trouve cette greffe de cartilage pour la soutenir. Oui, vous voulez en quelque sorte mettre un petit pont de Gelfoam ici juste pour étayer, vous savez, pousser contre lui, et cela lui donne juste une certaine stabilité. D’accord, je pense qu’il faudrait l’enfoncer assez fort pour que cela se produise, mais... De gros morceaux.

CHAPITRE 9

D’accord. Prends ça. D’accord, un point ? Je sais, garde cette oreille baissée, Chelsea, juste comme ça.