Timpanoplasti (Revizyon)

Kulak zarı (kulak zarı), orta ve dış kulak arasında koruyucu bir bariyer görevi görerek orta kulağı enfeksiyona karşı korur. Ek olarak, dış kanaldaki hava ile iç kulaktaki sıvı arasında empedans eşleşmesini kolaylaştırarak işitmede çok önemli bir rol oynar. Kulak zarının bozulması işitme kaybına, tekrarlayan enfeksiyonlara ve kulak akıntısına neden olabilir. Perforasyonların yaygın etiyolojileri enfeksiyon ve travmayı içerir. Perforasyonlar devam ettiğinde ve semptomatik işitme kaybına veya tekrarlayan enfeksiyonlara neden olduğunda, bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından cerrahi onarım gerekli hale gelir. Primer timpanoplasti yüksek başarı oranlarına (%75-95) sahip olmasına rağmen, başarısızlıklar sonraki onarım girişimlerini zorlaştırabilir. Bu olgu çalışmasında, daha önce iki kez timpanoplasti geçiren ancak başarılı olmayan 61 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Dr. Cunningham, zorlu vakalarda onarım için intraoperatif karar verme ve cerrahi teknikleri göstermektedir.

Rekonstrüksiyonu; Perforasyon; kulak zarı; yanal; altlık.

Kulak zarı (TM), kemikçiklerle birlikte ses titreşimlerini dış kulaktan iç kulağa ileten hassas, membranöz bir bariyer görevi görür. Travmatik timpanoplasti 1000 kişide 6.8 insidans oranında görülür. ¹ TM perforasyonu olan hastalar sıklıkla işitme kaybı, kulak ağrısı, kulak çınlaması, kulak akıntısı ve baş dönmesi gibi semptomlarla başvururlar. ²

Hastamız 61 yaşında bir kadın olup, sol taraflı mastoidektomi ve geçirilmiş iki kez timpanoplasti dahil olmak üzere önemli bir tıbbi öykü ile sunulmuştur. Travmatik sol taraflı anterior marjinal TM perforasyonu için revizyon cerrahisi istedi. İlk timpanoplastisi başarılı olmasına rağmen, sonraki travma cerrahi düzeltmeye dirençli bir perforasyona yol açtı.

Travmatik TM perforasyonu şüphesi olan bir hastayı değerlendirirken, kapsamlı bir muayene çok önemlidir. Kulak kepçesini inceleyerek ve TM ve dış kulak yolunu hava-sıvı seviyeleri, eritem veya belirgin delikler açısından değerlendirmek için otoskopi kullanarak başlayın. Bu olguda hasta, otoskopide görülebilen ve anulus seviyesine kadar uzanan geniş bir anterior marjinal TM perforasyonu ile başvurdu. Pnömatik otoskopi, perforasyonların net olmadığı durumlarda tanıya yardımcı olabilir, ancak havanın otik kapsüle girmesini ve nörolojik semptomlara neden olmasını önlemek için dikkatli olunmalıdır. Ek olarak, akort çatallarıyla yapılan temel işitme testi, eşlik eden herhangi bir iletim tipi işitme kaybını belirleyebilir. Belirgin perforasyon göz önüne alındığında, TM rekonstrüksiyonu için lateral greft tipi timpanoplasti endikeydi.

Gereksiz ışınlamayı en aza indirmek için BT görüntülemenin seçici olarak kullanılması önerilir. Baziler kafatası kırıkları, önemli orta kulak travması veya fasiyal sinir disfonksiyonu olan hastalar tipik olarak daha ileri görüntüleme için adaylardır. Hastamızın olgusunda, geçirilmiş iki timpanoplasti ve bir mastoidektomi içeren karmaşık bir cerrahi öykü, cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek anatomik distorsiyonlar olasılığını artırmaktadır. Bu nedenle, ihtiyatlı klinik yargı, yerleşik önerilerin ötesinde ek görüntüleme ile ilgili kararlara rehberlik etmelidir.

Lateral greftleme kullanılarak subtotal ve total timpanik membran perforasyonu onarımı için başarı oranları genel olarak mükemmeldir. Jung ve Park, mediolateral greft tekniği kullanan 100 hastadan oluşan bir seride %97'lik bir başarı oranı bildirirken, Angeli ve ark. total veya total'a yakın perforasyonu olan 46 hastada %98'lik bir başarı oranı gözlemledi. ^3,4 Bununla birlikte, revizyon timpanoplastiler daha yüksek bir timpanoskleroz, kemikçik adezyonları ve fiksasyonlar insidansı sergiler, bu da onarımı zorlaştırabilir ve gelişmiş teknik hassasiyet gerektirebilir. ⁵

TM'nin %50'sini aşan perforasyonları olan erişkinlerde primer ve revizyon timpanoplastilerin sonuçlarını araştıran yakın tarihli büyük bir prospektif çalışmada, revizyon timpanoplasti için greft başarı oranları %78.2 iken, primer timpanoplasti için %96.6 bulunmuştur (p=0.001). ⁶ Özellikle, işitme sonuçları iki grup arasında önemli ölçüde farklılık göstermedi. Revizyon timpanoplastilerde greftleme başarısını bildiren mevcut literatürdeki önemli heterojenliği kabul etmek önemlidir ve sonuçları doğru bir şekilde değerlendirmek için daha büyük kohort çalışmalarına duyulan ihtiyacı vurgulamaktadır.

Travmatik perforasyonlarda spontan iyileşme büyük ölçüde perforasyonun büyüklüğüne ve altta yatan nedene bağlıdır. ⁷ Saliba'nın alt bölümü, TM boyutuna (yüzde olarak) ve etkilenen çeyreğe dayalı olarak yararlı bir sınıflandırma sağlar. ⁸ Örneğin, "küçük" bir perforasyon (Derece I), boyut olarak %25'ten az ve bir kadrandan daha azını etkileyen olarak tanımlanır. Diyerek ve ark. Grade I perforasyonların %94.8'inin spontan olarak kapandığını ve ilginç bir şekilde Grade II yaralanmaların %77'sinin de spontan olarak kapandığını bulmuşlardır. ⁹

Tetikleyici olaydan sonraki 2 ay içinde kendiliğinden iyileşme gerçekleşmediğinde veya posterosuperior perforasyon durumlarında cerrahi onarım gerekli hale gelir. ² Islak (serosanguinöz otore) ile kuru koşullar arasındaki tartışmalar ve bunların cerrahi sonuçlar üzerindeki etkileri devam etmektedir. Yaygın algı, ıslak bir kulağın enfeksiyon riskini artırabileceği ve ameliyat sonrası iyileşmeyi engelleyebileceği yönündeyken, son çalışmalar, kuru koşullara kıyasla ıslak koşullarda ya önemsiz farklılıklar ya da daha hızlı iyileşme göstermiştir. ^10,7 Lou ve ark. ıslak ve kuru koşullarda zaman içinde değişen iyileşme paternlerini açıklamak için mekanizmalar önermiş, granülasyon dokusu oluşumunu ve epitel göçünü vurgulamıştır. ⁷

Overlay greft tekniği olarak da bilinen lateral greft timpanoplasti, ilk olarak Sheehy ve Glasscock tarafından geliştirilmiştir. ¹¹ Bu prosedür, epitelin kulak zarından çıkarılmasını ve kulak zarının üzerine bir greft (genellikle perikondriyum veya temporalis fasyası) yerleştirilmesini içerir. Lateral greft tekniğinde, greft halkaya lateral olarak yerleştirilir ve orta kulağın ve ön meatal girintinin ortaya çıkmasına izin verilir. Bu maruziyet, büyük, ön deliklerin onarımı için kritik öneme sahiptir. ¹²

Buna karşılık, standart altlık tekniği greft medialini malleusa konumlandırır, ancak orta kulağın yeterli şekilde görselleştirilmesini sağlamaz. Sonuç olarak, bu durumda açıklanan perforasyonu onarmak için yetersizdir. Overlay tekniği ise total veya totale yakın timpanik membran perforasyonu olan hastalarda başarı göstermiştir. ¹³

Bu olgumuzda preoperatif muayenede geniş bir ön perforasyon ve nadir rezidüel kulak zarı dokusu saptandı. Sonuç olarak, standart altlık greft timpanoplasti tercih edilen yaklaşım değildi. Bunun yerine lateral greft timpanoplastiyi tercih ettik.

Tipik olarak, doğal temporal fasya, endaural, retroauriküler bir yaklaşımla hasat edilen timpanoplasti için greft materyali olarak işlev görür. Bununla birlikte, revizyon vakalarında, kıkırdak greftleri zayıf vasküler beslemeye ve enfeksiyonlara karşı dirence karşı daha fazla sağlamlık göstermiştir. ¹⁴ Özel durumumuzda, hastanın önceki cerrahi geçmişinden kaynaklanan toplanabilir doku eksikliği nedeniyle, domuz bağırsağı submukozasından elde edilen hazır bir kollajen grefti tercih ettik. Bu yaklaşım, eksternal bir greft kullanılması, doğal fasya hasadı ile ilişkili potansiyel morbiditeyi en aza indirdiği için avantajlar sunar. Daha az yaygın olarak kullanılmasına rağmen, bu tip greftler standart greftlere eşdeğer başarı oranları sağlar. Domuz ince bağırsak submukozal grefti ile endoskopik timpanoplasti uygulanan yetmiş iki hastayı içeren yakın tarihli bir çalışmada, grefte karşı herhangi bir bağışıklık reaksiyonu olmaksızın perforasyon kapanmasında %94.7'lik bir başarı oranı bildirilmiştir. ¹⁵

Lateral greft tekniğine kontrendikasyonlar minimaldir ancak aktif orta kulak enfeksiyonunu içerir.

Timpanoplasti, orta kulak kemiklerini yeniden yapılandırarak veya oluşturmadan kulak zarının onarılmasını içerir. ¹⁶ Primer timpanoplasti genellikle yüksek başarı oranlarına sahipken, başarısız primer onarım nedeniyle revizyon gerektiren vakalar zorluklarla karşılaşmaktadır. Aşırı mukoza proliferasyonu ve hipertrofi (mukozalizasyon) ile karakterize aktif enflamatuar değişiklikler, aşılamanın başarı oranını önemli ölçüde azaltır. ¹⁷ Ek olarak, revizyon vakalarında timpanoskleroz ve kemikçik değişiklikleri (%63.4) primer timpanoplastiye (%29.5) göre daha sıktır. Bu patolojik değişiklikler başarılı greftlemeyi daha da zorlaştırır.

İlk olarak 1956'da yayınlanan Wullner sınıflandırması iyi bilinmeye devam etmektedir. Orta kulaktaki hasarın boyutunu tanımlar ve rekonstrüksiyon yöntemini ana hatlarıyla belirtir. Sonraki sınıflandırmalara rağmen, evrensel olarak kabul edilmiş uluslararası bir standart yoktur. ¹⁸

Revizyon timpanoplastide başarılı onarım, anatominin bozulması ve önceden belirlenmiş cerrahi yaklaşımı hızla değiştirebilecek inflamatuar değişiklikler olasılığı nedeniyle gerçek zamanlı karar vermeye bağlıdır. Bu durum, bu tür karmaşık senaryolarda başarıya ulaşmak için birden fazla tekniğe aşina olmanın kritik önemini vurgulamaktadır.

Ameliyat sırasında beklenmedik zorluklarla karşılaştık. Lateral greft yerleştirilmesini kolaylaştırmak için anterior kanal duvarı cildini alttaki periosteumadan ayırırken anulusun ayrışması belirginleşti. Bu ayrışma, halkadan deri çıkarılmasını zorlaştırdı ve kaçınılmaz hasara neden oldu. Ek olarak, kanalın geniş mukozalizasyonu cildi gevrek hale getirerek kanal duvarından tamamen ayrılmasını önledi ve lateral greftlemeyi engelledi.

Bu intraoperatif bulgular göz önüne alındığında, bilinçli kararlar verdik. Tehlikeye atılmış iyileşme potansiyeline rağmen, ön kanalın yüksek oranda mukozalize ortamından kaçınan bir teknik olan büyük bir altlık grefti seçtik. Ayrıca, muhtemelen iltihaplanma nedeniyle arka kanalın bir kısmının rezorpsiyonunu gözlemledik. Kanalı yeniden yapılandırmak için küçük bir zil kıkırdak grefti aldık. Arka kanal duvar kemiğinde elmas çapak kullanılarak titizlikle oluklar oluşturuldu ve kıkırdak grefti etkili bir şekilde tutturuldu.

Nihayetinde, beklenmedik zorluklar yaklaşımımızı uyarlamamıza neden oldu. Hibrit bir altlık greft tekniğine geçtik ve arka kanal duvarının beklenmedik bir rekonstrüksiyonunu gerçekleştirdik. Bu durum, revizyon timpanoplastilerinde sağlıklı karar verme ve teknik esneklik ihtiyacının altını çizmektedir.

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.