Timpanoplastia (Revisão)

A membrana timpânica (tímpano) atua como uma barreira protetora entre o ouvido médio e externo, protegendo o ouvido médio contra infecções. Além disso, desempenha um papel crucial na audição, facilitando a correspondência de impedância entre o ar no canal externo e o fluido no ouvido interno. A ruptura da membrana timpânica pode levar à perda auditiva, infecções recorrentes e drenagem do ouvido. As etiologias comuns de perfurações incluem infecção e trauma. Quando as perfurações persistem e causam perda auditiva sintomática ou infecções recorrentes, torna-se necessário o reparo cirúrgico por um otorrinolaringologista. Embora a timpanoplastia primária tenha altas taxas de sucesso (75–95%), as falhas podem complicar as tentativas de reparo subsequentes. Neste estudo de caso, apresentamos uma mulher de 61 anos que foi submetida a duas timpanoplastias anteriores sem sucesso. O Dr. Cunningham demonstra a tomada de decisão intraoperatória e técnicas cirúrgicas para reparo em casos desafiadores.

Reconstrução; perfuração; tímpano; lateral; Subjacência.

A membrana timpânica (MT) serve como uma barreira delicada e membranosa que transmite vibrações sonoras, juntamente com os ossículos, do ouvido externo para o ouvido interno. A timpanoplastia traumática ocorre a uma taxa de incidência de 6,8 por 1000 pessoas. ¹ Pacientes com perfurações da MT geralmente apresentam sintomas como perda auditiva, dor de ouvido, zumbido, otorréia e vertigem. ^algarismo

Nossa paciente é uma mulher de 61 anos com histórico médico significativo, incluindo mastoidectomia do lado esquerdo e duas timpanoplastias prévias. Ela procurou cirurgia de revisão para uma perfuração traumática da MT marginal anterior do lado esquerdo. Embora sua timpanoplastia inicial tenha sido bem-sucedida, o trauma subsequente levou a uma perfuração que resistiu à correção cirúrgica.

Ao avaliar um paciente com suspeita de perfuração traumática da MT, um exame completo é crucial. Comece inspecionando a aurícula e usando otoscopia para avaliar a MT e o canal auditivo externo em busca de sinais de níveis hidroaéreos, eritema ou perfurações óbvias. Neste caso, o paciente apresentava uma grande perfuração marginal anterior da MT visível à otoscopia, estendendo-se até o nível do anel. A otoscopia pneumática pode auxiliar no diagnóstico quando as perfurações não são claras, mas é necessário cuidado para evitar que o ar entre na cápsula ótica e cause sintomas neurológicos. Além disso, o teste auditivo de linha de base com diapasões pode identificar qualquer perda auditiva condutiva associada. Dada a evidente perfuração, foi indicada timpanoplastia lateral do tipo enxerto para reconstrução da MT.

A utilização de imagens de TC é aconselhada seletivamente para minimizar a irradiação desnecessária. Pacientes com fraturas da base do crânio, trauma significativo da orelha média ou disfunção do nervo facial geralmente são candidatos a exames de imagem adicionais. No caso de nossa paciente, uma história cirúrgica complexa envolvendo duas timpanoplastias prévias e uma mastoidectomia levanta a possibilidade de distorções anatômicas que poderiam impactar a abordagem cirúrgica. Portanto, o julgamento clínico prudente deve orientar as decisões sobre imagens adicionais além das recomendações estabelecidas.

As taxas de sucesso para o reparo da perfuração da membrana timpânica subtotal e total usando enxerto lateral são excelentes em geral. Jung e Park relataram uma taxa de sucesso de 97% em uma série de 100 pacientes utilizando uma técnica de enxerto mediolateral, enquanto Angeli et al. observaram uma taxa de sucesso de 98% em 46 pacientes com perfurações totais ou quase totais. ^3,4 No entanto, as timpanoplastias de revisão apresentam maior incidência de timpanoesclerose, aderências ossiculares, erosões e fixações, o que pode dificultar o reparo e exigir maior precisão técnica. ⁵

Um grande estudo prospectivo recente que investigou os resultados das timpanoplastias primárias e de revisão entre adultos com perfurações superiores a 50% da MT encontrou taxas de sucesso do enxerto de 78,2% para a timpanoplastia de revisão em comparação com 96,6% para a timpanoplastia primária (p=0,001). ⁶ Notavelmente, os resultados auditivos não diferiram significativamente entre os dois grupos. É importante reconhecer a considerável heterogeneidade na literatura atual que relata o sucesso do enxerto em timpanoplastias de revisão, enfatizando a necessidade de estudos de coorte maiores para avaliar com precisão os resultados.

A cicatrização espontânea em perfurações traumáticas depende muito do tamanho da perfuração e da causa subjacente. ⁷ A subdivisão de Saliba fornece uma classificação útil com base no tamanho da MT (em porcentagem) e no quadrante afetado. ⁸ Por exemplo, uma perfuração "pequena" (Grau I) é definida como menos de 25% em tamanho e afetando menos de um quadrante. descobriram que 94,8% das perfurações de Grau I fecharam espontaneamente e, curiosamente, 77% das lesões de Grau II também fecharam espontaneamente. ⁹

Quando a cicatrização espontânea não ocorre dentro de 2 meses após o evento desencadeante ou em casos de perfurações póstero-superiores, o reparo cirúrgico torna-se necessário. ² O debate em torno das condições úmidas (otorréia serossanguinolenta) versus secas e seu impacto nos resultados cirúrgicos está em andamento. Embora a percepção comum fosse de que uma orelha molhada pode aumentar o risco de infecção e dificultar a cicatrização pós-operatória, estudos recentes mostraram diferenças insignificantes ou até mesmo cicatrização acelerada em condições úmidas em comparação com condições secas. ^10,7 Lou et al. propuseram mecanismos para explicar os diferentes padrões de cicatrização ao longo do tempo em condições úmidas e secas, enfatizando a formação de tecido de granulação e a migração epitelial. ⁷

A timpanoplastia de enxerto lateral, também conhecida como técnica de enxerto de sobreposição, foi originalmente desenvolvida por Sheehy e Glasscock. ¹¹ Este procedimento envolve a remoção do epitélio do tímpano e a colocação de um enxerto - geralmente pericôndrio ou fáscia temporal - sobre o tímpano. Na técnica de enxerto lateral, o enxerto é inserido lateralmente ao anel, permitindo a exposição da orelha média e do recesso meatal anterior. Essa exposição é crítica para reparar grandes perfurações anteriores. ¹²

Em contraste, a técnica padrão de underlay posiciona o enxerto medial ao martelo, mas não fornece visualização adequada da orelha média. Consequentemente, é subótimo para reparar a perfuração descrita neste caso. A técnica de overlay, por outro lado, demonstrou sucesso em pacientes com perfurações totais ou quase totais da membrana timpânica. ¹³

Em nosso caso, o exame pré-operatório revelou uma grande perfuração anterior e escasso tecido residual da membrana timpânica. Como resultado, a timpanoplastia padrão com enxerto de base não foi a abordagem preferida. Em vez disso, optamos por uma timpanoplastia com enxerto lateral.

Normalmente, a fáscia temporal nativa serve como material de enxerto para timpanoplastia, colhida por meio de uma abordagem endaural e retroauricular. No entanto, em casos de revisão, os enxertos de cartilagem demonstraram maior robustez contra o suprimento vascular deficiente e a resistência a infecções. ¹⁴ Em nosso caso específico, devido à falta de tecido colhível resultante da história cirúrgica prévia do paciente, optamos por um enxerto de colágeno pré-fabricado proveniente da submucosa intestinal suína. Essa abordagem oferece vantagens, pois o uso de um enxerto externo minimiza a morbidade potencial associada à colheita da fáscia nativa. Embora menos utilizado, esse tipo de enxerto produz taxas de sucesso equivalentes aos enxertos padrão. Um estudo recente envolvendo setenta e dois pacientes submetidos à timpanoplastia endoscópica com enxerto submucoso do intestino delgado suíno relatou uma taxa de sucesso de 94,7% no fechamento da perfuração, sem reações imunes ao enxerto. ¹⁵

As contraindicações à técnica de enxerto lateral são mínimas, mas incluem infecção ativa da orelha média.

A timpanoplastia envolve o reparo da membrana timpânica com ou sem reconstrução dos ossos do ouvido médio. ¹⁶ Embora a timpanoplastia primária geralmente apresente altas taxas de sucesso, os casos que requerem revisão devido à falha no reparo primário encontram desafios. Alterações inflamatórias ativas, caracterizadas por proliferação excessiva de mucosas e hipertrofia (mucosalização), diminuem significativamente a taxa de sucesso da enxertia. ¹⁷ Além disso, a timpanoesclerose e as alterações ossiculares são mais prevalentes nos casos de revisão (63,4%) em comparação com a timpanoplastia primária (29,5%). Essas alterações patológicas complicam ainda mais o sucesso do enxerto.

A classificação de Wullner, publicada pela primeira vez em 1956, permanece bem conhecida. Ele descreve a extensão do dano no ouvido médio e descreve o método de reconstrução. Apesar das classificações subsequentes, não existe um padrão internacional universalmente aceito. ¹⁸

Na timpanoplastia de revisão, o reparo bem-sucedido depende da tomada de decisão em tempo real devido à probabilidade de anatomia distorcida e alterações inflamatórias que podem alterar rapidamente a abordagem cirúrgica predeterminada. Este caso ressalta a importância crítica da familiaridade com várias técnicas para alcançar o sucesso em cenários tão complexos.

Durante a cirurgia, encontramos desafios inesperados. A deiscência do anel tornou-se aparente ao separar a pele da parede do canal anterior do periósteo subjacente para facilitar a colocação do enxerto lateral. Essa deiscência complicou a remoção da pele do anel, resultando em danos inevitáveis. Além disso, a extensa mucosa do canal tornava a pele friável, impedindo o descolamento completo da parede do canal e dificultando o enxerto lateral.

Diante desses achados intraoperatórios, tomamos decisões informadas. Apesar do potencial de cicatrização comprometida, optamos por um grande enxerto de base - uma técnica que evita o ambiente altamente mucoso do canal anterior. Além disso, observamos reabsorção de uma porção do canal posterior, provavelmente devido à inflamação. Para reconstruir o canal, colhemos um pequeno enxerto de cartilagem de prato. Os sulcos foram meticulosamente criados no osso da parede do canal posterior usando uma broca de diamante, ancorando o enxerto de cartilagem de forma eficaz.

Em última análise, os desafios inesperados nos levaram a adaptar nossa abordagem. Fizemos a transição para uma técnica híbrida de enxerto de base e realizamos uma reconstrução imprevista da parede do canal posterior. Este caso ressalta a necessidade de uma boa tomada de decisão e flexibilidade técnica nas timpanoplastias de revisão.

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.