고막 성형술 (개정)

고막(고막)은 중이와 외이 사이의 보호 장벽 역할을 하여 중이를 감염으로부터 보호합니다. 또한 외이의 공기와 내이의 체액 사이의 임피던스 일치를 촉진하여 청력에 중요한 역할을 합니다. 고막이 파괴되면 청력 손실, 재발성 감염 및 귀 배액이 발생할 수 있습니다. 천공의 일반적인 원인에는 감염 및 외상이 포함됩니다. 천공이 지속되고 증상이 있는 청력 손실이나 재발성 감염을 일으키면 이비인후과 전문의의 수술적 치료가 필요합니다. 1차 고막 성형술은 성공률이 높지만(75–95%), 실패는 후속 수리 시도를 복잡하게 만들 수 있습니다. 이 사례 연구에서는 이전에 두 번의 고막 성형술을 받았지만 성공하지 못한 61세 여성을 소개합니다. 커닝햄 박사는 까다로운 사례에서 수술을 위한 수술 중 의사 결정 및 수술 기법을 보여줍니다.

재건; 구멍 뚫 기; 고막; 옆의; 언더레이.

고막(TM)은 이소골과 함께 외이에서 내이로 소리 진동을 전달하는 섬세한 막막 장벽 역할을 합니다. 외상성 고막 성형술은 1,000명당 6.8명의 발생률로 발생합니다. ¹ 초월명상 천공 환자는 종종 청력 상실, 귀앓이, 이명, 이통, 현기증과 같은 증상을 보인다. ² 개

저희 환자는 61세 여성으로 좌측 유양돌기 절제술과 이전에 두 번의 고막 성형술을 포함하여 상당한 병력이 있습니다. 그녀는 외상성 좌측 전방 변연 초월막 천공으로 인해 재수술을 받았습니다. 그녀의 초기 고막 성형술은 성공적이었지만 후속 외상으로 인해 외과적 교정에 저항하는 천공이 발생했습니다.

외상성 초월명상 천공이 의심되는 환자를 평가할 때는 철저한 검사가 매우 중요하다. 먼저 귓바퀴를 검사하고 검이경을 사용하여 TM과 외이도를 평가하여 공기-유체 수준, 홍반 또는 명백한 천공의 징후가 있는지 확인합니다. 이 경우, 환자는 검이경 검사에서 볼 수 있는 큰 전방 변연 TM 천공을 보였으며 이는 고리 수준까지 확장되었습니다. 공압 검이경은 천공이 불분명한 경우 진단에 도움이 될 수 있지만 공기가 귀 캡슐로 들어가 신경학적 증상을 일으키지 않도록 주의가 필요합니다. 또한 소리굽쇠를 사용한 기본 청력 검사는 수반되는 전음성 난청을 식별할 수 있습니다. 명백한 천공을 감안할 때, TM 재건을 위해 측면 이식편 유형의 고막 성형술이 지시되었습니다.

불필요한 방사선 조사를 최소화하기 위해 CT 영상의 활용이 선택적으로 권장됩니다. 기저부 두개골 골절, 심각한 중이 외상 또는 안면 신경 기능 장애가 있는 환자는 일반적으로 추가 영상 촬영의 대상입니다. 우리 환자의 경우, 이전에 두 번의 고막 성형술과 유양돌기 절제술을 포함한 복잡한 수술 병력으로 인해 수술 접근법에 영향을 미칠 수 있는 해부학적 변형의 가능성이 높아집니다. 따라서 신중한 임상적 판단은 확립된 권장 사항을 넘어서는 추가 이미징에 대한 결정을 안내해야 합니다.

측면 이식술을 사용한 소계 및 전체 고막 천공 복구의 성공률은 전반적으로 우수합니다. Jung and Park은 내측 이식술을 사용한 100명의 환자에서 97%의 성공률을 보고했으며, Angeli 등은 전체 천공 또는 거의 전체 천공이 있는 46명의 환자에서 98%의 성공률을 관찰했습니다. ^3,4 그러나 고막 재성형술은 고막경화증, 이소골 유착, 미란 및 고정의 발생률이 더 높기 때문에 수리가 복잡해지고 기술적 정밀도를 높여야 할 수 있습니다. ⁵ 개

천공이 초월명상의 50%를 초과하는 성인을 대상으로 1차 고막성형술과 재수술 결과를 조사한 최근의 대규모 전향적 연구에서는 고막재술의 이식편 성공률이 78.2%인 반면, 1차 고막성형술의 경우 96.6%로 나타났다(p=0.001). ⁶ 주목할 만한 점은, 청력 결과는 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다는 점이다. 현재 문헌에서 교정 고막 성형술의 이식 성공을 보고하는 상당한 이질성을 인정하는 것이 중요하며, 결과를 정확하게 평가하기 위해 더 큰 코호트 연구의 필요성을 강조합니다.

외상성 천공의 자연 치유는 천공 크기와 근본적인 원인에 따라 크게 달라집니다. ⁷ Saliba의 세분화는 TM 크기(백분율)와 영향을 받는 사분면을 기반으로 유용한 분류를 제공합니다. ⁸ 예를 들어, "작은" 천공(등급 I)은 크기가 25% 미만이고 1개 미만의 사분면에 영향을 미치는 것으로 정의됩니다. Saying et al.은 1등급 천공의 94.8%가 자발적으로 닫혔다는 것을 발견했으며, 흥미롭게도 2등급 천공의 77%도 자발적으로 닫혔다는 것을 발견했습니다. ⁹ 개

자극 사건 후 2개월 이내에 자연 치유가 일어나지 않거나 후상부 천공의 경우 외과적 치료가 필요합니다. ² 습한(혈청성 이관) 대 건조한 상태와 수술 결과에 미치는 영향을 둘러싼 논쟁은 계속되고 있습니다. 젖은 귀는 감염 위험을 높이고 수술 후 치유를 방해할 수 있다는 것이 일반적인 인식이었지만, 최근 연구에 따르면 건조한 상태와 비교하여 습한 조건에서 미미한 차이가 있거나 심지어 치유가 가속화되는 것으로 나타났습니다. ^10,7 Lou et al.은 습하고 건조한 조건에서 시간이 지남에 따라 변화하는 치유 패턴을 설명하는 메커니즘을 제안하여 육아 조직 형성 및 상피 이동을 강조했습니다. ⁷ 개

오버레이 이식편 기법으로도 알려진 측면 이식편 고막 성형술은 원래 Sheehy와 Glasscock에 의해 개발되었습니다. ¹¹ 이 시술에는 고막에서 상피를 제거하고 고막 위에 이식편—일반적으로 주위 또는 측두근막—을 놓는 것이 포함됩니다. 측면 이식 기술에서는 이식편이 고리에 측면으로 삽입되어 중이와 전방 고기 오목부가 노출될 수 있습니다. 이 노출은 큰 전방 천공을 수리하는 데 중요합니다. ¹²명

대조적으로, 표준 언더레이 기술은 이식편을 malleus에 내측으로 배치하지만 중이에 대한 적절한 시각화를 제공하지는 않습니다. 결과적으로, 이 경우에 설명된 천공을 수리하는 데는 차선책입니다. 반면에 오버레이 기법은 전체 또는 거의 전체 고막 천공이 있는 환자에서 성공을 입증했습니다. ¹³명

이번 사례의 경우, 수술 전 검사에서 전방 천공이 크고 잔류 고막 조직이 거의 없는 것으로 나타났습니다. 결과적으로, 표준 밑받침 이식편 고막 성형술은 선호되는 접근 방식이 아니었습니다. 대신, 우리는 측면 이식편 고막 성형술을 선택했습니다.

전형적으로, native temporal fascia는 내측, 후귀 접근법을 통해 수확되는 고막 성형술을 위한 이식 재료 역할을 합니다. 그러나 재수술 사례에서 연골 이식편은 혈관 공급 불량과 감염에 대한 저항성에 대해 더 큰 견고성을 보여주었습니다. ¹⁴ 우리의 구체적인 경우, 환자의 이전 수술 이력으로 인해 채취 가능한 조직이 부족하기 때문에 돼지 장 점막하층에서 추출한 미리 만들어진 콜라겐 이식편을 선택했습니다. 이 접근 방식은 외부 이식편을 사용하면 천연 근막 수확과 관련된 잠재적인 이환율을 최소화할 수 있다는 장점이 있습니다. 일반적으로 사용되지는 않지만 이러한 유형의 이식편은 표준 이식편과 동일한 성공률을 보입니다. 돼지 소장 점막하 이식편으로 내시경 고막 성형술을 받은 72명의 환자를 대상으로 한 최근 연구에서는 이식편에 대한 면역 반응 없이 천공 봉합 성공률이 94.7%에 달한다고 보고했습니다. ¹⁵명

측면 이식 기술에 대한 금기 사항은 미미하지만 활동성 중이 감염을 포함합니다.

고막 성형술은 중이뼈를 재건하거나 재건하지 않고 고막을 수리하는 것을 포함합니다. ¹⁶ 1차 고막 성형술은 일반적으로 높은 성공률을 자랑하지만, 1차 고막 성형술 실패로 인해 재수술이 필요한 증례는 어려움에 직면합니다. 과도한 점막 증식과 비대(점막화)를 특징으로 하는 활동성 염증 변화는 이식의 성공률을 크게 감소시킵니다. ¹⁷ 또한, 고막경화증과 이소골 변화는 1차 고막 성형술(29.5%)에 비해 재수술 사례(63.4%)에서 더 흔합니다. 이러한 병리학적 변화는 성공적인 이식을 더욱 복잡하게 만듭니다.

1956년에 처음 발표된 Wullner 분류는 여전히 잘 알려져 있습니다. 중이의 손상 정도를 설명하고 재건 방법을 간략하게 설명합니다. 후속 분류에도 불구하고 보편적으로 인정되는 국제 표준은 없습니다. ^{18 분}

고막 재수술에서 성공적인 복구는 왜곡된 해부학적 구조와 염증성 변화의 가능성으로 인해 미리 결정된 수술 방법을 신속하게 변경할 수 있기 때문에 실시간 의사 결정에 달려 있습니다. 이 사례는 이러한 복잡한 시나리오에서 성공을 거두기 위해 여러 기술에 익숙해지는 것이 매우 중요하다는 것을 강조합니다.

수술 중에 예상치 못한 어려움에 직면했습니다. 외측 이식편 배치를 용이하게 하기 위해 전방 근관 벽 피부를 기저 골막에서 분리하는 동안 고리의 탈상이 분명해졌습니다. 이 박리로 인해 고리에서 피부를 제거하는 과정이 복잡해져 피할 수 없는 손상이 발생했습니다. 또한 운하의 광범위한 점액화로 인해 피부가 부서지기 쉬워져 운하 벽에서 완전히 분리되는 것을 방해하고 측면 이식을 방해했습니다.

이러한 수술 중 결과를 감안하여 우리는 정보에 입각한 결정을 내렸습니다. 치유가 저해될 가능성에도 불구하고, 우리는 전관의 점액이 많이 분비된 환경을 피하는 기술인 대형 밑받침 이식편을 선택했습니다. 또한, 우리는 염증으로 인한 것으로 보이는 후관의 일부가 흡수되는 것을 관찰했습니다. 운하를 재건하기 위해 우리는 작은 심벌즈 연골 이식편을 수확했습니다. 다이아몬드 버를 사용하여 후방 이관 벽 뼈에 홈을 꼼꼼하게 만들어 연골 이식편을 효과적으로 고정했습니다.

결국 예상치 못한 어려움으로 인해 접근 방식을 조정하게 되었습니다. 우리는 하이브리드 언더레이 이식편 기법으로 전환하여 예상치 못한 후방 운하 벽의 재건을 수행했습니다. 이 사례는 고막 재성형술에서 건전한 의사 결정과 기술적 유연성의 필요성을 강조합니다.

저자 C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 활동하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.