鼓膜形成術(修正)

鼓膜(鼓膜)は中耳と外耳の間に保護のバリアとして機能し、中耳を感染から守ります。さらに、外耳管内の空気と内耳の液体とのインピーダンスマッチングを促進することで、聴覚においても重要な役割を果たします。鼓膜の破壊は難聴、再発性感染症、耳の排出を引き起こすことがあります。穿孔の一般的な原因には感染や外傷があります。穿孔が持続し、症状性難聴や再発感染を引き起こす場合は、耳鼻咽喉科医による外科的修復が必要となります。一次鼓膜形成術は成功率が高く(75〜95%)ありますが、失敗すると修復の試みが複雑になることがあります。本症例研究では、過去に2回の鼓膜形成術を受けられなかった61歳の女性を紹介します。カニンガム医師は、困難な症例における術中の意思決定と手術技術の修復を実演します。

再建;穿孔;鼓膜;横方向;アンダーレイ。

鼓膜(TM)は繊細な膜質のバリアとして機能し、耳小骨とともに音の振動を外耳から内耳へ伝達します。外傷性鼓膜形成術は、1000人あたり6.8件の発生率で発生します。¹ TM穿孔の患者は、難聴、耳痛、耳鳴り、耳炎、めまいなどの症状を示すことが多いです。²

当院の患者は61歳の女性で、左側乳突突起切除術や過去2回の鼓膜形成術を含む重要な病歴があります。彼女は外傷性の左側前縁顎関節穿孔の再手術を求めました。最初の鼓膜形成術は成功しましたが、その後の外傷により穿孔ができ、手術的矯正が困難でした。

外傷性TM穿孔が疑われる患者を評価する際は、徹底的な検査が不可欠です。まず耳介を調べ、耳鏡検査でTMおよび外耳道の空気液量、紅斑、または明らかな穿孔の兆候を評価します。この場合、患者は耳鏡検査で確認できる大きな前縁TM穿孔を呈し、環状動脈のレベルまで広がっていました。穿孔が不明瞭な場合、空気圧耳鏡検査は診断に役立ちますが、空気が耳蓋に入り神経症状を引き起こすのを防ぐために注意が必要です。さらに、音叉を用いた基礎聴力検査で、伴う伝導性難聴の兆候を特定できます。明らかな穿孔から、TM再建には外側移植片型鼓膜形成術が推奨されました。

不要な照射を最小限に抑えるために、CT画像の利用は選択的に推奨されます。基底頭蓋骨骨折、重大な中耳外傷、または顔面神経機能障害のある患者は、通常、さらなる画像診断の候補となります。患者の場合、過去に2回の鼓膜形成術と乳様突起切除術を含む複雑な手術歴があるため、解剖学的な歪みが手術アプローチに影響を与える可能性があります。したがって、既存の推奨を超える追加画像診断に関する判断は、慎重な臨床判断が導くべきです。

側方移植を用いた亜総および全鼓膜穿孔修復の成功率は全体的に非常に高いです。JungとParkは、中外側側移植技術を用いた100人の患者で97%の成功率を報告し、Angeliらは全穿孔またはほぼ全穿孔の46例で98%の成功率を観察しました。^3,4 しかしながら、再手術廷形成術は鼓膜硬化、耳小骨癒着、侵食、固定の発生率が高く、修復を複雑にし、技術的な精度の向上が求められます。⁵

成人のTMの50%を超える穿孔の一次および再修正鼓膜形成術の転帰を調査した最近の大規模な前向き研究では、修正鼓膜形成術の移植成功率は78.2%、一次鼓膜形成術では96.6%と報告されました(p=0.001)。⁶ 注目すべきは、聴力の結果は両群間で有意な差は見られませんでした。現在の研究では、修正鼓膜形成術における移植成功の報告に大きな異質性があることを認識し、より大規模なコホート研究の必要性を強調して、正確にアウトカムを評価することが重要です。

外傷性穿孔の自然治癒は、穿孔の大きさと根本原因に大きく依存します。⁷ サリバの細分化は、TMの大きさ(パーセンテージ)と影響を受けた象限に基づく有用な分類を提供します。^例えば 、「小さな」穿孔(グレードI)とは、25%未満で1象限未満に影響を与えると定義されます。Sayingらは、グレードIの穿孔の94.8%が自然に閉鎖し、興味深いことにグレードIIの損傷の77%も自然に閉合していることを発見しました。⁹

発症から2か月以内に自然治癒が起こらなかった場合や後上穿孔の場合、外科的修復が必要となります。² 湿性(血清性耳炎)と乾性の病変およびそれらが手術結果に与える影響をめぐる議論は続いています。一般的な認識としては、濡れた耳は感染リスクを高め、術後の治癒を妨げる可能性があると考えられていましたが、最近の研究では、湿った環境と乾燥した環境で治癒がわずかな差や加速することが示されています。^10,7 Louらは、湿潤・乾燥条件における時間経過による治癒パターンの変化を説明するメカニズムを提案し、肉芽組織の形成と上皮の移動を強調しました。⁷

側方移植鼓膜形成術(オーバーレイ移植片技術とも呼ばれる)は、もともとシーヒーとグラスコックによって開発されました。^この 手術は鼓膜から上皮を除去し、一般的には骨膜上膜または側頭筋膜の移植片を挿入します。外側移植片法では、移植片を外側から環状に挿入し、中耳と前部肉窩の凹みを露出させます。この曝露は大きな前方穿孔の修復に不可欠です。¹²

これに対し、標準的なアンダーレイ技術は移植片を槌の内側に位置させますが、中耳の十分な視覚化は提供しません。したがって、この場合に記載された穿孔の修復には最適とは言えません。一方、オーバーレイ技術は、鼓膜全穿孔またはほぼ全膜穿孔の患者で成功が示されています。¹³

本症では、術前検査で大きな前方穿孔と残存鼓膜組織の稀少が認められました。その結果、標準的なアンダーレイ移植片の鼓膜形成術は好ましいアプローチではありませんでした。代わりに、側方移植鼓膜形成術を選択しました。

通常、鼓膜形成術の移植材料として、内耳的・後耳方のアプローチで採取されます。しかし、再手術では軟骨移植片が血管供給不良に対してより頑丈で感染耐性を示すことが示されています。¹⁴ 私たちの具体的なケースでは、患者の過去の手術歴から採取可能な組織が不足していたため、豚の腸の粘膜下から採取した既製コラーゲン移植片を選択しました。この方法は、外部移植片を使用することで、在来筋膜採取に伴う潜在的な罹患リスクを最小限に抑えられるという利点があります。あまり一般的ではありませんが、このタイプの移植片は標準的な移植片と同等の成功率を得ます。最近の研究では、豚の小腸粘膜下移植片を用いた内視鏡的鼓膜形成術を受けた72人の患者が、穿孔閉鎖の成功率は94.7%で、移植片に対する免疫反応は報告されていません。¹⁵

側方移植法の禁忌はごくわずかですが、活動性中耳炎が含まれます。

鼓膜形成術は、中耳骨の再建の有無にかかわらず鼓膜を修復する手術です。¹⁶ 一次鼓膜形成術は一般的に高い成功率を誇りますが、一次修復失敗による修正が必要な症例は課題に直面します。粘膜の過剰増殖や肥大(粘膜化)を特徴とする活動的な炎症変化は、移植の成功率を著しく低下させます。¹⁷ さらに、鼓膜硬化症および耳小骨変化は再修正症例で多い(63.4%)、一次鼓膜形成術(29.5%)より多い。これらの病理学的変化は、成功する移植をさらに複雑にします。

ウルナー分類は1956年に初めて発表され、現在もよく知られています。中耳の損傷の範囲を説明し、再建方法について説明しています。その後の分類にもかかわらず、普遍的に受け入れられた国際標準は存在しません。¹⁸

再手術ティンパノプラスティでは、解剖学的歪みや炎症変化の可能性が高いため、手術の成功はリアルタイムの判断にかかっています。この事例は、このような複雑な状況で成功を収めるためには複数の技術に精通することの重要性を強調しています。

手術中に予期せぬ困難に直面しました。前管の壁皮膚を下の骨膜から分離し、側方移植片の挿入を容易にする際に環状の裂け目が明らかになりました。この裂け目は環状の皮膚の除去を複雑にし、避けられない損傷を引き起こしました。さらに、管の広範な粘膜化により皮膚が脆くなり、管壁からの完全な剥離が妨げられ、側方接ぎが妨げられました。

これらの術中所見を踏まえ、私たちは十分な情報に基づいた判断を下しました。治癒が損なわれる可能性があるにもかかわらず、前方管の粘膜化環境を避ける大きなアンダーレイ移植片を選択しました。さらに、炎症によると考えられる後方管の一部が吸収されることも観察されました。運河を再構築するために、小さなシンバル軟骨移植片を採取しました。後管壁の骨にはダイヤモンドバリを使って慎重に溝を開け、軟骨移植片を効果的に固定しました。

最終的に、予期せぬ課題が私たちにアプローチの適応をもたらしました。ハイブリッドアンダーレイグラフト技術に移行し、予期せぬ後管壁の再建を行いました。このケースは、再修正ティンパノプラスティにおける健全な意思決定と技術的柔軟性の必要性を強調しています。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。