Tympanoplasty (संशोधन)

टाइम्पेनिक झिल्ली (ईयरड्रम) मध्य और बाहरी कान के बीच एक सुरक्षात्मक बाधा के रूप में कार्य करता है, जो संक्रमण के खिलाफ मध्य कान की रक्षा करता है। इसके अतिरिक्त, यह बाहरी नहर में हवा और आंतरिक कान में तरल पदार्थ के बीच प्रतिबाधा मिलान की सुविधा प्रदान करके सुनने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। टिम्पेनिक झिल्ली के विघटन से सुनवाई हानि, आवर्तक संक्रमण और कान जल निकासी हो सकती है। छिद्रों के सामान्य एटियलजि में संक्रमण और आघात शामिल हैं। जब छिद्र बने रहते हैं और रोगसूचक सुनवाई हानि या आवर्तक संक्रमण का कारण बनते हैं, तो एक ओटोलरींगोलॉजिस्ट द्वारा सर्जिकल मरम्मत आवश्यक हो जाती है। हालांकि प्राथमिक टाइम्पेनोप्लास्टी की उच्च सफलता दर (75-95%) है, विफलताएं बाद के मरम्मत प्रयासों को जटिल बना सकती हैं। इस मामले के अध्ययन में, हम एक 61 वर्षीय महिला को प्रस्तुत करते हैं, जो सफलता के बिना दो पूर्व टाइम्पेनोप्लास्टी से गुजरती थी। कनिंघम चुनौतीपूर्ण मामलों में मरम्मत के लिए इंट्राऑपरेटिव निर्णय लेने और सर्जिकल तकनीकों का प्रदर्शन करते हैं।

पुनर्निर्माण; छिद्रण; टाइम्पेनिक झिल्ली; पार्श्विक; बुनियाद।

टाइम्पेनिक झिल्ली (टीएम) एक नाजुक, झिल्लीदार अवरोध के रूप में कार्य करती है जो बाहरी कान से आंतरिक कान तक अस्थि-पंजर के साथ-साथ ध्वनि कंपन को प्रसारित करती है। दर्दनाक टाइम्पेनोप्लास्टी प्रति 1000 व्यक्तियों पर 6.8 की घटना दर से होती है। ¹ टीएम वेध वाले रोगी अक्सर सुनवाई हानि, कान का दर्द, टिनिटस, ओटोरिया और वर्टिगो जैसे लक्षणों के साथ उपस्थित होते हैं। ²

हमारा रोगी एक 61 वर्षीय महिला है जिसका एक महत्वपूर्ण चिकित्सा इतिहास है, जिसमें बाएं तरफा मास्टोइडेक्टोमी और दो पूर्व टाइम्पेनोप्लास्टी शामिल हैं। उसने एक दर्दनाक बाएं तरफा पूर्वकाल सीमांत टीएम वेध के लिए संशोधन सर्जरी की मांग की। यद्यपि उसकी प्रारंभिक टाइम्पेनोप्लास्टी सफल रही, बाद के आघात ने एक छिद्र का नेतृत्व किया जिसने सर्जिकल सुधार का विरोध किया।

संदिग्ध दर्दनाक टीएम वेध वाले रोगी का मूल्यांकन करते समय, पूरी तरह से परीक्षा महत्वपूर्ण है। वायु-द्रव स्तर, एरिथेमा, या स्पष्ट छिद्रों के संकेतों के लिए टीएम और बाहरी श्रवण नहर का आकलन करने के लिए ऑरिकल का निरीक्षण करके और ओटोस्कोपी का उपयोग करके शुरू करें। इस मामले में, रोगी को ओटोस्कोपी पर दिखाई देने वाले एक बड़े पूर्वकाल सीमांत टीएम वेध के साथ प्रस्तुत किया गया, जो एनुलस के स्तर तक फैला हुआ है। वायवीय ओटोस्कोपी निदान में सहायता कर सकता है जब छिद्र स्पष्ट नहीं होते हैं, लेकिन हवा को ओटिक कैप्सूल में प्रवेश करने और न्यूरोलॉजिक लक्षण पैदा करने से रोकने के लिए सावधानी आवश्यक है। इसके अतिरिक्त, ट्यूनिंग कांटे के साथ आधारभूत सुनवाई परीक्षण किसी भी प्रवाहकीय सुनवाई हानि की पहचान कर सकता है। स्पष्ट वेध को देखते हुए, टीएम पुनर्निर्माण के लिए एक पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार टाइम्पेनोप्लास्टी का संकेत दिया गया था।

अनावश्यक विकिरण को कम करने के लिए सीटी इमेजिंग के उपयोग को चुनिंदा रूप से सलाह दी जाती है। बेसिलर खोपड़ी फ्रैक्चर, महत्वपूर्ण मध्य कान आघात, या चेहरे की तंत्रिका शिथिलता वाले रोगी आमतौर पर आगे इमेजिंग के लिए उम्मीदवार होते हैं। हमारे रोगी के मामले में, एक जटिल सर्जिकल इतिहास जिसमें दो पूर्व टाइम्पेनोप्लास्टी और एक मास्टोइडेक्टोमी शामिल है, शारीरिक विकृतियों की संभावना को जन्म देता है जो सर्जिकल दृष्टिकोण को प्रभावित कर सकता है। इसलिए, विवेकपूर्ण नैदानिक निर्णय स्थापित सिफारिशों से परे अतिरिक्त इमेजिंग के बारे में निर्णय मार्गदर्शन करना चाहिए.

पार्श्व ग्राफ्टिंग का उपयोग करके उप-योग और कुल टाइम्पेनिक झिल्ली वेध मरम्मत के लिए सफलता दर समग्र रूप से उत्कृष्ट है। जंग और पार्क ने एक औसत दर्जे की ग्राफ्ट तकनीक का उपयोग करते हुए 100 रोगियों की एक श्रृंखला में 97% सफलता दर की सूचना दी, जबकि एंजेली एट अल ने कुल या निकट-कुल छिद्रों के साथ 46 रोगियों में 98% सफलता दर देखी। ^3,4 हालांकि, संशोधन tympanoplasties tympanosclerosis, ossicle आसंजन, कटाव, और निर्धारण की एक उच्च घटना का प्रदर्शन, जो मरम्मत जटिल और बढ़ाया तकनीकी परिशुद्धता की आवश्यकता हो सकती है. ⁵

टीएम के 50% से अधिक छिद्रों वाले वयस्कों के बीच प्राथमिक और संशोधन टाइम्पेनोप्लास्टी में परिणामों की जांच करने वाले एक हालिया बड़े संभावित अध्ययन में प्राथमिक टाइम्पेनोप्लास्टी (पी = 0.001) के लिए 96.6% की तुलना में संशोधन टाइम्पेनोप्लास्टी के लिए 78.2% की ग्राफ्ट सफलता दर पाई गई। ⁶ विशेष रूप से, सुनवाई के परिणाम दोनों समूहों के बीच काफी भिन्न नहीं थे। वर्तमान साहित्य में काफी विविधता को स्वीकार करना महत्वपूर्ण है, जो संशोधन टाइम्पेनोप्लास्टी में ग्राफ्टिंग सफलता की रिपोर्टिंग करता है, परिणामों का सही आकलन करने के लिए बड़े कोहोर्ट अध्ययनों की आवश्यकता पर बल देता है।

दर्दनाक छिद्रों में सहज उपचार काफी हद तक वेध आकार और अंतर्निहित कारण पर निर्भर करता है। ⁷ सलीबा का उपखंड टीएम आकार (प्रतिशत में) और प्रभावित चतुर्थांश के आधार पर एक उपयोगी वर्गीकरण प्रदान करता है। ⁸ उदाहरण के लिए, एक "छोटे" वेध (ग्रेड I) को आकार में 25% से कम और एक से कम चतुर्थांश को प्रभावित करने के रूप में परिभाषित किया गया है। पाया गया कि ग्रेड I वेध का 94.8% अनायास बंद हो गया, और दिलचस्प बात यह है कि ग्रेड II की 77% चोटें भी अनायास बंद हो गईं। ⁹

जब उकसाने वाली घटना के 2 महीने के भीतर या पोस्टरोसुपीरियर वेध के मामलों में सहज उपचार नहीं होता है, तो सर्जिकल मरम्मत आवश्यक हो जाती है। ² गीले (सेरोसंगिनस ओटोरिया) बनाम शुष्क परिस्थितियों और सर्जिकल परिणामों पर उनके प्रभाव के आसपास की बहस चल रही है। जबकि आम धारणा यह थी कि एक गीला कान संक्रमण के जोखिम को बढ़ा सकता है और पश्चात उपचार में बाधा डाल सकता है, हाल के अध्ययनों ने शुष्क परिस्थितियों की तुलना में गीली परिस्थितियों में या तो महत्वहीन अंतर या यहां तक कि त्वरित उपचार दिखाया है। ^10,7 लो एट अल गीले और सूखे परिस्थितियों में समय के साथ अलग-अलग उपचार पैटर्न की व्याख्या करने के लिए प्रस्तावित तंत्र, दानेदार ऊतक गठन और उपकला प्रवास पर जोर देना। ⁷

पार्श्व ग्राफ्ट टाइम्पेनोप्लास्टी, जिसे ओवरले ग्राफ्ट तकनीक के रूप में भी जाना जाता है, मूल रूप से शीही और ग्लासकॉक द्वारा विकसित किया गया था। ¹¹ इस प्रक्रिया में ईयरड्रम से एपिथेलियम को हटाना और ईयरड्रम के ऊपर एक ग्राफ्ट रखना शामिल है - आमतौर पर पेरिकॉन्ड्रियम या टेम्पोरालिस प्रावरणी। पार्श्व ग्राफ्ट तकनीक में, ग्राफ्ट को बाद में एनुलस में डाला जाता है, जिससे मध्य कान और पूर्वकाल मांस के अवकाश के संपर्क में आने की अनुमति मिलती है। यह जोखिम बड़े, पूर्वकाल छिद्रों की मरम्मत के लिए महत्वपूर्ण है। ¹²

इसके विपरीत, मानक अंडरले तकनीक ग्राफ्ट मेडियल को मैलेलस में रखती है, लेकिन यह मध्य कान का पर्याप्त दृश्य प्रदान नहीं करती है। नतीजतन, यह इस मामले में वर्णित वेध की मरम्मत के लिए उप-इष्टतम है। दूसरी ओर, ओवरले तकनीक ने कुल या निकट-कुल टाइम्पेनिक झिल्ली छिद्रों वाले रोगियों में सफलता का प्रदर्शन किया है। ¹³

हमारे वर्तमान मामले में, प्रीऑपरेटिव परीक्षा में एक बड़े पूर्वकाल वेध और दुर्लभ अवशिष्ट टाइम्पेनिक झिल्ली ऊतक का पता चला। नतीजतन, मानक अंडरले ग्राफ्ट टिम्पेनोप्लास्टी पसंदीदा दृष्टिकोण नहीं था। इसके बजाय, हमने एक पार्श्व ग्राफ्ट टाइम्पेनोप्लास्टी का विकल्प चुना।

आमतौर पर, देशी लौकिक प्रावरणी टिम्पेनोप्लास्टी के लिए ग्राफ्ट सामग्री के रूप में कार्य करती है, जिसे एक एंडोरल, रेट्रोऑरिकुलर दृष्टिकोण के माध्यम से काटा जाता है। हालांकि, संशोधन मामलों में, उपास्थि ग्राफ्ट ने खराब संवहनी आपूर्ति और संक्रमण के प्रतिरोध के खिलाफ अधिक मजबूती का प्रदर्शन किया है। ¹⁴ हमारे विशिष्ट मामले में, रोगी के पूर्व सर्जिकल इतिहास के परिणामस्वरूप कटाई योग्य ऊतक की कमी के कारण, हमने पोर्सिन आंतों के सबम्यूकोसा से प्राप्त एक प्रीमियर कोलेजन ग्राफ्ट का विकल्प चुना। यह दृष्टिकोण लाभ प्रदान करता है, क्योंकि बाहरी ग्राफ्ट का उपयोग देशी प्रावरणी फसल से जुड़ी संभावित रुग्णता को कम करता है। हालांकि कम सामान्यतः उपयोग किया जाता है, इस प्रकार के ग्राफ्ट से मानक ग्राफ्ट के बराबर सफलता दर प्राप्त होती है। पोर्सिन छोटी आंत सबम्यूकोसल ग्राफ्ट के साथ एंडोस्कोपिक टाइम्पेनोप्लास्टी से गुजरने वाले बहत्तर रोगियों को शामिल करने वाले एक हालिया अध्ययन ने छिद्र बंद होने में 94.7% सफलता दर की सूचना दी, जिसमें ग्राफ्ट के लिए कोई प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया नहीं थी। ¹⁵

पार्श्व ग्राफ्ट तकनीक के लिए मतभेद कम से कम हैं लेकिन सक्रिय मध्य कान संक्रमण शामिल हैं।

टाइम्पेनोप्लास्टी में मध्य कान की हड्डियों के पुनर्निर्माण के साथ या बिना टाइम्पेनिक झिल्ली की मरम्मत करना शामिल है। ¹⁶ जबकि प्राथमिक टाइम्पेनोप्लास्टी आम तौर पर उच्च सफलता दर का दावा करती है, असफल प्राथमिक मरम्मत चुनौतियों के कारण संशोधन की आवश्यकता वाले मामले। सक्रिय भड़काऊ परिवर्तन, अत्यधिक श्लेष्म झिल्ली प्रसार और अतिवृद्धि (म्यूकोसाल्लाइजेशन) की विशेषता, ग्राफ्टिंग की सफलता दर को काफी कम कर देते हैं। ¹⁷ इसके अतिरिक्त, प्राथमिक टाइम्पेनोप्लास्टी (29.5%) की तुलना में संशोधन मामलों (63.4%) में टाइम्पेनोस्क्लेरोसिस और ऑसिकुलर परिवर्तन अधिक प्रचलित हैं। ये पैथोलॉजिकल परिवर्तन सफल ग्राफ्टिंग को और जटिल बनाते हैं।

वुल्नर वर्गीकरण, पहली बार 1956 में प्रकाशित, प्रसिद्ध है। यह मध्य कान के भीतर क्षति की सीमा का वर्णन करता है और पुनर्निर्माण विधि की रूपरेखा तैयार करता है। बाद के वर्गीकरणों के बावजूद, कोई सार्वभौमिक रूप से स्वीकृत अंतर्राष्ट्रीय मानक नहीं है। ¹⁸

संशोधन टाइम्पेनोप्लास्टी में, विकृत शरीर रचना और भड़काऊ परिवर्तनों की संभावना के कारण सफल मरम्मत वास्तविक समय के निर्णय लेने पर टिका है जो पूर्व निर्धारित सर्जिकल दृष्टिकोण को तेजी से बदल सकता है। यह मामला ऐसे जटिल परिदृश्यों में सफलता प्राप्त करने के लिए कई तकनीकों के साथ परिचित होने के महत्वपूर्ण महत्व को रेखांकित करता है।

सर्जरी के दौरान, हमें अप्रत्याशित चुनौतियों का सामना करना पड़ा। पार्श्व ग्राफ्ट प्लेसमेंट की सुविधा के लिए अंतर्निहित पेरीओस्टेम से पूर्वकाल नहर की दीवार की त्वचा को अलग करते समय एनुलस का स्फुटन स्पष्ट हो गया। इस स्फुटन ने एनुलस से त्वचा को हटाने को जटिल बना दिया, जिसके परिणामस्वरूप अपरिहार्य क्षति हुई। इसके अतिरिक्त, नहर के व्यापक म्यूकोसलाइजेशन ने त्वचा को भुरभुरा बना दिया, नहर की दीवार से पूर्ण टुकड़ी को रोका और पार्श्व ग्राफ्टिंग में बाधा डाली।

इन इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों को देखते हुए, हमने सूचित निर्णय लिए। समझौता उपचार की क्षमता के बावजूद, हमने एक बड़े अंडरले ग्राफ्ट का विकल्प चुना - एक ऐसी तकनीक जो पूर्वकाल नहर के अत्यधिक म्यूकोसलाइज्ड वातावरण से बचती है। इसके अलावा, हमने पीछे की नहर के एक हिस्से के पुनर्जीवन को देखा, संभवतः सूजन के कारण। नहर के पुनर्निर्माण के लिए, हमने एक छोटे झांझ उपास्थि ग्राफ्ट की कटाई की। हीरे की गड़गड़ाहट का उपयोग करके पीछे की नहर की दीवार की हड्डी में खांचे सावधानीपूर्वक बनाए गए थे, जो उपास्थि ग्राफ्ट को प्रभावी ढंग से लंगर डालते थे।

अंततः, अप्रत्याशित चुनौतियों ने हमें अपने दृष्टिकोण को अनुकूलित करने के लिए प्रेरित किया। हमने एक हाइब्रिड अंडरले ग्राफ्ट तकनीक में संक्रमण किया और पीछे की नहर की दीवार का एक अप्रत्याशित पुनर्निर्माण किया। यह मामला संशोधन tympanoplasties में ध्वनि निर्णय लेने और तकनीकी लचीलेपन की आवश्यकता को रेखांकित करता है।

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।