Tympanoplastie (révision)

La membrane tympanique (tympan) agit comme une barrière protectrice entre l’oreille moyenne et l’oreille externe, protégeant l’oreille moyenne contre les infections. De plus, il joue un rôle crucial dans l’audition en facilitant l’adaptation de l’impédance entre l’air dans le conduit externe et le liquide dans l’oreille interne. La perturbation de la membrane tympanique peut entraîner une perte auditive, des infections récurrentes et un drainage de l’oreille. Les étiologies courantes des perforations comprennent l’infection et le traumatisme. Lorsque les perforations persistent et provoquent une perte auditive symptomatique ou des infections récurrentes, une réparation chirurgicale par un oto-rhino-laryngologiste devient nécessaire. Bien que la tympanoplastie primaire ait des taux de réussite élevés (75 à 95 %), les échecs peuvent compliquer les tentatives de réparation ultérieures. Dans cette étude de cas, nous présentons une femme de 61 ans qui a déjà subi deux tympanoplasties sans succès. Le Dr Cunningham démontre la prise de décision peropératoire et les techniques chirurgicales de réparation dans les cas difficiles.

Reconstruction; perforation; tympan; latéral; sous-couche.

La membrane tympanique (TM) sert de barrière membraneuse délicate qui transmet les vibrations sonores, ainsi que les osselets, de l’oreille externe à l’oreille interne. La tympanoplastie traumatique se produit à un taux d’incidence de 6,8 pour 1000 personnes. ¹ Les patients présentant des perforations de MT présentent souvent des symptômes tels qu’une perte auditive, des maux d’oreille, des acouphènes, une otorrhée et des vertiges. ^deux

Notre patiente est une femme de 61 ans avec des antécédents médicaux importants, y compris une mastoïdectomie du côté gauche et deux tympanoplasties antérieures. Elle a demandé une chirurgie de révision pour une perforation traumatique de la MT de la marge antérieure gauche. Bien que sa tympanoplastie initiale ait été couronnée de succès, un traumatisme ultérieur a entraîné une perforation qui a résisté à la correction chirurgicale.

Lors de l’évaluation d’un patient présentant une perforation traumatique de la MT, un examen approfondi est crucial. Commencez par inspecter le pavillon de l’oreille et utilisez l’otoscopie pour évaluer la MT et le conduit auditif externe à la recherche de signes de niveaux de liquide aérien, d’érythème ou de perforations évidentes. Dans ce cas, le patient présentait une grande perforation de la MT marginale antérieure visible à l’otoscopie, s’étendant jusqu’au niveau de l’anneau. L’otoscopie pneumatique peut aider au diagnostic lorsque les perforations ne sont pas claires, mais la prudence est nécessaire pour éviter que l’air ne pénètre dans la capsule otique et ne provoque des symptômes neurologiques. De plus, un test auditif de base avec des diapasons peut identifier toute perte auditive de transmission associée. Compte tenu de la perforation évidente, une tympanoplastie de type greffe latérale a été indiquée pour la reconstruction de la MT.

L’utilisation de l’imagerie CT est conseillée de manière sélective pour minimiser l’irradiation inutile. Les patients souffrant de fractures de la base du crâne, d’un traumatisme important de l’oreille moyenne ou d’un dysfonctionnement du nerf facial sont généralement candidats à une imagerie plus approfondie. Dans le cas de notre patient, des antécédents chirurgicaux complexes impliquant deux tympanoplasties antérieures et une mastoïdectomie soulèvent la possibilité de distorsions anatomiques qui pourraient avoir un impact sur l’approche chirurgicale. Par conséquent, un jugement clinique prudent devrait guider les décisions concernant l’imagerie supplémentaire au-delà des recommandations établies.

Les taux de réussite de la réparation subtotale et totale de la perforation de la membrane tympanique à l’aide d’une greffe latérale sont excellents dans l’ensemble. Jung et Park ont rapporté un taux de réussite de 97 % dans une série de 100 patients utilisant une technique de greffe médiolatérale, tandis qu’Angeli et al. ont observé un taux de réussite de 98 % chez 46 patients avec des perforations totales ou presque totales. ^3,4 Cependant, les tympanoplasties de révision présentent une incidence plus élevée de tympanosclérose, d’adhérences des osselets, d’érosions et de fixations, ce qui peut compliquer la réparation et nécessiter une précision technique accrue. ⁵

Une récente grande étude prospective portant sur les résultats des tympanoplasties primaires et de révision chez les adultes présentant des perforations dépassant 50 % de la MT a révélé des taux de réussite de greffe de 78,2 % pour la tympanoplastie de révision contre 96,6 % pour la tympanoplastie primaire (p = 0,001). ⁶ Notamment, les résultats auditifs ne différaient pas significativement entre les deux groupes. Il est important de reconnaître l’hétérogénéité considérable de la littérature actuelle faisant état du succès des greffes dans les tympanoplasties de révision, en soulignant la nécessité d’études de cohorte plus importantes pour évaluer avec précision les résultats.

La cicatrisation spontanée des perforations traumatiques dépend en grande partie de la taille de la perforation et de la cause sous-jacente. ⁷ La subdivision de Saliba fournit une classification utile basée sur la taille de la TM (en pourcentage) et le quadrant affecté. ⁸ Par exemple, une « petite » perforation (grade I) est définie comme étant de moins de 25 % de taille et affectant moins d’un quadrant. Doing et al. ont constaté que 94,8 % des perforations de grade I se refermaient spontanément, et fait intéressant, 77 % des blessures de grade II se refermaient également spontanément. ⁹

Lorsque la cicatrisation spontanée ne se produit pas dans les 2 mois suivant l’événement déclencheur ou en cas de perforations postéro-supérieures, une réparation chirurgicale devient nécessaire. ² Le débat entourant les conditions humides (otorrhée sérosangante) par rapport aux conditions sèches et leur impact sur les résultats chirurgicaux est en cours. Alors que la perception commune était qu’une oreille mouillée pouvait augmenter le risque d’infection et entraver la cicatrisation postopératoire, des études récentes ont montré des différences insignifiantes ou même une guérison accélérée dans des conditions humides par rapport à des conditions sèches. ^10,7 Lou et al. ont proposé des mécanismes pour expliquer les différents modèles de guérison au fil du temps dans des conditions humides et sèches, en mettant l’accent sur la formation de tissus de granulation et la migration épithéliale. ⁷

La tympanoplastie à greffe latérale, également connue sous le nom de technique de greffe de superposition, a été développée à l’origine par Sheehy et Glasscock. ¹¹ Cette procédure consiste à retirer l’épithélium du tympan et à placer une greffe – généralement un fascia périchondre ou temporal – sur le tympan. Dans la technique de greffe latérale, le greffon est inséré latéralement à l’anneau, ce qui permet d’exposer l’oreille moyenne et la cavité antérieure du méat. Cette exposition est essentielle pour réparer les grandes perforations antérieures. ¹²

En revanche, la technique standard de sous-couche positionne le greffon médial à la marteau, mais elle ne fournit pas une visualisation adéquate de l’oreille moyenne. Par conséquent, il n’est pas optimal pour réparer la perforation décrite dans ce cas. La technique de superposition, en revanche, a démontré son succès chez les patients présentant des perforations totales ou quasi totales de la membrane tympanique. ¹³

Dans le cas présent, l’examen préopératoire a révélé une grande perforation antérieure et peu de tissu membranaire tympanique résiduel. Par conséquent, la tympanoplastie standard n’était pas l’approche privilégiée. Au lieu de cela, nous avons opté pour une tympanoplastie par greffe latérale.

En règle générale, le fascia temporal natif sert de matériau de greffe pour la tympanoplastie, récoltée par une approche endaurale et rétroauriculaire. Cependant, dans les cas de révision, les greffes de cartilage ont démontré une plus grande robustesse contre une mauvaise alimentation vasculaire et une résistance aux infections. ¹⁴ Dans notre cas spécifique, en raison d’un manque de tissu récoltable résultant des antécédents chirurgicaux du patient, nous avons opté pour une greffe de collagène préfabriquée provenant de la sous-muqueuse intestinale porcine. Cette approche présente des avantages, car l’utilisation d’une greffe externe minimise la morbidité potentielle associée à la récolte de fascias natifs. Bien que moins couramment utilisé, ce type de greffe donne des taux de réussite équivalents aux greffes standard. Une étude récente portant sur soixante-douze patients ayant subi une tympanoplastie endoscopique avec une greffe sous-muqueuse de l’intestin grêle porcin a rapporté un taux de réussite de 94,7 % dans la fermeture de la perforation, sans réaction immunitaire à la greffe. ¹⁵

Les contre-indications à la technique de greffe latérale sont minimes mais comprennent une infection active de l’oreille moyenne.

La tympanoplastie consiste à réparer la membrane tympanique avec ou sans reconstruction des os de l’oreille moyenne. ¹⁶ Alors que la tympanoplastie primaire affiche généralement des taux de réussite élevés, les cas nécessitant une révision en raison de l’échec de la réparation primaire rencontrent des défis. Les changements inflammatoires actifs, caractérisés par une prolifération excessive des muqueuses et une hypertrophie (mucosalisation), diminuent considérablement le taux de réussite de la greffe. ¹⁷ De plus, la tympanosclérose et les modifications ossiculaires sont plus fréquentes dans les cas de révision (63,4 %) que dans les cas de tympanoplastie primaire (29,5 %). Ces altérations pathologiques compliquent davantage la réussite de la greffe.

La classification de Wullner, publiée pour la première fois en 1956, reste bien connue. Il décrit l’étendue des dommages à l’oreille moyenne et décrit la méthode de reconstruction. Malgré les classifications ultérieures, il n’existe pas de norme internationale universellement acceptée. ¹⁸

Dans le cas de la tympanoplastie de révision, le succès de la réparation dépend de la prise de décision en temps réel en raison de la probabilité d’une anatomie déformée et de changements inflammatoires qui peuvent rapidement modifier l’approche chirurgicale prédéterminée. Ce cas souligne l’importance cruciale de la familiarité avec plusieurs techniques pour réussir dans des scénarios aussi complexes.

Pendant l’opération, nous avons rencontré des défis inattendus. La déhiscence de l’anneau est devenue apparente en séparant la peau de la paroi du canal antérieur du périoste sous-jacent pour faciliter la mise en place du greffon latéral. Cette déhiscence a compliqué l’ablation de la peau de l’anneau, entraînant des dommages inévitables. De plus, une mucosalisation étendue du canal rendait la peau friable, empêchant le détachement complet de la paroi du canal et entravant la greffe latérale.

Compte tenu de ces résultats peropératoires, nous avons pris des décisions éclairées. Malgré le risque de cicatrisation compromise, nous avons opté pour une greffe sous-jacente de grande taille, une technique qui évite l’environnement hautement muqueux du canal antérieur. De plus, nous avons observé une résorption d’une partie du canal postérieur, probablement due à une inflammation. Pour reconstruire le canal, nous avons prélevé une petite greffe de cartilage de cymbale. Des rainures ont été méticuleusement créées dans l’os de la paroi du canal postérieur à l’aide d’une fraise en diamant, ancrant efficacement la greffe de cartilage.

Finalement, les défis inattendus nous ont amenés à adapter notre approche. Nous sommes passés à une technique de greffe de sous-couche hybride et avons effectué une reconstruction inattendue de la paroi du canal postérieur. Ce cas souligne la nécessité d’une prise de décision éclairée et d’une flexibilité technique dans les tympanoplasties de révision.

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.