Timpanoplastia (Revisión)

La membrana timpánica (tímpano) actúa como una barrera protectora entre el oído medio y el externo, protegiendo el oído medio contra las infecciones. Además, desempeña un papel crucial en la audición al facilitar la adaptación de la impedancia entre el aire en el canal externo y el líquido en el oído interno. La alteración de la membrana timpánica puede provocar pérdida de audición, infecciones recurrentes y secreción del oído. Las etiologías comunes de las perforaciones incluyen infección y traumatismo. Cuando las perforaciones persisten y causan pérdida auditiva sintomática o infecciones recurrentes, se hace necesaria la reparación quirúrgica por parte de un otorrinolaringólogo. Aunque la timpanoplastia primaria tiene altas tasas de éxito (75-95%), los fracasos pueden complicar los intentos de reparación posteriores. En este estudio de caso, presentamos una mujer de 61 años que se sometió a dos timpanoplastias previas sin éxito. El Dr. Cunningham demuestra la toma de decisiones intraoperatorias y las técnicas quirúrgicas para la reparación en casos difíciles.

Reconstrucción; perforación; membrana timpánica; lateral; Arpillera.

La membrana timpánica (TM) sirve como una delicada barrera membranosa que transmite las vibraciones sonoras, junto con los huesecillos, desde el oído externo al oído interno. La timpanoplastia traumática ocurre con una tasa de incidencia de 6,8 por cada 1000 personas. ¹ Los pacientes con perforaciones de MT a menudo presentan síntomas como pérdida de audición, dolor de oído, tinnitus, otorrea y vértigo. ^{número arábigo}

Se trata de una mujer de 61 años con importantes antecedentes clínicos, que incluyen mastoidectomía izquierda y dos timpanoplastias previas. Solicitó una cirugía de revisión por una perforación traumática de la MT marginal anterior del lado izquierdo. Aunque su timpanoplastia inicial fue exitosa, el trauma posterior condujo a una perforación que resistió la corrección quirúrgica.

Al evaluar a un paciente con sospecha de perforación traumática de la MT, es crucial un examen exhaustivo. Comience por inspeccionar la aurícula y usar la otoscopia para evaluar la MT y el conducto auditivo externo en busca de signos de niveles de líquido de aire, eritema o perforaciones obvias. En este caso, el paciente presentaba una gran perforación marginal anterior de la MT visible en la otoscopia, que se extendía hasta el nivel del anillo. La otoscopia neumática puede ayudar en el diagnóstico cuando las perforaciones no están claras, pero es necesario tener precaución para evitar que el aire entre en la cápsula ótica y cause síntomas neurológicos. Además, las pruebas auditivas de referencia con diapasones pueden identificar cualquier pérdida auditiva conductiva que la acompañe. Dada la evidente perforación, se indicó una timpanoplastia lateral tipo injerto para la reconstrucción de la MT.

Se aconseja el uso selectivo de imágenes por TC para minimizar la irradiación innecesaria. Los pacientes con fracturas de cráneo basilar, traumatismo significativo del oído medio o disfunción del nervio facial suelen ser candidatos para obtener más imágenes. En el caso de nuestro paciente, una historia quirúrgica compleja que incluye dos timpanoplastias previas y una mastoidectomía plantea la posibilidad de distorsiones anatómicas que podrían afectar el abordaje quirúrgico. Por lo tanto, el juicio clínico prudente debe guiar las decisiones con respecto a las imágenes adicionales más allá de las recomendaciones establecidas.

Las tasas de éxito para la reparación de la perforación de la membrana timpánica subtotal y total mediante injerto lateral son excelentes en general. Jung y Park informaron una tasa de éxito del 97% en una serie de 100 pacientes que utilizaron una técnica de injerto mediolateral, mientras que Angeli et al. observaron una tasa de éxito del 98% en 46 pacientes con perforaciones totales o casi totales. ^3,4 Sin embargo, las timpanoplastias de revisión exhiben una mayor incidencia de timpanosclerosis, adherencias de huesecillos, erosiones y fijaciones, lo que puede complicar la reparación y requerir una mayor precisión técnica. ⁵

Un estudio prospectivo reciente de gran tamaño que investigó los resultados de las timpanoplastias primarias y de revisión en adultos con perforaciones que superaban el 50% de la MT encontró tasas de éxito del injerto del 78,2% para la timpanoplastia de revisión en comparación con el 96,6% para la timpanoplastia primaria (p = 0,001). ⁶ En particular, los resultados auditivos no difirieron significativamente entre los dos grupos. Es importante reconocer la considerable heterogeneidad en la literatura actual que informa sobre el éxito del injerto en las timpanoplastias de revisión, lo que enfatiza la necesidad de estudios de cohorte más amplios para evaluar con precisión los resultados.

La cicatrización espontánea de las perforaciones traumáticas depende en gran medida del tamaño de la perforación y de la causa subyacente. ⁷ La subdivisión de Saliba proporciona una clasificación útil basada en el tamaño de la MT (en porcentaje) y el cuadrante afectado. ⁸ Por ejemplo, una perforación "pequeña" (Grado I) se define como un tamaño inferior al 25% y que afecta a menos de un cuadrante. Diciendo et al. encontraron que el 94,8% de las perforaciones de Grado I se cerraron espontáneamente y, curiosamente, el 77% de las lesiones de Grado II también se cerraron espontáneamente. ⁹

Cuando la cicatrización espontánea no se produce dentro de los 2 meses posteriores al evento incitante o en casos de perforaciones posterosuperiores, se hace necesaria la reparación quirúrgica. ² El debate en torno a las condiciones húmedas (otorrea serosanguinosa) frente a las secas y su impacto en los resultados quirúrgicos ha sido continuo. Si bien la percepción común era que un oído húmedo podría aumentar el riesgo de infección y dificultar la curación postoperatoria, estudios recientes han demostrado diferencias insignificantes o incluso una curación acelerada en condiciones húmedas en comparación con las condiciones secas. ^10,7 Lou et al. propusieron mecanismos para explicar los diferentes patrones de cicatrización a lo largo del tiempo en condiciones húmedas y secas, haciendo hincapié en la formación de tejido de granulación y la migración epitelial. ⁷

La timpanoplastia de injerto lateral, también conocida como técnica de injerto superpuesto, fue desarrollada originalmente por Sheehy y Glasscock. ¹¹ Este procedimiento consiste en extraer el epitelio del tímpano y colocar un injerto, comúnmente pericondrio o fascia temporal, sobre el tímpano. En la técnica de injerto lateral, el injerto se inserta lateralmente al anillo, lo que permite exponer el oído medio y el receso meatal anterior. Esta exposición es fundamental para la reparación de perforaciones grandes y anteriores. ¹²

Por el contrario, la técnica de subsuelo estándar posiciona el injerto medial al martillo, pero no proporciona una visualización adecuada del oído medio. En consecuencia, no es óptimo para reparar la perforación descrita en este caso. La técnica de superposición, por otro lado, ha demostrado éxito en pacientes con perforaciones totales o casi totales de la membrana timpánica. ¹³

En el presente caso, la exploración preoperatoria reveló una gran perforación anterior y escaso tejido residual de la membrana timpánica. Como resultado, la timpanoplastia de injerto subyacente estándar no fue el enfoque preferido. En su lugar, optamos por una timpanoplastia de injerto lateral.

Por lo general, la fascia temporal nativa sirve como material de injerto para la timpanoplastia, recolectada a través de un abordaje endoaural retroauricular. Sin embargo, en los casos de revisión, los injertos de cartílago han demostrado una mayor robustez frente a un suministro vascular deficiente y resistencia a las infecciones. ¹⁴ En nuestro caso concreto, debido a la falta de tejido extraíble derivado de los antecedentes quirúrgicos previos del paciente, optamos por un injerto de colágeno prefabricado procedente de la submucosa intestinal porcina. Este enfoque ofrece ventajas, ya que el uso de un injerto externo minimiza la morbilidad potencial asociada con la cosecha de fascia nativa. Aunque se utiliza con menos frecuencia, este tipo de injerto produce tasas de éxito equivalentes a los injertos estándar. Un estudio reciente en el que participaron setenta y dos pacientes sometidos a una timpanoplastia endoscópica con un injerto submucoso de intestino delgado porcino, informó una tasa de éxito del 94,7% en el cierre de la perforación, sin reacciones inmunitarias al injerto. ¹⁵

Las contraindicaciones para la técnica de injerto lateral son mínimas, pero incluyen infección activa del oído medio.

La timpanoplastia consiste en reparar la membrana timpánica con o sin reconstrucción de los huesos del oído medio. ¹⁶ Si bien la timpanoplastia primaria generalmente cuenta con altas tasas de éxito, los casos que requieren revisión debido a una reparación primaria fallida enfrentan desafíos. Los cambios inflamatorios activos, caracterizados por una proliferación excesiva de la membrana mucosa e hipertrofia (mucosalización), disminuyen significativamente la tasa de éxito del injerto. ¹⁷ Además, la timpanosclerosis y los cambios osiculares son más prevalentes en los casos de revisión (63,4%) en comparación con la timpanoplastia primaria (29,5%). Estas alteraciones patológicas complican aún más el éxito del injerto.

La clasificación de Wullner, publicada por primera vez en 1956, sigue siendo bien conocida. Describe el alcance del daño dentro del oído medio y describe el método de reconstrucción. A pesar de las clasificaciones posteriores, no existe una norma internacional universalmente aceptada. ¹⁸

En la timpanoplastia de revisión, el éxito de la reparación depende de la toma de decisiones en tiempo real debido a la probabilidad de que la anatomía esté distorsionada y los cambios inflamatorios que pueden alterar rápidamente el enfoque quirúrgico predeterminado. Este caso subraya la importancia crítica de la familiaridad con múltiples técnicas para lograr el éxito en escenarios tan complejos.

Durante la cirugía, nos encontramos con desafíos inesperados. La dehiscencia del anillo se hizo evidente al separar la piel de la pared del canal anterior del periostio subyacente para facilitar la colocación del injerto lateral. Esta dehiscencia complicó la extracción de la piel del anillo, lo que resultó en un daño inevitable. Además, la mucosalización extensiva del canal hizo que la piel fuera friable, lo que impidió el desprendimiento completo de la pared del canal y dificultó el injerto lateral.

Teniendo en cuenta estos hallazgos intraoperatorios, se tomaron decisiones informadas. A pesar de la posibilidad de que la cicatrización se vea comprometida, optamos por un injerto de base grande, una técnica que evita el entorno altamente mucosalizado del canal anterior. Además, observamos una reabsorción de una porción del canal posterior, probablemente debido a la inflamación. Para reconstruir el canal, extrajimos un pequeño injerto de cartílago de platillo. Los surcos se crearon meticulosamente en el hueso de la pared del canal posterior utilizando una fresa de diamante, anclando el injerto de cartílago de manera efectiva.

En última instancia, los desafíos inesperados nos llevaron a adaptar nuestro enfoque. Pasamos a una técnica de injerto de base híbrida y realizamos una reconstrucción inesperada de la pared del canal posterior. Este caso subraya la necesidad de una toma de decisiones acertada y flexibilidad técnica en las timpanoplastias de revisión.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se refiere este artículo de vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.