Tympanoplastik (Revision)

Das Trommelfell (Trommelfell) fungiert als Schutzbarriere zwischen Mittel- und Außenohr und schützt das Mittelohr vor Infektionen. Darüber hinaus spielt es eine entscheidende Rolle beim Hören, indem es die Impedanzanpassung zwischen der Luft im Außenkanal und der Flüssigkeit im Innenohr erleichtert. Eine Störung des Trommelfells kann zu Hörverlust, wiederkehrenden Infektionen und Ohrdrainage führen. Häufige Ätiologien von Perforationen sind Infektionen und Traumata. Wenn die Perforationen bestehen bleiben und symptomatischen Hörverlust oder wiederkehrende Infektionen verursachen, wird eine chirurgische Reparatur durch einen HNO-Arzt erforderlich. Obwohl die primäre Tympanoplastik hohe Erfolgsraten (75–95 %) aufweist, können Misserfolge nachfolgende Reparaturversuche erschweren. In dieser Fallstudie stellen wir eine 61-jährige Frau vor, die sich zuvor zwei erfolglosen Tympanoplastiken unterzogen hatte. Dr. Cunningham demonstriert intraoperative Entscheidungsfindung und chirurgische Techniken für die Reparatur in schwierigen Fällen.

Wiederaufbau; Perforation; Trommelfell; seitlich; Unterlage.

Das Trommelfell (TM) dient als zarte, membranöse Barriere, die zusammen mit den Gehörknöchelchen Schallschwingungen vom Außenohr zum Innenohr überträgt. Die traumatische Paukenplastik tritt mit einer Inzidenzrate von 6,8 pro 1000 Personen auf. ¹ Patienten mit TM-Perforationen weisen häufig Symptome wie Hörverlust, Ohrenschmerzen, Tinnitus, Otorrhoe und Schwindel auf. ^{arabische Ziffer}

Unsere Patientin ist eine 61-jährige Frau mit einer signifikanten Krankengeschichte, einschließlich linksseitiger Mastoidektomie und zwei vorangegangener Tympanoplastiken. Sie unterzog sich einer Revisionsoperation wegen einer traumatischen linksseitigen vorderen marginalen TM-Perforation. Obwohl ihre erste Paukenplastik erfolgreich war, führte das anschließende Trauma zu einer Perforation, die einer chirurgischen Korrektur widerstand.

Bei der Beurteilung eines Patienten mit Verdacht auf eine traumatische TM-Perforation ist eine gründliche Untersuchung entscheidend. Beginnen Sie mit der Inspektion der Ohrmuschel und der Otoskopie, um die TM und den äußeren Gehörgang auf Anzeichen von Luft-Flüssigkeits-Spiegeln, Erythem oder offensichtlichen Perforationen zu untersuchen. In diesem Fall stellte sich der Patient mit einer großen vorderen marginalen TM-Perforation vor, die in der Otoskopie sichtbar war und sich bis zur Höhe des Anulus erstreckte. Die pneumatische Otoskopie kann bei der Diagnose helfen, wenn die Perforationen unklar sind, aber Vorsicht ist geboten, um zu verhindern, dass Luft in die Otokenkapsel eindringt und neurologische Symptome verursacht. Darüber hinaus kann ein Basis-Hörtest mit Stimmgabeln einen begleitenden Schallleitungsschwerhörverlust feststellen. Aufgrund der offensichtlichen Perforation war eine laterale Transplantat-Typ-Tympanoplastik für die TM-Rekonstruktion indiziert.

Der Einsatz von CT-Bildgebung wird selektiv empfohlen, um unnötige Bestrahlung zu minimieren. Patienten mit basilären Schädelfrakturen, einem signifikanten Mittelohrtrauma oder einer Dysfunktion des Gesichtsnervs sind in der Regel Kandidaten für eine weitere Bildgebung. Im Fall unserer Patientin birgt eine komplexe Operationsanamnese mit zwei vorangegangenen Paukenoperationen und einer Mastoidektomie die Möglichkeit von anatomischen Rekonstruktionen, die sich auf das operative Vorgehen auswirken könnten. Daher sollte eine umsichtige klinische Beurteilung die Entscheidungen über zusätzliche Bildgebung leiten, die über die etablierten Empfehlungen hinausgehen.

Die Erfolgsraten bei der Reparatur der subtotalen und totalen Trommelfellperforation durch laterale Transplantation sind insgesamt hervorragend. Jung und Park berichteten über eine Erfolgsrate von 97 % bei einer Reihe von 100 Patienten, die eine mediolaterale Transplantattechnik anwandten, während Angeli et al. eine Erfolgsquote von 98 % bei 46 Patienten mit totalen oder nahezu vollständigen Perforationen beobachteten. ^3,4 Revisionstympanoplastiken weisen jedoch eine höhere Inzidenz von Tympanosklerose, Gehörknöchelchenadhäsionen, Erosionen und Fixationen auf, was die Reparatur erschweren und eine erhöhte technische Präzision erfordern kann. ⁵

Eine kürzlich durchgeführte große prospektive Studie, in der die Ergebnisse bei Primär- und Revisionstympanoplastiken bei Erwachsenen mit Perforationen von mehr als 50 % der TM untersucht wurden, ergab Erfolgsraten von 78,2 % bei der Revisionstympanoplastik im Vergleich zu 96,6 % bei der primären Tympanoplastik (p = 0,001). ⁶ Bemerkenswert ist, dass sich die Hörergebnisse zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant unterschieden. Es ist wichtig, die beträchtliche Heterogenität in der aktuellen Literatur anzuerkennen, die über den Erfolg der Transplantation bei Revisionstympanoplastiken berichtet, und die Notwendigkeit größerer Kohortenstudien zu betonen, um die Ergebnisse genau zu bewerten.

Die Spontanheilung bei traumatischen Perforationen hängt maßgeblich von der Perforationsgröße und der zugrundeliegenden Ursache ab. ⁷ Die Unterteilung von Saliba bietet eine nützliche Klassifizierung auf der Grundlage der TM-Größe (in Prozent) und des betroffenen Quadranten. ⁸ So ist z. B. eine "kleine" Perforation (Güteklasse I) definiert als eine Größe von weniger als 25 %, die weniger als einen Quadranten betrifft. Saying et al. fanden heraus, dass sich 94,8 % der Perforationen des Grades I spontan schlossen, und interessanterweise schlossen sich 77 % der Verletzungen des Grades II auch spontan. ⁹

Wenn innerhalb von 2 Monaten nach dem auslösenden Ereignis keine Spontanheilung eintritt oder bei posterosuperioren Perforationen, wird eine chirurgische Reparatur erforderlich. ² Die Debatte um feuchte (serosanguinöse Otorrhoe) und trockene Erkrankungen und deren Auswirkungen auf die chirurgischen Ergebnisse ist noch nicht abgeschlossen. Während die allgemeine Meinung war, dass ein feuchtes Ohr das Infektionsrisiko erhöhen und die postoperative Heilung behindern könnte, haben neuere Studien entweder unbedeutende Unterschiede oder sogar eine beschleunigte Heilung unter feuchten Bedingungen im Vergleich zu trockenen Bedingungen gezeigt. ^10,7 Lou et al. schlugen Mechanismen vor, um die unterschiedlichen Heilungsmuster im Laufe der Zeit unter nassen und trockenen Bedingungen zu erklären, wobei der Schwerpunkt auf der Bildung von Granulationsgewebe und der Epithelmigration lag. ⁷

Die Tympanoplastik des lateralen Transplantats, auch bekannt als Overlay-Transplantattechnik, wurde ursprünglich von Sheehy und Glasscock entwickelt. ¹¹ Bei diesem Verfahren wird das Epithel aus dem Trommelfell entfernt und ein Transplantat – üblicherweise Perichondrium oder Schläfenfaszie – über das Trommelfell gelegt. Bei der lateralen Transplantattechnik wird das Transplantat lateral in den Anulus eingeführt, wodurch das Mittelohr und der vordere Fleischaussparer freigelegt werden können. Diese Belichtung ist entscheidend für die Reparatur großer, vorderer Perforationen. ¹²

Im Gegensatz dazu positioniert die Standard-Underlay-Technik das Transplantat medial zum Knöchel, bietet aber keine adäquate Visualisierung des Mittelohrs. Folglich ist es für die Reparatur der in diesem Fall beschriebenen Perforation suboptimal. Die Overlay-Technik hingegen hat sich bei Patienten mit totalen oder nahezu totalen Trommelfellperforationen als erfolgreich erwiesen. ¹³

In unserem vorliegenden Fall ergab die präoperative Untersuchung eine große anteriore Perforation und kaum noch Restgewebe des Trommelfells. Infolgedessen war die Standard-Tympanoplastik des Unterlagstransplantats nicht der bevorzugte Ansatz. Stattdessen entschieden wir uns für eine Tympanoplastik mit lateralem Transplantat.

Typischerweise dient die native Schläfenfaszie als Transplantatmaterial für die Tympanoplastik, die über einen endauralen, retroaurikulären Zugang entnommen wird. In Revisionsfällen haben Knorpeltransplantate jedoch eine größere Robustheit gegenüber einer schlechten Gefäßversorgung und Resistenz gegen Infektionen gezeigt. ¹⁴ In unserem speziellen Fall entschieden wir uns aufgrund eines Mangels an entnahmebarem Gewebe, das sich aus der chirurgischen Vorgeschichte des Patienten ergab, für ein vorgefertigtes Kollagentransplantat, das aus der intestinalen Submukosa des Schweins gewonnen wurde. Dieser Ansatz bietet Vorteile, da die Verwendung eines externen Transplantats die potenzielle Morbidität im Zusammenhang mit der nativen Faszienentnahme minimiert. Obwohl diese Art von Transplantat weniger häufig verwendet wird, führt sie zu Erfolgsraten, die denen von Standardtransplantaten entsprechen. Eine kürzlich durchgeführte Studie mit zweiundsiebzig Patienten, die sich einer endoskopischen Tympanoplastik mit einem submukösen Dünndarmtransplantat des Schweins unterzogen, berichtete über eine Erfolgsquote von 94,7 % beim Perforationsverschluss ohne Immunreaktionen auf das Transplantat. ^{Nr. 15}

Die Kontraindikationen für die laterale Transplantattechnik sind minimal, umfassen jedoch eine aktive Mittelohrentzündung.

Bei der Paukenblasenplastik wird das Trommelfell mit oder ohne Rekonstruktion der Mittelohrknochen repariert. ¹⁶ Während die primäre Tympanoplastik in der Regel hohe Erfolgsquoten aufweist, stehen Fälle, die aufgrund einer fehlgeschlagenen Primärreparatur überarbeitet werden müssen, vor Herausforderungen. Aktive entzündliche Veränderungen, die durch übermäßige Schleimhautproliferation und Hypertrophie (Mukosalisierung) gekennzeichnet sind, verringern die Erfolgsrate der Transplantation erheblich. ¹⁷ Darüber hinaus sind Tympanosklerose und Gehörknöchelchenveränderungen bei Revisionsfällen häufiger (63,4 %) als bei der primären Tympanoplastik (29,5 %). Diese pathologischen Veränderungen erschweren die erfolgreiche Transplantation zusätzlich.

Die 1956 erstmals veröffentlichte Wullner-Klassifikation ist nach wie vor bekannt. Sie beschreibt das Ausmaß der Schädigung im Mittelohr und skizziert die Rekonstruktionsmethode. Trotz nachträglicher Einstufungen gibt es keine allgemein anerkannte internationale Norm. ¹⁸

Bei der Revisionstympanoplastik hängt die erfolgreiche Reparatur von der Entscheidungsfindung in Echtzeit ab, da die Wahrscheinlichkeit einer verzerrten Anatomie und entzündlicher Veränderungen, die den vorgegebenen chirurgischen Ansatz schnell verändern können, besteht. Dieser Fall unterstreicht, wie wichtig es ist, mit mehreren Techniken vertraut zu sein, um in solch komplexen Szenarien erfolgreich zu sein.

Während der Operation stießen wir auf unerwartete Herausforderungen. Die Dehiszenz des Anulus wurde deutlich, als die Haut der vorderen Kanalwand vom darunter liegenden Periost getrennt wurde, um die Platzierung des lateralen Transplantats zu erleichtern. Diese Dehiszenz erschwerte die Entfernung der Haut aus dem Anulus, was zu unvermeidlichen Schäden führte. Darüber hinaus machte die großflächige Mukosalisierung des Kanals die Haut brüchig, was eine vollständige Ablösung von der Kanalwand verhinderte und eine laterale Transplantation behinderte.

Ausgehend von diesen intraoperativen Befunden trafen wir fundierte Entscheidungen. Trotz des Potenzials für eine beeinträchtigte Heilung haben wir uns für eine große Unterlage entschieden – eine Technik, die die stark mukosalisierte Umgebung des vorderen Kanals vermeidet. Darüber hinaus beobachteten wir die Resorption eines Teils des hinteren Kanals, wahrscheinlich aufgrund einer Entzündung. Um den Kanal zu rekonstruieren, haben wir ein kleines Beckenknorpeltransplantat entnommen. Mit einem Diamantfräser wurden akribisch Rillen in den Knochen der hinteren Kanalwand gebohrt, die das Knorpeltransplantat effektiv verankern.

Letztendlich haben uns die unerwarteten Herausforderungen dazu veranlasst, unseren Ansatz anzupassen. Wir stellten auf eine hybride Unterlagstechnik um und führten eine unerwartete Rekonstruktion der hinteren Kanalwand durch. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit einer fundierten Entscheidungsfindung und technischen Flexibilität bei Revisionstympanoplastiken.

Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.