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  • 1. 접근 및 노출
  • 2. 혈관 스트립
  • 3. 귓바퀴 후 절개
  • 4. 운하 노출
  • 5. 연골 수확
  • 6. 운하 재건
  • 7. 고막 재건
  • 8. 폐쇄
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고막 성형술 (개정)

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Calhoun D. Cunningham III, MD1; Alex J. Carsel2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2University of Toledo College of Medicine

Transcription

이 환자는 오늘 고막 천공의 왼쪽 수리를 위해 내원하는 61 세 여성입니다. 이것은 개정 고막 성형술입니다. 그녀는 이전에 두 번의 고막 성형술을 받았는데, 하나는 성공적이었고 원래의 성공적인 수술 후 그 귀에 외상성 천공이 생겼습니다. 그리고 그녀는 실패한 새로운 천공을 수리했습니다. 그녀는 꽤 큰 전방 가장자리 천공을 가지고 있어 고리 수준까지 확장되므로 오늘 우리의 목표는 측면 그래프형 고막 성형술을 사용하여 고막을 재건하는 것입니다.

챕터 1

그녀가 이전에 귀 후 절개를 한 것을 볼 수 있습니다. 그녀의 고막 성형술 전에, 그녀는 또한 아주 일찍이 이쪽에서 유양 돌기 절제술을 받았습니다. 나는 이것이 원래 행해진 이유, 치유 또는 환기를 개선하는 데 도움이 되는 그녀의 원래 고막 성형술 중 하나와 함께 수행되었기 때문일 수 있지만 확실하지 않지만 그러한 기록이 없습니다. 그래서 우리는 귀 뒤에 침투 할 것입니다-이것은 1-100,000 에피네프린이 함유 된 1 % 리도카인입니다. 우리는 그녀의 원래 절개 라인을 재사용할 것입니다. 그리고 주사할 때 이 절개의 아래쪽에 가까워질수록 유양돌기의 끝이 느껴지기 때문에 끝을 통과하지 못합니다. 유양 돌기의 끝보다 열등한 국소 마취제를 너무 많이 복용하는 것을 피하고 안면 신경의 마취를 예방하고 싶습니다. 그래. 그리고 스펀지 주세요? 접힌 수건을 두 장이나 가질 수 있습니까? 그리고 잠시 후에 전구 세척기가 필요할 것입니다. 이제 - 흡입.

그래서 우리는 외이도에 있을 수 있는 박테리아를 희석하기 위해 외이도를 아주 잘 헹구는 것부터 시작할 것입니다. 우리는 일반적으로 귀 주위에 Chloraprep을 준비하지만 Chloraprep이 외이도에 내려 가지 않도록합니다. 나는 Betadine과 같은 외이도 자체에 특별한 준비를 사용하지 않고 멸균 식염수나 젖산 링거로 아주 잘 헹굽니다. 이 중 하나 더 얻을 수 있습니까? 그래 난 그냥 - 당신은 잠시 후에 볼 수 있습니다, 그녀는 많은 - 점막염, 운하의 상피조차도 점막화되고, 그것은 단지 젖어 있고 나는 이것을 생각합니다 - 당신은 여기에 이런 종류의 박리 피부를 얻습니다. 다행스럽게도 전방 운하 벽 피부는 여전히 꽤 좋아 보이지만 그녀는-그녀의 천공은 실제로 일종의 전체 천공이되었지만 습기로 인한 것인지 모르겠습니다-제 생각에는 -그녀는이 귀에 간헐적으로 보청기를 착용하고 있으며 아마도 보청기의 수분, 그리고 아마도 일상적인 일상 활동에서 나온 것 같습니다. 그녀의 귀는 꽤 염증이 생겼습니다. 내 말은 이것이 모두 육아 조직이라는 것을 의미합니다. 테이블 치워주세요. 아, 그럼요. 그래서 면봉과 바셀린. 간헐적으로, 그녀는 약간의 방울이 필요했습니다. 테이블 치워주세요. 하지만-좋아요, 그래서 그녀가 꽤 큰 천공을 가지고 있음을 알 수 있습니다. 로젠 엘리베이터를 사용할 수 있습니까? 로젠 바늘?

그래서 그것은 정말로 기본적으로 전체 천공입니다, 그래서, 이것은 바로 여기 곶 뼈입니다 - incus의 끝과 등골이 바로 여기에 있습니다. 그것이 IS 조인트가있는 곳입니다. 이것은 망치 손잡이가 내려 오는 것입니다. 그것은 일종의 ad- 글쎄, 그것은 접착되지 않지만, 그것은 - malleus의 끝, 그래서 이것은 주위에 오는 큰 부분합 천공입니다. 여기에 소량의 드럼이 남았고 고리는 여기 위에 있지만 이 모든 것은 점막화되어 있습니다. 그래서 나는 아마도 그것을 재건하기 위해 꽤 좋은 연골 이식편을 사용할 것입니다. 지금 운하 주사를 맞을 수 있습니까? 그러나 나는 못한다는 것을 의미합니다 - 이것은 우리가 일종의 측면 그래프 기술을 해야 하는 경우라고 생각합니다. 우리가 할 수있는 것이 많이 남아 있는지 모르겠습니다 ... 우리는 거기 2시에 있습니다. 그래. 이제 주사. 그래서 우리는 갈 것입니다, 우리는 - 오 예, 두 번째 첼시를 위해 그것을 유지합니다.

이제 운하 주입부터 시작하겠습니다. 이것은 4 사분면 운하 주사입니다. 우리는 미투스 바로 안쪽에서 시작하여 뼈 연골 접합부가 이 머리카락이 있는 곳에서 약간 측면으로 시작하여 일종의 부드러운 조직을 가지고 있으며 주사할 때 이것이 일종의 덩어리가 되도록 할 것입니다. 그리고 우리는 외이도 전체를 행진합니다. 그리고 그것은 단지 그 고기의 연조직에 원주 방향으로 주사하는 것입니다. 그리고 이것은 - 정확히, 이것은 1:40,000 에피네프린이 함유된 1% 리도카인입니다. 좋아, 그리고 나서 - 당신은 하나의 크기 더 큰 검경, 숫자 7을 가지고 있습니까? 그래서 다음... 그런 다음 조금 더 큰 검경을 사용합니다. 그리고 내가 이것을 밀어 넣고 외이도를 확장시키면 국소 마취제가 운하로 밀어 넣습니다. 흡입? 그리고 다시 주입, 나를 향해 테이블을 부탁드립니다. 그리고... 나는 뼈에 부딪힐 때까지 그 뼈 연골 접합부 바로 너머로 바로 들어갈 것입니다. 그런 다음 천천히 침투하십시오. 그녀는 여기 외이도 벽의 뒷부분에 약간의 함몰이 있어 주사를 조금 까다롭게 만듭니다. 네, 제 생각에는 그것이 그녀 안에 있다고 생각하지 않습니다 - 하지만 바로 여기 뒤쪽에서 볼 수 있습니다 - 뼈 운하 벽, 바로 거기에 약간의 움푹 들어간 곳이 있습니다, 그리고 외이도의 이 연골 부분이 약간 앞으로 나오기 때문인지 모르겠습니다. 그러나 당신은 때때로 그것을 봅니다. 좋아, 잡아. 이제 3 흡입으로 갈 수 있고 다음으로 혈관 스트립 절개를 할 것입니다.

챕터 2

그리고 등골 힘줄, 바로 여기 아래, 그 작은 흰색 영역을 볼 수 있지만 이 모든 것은 - 이것은 모두 점막화되어 있으므로 불행히도 가장 건강한 조직은 아닙니다. 지금 1번 칼을 가질 수 있습니까? 그래서 저는 여기서 시작할 것입니다, 바로 - 이 위에, 이것은 바로 여기 pars flaccida의 영역입니다, 그래서 우리는 그것에 약간 측면으로, 뼈 바로 아래로 내려와 똑바로 올라올 것입니다. 2, 3, 그리고 그것은 고막 편평 봉합사를 따라 절개한 다음 유사한 절개에서 고막 유돌선 봉합사의 대략적인 수준으로 내려옵니다. 이제 6400 블레이드가 필요합니다. 그리고 나서 비버 칼날인 64와 더 두꺼운 bl-이 미투스의 이 연골 고리를 통해 들어오고, 우리는 그것이 뼈를 따라 가고 여기 뼈 외이도의 바깥쪽 가장자리를 굴러갈 때 그것을 느끼고 싶습니다. 그리고 여기 12:00에 같은 것입니다. 그리고 이것은 우리가 혈관 스트립을 실제로 풀어주고 귀 뒤로 되돌릴 수있게 해줄 것입니다. 그래. 이제 15 블레이드와 오버 헤드를 가질 수 있습니까? 이제 우리는 귀 후 절개로 돌아갈 것입니다. 스펀지 좀 드셔도 될까요?

챕터 3

우리는 그녀의 원래 절개를 사용할 것입니다. 지금 자체 유지 견인기를 가질 수 있습니까? 그리고 지금 15 다시 제발? 그리고 문제는 그녀가 이전에 3번의 고막 성형술을 받았다는 것입니다. 나는 그녀가 근막이 너무 많이 남아 있다고 생각하지 않기 때문에 우리는 실제로 돼지 장 점막하 점막에서 수확 한 결합 조직 콜라겐 이식편을 우리에게 갈 것입니다. 이것은 오늘날 자신의 조직을 사용하는 대신 미리 만들어진 이식편입니다. 보비 좀 드셔도 될까요? 이제 저는 접합체의 뿌리가 있는 측두선을 따라 느낄 것이고 우리는 그 선을 따라 유양돌근 골막층의 뼈까지 수평으로 자른 다음 그것을 수직 절단과 연결하여 여기에 7개의 플랩을 만들 것입니다. 이제 골막 엘리베이터? 렘퍼트? 감사합니다. 아니, 이거 좋다. 그리고 그녀의 이전에 뚫린 유양 돌기가 있습니다. 그래, 왜 그녀의 원래 - 그녀는 원래이 유양 돌기를 가지고 있었는데, 그녀가 담즙 종이나 그와 비슷한 병력이 없다면 치유를 개선하는 데 도움이되었다고 생각합니다. 픽업 좀 해주세요? 우리는 여기서 견인기를 재배치 할 것입니다. 그래. 한 가지 문제가 있습니다. 좋아, 지금. 내가 가질 수 있을까... 아, 그것도 꽤 낮아졌습니다. 3번 흡입을 할 수 있습니까?

그래서 우리가 볼 때 그녀가 가지고 있는 한 가지 문제는 - 후방 운하 벽의 유양돌기는 시간이 지남에 따라 - 그녀의 운하 벽, 그녀는 여기에서 약간의 뼈 손실을 입었을 수 있으며 운하 벽의 높이는 우리가 일반적으로 예상하는 것보다 낮습니다. 운하 쪽. 더 자유롭게 할 수 있을까요? 더 자유로운? 예. 양극성 장애를 가질 수 있습니까? 그래, 그렇게 생각해, 이건 조금이야 - 이것은... 남자들의 양극성은 무엇입니까? 우리는 그것에 40을 얻었습니까? 당신은 40을 가지고 있습니까? 그래. 좋아, 이제 - 가져 가라. 네, 알겠습니다. 그래서 이제 우리의 더 자유로운, 여기서 더 날카로운 끝으로, 우리는 이 후관 벽 피부를 조심스럽게 올릴 것입니다. 그리고 나는 확실히... 예, 우리가 할 수 있어야 하기 때문에 이것을 찢고 싶지 않습니다 - 우리는 이 영역을 덮을 만큼 충분히 긴 이 플랩이 필요합니다. 그리고 그녀는 꽤 많은 것을 가지고 있습니다 - 나는 이것이 만성적 인 것, 아마도 만성 염증으로 인한 것이라고 생각하지만, 바로 여기에 꽤 좋은 뼈 부위의 재 흡수가있었습니다. 네, 그것은 매우 흔한 경우가 많습니다 - 초기에, 우리가 유양 돌기 수술을하는 방법을 배울 때, 그리고 당신이 여기이 모퉁이를 돌 때 촉각 접근법을 할 때, 드릴은 앞으로 굴러 가지 않고 이 뼈의 일부를 제거하기 시작하면 경향이 있습니다. 그리고 나는 그것에 대해 생각해야 할 것입니다.

우리는 실제로 약간의 연골로 그것을 고치려고 노력해야 할 수도 있습니다, 왜냐하면 그것은 - 그녀는 길을 잃었기 때문입니다 - 예, 여기 유양 돌기의 높이가 여기 그리고 여기입니다. 거의 누락 된 세그먼트가 있습니다. 오른쪽. 단순 연골은 외이도의 곡률에 가까운 정말 좋은 곡률을 가지고 있습니다. 그래서 정말 사용하기 좋은 재료입니다. 그래서 여기에 우리의 하부 혈관 스트립 절개가 있습니다, 우리는 그것을 확인했습니다. 우리는 또한 더 우수한 것을 찾고 싶습니다. 그리고 여기에서 계속 높이십시오. 한 쌍을 가질 수 있습니까 - 5910을 가질 수 있습니까? 5910의 경우 이것을 날카롭게 접하고 싶습니다. 이 혈관 스트립을 찢고 싶지 않습니다. 그래서 나는 들어올 것이고, 나의 상급 절개가 있고, 이 수준에서, 나는 실제로 그것을 찢지 않도록 날카롭게 여기로 바로 와서 짧아지게 할 것입니다.

자, 여기 제 혈관 스트립이 있습니다. 부드러운 집게 한 켤레, 제발? 네, 모르겠어요, 꽤 이상합니다. 그리고 다시, 제 생각에 그녀는, 한 가지 문제는 그녀가이 귀에 만성적 인 염증 문제를 많이 가지고 있다는 것입니다. 흡입? 그러나 확실히 오늘날 귀는 계속해서 꽤 염증이 있는 것처럼 보이며, 그녀는 피부의 점막화와 뼈의 흡수를 모두 가지고 있습니다. 좋아, 귀를 당기고 귀를 앞으로 당겨주세요. 그리고 나서 우리는 이것을 재배치하여 혈관 스트립을 보호 할 것입니다. 좋아, 흡입? 그리고 양극성? 오, 그건 일종의 - 그것은 일종의 결함입니다. 좋아, 양극성? 그리고 incus의 몸체가 있습니다, 바로 여기에 우리가 부드럽게 두드리면 볼 수 있습니다 당신은 이소골 사슬의 움직임을 볼 수 있습니다.

내 말은, 그녀는 여기에서 뼈의 거의 50%를 잃었습니다. 글쎄, 그것은 생각입니다, 당신은 그것을 할 수 있습니다. 그녀는 여기 뒤쪽에 연골이나 무언가가 쌓여있는 것처럼 보입니다. 예. 나는 그것을 잘 사용하지 않는다고 생각합니다. 그냥 따로 보관하십시오. 좋아, 다음으로 6400 블레이드가 필요합니다. 그리고 우리는 머리카락이 있는 피부와 머리카락이 없는 피부의 교차점에서 바로 옆으로 꽤 멀리 나올 것입니다.

챕터 4

돌아다니는. 예. 그리고 그것은 모든 방법으로 와서 우리의 이전 근막 스트립 절개가 있는 곳과 만납니다 - 우리가 하고 싶은 것 - 이것은 측면 이식형 기술을 수행하기 위한 표준입니다. 우리는 이 전방 운하 벽 피부를 제거해야 하며 실제로 운하 벽을 뚫어야 한다면 그렇게 할 것입니다. 그녀는 이전에 측면 이식 고막 성형술을 받았기 때문에 많은 뼈 제거가 필요하지 않을 수 있지만, 이것은 나중에 잔디를 배치하고 이식편을 덮는 데 도움이 됩니다. 그래서 여기서 해부하면서 뼈까지 내려가려고 합니다. 이 절개 중 일부는 연골의 일부를 통해 나오기 때문에 저는 그 연골의 일부를 해부하여 뼈 전방 운하 벽으로 내려갑니다. 그래서 그것이 우리가 여기서 하고 있는 일이며, 이제 우리는 뼛속까지 내려가고 있습니다. 일단 뼈가 내려 가면 엘리베이터를 사용하여이 피부를 매우 조심스럽게 들어 올릴 것입니다.

이제 그녀의 마지막 수술 이력에서 그녀는 측두 하악 관절 위에 있는 뼈에 열개가 있으므로 이 피부를 해부할 때 때때로 기저 골막에 상당히 부착되기 때문에 그 시점에서 찢어지지 않도록 매우 조심해야 합니다. 큰 둥근 칼. 테이블을 따로 둘 수 있습니까? 그래. 이것은 큰가요? 확실히 그렇습니까? 그래. 이것은 사실, 네, 그래서 여기, 우리가 들어 올릴 때, 우리는 피부를 너무 많이 빨지 않기 위해 큰 둥근 칼 뒤에서 일종의 흡입을 원합니다. 그리고 저는 이것을 고리 수준까지 끌어올릴 것입니다. 여기에서 아마도 열등한 것처럼 느껴지므로 다시 돌아와서 그 중 일부를 날카롭게 해부해야 할 수도 있습니다.

malleus의 짧은 과정은 바로 여기, 우리 아래에 있습니다. 그래서 우리는 그 부위의 피부를 부드럽게 해부할 것입니다. 그리고 나서 열등하게, 똑같은 일, 천천히 아래로 내려갑니다. 그 이유는 그녀가 처음으로 고막 성형술을 받았다면 - 일반적으로 전방 운하 벽이 상당히 멀리 튀어 나와 있고, 측두 하악 관절을 덮고있는 전방 운하 벽의 두드러짐으로 인해 운하에 상당히 큰 굴곡이 있습니다. 외이도 벽. 그래서 나는 우리가 고리의 수준에 도달할 때까지 계속 해부하고 있으며, 우리가 여기로 내려갈 때 그녀는 그녀의 고리에 약간의 열개가 있을 수 있습니다. 그리고 나는 느낄 수 있다고 묻는다. . . 예, 제가 있는 것처럼 - 상승할 때 계속 아래로 밀고 나서 고리의 영역인 난간에 부딪히는 것처럼 거의 멈춥니다. 테이블 거리.

이제 한 가지 문제-그녀와 함께 어려운 점은 그녀가이 열개가있는 곳에서 느낄 수 있다는 것입니다. 계속 하세요. 감사합니다. 그리고 이것은 우리가 피부를 벗겨야 하기 때문에 약간의 도전이 될 것이지만, 뼈에서 떨어져 나오는 것처럼 쉽게 분리되지는 않습니다. 그래서 나는 그것을 거의 긁어 내려고 노력할 것입니다. 이제 간다. 우리가 한 것처럼 전체를 꺼내지 않는 한. 칼 1개 드릴까요? 다른 문제는 그녀가이 모든 점막 화를 가지고있어이 조직을 아주 어설프고 건강하지 않게 만든다는 것입니다. 알다시피, 이렇게 모두 점막화되면 매우 부서지기 쉽고 눈물이 아주 쉽습니다. 마레우스의 첨단이 붙어 있습니다. 우리는 이 모든 것을 높여야 합니다. 화음은 여기 아래에 있습니다.

흥미롭게도, 그녀의 귀는 과거에 염증이 거의 없었습니다. 좋아, 닦아 줄래? 그리고 우리는 여기서 부드럽게 계속 상승할 것입니다. 그것이 말레우스 핸들입니다. 예, 불행히도 훌륭한 비행기가 없다는 것입니다. 컵 한 켤레가 있습니까? 때로는 실제로 껍질을 벗길 수 있습니다. 때로는 실제로 아주 멋지게 껍질을 벗깁니다. 다시 말하지만, 여기에 malleus의 팁이 있습니다. 아마 조금 더 날카롭게 통과 할 것입니다. 좋아, 나는 5910을 가지고있다. 그것이 그녀의 화음이었습니다. Chorda tympani 신경이 바로 여기에 있습니다. 그래서 우리는 이제 거기에서 해방되어 일종의 해부를합니다. 이것은 아마도 그녀의 이전 이식 재료의 일부 잔재일 것이며, 그곳의 malleus 아래에 자리 잡고 있습니다. 그래서 우리는 이 오래된 이식 재료를 가능한 한 많이 청소하려고 합니다. 그것을 날카롭게 해부합니다. 이제 작은 무기로 돌아가 주시겠습니까? 좋아요, 거기에 작은 구멍이 있습니다. 그리고 이것은 그것을 어렵게 만듭니다. 그 피부는 그렇게 쉽게 사라지고 싶지 않습니다. 매우 천천히 밑에있는 골막에서 피부를 밀고 해부하는 것 - 이와 같은 열개가있을 때 확실히 더 어렵습니다.

이것을 해부합니다. 지금 망치에서 이것을 풀어보십시오. 됐어요. 이제 우리는 말레우스에서 해방되었습니다. 문제는 고리가 어디에 있는지 알아내는 데 약간의 도전이 될 것이라는 것입니다. 우리의 다른 옵션은 ... 여기에 기본 이식을 시도하지만... 나쁜 생각이 아닙니다. 문제는이 점막화 된 조직이 치유 될 것인가입니다. 그것과 나는 - 알다시피, 내 생각에 - 나는 - 이것은 될 것입니다 - 이것은 분리하려고 시도하기가 정말 어려워지고 있습니다 - 이 골막에서 실제로 잘 분리되지 않습니다. 그리고 그것을 이것 아래에 놓고 여기 아래에 집어 넣으십시오.

이 경우 실제로 최선의 선택이라고 생각합니다. 일반적으로 나는 측면 이식편 유형을 선호합니다. 내 유일한 관심사는 이것이 모두 점액화되어 있고 항상 우려가 있다는 것입니다. 오른쪽. 내가 측면 이식을했다면 말입니까? 글쎄요, 측면 이식을 하면 기본적으로 이 모든 점막화된 조직을 제거하는 것이므로 더 건강한 조직으로 시작하는 것이라고 생각합니다. 이것은 정말 잘 나오지 않습니다. Bellucci 가위 한 켤레를 가지고 있고, 아마도 내측으로하는 것이 최선의 선택이 될 것이라고 생각합니다. 그래서 여기에 계획이 약간 변경되었습니다. 왼쪽에 벨루치 한 켤레를 갖자. 네 제발. 일종의 - 어쩌면 여기에 약간의 하이브리드 절차와 같은 종류일 수 있습니다.

나는 그녀가 작은 상피 진주를 가지고 있다는 것을 알아 차렸다. 날카로운 중간 풋 플레이트 후크, 흰색을 가질 수 있습니까? 예, 그녀는 바로 거기에 작은 진주를 가지고 있습니다, 당신이 그것을 볼 수 있는지 모르겠습니다, 아마도 그녀의 이전 수술 중 하나에서, 그리고 그녀는 여기에 접착을 얻었지만... 스트레이트 벨루치? 그녀의 귀는 엉망입니다. 그리고 이것은 다시 말하지만, 이것은 일종의 만성 염증 문제라고 생각합니다. 예. 그래서 - 그게 뭐야? 예. 발판을 갖자? 그래서 그녀는 고막 표면에 형성된 상피 진주를 가지고 있습니다. 바로 여기. 그리고 문제는 그들이 때때로... 그리고 그것은 보통 바로 퍼냅니다. 벨루치 한 켤레를 먹자. 일반적으로 피부가 정상적인 상피 아래에 갇히는 곳이지만 때로는 상당히 커질 수 있습니다. 많은 경우 그들은 스스로 파열되어 나오거나 클리닉에서 꺼낼 수 있습니다. 왼쪽에 벨루치 한 켤레를 갖자. 그래. 좋습니다. 그렇게 합시다.

이제 - 여기 아래에서 우리는 조금 더 높여야 합니다, 우리는 이것을 얻어야 할 것입니다. 그녀는 방금 ... 이제 둥근 칼을 갖자. 그녀는 단지 그녀의 귀 전체가이 모든 정보를 가지고 있습니다. 바라건대, 우리가 이 문제를 해결할 수 있다면 이것은 잘 치유될 것이라고 생각합니다. 다시 말하지만, 우리는 여기서 상승하고 있습니다. 나는 여기 이 운하 피부 아래에서 이식편을 얻을 수 있어야 하기 때문에 열등하게 상승하고 있습니다. 결국. 그래서 우리는 이것을 아래로 밀어 내릴 것입니다, 거기에 고리가 있습니다. 그래서 나는 - 우리는 이식편을 넣고 그것이 이 모든 것 아래로 올라오도록 할 것입니다. 다음으로 해야 할 일은 알아내는 것입니다... 나는 실제로 그녀의 고막 이식을 돕기 위해 약간의 연골을 사용할 것입니다. 그리고 외이도 벽의이 부분을 고치기 위해 연골도 가져갈 것입니다.

챕터 5

이제 한 쌍의 픽업을 합시다. 그것은 꽤 큰 절개였습니다. 그리고 저는 약간의 상징 연골을 사용할 것입니다. 이중 갈래 스킨 후크. 그리고 스펀지 주세요. 당신이 그것을 잡을 경우. 이제 보비. 알겠어요. 이제 아이리스 가위 한 켤레. 연골도 정말 부서지기 쉽고 흥미 롭습니다. 예. 비정상적으로 부서지기 쉬운 종류. 거기에 설정하겠습니다. 그리고 나서 우리는 이것을 분리할 것입니다. 이미 그 이식편을 열었습니까? 좋아, 그들은 그것을 열고 테이블 위에 놓을 수 있습니다. 그래서 저는 두 번째 조각을 가져갈 것입니다, 이것은 실제로 고막을 재건하는 데 사용할 것입니다. 연골... 됐어요. 좋아, 자, 부드러운 집게와 그 혀 칼날 한 켤레를 가질 수 있습니까? 이제 자체 유지 견인기 백.

우리는 이것들을 얇게 할 것입니다.이 여분의 조직을 모두 제거하십시오. 이것으로 작은 접시를 만드십시오. 예, 저는 모든 연골막과 불규칙한 표면을 제거하여 더 평평하게 만듭니다. 그리고 너무 많이 휘어지지 않도록 곡률의 일부를 제거하기 위해 다듬을 수 있습니다. 이것은 내 앞 부분 일 수 있습니다. 자, 이제 다른 큰 연골 조각을 가질 수 있을까요? 그 더 큰 연골 조각. 좋아, 우리가 이것으로 무엇을 할 수 있는지 보자. 큰 둥근 칼을 가질 수 있습니까? 이 연골막을 사용할 수 있다고 생각합니다. 예, 더 큰 조각에서는 꽤 잘 나옵니다. 시작하기만 하면 됩니다. 올바른 비행기에서 시작하면 일반적으로 꽤 잘 작동합니다. 나는 이것을 벗는 것을 좋아하고, 연골을 더 잘 형성 할 수있게 해줍니다. 그리고 우리는 할 수 있습니다-우리는 아마도 이것을 사용할 것입니다. 우리는 아마도이 연골막을 다른 작은 적용 범위나 이식편 등에 사용할 수 있습니다. 그리고 나는 이것이 충분히 커지기를 바랍니다. 아니요. 연골의 아름다움은 거의 모든 곳에서 잘 걸린다는 것입니다.

근막 프레스가 있습니까? 우리는 그것을 가질 수 있습니까? 그리고 나는 그것을 받아 들일 것입니다. 나는 그것을 원하지 않는다 - 그것은 바로 거기에서 내 연골을 찢는 것인데, 나는 그것이 그렇게하기를 원하지 않는다. 이제 11 블레이드를 갖자. 잠시만요. 좋아, 근막 프레스? 그리고 우리는 이것을 잠시 동안 언론에 보관할 것입니다. 나는 거기에 약간의 것을 남겨 두어야 할 것이라고 생각합니다. 그래서 그것은 아마도 끝까지 그렇습니다. 나는 가질 수 있습니까 - 지금 가위를 가질 수 있습니까? 이것이 작동하는지 봅시다. 아마 꽤 잘 작동 할 것입니다. 뭔가... 그런 식으로. 흡입? 관개 주사기를 가질 수 있습니까? 저게 뭐죠? 이제 우리는 연골을 모두 잘라 냈습니다. 나는 일종의 - 나를 향한 테이블. 운하 벽 연골의 적합성은 그것이 여기에 어떻게 맞을지 확인하기 위한 것이고, 우리가 어떤 종류의 조정이나 그 모양을 만들어야 하는 경우, 때때로 당신은 당신이 원하는 방식으로 그것을 맞추기 위해 이것을 약간 가지고 놀아야 합니다. 아마 더 잘 맞을 것입니다 - 그렇게 또는 어쩌면 이렇게 더 잘 맞을 것입니다. 나는 그것이 아마도 최고라고 생각합니다. 그런 것. 그리고 내가 가질 수 있습니까 - 휘트니 할 수 있습니다 - 나는 훈련이 필요할 것입니다. 흡입 세척기와 그 모든 것이 필요하지 않지만 2mm 다이아몬드 버가있는 드릴이 필요합니다.

챕터 6

예, 그것은 모든 종류의 침식입니다. 그 11개의 칼날을 잠깐 가질 수 있습니까? 내 말은 운하 벽과 더 같은 높이에 앉을 수 있도록 이 가장자리를 약간 아래로 비스듬히 기울였다는 뜻입니다. 괜찮아. 그래서 제가 지금 할 일은 이 연골이 더 잘 앉도록 하기 위해 후관 벽 뼈에 작은 홈을 만들 것입니다. 예, 그냥 필요합니다 - 고정하기 위해 작은 슬롯이나 홈을 만들어야합니다. 좋아, 물에. 거기. 11 블레이드를 갖게하십시오. 거기. 좋아, 그게 다야. 그것은 아주 잘 어울립니다. 지금. 관개 주사기와 7 또는 7 흡입을 다시 가질 수 있습니까? 이제 우리는 우리의 이식편을 넣을 것입니다. 그리고 제가 할 한 가지는 단 1분 안에 그 작은 연골주위 조각을 사용하여 이것을 고정하는 것입니다. 당신은 그 이식편을 제자리에 조금 더 잘 고정시켰습니다.

귀를 정말 잘 헹구고, 다시 박테리아를 희석시킵니다. 또한 우리는 피부, 약간의 피부 또는 뼈 먼지 또는 이와 유사한 것을 제거하고 싶습니다. 좋아, 우리가 이전에 가지고 있던 그 작은 연골 주위 조각들. 그리고 우리가 이것으로 할 수 있는 것은 실제로 이것을 여기에 내려놓고 일종의 고정을 하는 것입니다. 위로. 그리고 우리는 그것을 내려 놓을 것입니다. 로젠을 가질 수 있습니까? 아, 그리고 3 흡입. 예. 그리고 3 흡입? 예. 사실, 그것은 좋은 작품입니다. 그래서 우리는 이것을 일종의 지원하고 제자리에 고정시킬 것입니다. 이제 다른 작은 조각을 가져갈 것입니다. 그리고 나는 그것의 우월한 측면에서 이것으로 똑같은 일을 할 수 있습니까? 이것을 더 측면으로 가져 오십시오. 자, 지금 당장 기믹을 가질 수 있을까요? 그래서 다음 단계는 이 플랩을 조금 올려야 한다는 것입니다. 우리의 측두엽 플랩을 완전히 올리는 것과 같으며 이제 포장을 할 것입니다. 예, 포장하십시오.

챕터 7

알았어, 미안해. 좋습니다. 우리는 일부를 가질 수 있습니까-예, 제발, 그래도 눌려 있는지 확인하십시오. 아니, 하자 - 마른 스폰지가 있니? 그래서 때때로 나는 이것들을 눌러야합니다. 조금 더 누르십시오. 조금 더. 예. 나는 정말로 느끼지 않는다. . . 이상해, 나는 느끼지 않는다 - 그녀는 실제로 유스타키오관 개구부가 많지 않습니다. 그게 궁금합니다 ... 그냥 유스타키오관의 개구부, 그러나 나는 그렇지 않습니다 - 내 말은 정말로, 거기에는 아무것도 없습니다. 그것은 나를 궁금하게 만듭니다 - 알다시피, 이것이 더 많은 것입니까 - 그것이 문제의 일부입니까? 이것은 만성 환기 문제와 같습니까? 바로 여기에 있어야합니다. 그러나 아무것도 없습니다, 나는 그녀가 정말로 많은 오프닝을 가지고 있지 않다는 것을 의미합니다. 나는 그녀의 유스타키오 관을 전혀 느낄 수 없다. 그렇다면 물론 그녀의 귀에 튜브를 넣어야하는지 궁금하십니까? 물론, 그녀는 그것을 원하지 않고 고막이 치유되기를 원합니다. 그거 이상해요. 더 많은 포장.

그래서 이것은 젤 폼이며, 그녀의 귀에있는 모든 염증 때문에 약간의 Kenalog 40에 흠뻑 젖어 있습니다. 나는 이것에 약간의 스테로이드를 원합니다. 잠시만요. 내가 잠시 가질 수있는 경막이 있습니까? 나는 그것을 좋아한다, 나는 malleus 아래에서 그것을 얻는 것을 좋아한다. 패킹? 그래, 메로겔? 메로젤은 흡입할 수 있어서 좋습니다. 이제 로젠. 그리고 나는 할 수 있습니다 - 그렇습니다. 네, 맞습니다. 그리고 나서, 이것은 일종의 자유 이식편입니다, 그것은 이 젤 폼 위에 앉습니다. 젤 폼은 TM의 밑면에 밀어 올립니다. 이와 같이. 진짜 작은 것과 같은 젤 고암의 작은 조각. 여기 위로 약간 아래로 구부러지는 경향이 있으므로 실제로 MeroGel 조각이 있습니까? 그래서 나는 그것을 밀어 내기 위해 약간의 MeroGel을 사용할 것입니다. 메로겔? 완벽. 거기.

자, 이제 또 다른 것은 다음 단계는 우리가 이식편을 여기에서 가져와야 한다는 것입니다. 이제 - 하나 더 있습니까? 사실 괜찮아요, 지금 이식을 합시다. 이것은 흥미로울 것입니다. 그 이식편, 합성 이식편을 갖자. 이제 우리는 이식편을 다듬을 것입니다. 그리고 그것은 꽤 좋은 크기의 이식편이 될 것입니다. 그리고 만일을 대비하여 이러한 추가 조각 중 일부를 보관할 수 있습니다. 이것은 그것에 대한 어떤 종류의 백업도 가지고 있지 않기 때문입니다. 스콧? 실제로 꽤 기분이 좋습니다. 그리고 나는 약간의 노치를 만들 것입니다, 나는 이것을 일종의 측면처럼 할 것입니다. 내측 이식편이지만. 좋아, 이제 악어 집게 한 켤레를 가질 수 있습니까? 날카로운 로젠을 가질 수 있습니까? 네 제발. 이것은 지금까지 작업하기에 좋은 일입니다. 그래서 우리는 실제로 이것을 여기 아래에 집어 넣을 것입니다. 네, 좋습니다.

그리고 이것은 우리의 돼지 결합 조직 이식편입니다. 그리고 우리가 해야 할 한 가지는 이것을 malleus 핸들 아래에 두는 것입니다. 이 이식편이 편측화되는 것을 방지하기 위해 그렇게 하는 것이 매우 중요합니다. 그래서 저는 실제로이 이식편에 작은 노치를 만들었습니다. 그리고 우리는이 부분을 집어 넣을 것입니다. 잠깐 메로겔 한 조각을 드셔도 될까요? 메로겔? 부탁해요? 나는 이것을 단지 약간의 액체를 얼룩지게하기 위해 사용할 것입니다. 그리고 나는 그것을 제거 할 것입니다. 우리가 이 일을 여기 아래에 올릴 수 있을 때까지. 그리고 이제 내 이식편, 나는 이것을 malleus 아래로 끌어 올리고 있습니다. 그리고 우리는 우리가 원하는 방식으로 매끄럽게 만들기 위해 잠시 후에 이것을 가지고 놀아야 할 것입니다. 나는 이제이 이식편을 가지고 있습니다. 그리고 나는 이것을 다시 가져올 것입니다 전단지. 이쪽. 그것을 펼칠 것입니다. 나는 이것을 여기에 올릴 것이다.

이 이식편은 필요 이상으로 크지만 가지고 놀 여지가 있습니다. 그리고 앞 전단지도 올 것입니다. 나는 이것을 조금 가져올 것이다. 이것이 운하 벽에 약간 올라오고 있는지 확인하십시오. 그런 다음 이것을 가져 와서 malleus의 상단을 덮습니다. 우리는 실제로 이 모든 영역을 정말 잘 다루고 있습니다. 그리고 이제 이식편이 제자리에 놓였으니, 우리는 이 앞 전단지를 가지고 있습니다 - 그 접목의 상단을 - 에서 - 여기 있습니다 - 나는 그 이식편의 상단에 작은 절단을 만들어 malleus 손잡이 주위에 그것을 넣을 수 있었고, 그런 다음 이것은 우리가 뒤로 접은 그 절단의 앞 전단지입니다. 그리고 그것이 우리가 할 일입니다, 일반적으로 측면 이식을 할 때 - 당신은 그 절단을 만듭니다.

나는 가능한 한 앞쪽으로 이쪽을 집어 넣을 것입니다. 내 연골 이식편이 저 아래에 있습니다. 그리고 그것은 멋지게 누워 있습니다. 이것을 약간 평평하게하십시오. 그래서 우리는 거기에 좋은 커버리지를 가지고 있습니다. 그런 다음 이 피부를 정상 위치로 되돌려 놓고 여기에서 덮을 것이고, 여기에서 이 이식편을 상피화하는 데 도움이 될 것입니다. 그리고 열등하게, 우리는 이식편이 우리가 원하는 곳에 놓여 있는지 확인해야합니다. 우리는 여기까지 집어 넣었습니다 - 우리는 이식편을 앞쪽, 이 드럼 잔해 아래에 집어넣었습니다. 그리고 나서 우리는 이것이 실제로 운하 벽에 약간 올라오도록 허용할 것입니다. 그런 다음 이 스킨 플랩도 정상 위치로 되돌립니다. 지금 기믹을 사용할 수 있습니까? 그리고 시가 롤처럼 롤업 된 젤 폼 조각이 필요합니다. 그리고 우리는 이 모든 것을 다시 가져올 것입니다. 거기의 떨림을 염두에 두십시오. 됐어요.

이것은 젤 폼의 롤업 조각으로, 앞쪽 고랑으로 밀어 넣어 모든 것을 꼭 맞게 유지합니다. 이제 젤 폼의 작은 조각을 눌러주세요. 바라건대, 나는 방법을 모른다 - 우리는 이 물건이 어떻게 되는지 봐야 할 것이다, 당신은 그것이 잘 계약되는지 알거나... 확실하지 않아요. 그것이 어떻게 치유되는지 보는 것은 흥미로울 것입니다. 좋아, 젤 폼? 좋다. 내 유일한 관심사는 이 모든 점막화에 대한 것입니다, 알다시피, 당신 - 바라건대 그녀는 상피화될 것입니다. 이 전체 이식편은 이제 치유를 지연시키고 일종의 점액화될 가능성이 있으며, 이와 같은 만성 문제가 있는 사람에게는 때때로 발생합니다.

좋아, 포장을 계속해. 그래. 더 많은 포장. 계속 오세요. 나는 볼 것이다. 나는 운하 벽이 나오는 방식을 좋아합니다. 예. 중요한 또 다른 것은이 연골 이식편이 그것을지지하는 뒷면에 약간의 포장을 두는 것입니다. 예, 당신은 일종의 지지대를 위해 여기에 젤 폼의 작은 다리를 놓고 싶습니다., 알다시피, 그것에 대해 밀어 올리면 약간의 안정성을 제공합니다. 맞아요, 그런 일이 일어나려면 꽤 세게 밀어 넣어야 할 것 같지만... 큰 조각.

챕터 8

그래. 그걸 가져 가라. 좋아, 스티치? 나도 알아, 첼시의 귀를 잡아라, 그렇게 말이야.