PREPRINT

  • 1. दृष्टिकोण और एक्सपोजर
  • 2. संवहनी पट्टी
  • 3. पोस्टऑरिकुलर चीरा
  • 4. नहर एक्सपोजर
  • 5. उपास्थि हार्वेस्ट
  • 6. नहर पुनर्निर्माण
  • 7. Tympanic झिल्ली पुनर्निर्माण
  • 8. बंद करना
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Tympanoplasty (संशोधन)

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Transcription

यह रोगी एक 61 वर्षीय महिला है जो आज टिम्पैनिक झिल्ली छिद्र के बाईं ओर की मरम्मत के लिए प्रस्तुत करती है। यह एक संशोधन tympanoplasty है। उसके पास दो पूर्व टिम्पानोप्लास्टी हैं - एक सफल था और बाद में उसने अपनी मूल सफल सर्जरी के बाद उस कान का एक दर्दनाक छिद्र विकसित किया। और फिर उसने नए छिद्र की मरम्मत की, जो विफल हो गई है। उसके पास एक बहुत बड़ा पूर्वकाल सीमांत छिद्र है, इसलिए यह एनुलस के स्तर तक सभी तरह से फैलता है और इसलिए आज हमारा लक्ष्य एक पार्श्व ग्राफ-प्रकार के टिम्पानोप्लास्टी का उपयोग करके इयरड्रम का पुनर्निर्माण करने की कोशिश करना है।

अध्याय 1

आप देख सकते हैं कि वह पिछले postauricular चीरा यहाँ था. उसकी tympanoplasty सर्जरी से पहले, वह भी बहुत जल्दी इस तरफ एक mastoidectomy से गुजरा. मुझे यकीन नहीं है कि - कारण यह मूल रूप से किया गया था, यह कारण हो सकता है - उसके मूल tympanoplasties में से एक के साथ संयोजन के रूप में किया गया है या तो चिकित्सा या वेंटिलेशन में सुधार करने में मदद करने के लिए, लेकिन मैं उन रिकॉर्ड नहीं है. तो हम कान के पीछे घुसपैठ करेंगे - यह 1 से 100,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन है। हम उसकी मूल चीरा लाइन का पुन: उपयोग करने जा रहे हैं। और जैसा कि मैं इंजेक्शन लगा रहा हूं, जैसा कि मैं इस चीरा के अवर पहलू के करीब पहुंचता हूं, मैं मास्टॉइड की नोक महसूस करने जा रहा हूं, इसलिए मैं टिप पास नहीं करता हूं। आप मास्टॉइड की नोक से बहुत अधिक स्थानीय संवेदनाहारी अवर होने से बचना चाहते हैं, और सिर्फ चेहरे की तंत्रिका के संज्ञाहरण को रोकने के लिए। ठीक। और एक स्पंज कृपया? क्या मेरे पास दो मुड़े हुए तौलिए भी हो सकते हैं? और फिर हमें बस एक पल में एक बल्ब सिंचाईकर्ता की आवश्यकता होगी। अब - सक्शन।

तो हम कान नहर को बहुत अच्छी तरह से धोकर भी शुरू करेंगे, बस नहर में हो सकने वाले किसी भी बैक्टीरिया को पतला करने के लिए। हम आमतौर पर कान के चारों ओर क्लोराप्रेप के साथ तैयारी करते हैं, लेकिन क्लोराप्रेप को कान नहर में नीचे उतरने की अनुमति नहीं देते हैं। मैं इस तरह Betadine के रूप में कान नहर में ही किसी विशेष तैयारी का उपयोग नहीं करते हैं, मैं बस बाँझ खारा या lactated रिंगर के साथ यह बहुत अच्छी तरह से कुल्ला. क्या मैं इनमें से एक और प्राप्त कर सकता हूं? हाँ मुझे लगता है कि यह सिर्फ है - तुम एक पल में देखेंगे, वह का एक बहुत कुछ है - mucositis, भी नहर के उपकला की तरह mucosalized हो गया है, और यह सिर्फ गीला है और फिर मुझे लगता है कि यह - तुम सिर्फ desquamating त्वचा के इस तरह यहाँ मिलता है. सौभाग्य से, पूर्वकाल नहर की दीवार की त्वचा अभी भी बहुत अच्छी लगती है, लेकिन वह - उसका छिद्र वास्तव में कुल छिद्र की तरह बन गया है, लेकिन यह है - मुझे नहीं पता कि यह नमी से है - मेरा मानना है - वह इस कान में एक सुनवाई सहायता पहन रही है रुक-रुक कर, और मुझे लगता है कि शायद सुनवाई सहायता से नमी, और शायद सामान्य दिन-प्रतिदिन की गतिविधियों से। उसके कान में काफी सूजन है। मेरा मतलब है कि यह सब दानेदार ऊतक यहाँ है. कृपया दूर टेबल. ओह, बिल्कुल। तो कपास गेंद और Vaseline. रुक-रुक कर, उसे कुछ बूंदों की आवश्यकता थी। कृपया दूर टेबल. लेकिन - ठीक है, तो आप देख सकते हैं कि वह एक बहुत बड़ा छिद्र है. मैं एक रोसेन लिफ्ट मिल सकता है? एक रोसेन सुई?

तो यह वास्तव में यह मूल रूप से एक कुल छिद्र है, इसलिए, यह यहां प्रोमोंटोरी हड्डी है जिसे आप वास्तव में देख सकते हैं - इंकस की नोक और यहां स्टैप्स। यही वह जगह है जहां आईएस संयुक्त है। यह malleus हैंडल नीचे आ रहा है. यह विज्ञापन की तरह बन गया है- अच्छी तरह से यह adhesed नहीं है, लेकिन यह है - malleus की नोक, इसलिए यह एक बड़ा subtotal छिद्र है कि चारों ओर आता है. ड्रम की छोटी राशि यहां छोड़ दी गई है, यहां शीर्ष पर एनुलस है, लेकिन यह सब म्यूकोसलाइज्ड है, यह सिर्फ - और मुझे लगता है कि यह कान से पुरानी छुट्टी से पुरानी है। तो मैं शायद इसे पुनर्निर्माण करने की कोशिश करने के लिए बहुत अच्छा उपास्थि grafts का उपयोग करेंगे. क्या हम अब नहर इंजेक्शन ले सकते हैं? लेकिन मेरा मतलब है कि मैं नहीं देख रहा हूं - मुझे लगता है कि यह एक ऐसा मामला है जहां हमें एक पार्श्व ग्राफ तकनीक की तरह करना है। मुझे नहीं पता कि क्या बहुत कुछ बचा है जो हम कर सकते हैं ... हम वहां 2 पर हैं। ठीक। अब इंजेक्शन। तो हम जा रहे हैं, हम कर रहे हैं - ओह हाँ, एक दूसरे चेल्सी के लिए कि पकड़ो।

तो हम अब हमारे नहर इंजेक्शन के साथ शुरू करने जा रहे हैं। यह एक 4 चतुर्थांश नहर इंजेक्शन है। हम सिर्फ meatus के अंदर शुरू करते हैं, बस थोड़ा सा पार्श्व जहां बोनी cartilaginous जंक्शन नरम ऊतक की तरह इस बाल असर में है और हम इसे बस के रूप में हम इंजेक्ट करने के रूप में clump की तरह की अनुमति देंगे. और हम पूरे कान नहर के चारों ओर मार्च की तरह. और यह सिर्फ परिधीय रूप से इंजेक्ट कर रहा है, उस मांसल नरम ऊतक में। और यह है - वास्तव में, यह 1: 40,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन है। ठीक है, और फिर - क्या आपके पास एक आकार बड़ा स्पेकुलम है, एक संख्या 7 है? तो इसके बाद... फिर हम थोड़ा बड़ा speculum का उपयोग करेंगे। और जैसा कि मैं इसे धक्का देता हूं और कान नहर को फैलाता हूं, यह उस स्थानीय संवेदनाहारी को नहर में नीचे धकेलता है। चूषण? और इंजेक्शन वापस, मेज मेरी ओर कृपया. और।।। मैं सही में जाने के लिए जा रहा हूँ, बस उस बोनी cartilaginous जंक्शन से परे जब तक मैं हड्डी मारा, और फिर बस धीरे-धीरे इस घुसपैठ. वह अपने कान नहर की दीवार के पीछे के हिस्से में एक छोटे से अवसाद की तरह है, जो इस तरह का इंजेक्शन है कि थोड़ा मुश्किल बनाता है. हाँ, मुझे नहीं लगता कि यह उसमें है - लेकिन आप देख सकते हैं, ठीक यहाँ वापस, - बोनी नहर की दीवार, वहाँ एक छोटे से अवसाद की तरह है, और मुझे नहीं पता कि ऐसा इसलिए है क्योंकि कान नहर की तरह का यह उपास्थि हिस्सा थोड़ा सा आगे आता है, आप जानते हैं, शायद उसके सभी संशोधन सर्जरी के साथ, जिस तरह से यह ठीक हो गया है। लेकिन आप कभी-कभी इसे देखते हैं। ठीक है, इसे पकड़ो। अब क्या मैं एक 3 सक्शन पर जा सकता हूं, और अगले हम संवहनी पट्टी चीरों को बनाने जा रहे हैं।

अध्याय 2

और आप स्टेपेडियल कण्डरा देख सकते हैं, यहां नीचे, वह छोटा सफेद क्षेत्र, लेकिन यह सब है - यह सब म्यूकोसलाइज्ड है, इसलिए नहीं, ऊतकों का सबसे स्वस्थ नहीं, दुर्भाग्य से। क्या मुझे अब नंबर 1 चाकू मिल सकता है? और इसलिए मैं यहां शुरू करने जा रहा हूं, ठीक है - इसके ऊपर, यह यहां पार्स फ्लैक्सिडा का क्षेत्र है, और इसलिए हम हड्डी पर सीधे नीचे, थोड़ा सा पार्श्व आने जा रहे हैं और सीधे ऊपर आ रहे हैं। 2, 3, और फिर यह tympanosquamous टांका रेखा के साथ हमारा चीरा है, और फिर हम एक समान चीरा में tympanomastoid टांका रेखा के अनुमानित स्तर पर आते हैं। अब मुझे 6400 ब्लेड की जरूरत है। और फिर एक 64 के साथ, जो एक बीवर ब्लेड है, और सिर्फ एक मोटा बीएल- मीटस के इस उपास्थि की अंगूठी के माध्यम से आते हैं, और हम इसे महसूस करना चाहते हैं क्योंकि यह हड्डी के साथ जाता है और बोनी कान नहर के बाहरी किनारे पर रोल करता है, इसलिए हम उस चीरा को सभी तरह से लाना चाहते हैं, और फिर यहां 12:00 बजे, एक ही बात। और यह हमें वास्तव में उस संवहनी पट्टी को मुक्त करने और कान के पीछे वापस लाने की अनुमति देने जा रहा है। ठीक। अब मैं एक 15 ब्लेड है, और ओवरहेड हो सकता है? तो अब हम अपने पोस्टऑरिकुलर चीरा पर वापस जाएंगे। मैं एक स्पंज कृपया मिल सकता है?

अध्याय 3

हम उसके मूल चीरा का उपयोग करेंगे। क्या मेरे पास अब एक आत्म-बनाए रखने वाला रिट्रेक्टर हो सकता है, बड़ा? और अब एक 15 वापस कृपया? और मुद्दा यह है कि उसके पास 3 पिछले टिम्पानोप्लास्टी थी। मुझे नहीं लगता कि वह वास्तव में प्रावरणी के रास्ते में बहुत अधिक है, इसलिए हम वास्तव में हमारे पास जा रहे हैं - संयोजी ऊतक कोलेजन ग्राफ्ट, जो पोर्सिनी आंतों के सबम्यूकोसा से काटा जाता है। यह अपने स्वयं के ऊतक का उपयोग करने के बजाय आज एक पूर्वनिर्मित ग्राफ्ट है। मैं एक bovie कृपया मिल सकता है? तो अब मैं अस्थायी रेखा के साथ महसूस करने जा रहा हूं, जहां जाइगोमा की जड़ है और हम उस रेखा के साथ एक क्षैतिज कटौती करेंगे जो मास्टोइड मांसपेशी पेरिओस्टेल परत के लिए हड्डी के नीचे है, और फिर इसे बनाने के लिए एक ऊर्ध्वाधर कटौती के साथ कनेक्ट करें - यहां एक 7 फ्लैप। अब एक periosteal लिफ्ट? एक Lempert? धन्यवाद। नहीं, यह अच्छा है। और वहाँ उसके पिछले ड्रिल मास्टॉइड है. हाँ, मुझे यकीन नहीं है कि क्यों उसे मूल - वह मूल रूप से इस mastoid बाहर था, मुझे संदेह है कि यह सिर्फ शायद चिकित्सा में सुधार में मदद करने के लिए अगर वह cholesteatoma या ऐसा कुछ भी का इतिहास नहीं है. पिकअप, कृपया? हम यहाँ हमारे retractor reposition करने जा रहे हैं. ठीक। मैं एक मुद्दा देखता हूं। ठीक है, अब। मैं एक मिल सकता है ... ओह, यह भी काफी कम कर दिया गया है। क्या मुझे नंबर 3 सक्शन मिल सकता है?

तो एक मुद्दा वह है जब हम पीछे नहर की दीवार में mastoid को देखो - कि ओवरटाइम यह लगता है की तरह लग रहा है - उसकी नहर की दीवार, वह यहाँ हड्डी के कुछ नुकसान हो सकता है, और नहर की दीवार की ऊंचाई से कम है कि हम आमतौर पर उम्मीद करेंगे की तुलना में कम है, और शायद क्यों वह पीछे नहर की दीवार में एक अवसाद का कितना छोटा सा है जब हम पर थे नहर के किनारे। कृपया, क्या मुझे एक फ्रीर मिल सकता है? एक freer? हाँ। क्या मुझे द्विध्रुवीय हो सकता है? हाँ, मुझे लगता है कि ऐसा लगता है, यह एक का एक छोटा सा सा है - यह हो जाएगा ... लड़कों पर द्विध्रुवी क्या है? हम उस पर 40 मिल गया? आप एक 40 मिल गया है? ठीक। ठीक है, अब - इसे ले लो। हाँ, आप इसे मिल गया. और इसलिए अब हमारे फ्रीर के साथ, जो यहां - तेज अंत है, हम इस पीछे की नहर की दीवार की त्वचा को सावधानीपूर्वक बढ़ाने जा रहे हैं। और मैं निश्चित रूप से ... हाँ, मैं निश्चित रूप से इस आंसू नहीं करना चाहता, क्योंकि हम सक्षम होने की जरूरत है - हम इस प्रालंब लंबे समय तक पर्याप्त है कि यह इस क्षेत्र पर कवर करेंगे की जरूरत है. और वह काफी कुछ मिल गया है - मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक पुरानी है, शायद पुरानी सूजन से अधिक है, लेकिन निश्चित रूप से यहां हड्डी के बहुत अच्छे क्षेत्र का अवशोषण हुआ है। ठीक है, यह बहुत आम है कई बार - जल्दी, जब हम होते हैं, जब आप सीख रहे होते हैं कि मास्टोइड्स सर्जरी कैसे करें, और आप स्पर्श दृष्टिकोण में कर रहे हैं क्योंकि आप यहां इस कोने के चारों ओर आते हैं, तो ड्रिल की एक प्रवृत्ति होती है यदि आप आगे बढ़ने के लिए सावधान नहीं हैं और आप इस हड्डी में से कुछ को दूर ले जाना शुरू करते हैं। और मुझे इसके बारे में सोचना होगा।

हमें वास्तव में इसे थोड़ा सा उपास्थि के साथ मरम्मत करने की कोशिश करनी पड़ सकती है, क्योंकि वह है - वह खो गई है - हां, यहां मास्टॉइड की ऊंचाई है, यहां और यहां। वहाँ लगभग एक खंड वहाँ सही गायब है. दाएँ। सरल उपास्थि में वास्तव में एक अच्छी वक्रता होती है जो कान नहर की वक्रता का अनुमान लगाती है। तो यह वास्तव में उपयोग करने के लिए काफी अच्छी सामग्री है। तो यहां हमारी अवर संवहनी पट्टी चीरा है, हमने इसकी पहचान की है। हम भी बेहतर एक खोजना चाहते हैं। और यहां ऊपर उठते रहो। मैं की एक जोड़ी मिल सकता है - मैं एक 5910 हो सकता है? 5910 के लिए, मैं तेजी से इस पार आना चाहता हूं। मैं इस संवहनी पट्टी को फाड़ना नहीं चाहता। तो मैं अंदर आने जा रहा हूं, मेरा बेहतर चीरा है, और इस स्तर पर, मैं बस यहां आने जा रहा हूं, तेजी से ताकि वास्तव में इसे फाड़ न सके, और क्या यह छोटा हो गया है।

ठीक है, तो यहाँ मेरी संवहनी पट्टी है. चिकनी संदंश की एक जोड़ी, कृपया? हाँ, मुझे नहीं पता, यह बहुत अजीब है। और फिर, मुझे लगता है - मुझे लगता है कि वह, एक मुद्दा यह है कि उसके पास इस कान के साथ बहुत सारे पुराने भड़काऊ मुद्दे हैं, इस बिंदु पर कि कभी-कभी आश्चर्य होता है कि क्या उसके पास कुछ अंतर्निहित प्रतिरक्षा समस्या है। चूषण? लेकिन निश्चित रूप से कान आज बहुत सूजन लग रहा है, और वह त्वचा के इस mucosalization है, और फिर हड्डी के इस अवशोषण यहाँ है. ठीक है, कान पर खींचें, कृपया कान को आगे खींचें। और फिर हम इसे पुनर्स्थापित करने जा रहे हैं, ताकि यह हमारी संवहनी पट्टी की रक्षा कर सके। ठीक है, सक्शन? और फिर एक द्विध्रुवी? ओह, यह एक तरह का है - यह वहाँ एक प्रकार का दोष है। ठीक है, द्विध्रुवी? और इंकस का शरीर है, यहां हम देखते हैं कि क्या हम धीरे से टैप करते हैं कि आप ओसिकुलर चेन के आंदोलन को देखते हैं।

मेरा मतलब है, वह यहां हड्डी के लगभग 50% के करीब एक अच्छा खो दिया है। खैर, यह एक विचार है, आप ऐसा कर सकते हैं। वह ऐसा लगता है कि वह कुछ उपास्थि या कुछ यहाँ पीछे में banked है की तरह लग रहा है. हाँ। मुझे नहीं लगता कि अच्छी तरह से इसका उपयोग करें। कृपया इसे अलग रख दें। ठीक है, अगले मैं एक 6400 ब्लेड की जरूरत है. और हम बहुत दूर तक आने जा रहे हैं, बस बाल-असर और गैर-बाल-असर त्वचा के जंक्शन पर हम एक चीरा लगाएंगे।

अध्याय 4

चारों ओर आ रहा है। हाँ। और यह चारों ओर सभी तरह से आता है और जहां हमारे पिछले प्रावरणी पट्टी चीरा है के साथ मिलता है - हम क्या करना चाहते हैं - यह एक पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार की तकनीक करने के लिए मानक है। हमें इस पूर्वकाल नहर की दीवार त्वचा को हटाने की आवश्यकता है और वास्तव में, अगर हमें नहर की दीवार को ड्रिल करने की आवश्यकता है, तो हम ऐसा करेंगे। उसे शायद हड्डी हटाने की पूरी जरूरत नहीं है क्योंकि उसके पास पहले पार्श्व ग्राफ्ट टिम्पानोप्लास्टी थी, लेकिन यह बाद में हमारी घास के प्लेसमेंट और उस ग्राफ्ट के कवरेज को सुविधाजनक बनाने में मदद करता है। तो जैसा कि मैं यहां विच्छेदन कर रहा हूं, मैं हड्डी तक उतरने की कोशिश कर रहा हूं। इस चीरा में से कुछ उपास्थि के माध्यम से आ रहा है, इसलिए मैं बस उस उपास्थि में से कुछ को विच्छेदन कर रहा हूं, बोनी पूर्वकाल नहर की दीवार पर नीचे आ रहा हूं। तो यही वह है जो हम यहां कर रहे हैं, और अब हम हड्डी के नीचे की तरह हैं। एक बार जब मैं हड्डी के लिए नीचे हूं, तो हम इस त्वचा को बहुत सावधानी से ऊपर उठाने के लिए एक लिफ्ट का उपयोग करेंगे।

अब, उसकी आखिरी सर्जरी के अपने इतिहास से, उसके पास टेम्पोरोमंडिबुलर संयुक्त को खत्म करने वाली हड्डी में एक dehiscence है, इसलिए हमें बहुत सावधान रहना होगा क्योंकि हम इस त्वचा को उस बिंदु पर आंसू नहीं करने के लिए विच्छेदन कर रहे हैं क्योंकि कभी-कभी यह अंतर्निहित पेरिओस्टेम के लिए काफी सहायक होता है। बड़ा गोल चाकू। क्या मैं कृपया टेबल दूर कर सकता हूं? ठीक। क्या यह बड़ा है? यह निश्चित रूप से है? ठीक। यह वास्तव में, हाँ, इसलिए यहां, जैसा कि हम ऊपर उठा रहे हैं, हम बड़े के पीछे सक्शन की तरह चाहते हैं - गोल चाकू, बस त्वचा पर बहुत अधिक चूसने से बचने के लिए। और मैं इसे एनुलस के स्तर तक नीचे सभी तरह से ऊपर उठाने जा रहा हूं। यहां वह जगह है जहां ऐसा लगता है कि यह शायद dehiscent है, और इसलिए हमें वापस आना पड़ सकता है और तेजी से इसमें से कुछ को विच्छेदन करना पड़ सकता है।

मैलियस की छोटी प्रक्रिया हमारे नीचे, यहां के बारे में सही है। और इसलिए फिर हम धीरे-धीरे उस क्षेत्र से त्वचा को विच्छेदन करते रहेंगे। और फिर नीचे आओ, एक ही बात है, धीरे-धीरे नीचे काम कर रहा है। इसका कारण यह है कि अगर यह पहली बार था जब वह एक टिम्पानोप्लास्टी कर रही थी - आमतौर पर पूर्वकाल नहर की दीवार काफी दूर निकलती है, तो अक्सर पूर्वकाल नहर की दीवार की प्रमुखता के कारण नहर में काफी बड़ा मोड़ होता है, जो टेम्पोरोमैंडिबुलर संयुक्त को खत्म कर देता है, और इसलिए आप - जब आप पार्श्व ग्राफ्टिंग करते हैं तो आपको इयरड्रम और के बीच एक खुले कोण के अधिक बनाने के लिए उस ओवरहैंग में से कुछ को हटाना पड़ता है। कान नहर की दीवार. इसलिए मैं तब तक विच्छेदन करना जारी रख रहा हूं जब तक कि हम एनुलस के स्तर के बारे में नहीं आते हैं, और जब तक हम यहां नीचे आते हैं, तब तक उसके एनुलस की कुछ अस्पष्टता हो सकती है। और मैं पूछता हूं कि महसूस कर सकते हैं ... हाँ, जैसा कि मैं कर रहा हूँ - के रूप में मैं ऊपर उठा रहा हूँ मैं नीचे धक्का जारी है, और फिर यह लगभग की तरह बंद हो जाता है की तरह मैं एक कगार है, जो annulus का क्षेत्र है मार रहा हूँ की तरह बंद हो जाता है. टेबल दूर.

अब एक मुद्दा - उसके साथ मुश्किल बात यह है कि मैं यहां महसूस कर सकता हूं कि वह कहां है जहां उसके पास यह dehiscence है। जारी रखो। धन्यवाद। और यह वह जगह है जहां यह एक चुनौती का एक सा होने जा रहा है क्योंकि हमें त्वचा को बंद करने की आवश्यकता है, लेकिन यह काफी आसान नहीं है - जैसा कि यह एक हड्डी से बाहर आ रहा है, स्पष्ट रूप से। तो मैं इसे लगभग स्क्रैप करने की कोशिश करने जा रहा हूं। अब वहाँ यह चला जाता है. जब तक हम एक पूरा एक बाहर मिलता है, जो हम किया था. कृपया, क्या मुझे एक चाकू मिल सकता है? दूसरी समस्या यह है कि उसके पास यह सब म्यूकोसलाइजेशन है, जो इस ऊतक को काफी तरह का कमजोर बनाता है और इतना स्वस्थ नहीं है। आप जानते हैं, जब यह सब इस तरह म्यूकोसलाइज्ड होता है, तो यह सिर्फ बहुत ही friable है, और आँसू काफी आसान हैं। वहाँ malleus की नोक है. हमें वास्तव में इस सब को भी ऊपर उठाने की जरूरत है। Chorda यहाँ के तहत है.

यह दिलचस्प है, उसका कान लगभग यह नहीं था - अतीत में सूजन। ठीक है, एक पोंछना, कृपया? और हम यहां धीरे-धीरे ऊपर उठते रहेंगे। कि malleus संभाल है. हाँ, यह सिर्फ वहाँ एक महान विमान नहीं है, दुर्भाग्य से. क्या आपके पास कप की एक जोड़ी है? कभी-कभी आप वास्तव में इसे छील सकते हैं। कभी-कभी यह वास्तव में काफी अच्छी तरह से छीलता है। फिर से, यहाँ malleus के सुझाव है. शायद उस के माध्यम से थोड़ा और अधिक तेजी से आते हैं। ठीक है, मेरे पास 5910 है। यह उसका chorda था। Chorda tympani तंत्रिका सही यहाँ है. तो अब हम वहां से मुक्त हो गए हैं, और फिर सिर्फ विच्छेदन की तरह। यह शायद उसके पूर्व ग्राफ्ट सामग्री के कुछ अवशेष हैं, जो वहां मैलियस के नीचे टक किए गए हैं। इसलिए हम इस पुरानी ग्राफ्ट सामग्री को जितना हम कर सकते हैं उतना साफ करने की कोशिश करना चाहते हैं। तेजी से विच्छेदन कि. अब एक छोटे से हथियार पर लौटें, कृपया? ठीक है, वहाँ एक छोटा सा छेद है। और यह इसे चुनौतीपूर्ण बनाता है। वह त्वचा इतनी आसानी से दूर नहीं आना चाहती है। बहुत धीरे-धीरे अंतर्निहित पेरिओस्टेम से त्वचा को धक्का देने और विच्छेदन करने की तरह - यह निश्चित रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण है जब इस तरह का एक dehiscence होता है।

इसे नीचे विच्छेदन करना। अब इसे मैलियस से मुक्त करने की कोशिश करें। हम वहाँ चलें। अब हम malleus से मुक्त कर रहे हैं. समस्या यह है कि annulus एक चुनौती का एक सा पता लगाने के लिए जा रहा है कि कहाँ है. हमारा दूसरा विकल्प होगा ... यहां एक अंतर्निहित ग्राफ्ट करने की कोशिश करने के लिए, लेकिन ... यह एक बुरा विचार नहीं है। सवाल यह है कि क्या यह म्यूकोसलाइज्ड ऊतक ठीक हो जाएगा। वह और मैं हूं - आप जानते हैं, मुझे लगता है - मेरे पास एक है - यह होने जा रहा है - यह वास्तव में अलग करने की कोशिश करना मुश्किल हो रहा है- यह इस पेरिओस्टेम से वास्तविक अच्छी तरह से अलग नहीं हो रहा है, और मुझे नहीं लगता कि मैं ऐसा करने में सक्षम होने जा रहा हूं कि बहुत कुछ फाड़ने के बिना - इस त्वचा का एक बहुत कुछ, इसलिए हम जो कर सकते हैं वह एक बड़ा है - एक अंडरले करें, और इसे इस के नीचे रखो, यह यहाँ के नीचे रास्ता टक.

मुझे लगता है कि वास्तव में इस मामले में सबसे अच्छा विकल्प हो सकता है। आम तौर पर मैं एक पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार करना पसंद करूंगा। मेरी एकमात्र चिंता यह है कि यह सब म्यूकोसलाइज्ड है, और हमेशा एक चिंता का विषय है, क्या यह जा रहा है - क्या यह ठीक से उपकला करेगा या नहीं? दाएँ। आपका मतलब है कि अगर मैंने एक पार्श्व ग्राफ्ट किया है? खैर अगर आप एक पार्श्व ग्राफ्ट करते हैं तो आप मूल रूप से इस सभी म्यूकोसलाइज्ड ऊतक को बाहर निकाल रहे हैं, और इसलिए मुझे लगता है, आप जानते हैं, आप स्वस्थ ऊतक के साथ शुरू कर रहे हैं, लेकिन मैं सिर्फ ... यह वास्तविक रूप से अच्छी तरह से बाहर नहीं आ रहा है। चलो Bellucci कैंची की एक जोड़ी है, और मुझे लगता है कि शायद यह औसत दर्जे का कर रहा है शायद सबसे अच्छा विकल्प होने जा रहा है. इसलिए यहां योजना में थोड़ा बदलाव आया है। चलो है Bellucci की एक जोड़ी बाईं ओर है. हाँ कृपया। एक तरह की तरह - शायद यहां एक हाइब्रिड प्रक्रिया का थोड़ा सा पसंद है।

मैं नोटिस करता हूं कि उसे थोड़ा उपकला मोती मिला है। मैं एक तेज मध्यम पैर प्लेट हुक, सफेद हो सकता है? हाँ, वह एक छोटे से मोती सही वहाँ है, पता नहीं है कि अगर तुम देख सकते हैं कि हाँ, शायद सिर्फ उसकी पूर्व सर्जरी में से एक से, और वह यहाँ एक आसंजन मिल गया है, लेकिन ... सीधे Bellucci है? उसका कान सिर्फ एक गड़बड़ है। और यह फिर से है, यह एक पुरानी भड़काऊ मुद्दे की तरह है जो मुझे लगता है। हाँ। तो - यह क्या है? हाँ। चलो एक पैर प्लेट है? इसलिए उसके पास एक उपकला मोती है, जो उसके कान के पर्दे की सतह पर बना है। बिल्कुल यहीं। और मुद्दा यह है कि वे कभी-कभी ... और यह सिर्फ आमतौर पर सही बाहर स्कूप. चलो Bellucci की एक जोड़ी है. यह आमतौर पर है, जहां सिर्फ त्वचा सामान्य उपकला के नीचे फंस जाती है, लेकिन वे कभी-कभी काफी बड़े हो सकते हैं। कई बार वे सिर्फ अपने आप टूट जाएंगे और बाहर आ जाएंगे या आप उन्हें क्लिनिक में बाहर ले जा सकते हैं। चलो बाईं ओर बेलुची की एक जोड़ी है। ठीक। बिलकुल ठीक। चलो ऐसा करते हैं।

अब - यहां नीचे हमें थोड़ा और ऊपर उठाने की आवश्यकता है, हमें इसे प्राप्त करना होगा। वह अभी मिल गया है ... चलो अब एक गोल चाकू है। वह बस, उसके पूरे कान में यह सब सिर्फ जानकारी है। उम्मीद है, मुझे लगता है कि अगर हम इस सामान को बसने के लिए प्राप्त कर सकते हैं, तो यह ठीक हो जाएगा। फिर से, हम यहां ऊपर उठ रहे हैं। मैं अवर रूप से ऊपर उठा रहा हूं क्योंकि मुझे यहां इस नहर की त्वचा के नीचे अपना ग्राफ्ट प्राप्त करने में सक्षम होने की आवश्यकता है। आख़िर। तो हम इस तरह के नीचे धक्का देने जा रहे हैं, वहाँ annulus वहाँ है. तो मैं करूंगा - हम अपना ग्राफ्ट लगाएंगे और इसे इस सब के नीचे आने की अनुमति देंगे। अगली चीज जो हमें करने की ज़रूरत है वह यह पता लगाना है ... मैं वास्तव में उसके ईयरड्रम ग्राफ्ट में मदद करने के लिए कुछ उपास्थि का उपयोग करने जा रहा हूं। और मैं कान नहर की दीवार के इस हिस्से को ठीक करने के लिए कुछ उपास्थि भी लेने जा रहा हूं।

अध्याय 5

चलो अब पिकअप की एक जोड़ी है। यह एक बहुत बड़ा चीरा था। और मैं प्रतीक उपास्थि का एक छोटा सा उपयोग करने जा रहा हूँ। डबल-आयामी त्वचा हुक। और एक स्पंज, कृपया। यदि आप इसे पकड़ लेंगे। अब एक bovie. मुझे समझ में आ गया। अब आईरिस कैंची की एक जोड़ी। उपास्थि वास्तव में भंगुर भी है, यह दिलचस्प है। हाँ। असामान्य रूप से भंगुर की तरह। मैं इसे वहां सेट करूंगा। और फिर हम बस इसे अलग कर देंगे। क्या आप सभी ने पहले से ही उस ग्राफ्ट को खोल दिया है? ठीक है, वे इसे खोल सकते हैं और इसे जाने के लिए तैयार मेज पर रख सकते हैं। तो मैं एक दूसरा टुकड़ा लेने जा रहा हूं, यह है कि मैं वास्तव में पुनर्निर्माण में मदद करने के लिए उपयोग करने जा रहा हूं - इयरड्रम का पुनर्निर्माण करें। उपास्थि।।। हम वहाँ चलें। ठीक है, अब, क्या मेरे पास चिकनी संदंश और उस जीभ ब्लेड की एक जोड़ी हो सकती है? अब एक स्व-बनाए रखने वाले retractor वापस.

हम इन्हें पतला करने जा रहे हैं, बस इस सभी अतिरिक्त ऊतकों से छुटकारा पाएं। इससे छोटी प्लेटें बनाएं। हाँ, मैं बस सभी perichondrium बंद हो रही है और किसी भी अनियमित सतहों, की तरह यह और अधिक चपटा बाहर कर रहे हैं. और आप इसे ट्रिम कर सकते हैं ताकि इसके कुछ वक्रता को बाहर निकालने की कोशिश की जा सके ताकि यह बहुत अधिक झुक न सके। यह मेरे सामने का टुकड़ा हो सकता है। ठीक है, तो अब मैं उपास्थि का दूसरा बड़ा टुकड़ा हो सकता है? उपास्थि का वह बड़ा टुकड़ा। ठीक है, चलो देखते हैं कि हम इसके साथ क्या कर सकते हैं। मैं एक बड़ा गोल चाकू मिल सकता है? मैं इस पेरिकॉन्ड्रियम का उपयोग कर सकता हूं, मुझे लगता है। हाँ, बड़े टुकड़ों पर, यह बहुत अच्छी तरह से दूर आता है. आपको बस इसे शुरू करना होगा। एक बार जब आप इसे सही विमान में शुरू करते हैं, तो यह आमतौर पर बहुत अच्छी तरह से करता है। मैं इसे बंद करना पसंद करता हूं, यह सिर्फ मुझे उपास्थि को बेहतर आकार देने की अनुमति देता है। और हम कर सकते हैं - हम शायद इसका उपयोग करेंगे। हम शायद कुछ अन्य छोटे कवरेज या ग्राफ्ट या कुछ के लिए इस पेरिकॉन्ड्रियम का उपयोग कर सकते हैं। और मुझे उम्मीद है कि यह काफी बड़ा होने जा रहा है। नहीं। उपास्थि की सुंदरता यह है कि यह इतनी अच्छी तरह से लेता है, हर जगह बहुत ज्यादा।

क्या हमारे पास एक प्रावरणी प्रेस है? क्या हम ऐसा कर सकते हैं? और मैं इसे उठाऊंगा। मैं इसे नहीं चाहता - यह मेरे उपास्थि को वहां फाड़ने की तरह है, जो मैं नहीं चाहता कि यह ऐसा हो। चलो अब एक 11 ब्लेड है. एक क्षण। ठीक है, प्रावरणी प्रेस? और हम इसे एक सेकंड के लिए एक प्रेस में रखेंगे। मुझे लगता है कि मुझे वहां थोड़ा सा छोड़ना होगा। तो यह शायद के माध्यम से और के माध्यम से है, हाँ. क्या मेरे पास एक हो सकता है - क्या मुझे अब कैंची की एक जोड़ी मिल सकती है? चलो देखते हैं कि क्या यह काम करने जा रहा है। शायद बहुत अच्छी तरह से काम करेंगे। कुछ इस तरह... इस तरह। चूषण? मैं एक सिंचाई सिरिंज मिल सकता है? वह क्या है? तो अब, हम अपने उपास्थि सब मिल गया है, टुकड़े काट दिया. मैं देख रहा हूँ की तरह - मेरी ओर मेज. नहर की दीवार उपास्थि के फिट को देखने के लिए कि यह यहां कैसे फिट होने जा रहा है, और यदि हमें इसके आकार में किसी भी प्रकार के समायोजन या कुछ भी करने की आवश्यकता है, तो कभी-कभी आपको इसके साथ थोड़ा सा खेलना पड़ता है ताकि आप जिस तरह से चाहते हैं उसके अनुरूप हो सकें। यह शायद बेहतर फिट बैठता है - यह उस तरह से बेहतर फिट होने जा रहा है या शायद इस तरह। मुझे लगता है कि यह शायद सबसे अच्छा है, हालांकि, इसके लिए सबसे अच्छा फिट है। ऐसा कुछ। और मैं कर सकते हैं - व्हिटनी मैं कर सकते हैं - मैं एक ड्रिल की जरूरत जा रहा हूँ. मुझे सक्शन इरिगेटर और यह सब नहीं चाहिए, लेकिन मुझे 2 मिमी हीरे की बुर के साथ एक ड्रिल की आवश्यकता है।

अध्याय 6

हाँ, कि सिर्फ नष्ट के सभी प्रकार है. क्या मेरे पास एक सेकंड के लिए 11 ब्लेड हो सकता है? मेरा मतलब है कि मैंने इन किनारों को थोड़ा सा नीचे झुका दिया है ताकि वे नहर की दीवार के साथ अधिक फ्लश बैठ सकें। यह एक ठीक है। तो अब मैं क्या करने जा रहा हूं, इस उपास्थि को बेहतर बैठने की कोशिश करने के लिए, हम पीछे की नहर की दीवार की हड्डी में कुछ छोटे खांचे बनाने जा रहे हैं। हाँ, यह सिर्फ की जरूरत है - आप कुछ छोटे स्लॉट या खांचे बनाने के लिए यह लंगर की तरह मिल गया. ठीक है, पानी पर। वहाँ। मुझे एक 11 ब्लेड है. वहाँ। ठीक है, तो यह है कि. यह बहुत अच्छी तरह से फिट बैठता है। अब। क्या मुझे फिर से एक सिंचाई सिरिंज और 7 या ए - हाँ, एक 7 सक्शन मिल सकता है। अब हम अपना करेंगे - हम अपना करने जा रहे हैं - हमारे ग्राफ्ट को डालें। और एक बात जो मैं करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं इस तरह के लंगर के लिए सिर्फ एक मिनट में उन छोटे पेरिकॉन्ड्रियल टुकड़ों का उपयोग करने जा रहा हूं। तुम लंगर की तरह है कि ग्राफ्ट एक छोटे से जगह में थोड़ा बेहतर है.

कान को वास्तव में अच्छी तरह से धोना, फिर से, बैक्टीरिया, इसे पतला करने की तरह। इसके अलावा हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम किसी भी त्वचा, त्वचा या हड्डी की धूल के छोटे बिट्स या ऐसा कुछ भी प्राप्त करें। ठीक है, उन छोटे पेरिकॉन्ड्रियल टुकड़े जो हमारे पास पहले थे। और हम इन के साथ क्या कर सकते हैं, वास्तव में इसे यहां नीचे रखा जाता है, और इसे जगह में लंगर की तरह। ऊपर। और हम बस इसे नीचे रखेंगे। मैं एक रोसेन मिल सकता है? ओह, और एक 3 सक्शन। हाँ। और एक 3 सक्शन? हाँ। वास्तव में, यह एक अच्छा टुकड़ा है। तो यह, हम बस इस तरह का समर्थन करेंगे, और इसे जगह में रखेंगे। अब, वह दूसरा छोटा टुकड़ा हम ले लेंगे। और क्या मैं इसके बेहतर पहलू पर इसके साथ एक ही काम कर सकता हूं। इसे अधिक पार्श्व रूप से ऊपर लाएं। सब ठीक है अब, मैं एक नौटंकी हो सकता है, कृपया? तो अगले चरण में हमें इस फ्लैप को थोड़ा सा प्राप्त करने की आवश्यकता है। हमारे temporomeatal प्रालंब पूरी तरह से ऊपर हो रही की तरह की तरह की तरह है, और मैं अब पैकिंग लेने के लिए जा रहा हूँ. हाँ, पैकिंग कृपया.

अध्याय 7

ठीक है, क्षमा करें। बिलकुल ठीक। क्या हमारे पास कुछ हो सकता है - हाँ, कृपया, और सुनिश्चित करें कि यह हालांकि दबाया गया है। नहीं, चलो एक है - क्या आपके पास एक सूखा स्पंज है? इसलिए कभी-कभी मुझे इन्हें बाहर निकालना पड़ता है। उन्हें थोड़ा और दबाएं। थोड़ा और अधिक। हाँ। मैं वास्तव में महसूस नहीं करता ... यह अजीब है, मुझे नहीं लगता है - वह वास्तव में एक यूस्टेशियन ट्यूब खोलने के इतना नहीं है। मुझे आश्चर्य है कि अगर यह है ... बस यूस्टेशियन ट्यूब का उद्घाटन, लेकिन मैं नहीं करता - मेरा मतलब है कि यह वास्तव में, वहां कुछ भी नहीं है। इससे मुझे आश्चर्य होता है कि - आप जानते हैं, क्या यह अधिक है - क्या यह मुद्दा का हिस्सा है? क्या यह एक पुरानी वेंटिलेशन समस्या की तरह है? यह यहीं होना चाहिए। लेकिन कुछ भी नहीं है, मेरा मतलब है कि वह वास्तव में एक उद्घाटन का बहुत कुछ नहीं है। मैं नहीं कर सकता, मैं उसे eustachian ट्यूब बिल्कुल महसूस नहीं कर सकता. फिर आपको आश्चर्य होता है कि क्या हमें उसके कान में एक ट्यूब डालनी चाहिए? बेशक, वह ऐसा नहीं चाहती है, वह चाहती है कि उसका ईयरड्रम ठीक हो जाए। वह अजीब है। अधिक पैकिंग.

तो यह जेल फोम है, और यह केनालॉग 40 के एक छोटे से बिट के साथ भिगोया जाता है, सिर्फ उसके कान में सभी सूजन के कारण। मैं इस पर स्टेरॉयड का एक छोटा सा चाहते हैं. एक क्षण। क्या आपके पास एक ड्यूरा है- एक फेफड़े क्रैबट्री मैं एक पल के लिए हो सकता है? मुझे यह पसंद है, मुझे यह पसंद है कि इसे मैलियस के नीचे ले जाया जाए। पैकिंग? हाँ, MeroGel? MeroGel अच्छा है क्योंकि मैं इसे चूषण कर सकते हैं. अब एक रोसेन। और मैं कर सकता हूं - हाँ। हाँ, सही है. और फिर, यह सिर्फ एक मुफ्त ग्राफ्ट की तरह है जो जाता है, यह इस जेल फोम के शीर्ष पर बैठता है। जेल फोम की तरह यह टीएम के undersurface के खिलाफ यह धक्का देता है. जैसे। जेल गोम का छोटा टुकड़ा, असली छोटे की तरह। यह यहाँ ऊपर थोड़ा नीचे वक्र करने के लिए प्रवृत्त है, तो मैं हूँ, या वास्तव में आप MeroGel का एक छोटा सा टुकड़ा है? तो मैं एक छोटे से MeroGel का उपयोग करेंगे, बस इसे बाहर धक्का की तरह. MeroGel? पूर्ण। वहाँ।

ठीक है, अब, दूसरी बात, अगले चरण में हमें यहां अपना भ्रष्टाचार प्राप्त करना होगा। तो अब - क्या आपके पास एक और है? यह वास्तव में ठीक है, चलो अब ग्राफ्ट है। यह दिलचस्प होना चाहिए। चलो उस ग्राफ्ट, सिंथेटिक ग्राफ्ट है। तो अब हम अपने ग्राफ्ट को ट्रिम करने जा रहे हैं। और यह काफी अच्छे आकार का ग्राफ्ट होने जा रहा है। और हम इनमें से कुछ अतिरिक्त टुकड़ों को रख सकते हैं, बस मामले में। क्योंकि यह इस पर या कुछ भी समर्थन के किसी भी तरह का नहीं है, है ना? स्कॉट? यह वास्तव में बहुत अच्छा लगता है हालांकि। और मैं एक छोटे से पायदान बनाने जा रहा हूँ, मैं यह एक तरह से एक - एक पार्श्व की तरह थोड़ा सा करने के लिए जा रहा हूँ. भले ही यह एक औसत दर्जे का ग्राफ्ट है। ठीक है, मैं अब मगरमच्छ संदंश की एक जोड़ी हो सकता है? मैं एक तेज रोसेन मिल सकता है? हाँ कृपया। यह अब तक इसके साथ काम करने के लिए अच्छा है। तो हम वास्तव में यहां के नीचे इसे टक करने जा रहे हैं। हाँ, यह अच्छा है.

और यह हमारे पोर्सिनी संयोजी ऊतक ग्राफ्ट है। और एक बात जो हमें भी करने की ज़रूरत है वह यह है कि इसे मैलियस हैंडल के नीचे प्राप्त करें। इस ग्राफ्ट को पार्श्वीकरण से रोकने के लिए ऐसा करना बहुत महत्वपूर्ण है। और इसलिए मैंने वास्तव में इस ग्राफ्ट में एक छोटा सा पायदान बनाया। और हम इस हिस्से को टक करने जा रहे हैं। मैं एक सेकंड के लिए MeroGel का एक टुकड़ा मिल सकता है? MeroGel? कृपया? मैं इसका उपयोग सिर्फ कुछ तरल पदार्थ को धब्बा करने के लिए करने जा रहा हूं। और मैं इसे हटाने जा रहा हूँ। जब तक हम इस चीज को नीचे नहीं ले जा सकते। और अब मेरा ग्राफ्ट, मैं इसे मैलियस के नीचे खींच रहा हूं। और हमें एक मिनट में इसके साथ खेलने का थोड़ा सा करना होगा, बस इसे जिस तरह से हम चाहते हैं उसे चिकना करने के लिए। अब मेरे पास इस ग्राफ्ट के तहत है। और मैं इस वापस पत्रक पर लाने के लिए जा रहा हूँ. इस तरफ। इसे फहराने के लिए जा रहा है। मैं इसे यहां रखने जा रहा हूं।

यह ग्राफ्ट, आप जानते हैं, जितना होना चाहिए उससे बड़ा है, लेकिन इसलिए हमारे पास इसके साथ खेलने के लिए कुछ जगह है। और फिर सामने का पत्रक भी आ जाएगा। मैं इसे थोड़ा ऊपर लाने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि यह नहर की दीवार पर थोड़ा सा यहां आने की तरह है। और फिर इसे मैलियस के शीर्ष को कवर करने के लिए लाएं। हमारे पास वास्तव में इन सभी क्षेत्रों का वास्तव में अच्छा कवरेज है। और अब जब कि ग्राफ्ट जगह में है, तो हमें यह सामने का पत्रक मिल गया है - पर आ रहा है - से - यहां - यहां है - मैंने उस ग्राफ्ट के शीर्ष में एक छोटा सा कट बनाया है ताकि मैं इसे मैलियस हैंडल के चारों ओर प्राप्त कर सकूं, और फिर यह उस कट का सामने का पत्रक है जिसे हमने वापस मोड़ा है। और यही वह है जो हम करेंगे, आमतौर पर जब आप एक पार्श्व ग्राफ्ट करते हैं तो आप - आप उन कटौती करते हैं।

मैं इस तरह से पूर्वकाल के रूप में दूर के रूप में मैं कर सकते हैं टक जा रहा हूँ. मेरा उपास्थि ग्राफ्ट नीचे है। और यह अच्छी तरह से नीचे बिछा रहा है। इस तरह के कुछ बाहर समतल. इसलिए हमारे पास वहां अच्छी कवरेज है। फिर मैं इस त्वचा को अपनी सामान्य स्थिति में वापस लाने जा रहा हूं, जो यहां कवर करेगा, इन ग्राफ्टों को यहां उपकला बनाने में मदद करेगा। और फिर हीन, हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि हमारा ग्राफ्ट बिछा रहा है जहां हम इसे चाहते हैं। हमने इसे अब तक टक किया है - हमने इस ड्रम अवशेष के नीचे, हमारे ग्राफ्ट पूर्वकाल को टक किया है। और फिर हम इसे वास्तव में नहर की दीवार पर थोड़ा सा आने की अनुमति देने जा रहे हैं। और फिर हम इस त्वचा फ्लैप को अपनी सामान्य स्थिति में भी वापस लाएंगे। क्या मुझे अब एक नौटंकी मिल सकती है, कृपया? और मुझे जेल फोम के एक लुढ़के हुए टुकड़े की आवश्यकता होगी, जैसे कि सिगार रोल। और फिर हम यह सब वापस लाएंगे। वहाँ कंपन मन. हम वहाँ चलें।

यह जेल फोम का एक लुढ़का हुआ टुकड़ा है, बस पूर्वकाल सल्कस में धक्का देने के लिए बस सब कुछ वहां snugly पकड़ की तरह है. अब, जेल फोम के छोटे टुकड़े बाहर दबाया कृपया. उम्मीद है, मुझे नहीं पता कि कैसे - हमें यह देखना होगा कि यह सामान कैसे है, आप जानते हैं कि यह अच्छी तरह से अनुबंध करता है, या ... मुझे यकीन नहीं है। यह देखना दिलचस्प होगा कि यह कैसे ठीक होता है। ठीक है, जेल फोम? अच्छा। मेरी एकमात्र चिंता इस सभी म्यूकोसलाइजेशन के साथ है, आप जानते हैं, आप - उम्मीद है कि वह ठीक हो जाएगी। एक संभावना है कि यह पूरा ग्राफ्ट अब होगा, उपचार में देरी होगी और बस एक तरह का म्यूकोस्लाइज्ड होगा, जो किसी ऐसे व्यक्ति में है जिसके पास इस तरह के पुराने मुद्दे हैं, जो कभी-कभी होता है।

ठीक है, पैकिंग जारी रखें। ठीक। अधिक पैकिंग. इसे आते रहो। मैं देखूंगा। मुझे पसंद है कि जिस तरह से नहर की दीवार बाहर आई, वह अच्छा लग रहा है। हाँ। दूसरी बात जो महत्वपूर्ण है वह पीछे की ओर कुछ पैकिंग डाल रही है जहां यह उपास्थि ग्राफ्ट इसका समर्थन करना है। हाँ, तुम जेल फोम का एक छोटा सा पुल वापस यहाँ बस buttress की तरह डाल की तरह करना चाहते हैं, आप जानते हैं, इसके खिलाफ धक्का, और यह सिर्फ यह कुछ स्थिरता देता है. ठीक है, मुझे लगता है कि आपको ऐसा होने के लिए इसे बहुत मुश्किल से धक्का देना होगा, लेकिन ... बड़े-बड़े टुकड़े।

अध्याय 8

ठीक। इसे ले लो। ठीक है, एक सिलाई? मुझे पता है, उस कान को चेल्सी के नीचे पकड़ो, बस इसी तरह।