Tympanoplasty (संशोधन)

अध्याय 1

यह रोगी एक 61 वर्षीय महिला है जो आज एक बाएं तरफा टाइम्पेनिक झिल्ली वेध की मरम्मत के लिए प्रस्तुत करती है। यह एक संशोधन टाइम्पेनोप्लास्टी है। उसके पास दो पूर्व टाइम्पेनोप्लास्टी थीं - एक सफल रही और बाद में उसने अपनी मूल सफल सर्जरी के बाद उस कान का एक दर्दनाक छिद्र विकसित किया। और फिर उसने नए वेध की मरम्मत की, जो विफल हो गई है। उसके पास एक बहुत बड़ा पूर्वकाल सीमांत वेध है, इसलिए यह एनुलस के स्तर तक सभी तरह से फैली हुई है और इसलिए आज हमारा लक्ष्य पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार टाइम्पेनोप्लास्टी का उपयोग करके ईयरड्रम को फिर से बनाने का प्रयास करना है।

अध्याय 2

आप देख सकते हैं कि उसके पास यहां एक पिछला पोस्टौरिकुलर चीरा था। अपनी टाइम्पेनोप्लास्टी सर्जरी से पहले, वह भी बहुत जल्दी इस तरफ एक मास्टोइडेक्टोमी से गुजरी थी। मुझे यकीन नहीं है कि - इसका कारण मूल रूप से किया गया था, यह हो सकता है - उपचार या वेंटिलेशन को बेहतर बनाने में मदद करने के लिए उसके मूल टाइम्पेनोप्लास्टी में से एक के साथ संयोजन के रूप में किया गया हो, लेकिन मेरे पास वे रिकॉर्ड नहीं हैं। तो हम कान के पीछे घुसपैठ करेंगे - यह 1 से 100,000 एपिनेफ्रीन के साथ 1% लिडोकेन है। हम उसकी मूल चीरा लाइन का पुन: उपयोग करने जा रहे हैं। और जैसा कि मैं इंजेक्शन लगा रहा हूं, जैसा कि मैं इस चीरे के अवर पहलू के करीब आता हूं, मैं मास्टॉइड की नोक को महसूस करने जा रहा हूं, इसलिए मैं टिप पास नहीं करता हूं। आप मास्टॉइड की नोक से बहुत अधिक स्थानीय संवेदनाहारी हीन होने से बचना चाहते हैं, और चेहरे की तंत्रिका के संज्ञाहरण को रोकने के लिए। ठीक। और एक स्पंज, कृपया? क्या मुझे दो मुड़े हुए तौलिये भी मिल सकते हैं? और फिर हमें बस एक पल में एक बल्ब सिंचाई की आवश्यकता होगी। अब - चूषण।

तो हम कान नहर को बहुत अच्छी तरह से धोकर भी शुरू करेंगे, बस नहर में होने वाले किसी भी बैक्टीरिया को पतला करने के लिए। हम आम तौर पर कान के चारों ओर क्लोरैप्रेप के साथ तैयारी करते हैं, लेकिन क्लोरैप्रेप को कान नहर में उतरने की अनुमति नहीं देते हैं। मैं कान नहर में किसी विशेष तैयारी का उपयोग नहीं करता जैसे कि बेताडाइन, मैं बस इसे बाँझ खारा या लैक्टेटेड रिंगर के साथ बहुत अच्छी तरह से कुल्ला करता हूं। कृपया, क्या मुझे इनमें से एक और मिल सकता है? हाँ, मुझे लगता है कि यह सिर्फ है - आप एक पल में देखेंगे, उसके पास बहुत सारे हैं - म्यूकोसाइटिस, जैसे नहर के उपकला भी म्यूकोसालाइज्ड हो गए हैं, और यह सिर्फ गीला है और फिर मुझे यह लगता है - आपको बस इस तरह की डिस्क्वामेटिंग त्वचा मिलती है यहाँ। सौभाग्य से, पूर्वकाल नहर की दीवार की त्वचा अभी भी बहुत अच्छी लगती है, लेकिन वह - उसका वेध वास्तव में कुल वेध की तरह हो गया है, लेकिन यह है - मुझे नहीं पता कि यह नमी से है या नहीं - मेरा मानना है - वह इस कान में रुक-रुक कर एक श्रवण यंत्र पहन रही है, और मुझे लगता है कि शायद श्रवण सहायता से नमी, और शायद सामान्य दिन-प्रतिदिन की गतिविधियों से। उसके कान में काफी सूजन लग रही है। मेरा मतलब है कि यह यहाँ सभी दानेदार ऊतक है। टेबल दूर, कृपया। ओह, बिल्कुल। तो कपास की गेंद और वैसलीन। बीच-बीच में, उसे कुछ बूंदों की जरूरत थी। टेबल दूर, कृपया। लेकिन - ठीक है, तो आप देख सकते हैं कि उसके पास एक बहुत बड़ा वेध है। मैं एक रोसेन लिफ्ट मिल सकता है? एक रोसेन सुई?

तो यह वास्तव में है, यह मूल रूप से कुल वेध है। तो, यह यहां प्रोमोंटरी हड्डी है जिसे आप वास्तव में देख सकते हैं - इनकस की नोक और स्टेप्स यहीं। वहीं आईएस का संयुक्त संगठन है। यह मैलेलस हैंडल नीचे आ रहा है। यह एक तरह से विज्ञापन बन गया है- अच्छी तरह से यह आसंघटित नहीं है, लेकिन यह है - मैलेलस की नोक, इसलिए यह एक बड़ा उप-टोटल वेध है जो चारों ओर आता है। ड्रम की थोड़ी मात्रा यहाँ छोड़ दी गई है, यहाँ ऊपर की ओर एनुलस, लेकिन यह सब म्यूकोसालाइज्ड है, यह सिर्फ - और मुझे लगता है कि यह कान से क्रोनिक डिस्चार्ज से सिर्फ पुराना है। इसलिए मैं शायद इसे फिर से बनाने की कोशिश करने के लिए बहुत अच्छे उपास्थि ग्राफ्ट का उपयोग करूंगा। क्या हमें अभी नहर का इंजेक्शन मिल सकता है? लेकिन मेरा मतलब है कि मैं नहीं देखता - मुझे लगता है कि यह एक ऐसा मामला है जहां हमें एक पार्श्व ग्राफ्ट तकनीक करनी होगी। मुझे नहीं पता कि हम बहुत कुछ बचा है या नहीं ... हम वहां 2 बजे हैं। ठीक। अब इंजेक्शन। तो हम जा रहे हैं, हम कर रहे हैं ... अरे हाँ, एक सेकंड के लिए पकड़ो, चेल्सी।

तो हम अब हमारे नहर इंजेक्शन के साथ शुरू करने जा रहे हैं, यह एक 4-चतुर्थांश नहर इंजेक्शन है। हम मीटस के अंदर ही शुरू करते हैं, बस थोड़ा सा पार्श्व जहां बोनी कार्टिलाजिनस जंक्शन इस बाल-असर वाले नरम ऊतक में है और हम इसे इंजेक्ट करते समय इसे मोटा करने की अनुमति देंगे। और हम पूरे कान नहर के चारों ओर मार्च करते हैं। और यह सिर्फ उस मांसल नरम ऊतक में परिधीय रूप से इंजेक्शन लगा रहा है। और यह है - बिल्कुल, यह 1: 1 एपिनेफ्रीन के साथ 40,000% लिडोकेन है। ठीक है, और फिर - क्या आपके पास एक आकार बड़ा स्पेकुलम है, एक संख्या 7? तो अगला... फिर हम थोड़ा बड़ा स्पेकुलम का उपयोग करेंगे। और जैसा कि मैं इसे धक्का देता हूं और कान नहर को फैलाता हूं, यह उस स्थानीय संवेदनाहारी को नहर में भी धकेलता है। चूषन? और वापस इंजेक्शन, मेरी ओर टेबल, कृपया। और।।। मैं सही में जाने के लिए जा रहा हूँ, बस उस हड्डी कार्टिलाजिनस जंक्शन से परे जब तक मैं हड्डी मारा, और फिर बस धीरे धीरे इस घुसपैठ. उसके कान नहर की दीवार के पीछे के हिस्से में थोड़ा सा अवसाद है, जो इंजेक्शन को थोड़ा मुश्किल बनाता है। हाँ, मुझे नहीं लगता कि यह उसमें है - लेकिन आप देख सकते हैं, यहीं वापस, - बोनी नहर की दीवार, वहाँ थोड़ा अवसाद है, और मुझे नहीं पता कि ऐसा इसलिए है क्योंकि कान नहर का यह उपास्थि हिस्सा थोड़ा आगे आता है, आप जानते हैं, शायद उसकी सभी संशोधन सर्जरी के साथ, जिस तरह से यह ठीक हो गया है। लेकिन आप कभी-कभी ऐसा देखते हैं। ठीक है, इसे पकड़ो। अब मैं एक 3 चूषण के लिए जा सकते हैं, और अगले हम संवहनी पट्टी चीरों बनाने के लिए जा रहे हैं.

अध्याय 3

और आप स्टेपेडियल टेंडन देख सकते हैं, यहीं नीचे, वह छोटा सफेद क्षेत्र, लेकिन यह सब है - यह सब म्यूकोसालाइज्ड है, इसलिए नहीं, ऊतकों का स्वास्थ्यप्रद नहीं, दुर्भाग्य से। मैं एक नंबर 1 चाकू अब मिल सकता है? और इसलिए मैं यहाँ शुरू करने जा रही हूँ, ठीक ऊपर – इसके ऊपर, यह पार्स फ्लैसीडा का क्षेत्र यहीं है, और इसलिए हम उस पर थोड़ा पार्श्व आने जा रहे हैं, हड्डी के ठीक नीचे और सीधे ऊपर आते हैं। 2, 3, और फिर यह tympanosquamous सिवनी लाइन के साथ हमारा चीरा है, और फिर हम एक समान चीरा में tympanomastoid सिवनी लाइन के अनुमानित स्तर पर आते हैं। अब मुझे 6400 ब्लेड चाहिए। और फिर 64 के साथ, जो एक बीवर ब्लेड है, और बस एक मोटा ब्ल- मीटस की इस उपास्थि की अंगूठी के माध्यम से आता है, और हम इसे महसूस करना चाहते हैं क्योंकि यह हड्डी के साथ जाता है और बोनी कान नहर के बाहरी किनारे पर लुढ़कता है यहाँ, इसलिए हम उस चीरे को बाद में बाहर लाना चाहते हैं, और फिर यहाँ 12:00 बजे, वही बात। और यह हमें वास्तव में उस संवहनी पट्टी को मुक्त करने और कान के पीछे वापस लाने की अनुमति देने जा रहा है। ठीक। अब क्या मेरे पास 15 ब्लेड और ओवरहेड हो सकता है? तो अब हम अपने postauricular चीरा करने के लिए वापस जाना होगा. कृपया, क्या मुझे स्पंज मिल सकता है?

अध्याय 4

हम उसके मूल चीरे का उपयोग करेंगे। क्या मेरे पास अब एक सेल्फ-रिटेनिंग रिट्रैक्टर हो सकता है, बड़ा? और अब एक 15 वापस, कृपया? और मुद्दा यह है कि उसके पास 3 पिछले टाइम्पेनोप्लास्टी थे। मुझे नहीं लगता कि वह वास्तव में प्रावरणी के रास्ते में बहुत अधिक है, इसलिए हम वास्तव में हमारे पास जा रहे हैं - संयोजी ऊतक कोलेजन ग्राफ्ट, जिसे पोर्सिन आंतों के सबम्यूकोसा से काटा जाता है। यह अपने स्वयं के ऊतक का उपयोग करने के बजाय आज एक प्रीमियर ग्राफ्ट है। कृपया, क्या मुझे बोवी मिल सकता है? तो अब मैं लौकिक रेखा के साथ महसूस करने जा रहा हूं, जहां जाइगोमा की जड़ है और हम उस रेखा के साथ एक क्षैतिज कटौती करेंगे, जो मास्टॉयड मांसपेशी पेरिओस्टियल परत के लिए हड्डी के ठीक नीचे है, और फिर इसे बनाने के लिए एक ऊर्ध्वाधर कटौती के साथ कनेक्ट करें - यहां एक 7-फ्लैप। अब एक पेरिओस्टेल लिफ्ट? एक लेम्पर्ट? धन्यवाद। नहीं, यह अच्छा है। और उसका पिछला ड्रिल किया हुआ मास्टॉइड है। हाँ, मुझे यकीन नहीं है कि उसका मूल क्यों - वह मूल रूप से इस मास्टॉयड को बाहर कर चुकी थी, मुझे संदेह है कि यह सिर्फ सुधार करने में मदद करने के लिए था शायद उपचार अगर - उसके पास कोलेस्टीटोमा या ऐसा कुछ भी नहीं है। पिकअप, कृपया? हम यहां अपने रिट्रैक्टर को रिपोजिशन करने जा रहे हैं। ठीक। मैं एक मुद्दा देखता हूं। ठीक है, अब। क्या मेरे पास एक... ओह, इसे भी काफी कम कर दिया गया है। मैं एक नंबर 3 सक्शन मिल सकता है? तो एक मुद्दा उसके पास है जब हम देखते हैं - पीछे की नहर की दीवार में मास्टॉयड यह है कि ओवरटाइम यह उसकी नहर की दीवार जैसा दिखता है, उसे यहां हड्डी का कुछ नुकसान हो सकता है, और नहर की दीवार की ऊंचाई उससे कम है जो हम आम तौर पर उम्मीद करेंगे, और शायद यही कारण है कि जब हम चालू थे तो उसके पीछे की नहर की दीवार में थोड़ा सा अवसाद क्यों है नहर की किनारे। कृपया, क्या मुझे फ्रीर मिल सकता है? एक फ्रीर? हाँ। क्या मुझे बाइपोलर हो सकता है? हाँ, मुझे ऐसा लगता है, यह थोड़ा सा है - यह होगा ... लोगों पर द्विध्रुवी क्या है? हमें उस पर 40 मिले? क्या आप 40 पर जा सकते हैं? ठीक। ठीक है, अब - इसे ले लो। हाँ, आप समझ गए। और इसलिए अब हमारे फ्रीर के साथ, जो कि यहां तेज अंत है, हम इस पीछे की नहर की दीवार की त्वचा को सावधानीपूर्वक ऊंचा करने जा रहे हैं। और मैं निश्चित रूप से ... हाँ, मैं निश्चित रूप से इसे फाड़ना नहीं चाहता, क्योंकि हमें सक्षम होने की आवश्यकता है - हमें इस फ्लैप की आवश्यकता है जो इस क्षेत्र को कवर करेगा। और उसे काफी कुछ मिल गया है - मुझे लगता है कि यह सिर्फ एक पुरानी है, शायद पुरानी सूजन से, लेकिन निश्चित रूप से यहां हड्डी के बहुत अच्छे क्षेत्र का पुनरुत्थान हुआ है। ठीक है, यह बहुत बार बहुत आम है - जल्दी, जब हम सीख रहे हैं, जब आप सीख रहे हैं कि मास्टॉयड सर्जरी कैसे करें, और आप स्पर्श दृष्टिकोण में कर रहे हैं क्योंकि आप यहां इस कोने के आसपास आते हैं, ड्रिल में एक प्रवृत्ति होती है यदि आप आगे बढ़ने के लिए सावधान नहीं हैं और आप इस हड्डी में से कुछ को दूर करना शुरू करते हैं। और मुझे इसके बारे में सोचना होगा। हमें वास्तव में थोड़ी सी उपास्थि के साथ मरम्मत करने की कोशिश करनी पड़ सकती है, क्योंकि वह है - वह खो गई है - हाँ, यहाँ मास्टॉइड की ऊंचाई है, यहाँ और यहाँ। वहां लगभग एक सेगमेंट गायब है। दाएँ। सरल उपास्थि में वास्तव में अच्छा वक्रता होता है जो कान नहर की वक्रता का अनुमान लगाता है। तो यह वास्तव में उपयोग करने के लिए काफी अच्छी सामग्री है। तो यहाँ हमारी अवर संवहनी पट्टी चीरा है, हमने इसकी पहचान की है। हम श्रेष्ठ को भी खोजना चाहते हैं। और यहां ऊपर उठते रहो। क्या मुझे एक जोड़ी मिल सकती है - क्या मुझे 5910 मिल सकता है? 5910 के लिए, मैं तेजी से इस पर आना चाहता हूं। मैं इस संवहनी पट्टी को फाड़ना नहीं चाहता। तो मैं अंदर आने जा रही हूं, मेरा बेहतर चीरा है, और इस स्तर पर, मैं बस यहीं पर आने जा रहा हूं, तेजी से ताकि वास्तव में इसे फाड़ न दें, और इसे छोटा कर दें। ठीक है, तो यहाँ मेरी संवहनी पट्टी है। चिकनी संदंश की एक जोड़ी, कृपया? हाँ, मुझे नहीं पता, यह बहुत अजीब है। और फिर, मुझे लगता है – मुझे लगता है कि वह, एक मुद्दा यह है कि उसके पास इस कान के साथ बहुत पुरानी भड़काऊ समस्याएं हैं, इस बिंदु पर कि कई बार आश्चर्य होता है कि क्या उसके पास कुछ अंतर्निहित प्रतिरक्षा मुद्दा है। चूषन? लेकिन निश्चित रूप से कान आज भी बहुत सूजन दिखता है, और उसके पास त्वचा का यह सब म्यूकोसलाइजेशन है, और फिर यहां हड्डी का यह पुनर्जीवन है। ठीक है, कान पर खींचो, कान को आगे खींचो, कृपया। और फिर हम इसे बदलने जा रहे हैं, ताकि यह हमारी संवहनी पट्टी की रक्षा करे। ठीक है, चूषण? और फिर एक द्विध्रुवी? ओह, यह एक तरह का दोष है - यह एक तरह का दोष है। ठीक है, द्विध्रुवी? और इनकस का शरीर है, यहीं हम देखते हैं कि अगर हम धीरे से टैप करते हैं तो आप ऑसिकुलर चेन की गति देखते हैं। मेरा मतलब है, उसने यहां हड्डी का लगभग 50% के करीब खो दिया है। खैर, यह एक विचार है, आप ऐसा कर सकते हैं। ऐसा लगता है कि उसे यहां कुछ उपास्थि या कुछ बैंक मिला है। हाँ। मुझे नहीं लगता कि हम इसका इस्तेमाल करेंगे। बस है कि एक तरफ सेट, कृपया। ठीक है, आगे मुझे 6400 ब्लेड चाहिए। और हम बाद में बहुत दूर आने वाले हैं, ठीक बाल-असर और गैर-बाल-असर वाली त्वचा के जंक्शन पर हम एक चीरा लगाएंगे।

अध्याय 5

चारों ओर आ रहा है। हाँ। और यह सभी तरह से आता है और हमारे पिछले प्रावरणी पट्टी चीरा के साथ मिलता है - हम क्या करना चाहते हैं ... यह पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार की तकनीक करने के लिए मानक है। हमें इस पूर्वकाल नहर की दीवार की त्वचा को हटाने की जरूरत है और वास्तव में, अगर हमें नहर की दीवार को ड्रिल करने की आवश्यकता है, तो हम ऐसा करेंगे। उसे शायद पूरी तरह से हड्डी हटाने की आवश्यकता नहीं है क्योंकि उसके पास पहले पार्श्व ग्राफ्ट टाइम्पेनोप्लास्टी थी, लेकिन इससे बाद में हमारे भ्रष्टाचार की नियुक्ति और उस ग्राफ्ट के कवरेज को सुविधाजनक बनाने में मदद मिलती है। तो जैसा कि मैं यहां विच्छेदन कर रहा हूं, मैं हड्डी में उतरने की कोशिश कर रहा हूं। इस चीरा के कुछ उपास्थि के माध्यम से आ रहा है, तो मैं सिर्फ उस उपास्थि के कुछ विदारक कर रहा हूँ, बोनी पूर्वकाल नहर की दीवार के लिए नीचे हो रही है. तो यही हम यहाँ कर रहे हैं, और अब हम हड्डी के नीचे हैं। एक बार जब मैं हड्डी के लिए नीचे आ जाता हूं, तो हम इस त्वचा को बहुत सावधानी से ऊपर उठाने के लिए एक लिफ्ट का उपयोग करेंगे। अब, उसकी आखिरी सर्जरी के इतिहास से, उसे टेम्पोरोमैंडिबुलर संयुक्त के ऊपर की हड्डी में एक स्फुटन होता है, इसलिए हमें बहुत सावधान रहना होगा क्योंकि हम इस त्वचा को उस बिंदु पर फाड़ने के लिए विच्छेदित नहीं कर रहे हैं क्योंकि कभी-कभी यह अंतर्निहित पेरीओस्टेम का काफी पालन करता है। बड़ा, गोल चाकू। कृपया, क्या मुझे टेबल दूर मिल सकता है? ठीक। क्या यह बड़ा है? यह निश्चित रूप से है? ठीक। यह वास्तव में, हाँ, इसलिए यहाँ, जैसा कि हम ऊपर उठा रहे हैं, हम बड़े - गोल चाकू के पीछे चूषण करना चाहते हैं, बस त्वचा पर बहुत अधिक चूसने से बचने के लिए। और मैं इसे एनुलस के स्तर तक नीचे तक ऊपर उठाने जा रहा हूं। यहां वह जगह है जहां ऐसा लगता है कि यह शायद कानाफूसी है, और इसलिए हमें वापस आना पड़ सकता है और उसमें से कुछ को तेजी से विच्छेदित करना पड़ सकता है। मैलेलस की छोटी प्रक्रिया यहीं के बारे में है, हमारे नीचे। और इसलिए फिर हम धीरे-धीरे उस क्षेत्र की त्वचा को विच्छेदित करते रहेंगे। और फिर हीन रूप से आते हैं, वही बात, धीरे-धीरे नीचे काम कर रही है। इसका कारण यह है कि अगर यह पहली बार था जब वह एक टाइम्पेनोप्लास्टी कर रही थी - आम तौर पर पूर्वकाल नहर की दीवार काफी दूर तक निकलती है, तो टेम्पोरोमैंडिबुलर संयुक्त पर पूर्वकाल नहर की दीवार की प्रमुखता के कारण नहर में अक्सर काफी बड़ा मोड़ होता है, और इसलिए आप - जब आप पार्श्व ग्राफ्टिंग करते हैं तो आपको ईयरड्रम और ईयरड्रम के बीच एक खुले कोण को अधिक बनाने के लिए उस ओवरहांग में से कुछ को हटाना होगा कान नहर की दीवार। इसलिए मैं तब तक विच्छेदन करना जारी रख रहा हूं जब तक कि हम एनुलस के स्तर तक नहीं पहुंच जाते, और जब हम यहां उतरते हैं तो उसे अपने वलय का कुछ स्फुटन हो सकता है। और मैं महसूस कर सकता हूं ... हाँ, जैसा कि मैं हूं - जैसा कि मैं ऊपर उठा रहा हूं मैं नीचे धकेलता रहता हूं, और फिर यह लगभग बंद हो जाता है जैसे मैं एक कगार मार रहा हूं, जो कि एनुलस का क्षेत्र है। टेबल दूर। अब एक मुद्दा - उसके साथ मुश्किल बात यह है कि मैं यहां महसूस कर सकता हूं कि उसके पास यह स्फुटन कहां है। जारी रखो। धन्यवाद। और यह वह जगह है जहां यह एक चुनौती होने जा रहा है क्योंकि हमें त्वचा को हटाने की आवश्यकता है, लेकिन यह उतना आसान नहीं है - क्योंकि यह एक हड्डी से बाहर आ रहा है, स्पष्ट रूप से। तो, मैं इसे यहाँ लगभग परिमार्जन करने की कोशिश करने जा रहा हूँ। अब यह वहाँ जाता है। जब तक हम एक पूरा बाहर नहीं निकलते, जो हमने किया। कृपया, क्या मुझे 1 चाकू मिल सकता है? दूसरी समस्या यह है कि उसके पास यह सब म्यूकोसाल्ाइजेशन है, जो इस ऊतक को काफी कमजोर बनाता है और इतना स्वस्थ नहीं है। आप जानते हैं, जब यह सब इस तरह से म्यूकोसलाइज़ किया जाता है, तो यह बहुत ही भुरभुरा होता है, और आँसू काफी आसान होते हैं। मैलेलस की नोक है। हमें वास्तव में यह सब भी ऊपर उठाने की जरूरत है। चोरदा यहाँ के अधीन है। यह दिलचस्प है, उसका कान लगभग यह नहीं था - अतीत में सूजन। ठीक है, एक पोंछ, कृपया? और हम यहां धीरे-धीरे ऊपर उठते रहेंगे। वह मैलेलस हैंडल है। हाँ, यह सिर्फ वहाँ एक महान विमान नहीं है, दुर्भाग्य से। आप कप की एक जोड़ी है? कभी-कभी आप वास्तव में इसे छील सकते हैं। कभी-कभी यह वास्तव में काफी अच्छी तरह से छीलता है। फिर, यहाँ मैलेलस की युक्तियां दी गई हैं। शायद इसके माध्यम से थोड़ा और तेजी से आओ। ठीक है, मेरे पास 5910 है। वह उसका राग था। कॉर्डा टिम्पनी तंत्रिका यहीं है। तो अब हम वहाँ से मुक्त हो गए हैं, और फिर बस एक तरह से विच्छेदन कर रहे हैं। यह संभवतः उसकी पूर्व ग्राफ्ट सामग्री के कुछ अवशेष हैं, जो वहां मैलेलस के नीचे टकरा गए हैं। इसलिए हम इस पुरानी ग्राफ्ट सामग्री को जितना हो सके साफ करने की कोशिश करना चाहते हैं। तेजी से विच्छेदन करते हुए। अब वापस एक छोटे से हथियार के लिए, कृपया? ठीक है, वहाँ एक छोटा सा छेद है। और यह इसे चुनौतीपूर्ण बनाता है। वह त्वचा इतनी आसानी से नहीं आना चाहती। बहुत धीरे-धीरे अंतर्निहित पेरीओस्टेम से त्वचा को धक्का देना और विदारक करना - यह निश्चित रूप से अधिक चुनौतीपूर्ण है जब इस तरह का स्फुटन होता है। इसे नीचे विच्छेदित करना। अब इसे मैलेलस से मुक्त करने का प्रयास करें। हम वहाँ चलें। अब हम मैलेलियस से मुक्त हो गए हैं। समस्या यह है कि एनुलस यह पता लगाना थोड़ा चुनौती भरा होने जा रहा है कि वह कहां है। हमारा दूसरा विकल्प होगा ... यहां एक अंडरले ग्राफ्ट करने की कोशिश करने के लिए, लेकिन ... यह एक बुरा विचार नहीं है। सवाल यह है कि क्या यह म्यूकोसालाइज्ड ऊतक ठीक हो जाएगा। वह और मैं हूँ – आप जानते हैं, मुझे लगता है – मेरे पास एक है – यह होने जा रहा है – यह वास्तव में सेप्ट करने की कोशिश करना मुश्किल हो रहा है – यह इस पेरीओस्टेम से वास्तविक अच्छी तरह से अलग नहीं हो रहा है, और मुझे नहीं लगता कि मैं बहुत कुछ फाड़े बिना ऐसा करने में सक्षम होने जा रहा हूं - इस त्वचा का बहुत कुछ, इसलिए हम जो कर सकते हैं वह एक बड़ा है - एक अंडरले करें, और इसे इसके नीचे रखो, इसे यहाँ नीचे टक करो। मुझे लगता है कि वास्तव में इस मामले में सबसे अच्छा विकल्प हो सकता है। आम तौर पर, मैं एक पार्श्व ग्राफ्ट-प्रकार करना पसंद करूंगा। मेरी एकमात्र चिंता यह है कि यह सब म्यूकोसलाइज्ड है, और हमेशा एक चिंता है, क्या यह होने जा रहा है - क्या यह ठीक से उपकला करेगा या नहीं? दाएँ। आपका मतलब है कि अगर मैंने पार्श्व ग्राफ्ट किया? ठीक है अगर आप एक पार्श्व ग्राफ्ट करते हैं तो आप मूल रूप से इस सभी म्यूकोसलाइज्ड ऊतक को बाहर निकाल रहे हैं, और इसलिए मुझे लगता है, आप जानते हैं, आप स्वस्थ ऊतक से शुरू कर रहे हैं, लेकिन मैं बस ... यह वास्तव में अच्छी तरह से बाहर नहीं आ रहा है। चलो बेलुची कैंची की एक जोड़ी है, और मुझे लगता है कि शायद इसे औसत दर्जे का करना शायद सबसे अच्छा विकल्प होगा। इसलिए यहां योजना में थोड़ा बदलाव किया गया है। चलो बाएं तरफ बेलूची का एक जोड़ा लेते हैं। हाँ कृपया। एक तरह की तरह - शायद यहां एक संकर प्रक्रिया की तरह थोड़ा सा। मैंने देखा कि उसे थोड़ा उपकला मोती मिला है। मैं एक तेज मध्यम पैर प्लेट हुक, सफेद मिल सकता है? हाँ, उसके पास एक छोटा सा मोती है, पता नहीं आप उसे देख सकते हैं या नहीं। हां, शायद उसकी पूर्व सर्जरी में से एक से, और उसे यहां एक आसंजन मिला, लेकिन ... सीधे बेलुची का? उसका कान सिर्फ एक गड़बड़ है। और यह फिर से है, यह एक पुरानी भड़काऊ समस्या है जो मुझे लगता है। हाँ। तो - वह क्या है? हाँ। चलो एक फुट प्लेट लेते हैं? तो उसके पास एक उपकला मोती है, जो उसके कान के पर्दे की सतह पर बना है। बिल्कुल यहीं। और मुद्दा यह है कि वे कभी-कभी ... और यह आमतौर पर सही तरीके से स्कूप करता है। चलो बेलूची की एक जोड़ी लेते हैं। यह आमतौर पर होता है, जहां सामान्य उपकला के नीचे बस त्वचा फंस जाती है, लेकिन वे कभी-कभी काफी बड़े हो सकते हैं। कई बार वे बस अपने आप टूट जाएंगे और बाहर आ जाएंगे या आप उन्हें क्लिनिक में बाहर ले जा सकते हैं। चलो बाएं तरफ बेलूची का एक जोड़ा लेते हैं। ठीक। बिलकुल ठीक। चलो ऐसा करते हैं। अब - यहाँ नीचे हमें थोड़ा और ऊपर उठाने की आवश्यकता है, हमें इसे प्राप्त करना होगा। उसे अभी... चलो अब एक गोल चाकू लेते हैं। वह बस, उसके पूरे कान में यह सब सिर्फ सूजन है। उम्मीद है, मुझे लगता है कि अगर हम इस सामान को व्यवस्थित करने के लिए प्राप्त कर सकते हैं, तो यह ठीक हो जाएगा। फिर से, हम यहाँ ऊपर उठ रहे हैं। मैं हीन रूप से ऊपर उठ रहा हूं क्योंकि मुझे यहां इस नहर की त्वचा के नीचे अपना ग्राफ्ट प्राप्त करने में सक्षम होना चाहिए। आख़िर। तो हम इसे नीचे धकेलने जा रहे हैं, वहाँ एक बार भी है। तो मैं करूंगा – हम अपना ग्राफ्ट लगाएंगे और इसे इस सब के नीचे आने देंगे। अगली चीज़ जो हमें करने की ज़रूरत है वह है पता लगाना ... मैं वास्तव में उसके ईयरड्रम को ग्राफ्ट करने में मदद करने के लिए कुछ उपास्थि का उपयोग करने जा रहा हूं। और मैं कान नहर की दीवार के इस हिस्से को ठीक करने के लिए कुछ उपास्थि भी लेने जा रहा हूं।

अध्याय 6

चलो अब पिकअप की एक जोड़ी लेते हैं। यह एक बहुत बड़ा चीरा था। और मैं प्रतीक उपास्थि का एक छोटा सा उपयोग करने के लिए जा रहा हूँ. डबल-प्रोंग्ड स्किन हुक। और एक स्पंज, कृपया। यदि आप इसे धारण करेंगे। अब एक बोवी। मुझे समझ में आ गया। अब आईरिस कैंची की एक जोड़ी। उपास्थि वास्तव में भंगुर भी है, यह दिलचस्प है। हाँ। असामान्य रूप से भंगुर की तरह। मैं इसे वहां सेट कर दूंगा। और फिर हम इसे अलग कर देंगे। क्या आप सभी ने पहले ही उस भ्रष्टाचार को खोल दिया था? ठीक है, वे इसे खोल सकते हैं और इसे जाने के लिए तैयार टेबल पर रख सकते हैं। तो मैं एक दूसरा टुकड़ा लेने जा रहा हूं, यह मैं वास्तव में पुनर्निर्माण में मदद करने के लिए उपयोग करने जा रहा हूं - ईयरड्रम का पुनर्निर्माण करें। उपास्थि।।। हम वहाँ चलें। ठीक है, अब, मैं चिकनी संदंश और उस जीभ ब्लेड की एक जोड़ी मिल सकता है? अब एक आत्म-रिटेनिंग रिट्रैक्टर वापस।

हम इन्हें पतला करने जा रहे हैं, बस इस सभी अतिरिक्त ऊतक से छुटकारा पाएं। इससे छोटी-छोटी प्लेटें बना लें। हाँ, मैं बस सभी पेरिकॉन्ड्रियम को बंद कर रहा हूं और किसी भी अनियमित सतहों, इसे और अधिक चपटा बना देता हूं। और आप इसे ट्रिम कर सकते हैं ताकि इसकी कुछ वक्रता को बाहर निकालने की कोशिश की जा सके ताकि यह बहुत ज्यादा न झुक जाए। यह मेरा सामने का टुकड़ा हो सकता है। ठीक है, तो अब क्या मुझे उपास्थि का दूसरा बड़ा टुकड़ा मिल सकता है? उपास्थि का वह बड़ा टुकड़ा। ठीक है, आइए देखें कि हम इसके साथ क्या कर सकते हैं। मैं एक बड़ा गोल चाकू मिल सकता है? मैं इस पेरिकॉन्ड्रियम का उपयोग कर सकता हूं, मुझे लगता है। हाँ, बड़े टुकड़ों पर, यह बहुत अच्छी तरह से आता है। आपको बस इसे शुरू करना है। एक बार जब आप इसे सही विमान में शुरू कर देते हैं, तो यह आमतौर पर बहुत अच्छा करता है। मुझे इसे उतारना पसंद है, यह सिर्फ मुझे उपास्थि को बेहतर आकार देने की अनुमति देता है। और हम कर सकते हैं - हम शायद इसका उपयोग करेंगे। हम शायद कुछ अन्य छोटे कवरेज या भ्रष्टाचार या कुछ और के लिए इस पेरिकॉन्ड्रियम का उपयोग कर सकते हैं। और मुझे उम्मीद है कि यह काफी बड़ा होने जा रहा है। नहीं। उपास्थि की सुंदरता यह है कि यह इतनी अच्छी तरह से, हर जगह बहुत ज्यादा लेता है। हम एक प्रावरणी प्रेस है? क्या हम ऐसा कर सकते हैं? और मैं इसे ले जाऊंगा। मैं इसे नहीं चाहता - यह मेरे उपास्थि को वहीं फाड़ने की तरह है, जो मैं नहीं चाहता कि यह ऐसा करे। चलो अब 11 ब्लेड लेते हैं। एक क्षण। ठीक है, प्रावरणी प्रेस? और हम इसे एक सेकंड के लिए प्रेस में रखेंगे। मुझे लगता है कि मुझे वहां पर थोड़ा सा छोड़ना होगा। तो यह शायद के माध्यम से और के माध्यम से है, हाँ। क्या मेरे पास एक... मैं अब कैंची की एक जोड़ी मिल सकता है? आइए देखें कि क्या यह काम करने जा रहा है। शायद बहुत अच्छी तरह से काम करेंगे। कुछ इस तरह... इस तरह। चूषन? मैं एक सिंचाई सिरिंज मिल सकता है? वह क्या है? तो अब, हमें अपने उपास्थि सभी, टुकड़े काट दिए गए हैं। मैं एक तरह से देख रहा हूँ - मेरी ओर टेबल। नहर की दीवार उपास्थि का फिट यह देखने के लिए कि यह यहां कैसे फिट होने जा रहा है, और अगर हमें किसी भी प्रकार के समायोजन या इसके आकार के लिए कुछ भी करने की आवश्यकता है, तो कभी-कभी आपको इसके साथ थोड़ा सा खेलना पड़ता है जिस तरह से आप चाहते हैं उसके अनुरूप होने के लिए। यह शायद बेहतर फिट बैठता है - यह उस तरह या शायद इस तरह बेहतर फिट होने जा रहा है। मुझे लगता है कि यह शायद सबसे अच्छा है, इसके लिए सबसे उपयुक्त है। ऐसा कुछ। और क्या मेरे पास हो सकता है - व्हिटनी मैं कर सकता हूं - मुझे एक ड्रिल की आवश्यकता होगी। मुझे सक्शन इरिगेटर और वह सब नहीं चाहिए, लेकिन मुझे 2-mm डायमंड के साथ एक ड्रिल की आवश्यकता है।

अध्याय 7

हाँ, यह सिर्फ सभी तरह का क्षरण है। क्या मेरे पास एक सेकंड के लिए वह 11 ब्लेड हो सकता है? मेरा मतलब है कि मैंने इन किनारों को थोड़ा नीचे कर दिया है ताकि वे नहर की दीवार के साथ अधिक फ्लश बैठें। वह ठीक है। तो अब मैं क्या करने जा रहा हूं, इस उपास्थि को बेहतर सीट पर लाने की कोशिश करने के लिए, हम पीछे की नहर की दीवार की हड्डी में कुछ छोटे खांचे बनाने जा रहे हैं। हाँ, यह सिर्फ जरूरत है - आप इसे लंगर की तरह कुछ छोटे स्लॉट या खांचे बनाने के लिए मिल गया. ठीक है, पानी पर। वहाँ। मुझे 11 ब्लेड लेने दो। वहाँ। ठीक है, तो यह बात है। यह बहुत अच्छी तरह से फिट बैठता है। अब। क्या मेरे पास फिर से एक सिंचाई सिरिंज हो सकती है और एक 7 या एक - हाँ, एक 7-सक्शन। अब हम अपना करेंगे - हम अपना करने जा रहे हैं - अपना ग्राफ्ट डालें। और एक चीज जो मैं करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं इसे लंगर डालने के लिए सिर्फ एक मिनट में उन छोटे पेरिकॉन्ड्रियल टुकड़ों का उपयोग करने जा रहा हूं। आपको उस ग्राफ्ट को जगह में थोड़ा बेहतर बनाना होगा। कान को वास्तव में अच्छी तरह से धोना, फिर से, बैक्टीरिया, इसे पतला कर देता है। इसके अलावा हम यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि हम किसी भी त्वचा, त्वचा के छोटे टुकड़े या हड्डी की धूल या ऐसा कुछ भी बाहर निकालें। ठीक है, उन छोटे पेरिकॉन्ड्रियल टुकड़े जो हमारे पास पहले थे। और हम इनके साथ क्या कर सकते हैं, वास्तव में इसे यहां नीचे रखना है, और इसे जगह में लंगर डालना है। ऊपर। और हम बस इसे नीचे रख देंगे। मैं एक रोसेन मिल सकता है? ओह, और एक 3-सक्शन। हाँ। और एक 3-सक्शन? हाँ। वास्तव में, यह एक अच्छा टुकड़ा है। तो यह, हम बस एक तरह से इसका समर्थन करेंगे, और इसे जगह में रखेंगे। अब, वह दूसरा छोटा टुकड़ा हम लेंगे। और इसके बेहतर पहलू पर इसके साथ भी ऐसा ही करने जा रहे हैं। इसे और अधिक बाद में लाएं। ठीक है, क्या मेरे पास एक... एक नौटंकी, कृपया? तो अगला चरण यह है कि हमें इस फ्लैप को थोड़ा ऊपर उठाने की जरूरत है। हमारे टेम्पोरोमीटल फ्लैप को पूरी तरह से ऊपर उठाने की तरह, और मैं अब पैकिंग लेने जा रहा हूं। हाँ, पैकिंग, कृपया।

अध्याय 8

ठीक है, क्षमा करें। बिलकुल ठीक। क्या हमें कुछ मिल सकता है - हाँ, कृपया। और सुनिश्चित करें कि यह दबाया गया है। नहीं, चलो एक है - क्या आपके पास सूखा स्पंज है? इसलिए कभी-कभी मुझे इन्हें दबाना पड़ता है। उन्हें थोड़ा और दबाएं। थोड़ा और। हाँ। मुझे वास्तव में नहीं लगता ... यह अजीब है, मुझे नहीं लगता ... उसके पास वास्तव में यूस्टेशियन ट्यूब खोलने का इतना हिस्सा नहीं है। मुझे आश्चर्य है कि अगर वह है ... बस यूस्टेशियन ट्यूब का उद्घाटन, लेकिन मैं नहीं - मेरा मतलब है कि वास्तव में, वहां कुछ भी नहीं है। इससे मुझे आश्चर्य होता है - आप जानते हैं, क्या यह अधिक है - क्या यह मुद्दे का हिस्सा है? क्या यह एक पुरानी वेंटिलेशन समस्या की तरह है? यह यहीं होना चाहिए। लेकिन कुछ भी नहीं है, मेरा मतलब है कि उसके पास वास्तव में बहुत अधिक उद्घाटन नहीं है। मैं नहीं कर सकता। मैं उसकी यूस्टेशियन ट्यूब को बिलकुल भी महसूस नहीं कर सकता हूँ। फिर आप कौन सा सोचते हैं, क्या हमें उसके कान में एक ट्यूब डालनी चाहिए? बेशक, वह ऐसा नहीं चाहती, वह चाहती है कि उसके कान का पर्दा ठीक हो जाए। वह अजीब है। अधिक पैकिंग। तो यह गेलफोम है, और यह केनालोग 40 के साथ थोड़ा सा भिगोया जाता है, बस उसके कान में सभी सूजन के कारण। मैं इस पर स्टेरॉयड का एक छोटा सा चाहते हैं. एक क्षण। क्या आपके पास एक ड्यूरा है- एक फेफड़े का केकड़ा जो मैं एक पल के लिए ले सकता था? मुझे वह पसंद है, मुझे इसे मैलेलस के नीचे उठना पसंद है। पैकिंग? हाँ, MeroGel? मेरोगेल अच्छा है क्योंकि मैं इसे चूस सकता हूं। अब एक रोसेन। और मैं कर सकता हूं - हाँ। हाँ सही। और फिर, यह सिर्फ एक तरह का मुफ्त ग्राफ्ट है जो जाता है, यह इस जेलफोम के शीर्ष पर बैठता है। गेलफोम इसे टीएम की अंडरसरफेस के खिलाफ धकेलता है। इस तरह। गेलफोम का छोटा टुकड़ा, असली छोटे की तरह। यह यहाँ ऊपर से थोड़ा नीचे वक्र करने के लिए प्रवृत्त है, तो मैं हूँ, या वास्तव में क्या आपके पास मेरोगेल का एक छोटा टुकड़ा है? तो मैं थोड़ा MeroGel का उपयोग करूँगा, बस इसे बाहर धकेलने के लिए। मेरोगेल? त्रुटिरहित बनाना। वहाँ। ठीक है, अब, दूसरी बात, अगला चरण यह है कि हमें यहां अपना भ्रष्टाचार लाना है। तो अब - क्या आपके पास एक और है? यह वास्तव में ठीक है, चलो अब ग्राफ्ट करते हैं। यह दिलचस्प होना चाहिए। चलो वह ग्राफ्ट, सिंथेटिक ग्राफ्ट। इसलिए अब हम अपने भ्रष्टाचार को ट्रिम करने जा रहे हैं। और यह काफी अच्छे आकार का ग्राफ्ट होने जा रहा है। और हम इनमें से कुछ अतिरिक्त टुकड़े रख सकते हैं, बस मामले में। क्योंकि इस पर किसी भी तरह का समर्थन या कुछ भी नहीं है, है ना? स्कॉट? हालांकि यह वास्तव में बहुत अच्छा लगता है। और मैं थोड़ा पायदान बनाने जा रहा हूं, मैं इसे थोड़ा सा करने जा रहा हूं - एक पार्श्व। भले ही यह एक औसत दर्जे का ग्राफ्ट है। ठीक है, मैं अब मगरमच्छ संदंश की एक जोड़ी मिल सकता है? मैं एक तेज रोसेन मिल सकता है? हाँ कृपया। यह अब तक इसके साथ काम करने के लिए अच्छा है। तो हम वास्तव में इसे यहाँ नीचे टक करने जा रहे हैं। हाँ, यह अच्छा है। और यह हमारा पोर्सिन संयोजी ऊतक ग्राफ्ट है। और एक चीज जो हमें करने की भी ज़रूरत है वह है इसे मैलेलस हैंडल के तहत प्राप्त करना। इस ग्राफ्ट को लेटरलाइजिंग से रोकने के लिए ऐसा करना बहुत महत्वपूर्ण है। और इसलिए मैंने वास्तव में इस ग्राफ्ट में एक छोटा सा पायदान बनाया। और हम इस हिस्से को टक करने जा रहे हैं। क्या मुझे एक सेकंड के लिए मेरोगेल का एक टुकड़ा मिल सकता है? मेरोगेल? कृपया? मैं इसका उपयोग सिर्फ कुछ तरल पदार्थ को धब्बा करने के लिए करने जा रहा हूं। और मैं इसे हटाने जा रहा हूं। जब तक हम इस बात को यहाँ नीचे नहीं ला सकते। और अब मेरा ग्राफ्ट, मैं इसे मैलेलस के नीचे खींच रहा हूं। और हमें एक मिनट में इसके साथ थोड़ा सा खेलना होगा, बस इसे जिस तरह से हम चाहते हैं उसे सुचारू करने के लिए। अब मेरे पास यह ग्राफ्ट है। और मैं इस पीछे का पर्चा लाने जा रहा हूं। इस तरफ। उसे फहराने जा रहे हैं। मैं इसे यहाँ रखने जा रहा हूँ। यह ग्राफ्ट है, आप जानते हैं, जितना बड़ा होना चाहिए, उससे कहीं अधिक बड़ा है, लेकिन इसलिए हमारे पास इसके साथ खेलने के लिए कुछ जगह है। और फिर सामने का पर्चा भी आ जाएगा। मैं इसे थोड़ा ऊपर लाने जा रहा हूं। सुनिश्चित करें कि यह नहर की दीवार पर थोड़ा सा आ रहा है। और फिर इसे मैलेलस के शीर्ष को कवर करने के लिए लाएं। हमारे पास वास्तव में इन सभी क्षेत्रों का वास्तव में अच्छा कवरेज है। और अब जब ग्राफ्ट जगह पर है, तो हमें यह फ्रंट लीफलेट मिल गया है - ऊपर आ रहा है - से - यहाँ है - मैंने उस ग्राफ्ट के शीर्ष में एक छोटा सा कट बनाया ताकि मैं इसे मैलेलस हैंडल के चारों ओर प्राप्त कर सकूं, और फिर यह उस कट का अगला पत्रक है जिसे हमने एक तरह से वापस मोड़ दिया है। और यही हम करेंगे, आमतौर पर जब आप एक पार्श्व ग्राफ्ट करते हैं तो आप - आप उन कटौती को करते हैं। मैं इस तरह से पूर्वकाल के रूप में दूर के रूप में मैं कर सकते हैं टक करने के लिए जा रहा हूँ. मेरा कार्टिलेज ग्राफ्ट वहां के नीचे है। और वह अच्छी तरह से बिछा रहा है। इसे कुछ समतल करें। इसलिए हमारे पास वहां अच्छी कवरेज है। फिर मैं इस त्वचा को अपनी सामान्य स्थिति में वापस लाने जा रहा हूं, जो यहां कवर करेगा, इन ग्राफ्ट को यहां उपकला बनाने में मदद करेगा। और फिर हीन रूप से, हमें यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि हमारा ग्राफ्ट वहीं बिछा रहा है जहां हम इसे चाहते हैं। हमने इसे दूर कर दिया है ... हम इस ड्रम अवशेष के नीचे, हमारे भ्रष्टाचार पूर्वकाल tucked है. और फिर हम इसे वास्तव में नहर की दीवार पर थोड़ा सा आने की अनुमति देने जा रहे हैं। और फिर हम इस त्वचा फ्लैप को अपनी सामान्य स्थिति में भी वापस लाएंगे। कृपया, क्या मुझे अभी नौटंकी मिल सकती है? और मुझे सिगार रोल की तरह गेलफोम के लुढ़के हुए टुकड़े की आवश्यकता होगी। और फिर हम यह सब वापस लाएंगे। वहां के झटके को ध्यान में रखें। हम वहाँ चलें। यह गेलफोम का एक लुढ़का हुआ टुकड़ा है, बस पूर्वकाल सल्कस में धक्का देने के लिए बस वहां सब कुछ चुपके से पकड़ने के लिए। अब, Gelfoam के छोटे टुकड़े बाहर दबाया, कृपया। उम्मीद है, मुझे नहीं पता कि कैसे - हमें यह देखना होगा कि यह सामान कैसा है, आप जानते हैं कि क्या यह अच्छी तरह से अनुबंध करता है, या ... मुझे यकीन नहीं है। यह देखना दिलचस्प होगा कि यह कैसे ठीक होता है। ठीक है, जेलफोम? अच्छा। मेरी एकमात्र चिंता इस सभी म्यूकोसाल्ज़ेशन के साथ है, आप जानते हैं, आप - उम्मीद है कि वह ठीक हो जाएगी। एक संभावना है कि इस पूरे भ्रष्टाचार में अब देरी होगी, उपचार में देरी होगी और बस एक तरह से म्यूकोसालाइज्ड किया जाएगा, जो किसी ऐसे व्यक्ति में होता है जिसके पास इस तरह के पुराने मुद्दे होते हैं, जो कभी-कभी होता है। ठीक है, पैकिंग जारी रखें। ठीक। अधिक पैकिंग। इसे आते रहो। हम देखेंगे। मुझे नहर की दीवार निकलने का तरीका पसंद है, जो अच्छा लग रहा है। हाँ। दूसरी बात जो महत्वपूर्ण है, वह है कुछ पैकिंग को पीछे की तरफ रखना जहां यह उपास्थि ग्राफ्ट इसका समर्थन करना है। हाँ, आप एक तरह से गेलफोम का एक छोटा सा पुल यहाँ वापस रखना चाहते हैं, बस एक तरह के बट्रेस के लिए, आप जानते हैं, इसके खिलाफ धक्का दें, और यह सिर्फ इसे कुछ स्थिरता देता है। ठीक है, मुझे लगता है कि ऐसा करने के लिए आपको इसे वहां बहुत कठिन बनाना होगा, लेकिन ... बड़े टुकड़े।

अध्याय 9

ठीक। उसे ले लो। ठीक है, एक सिलाई? मुझे पता है, उस कान को पकड़ो, चेल्सी, बस ऐसे ही।