Timpanoplastia (Revisión)

CAPÍTULO 1

Se trata de una mujer de 61 años que acude hoy para la reparación de una perforación de la membrana timpánica izquierda. Se trata de una timpanoplastia de revisión. Ha tenido dos timpanoplastias previas: una fue exitosa y posteriormente desarrolló una perforación traumática de esa oreja después de su cirugía exitosa original. Y luego se sometió a la reparación de la nueva perforación, que ha fracasado. Tiene una perforación marginal anterior bastante grande, por lo que se extiende hasta el nivel del anillo, por lo que nuestro objetivo hoy es tratar de reconstruir el tímpano mediante una timpanoplastia de tipo injerto lateral.

CAPÍTULO 2

Puedes ver que ha tenido una incisión postauricular previa aquí. Antes de sus cirugías de timpanoplastia, también se sometió muy pronto a una mastoidectomía en este lado. No estoy seguro de la razón por la que esto se hizo originalmente, puede haber sido debido, hecho junto con una de sus timpanoplastias originales para ayudar a mejorar la curación o la ventilación, pero no tengo esos registros. Así que nos infiltraremos detrás de la oreja: esto es lidocaína al 1% con 1 a 100,000 epinefrina. Vamos a reutilizar su línea de incisión original. Y a medida que voy inyectando, a medida que me acerco a la cara inferior de esta incisión, voy a sentir la punta de la mastoides, por lo que no paso la punta. Desea evitar recibir demasiado anestésico local por debajo de la punta de la mastoides, y solo para prevenir la anestesia del nervio facial. Bien. ¿Y una esponja, por favor? ¿Puedo tener también dos toallas dobladas? Y luego vamos a necesitar un irrigador de bulbos en un momento. Ahora, la succión.

Así que empezaremos también enjuagando muy bien el canal auditivo, para diluir las bacterias que pueda haber en el conducto. Por lo general, nos preparamos con Chloraprep alrededor del oído, pero no permitimos que el Chloraprep baje en el canal auditivo. No utilizo ninguna preparación particular en el canal auditivo en sí como Betadine, simplemente lo enjuago muy bien con solución salina estéril o Ringer lactato. ¿Puedo conseguir uno más de estos, por favor? Sí, creo que es sólo, lo verás en un momento, ella tiene mucha mucositis, como si el epitelio incluso del canal se hubiera mucosalizado, y simplemente está húmedo y luego creo que esto, simplemente obtienes este tipo de piel descamada aquí. Afortunadamente, la piel de la pared del canal anterior todavía se ve bastante bien, pero ella, su perforación realmente se ha convertido en una especie de perforación total, pero es, no sé si es por la humedad, creo, ha estado usando un audífono en este oído de forma intermitente, y creo que probablemente la humedad del audífono, y tal vez solo de las actividades normales del día a día. Su oreja tiene un aspecto bastante inflamado. Quiero decir que todo esto es tejido de granulación aquí. Mesa apartada, por favor. Oh, absolutamente. Así que bola de algodón y vaselina. De vez en cuando, necesitó algunas gotas. Mesa apartada, por favor. Pero, está bien, puedes ver que tiene una perforación bastante grande. ¿Puedo tener un ascensor Rosen? ¿Una aguja Rosen?

Así que realmente lo es, es básicamente una perforación total. Entonces, este es el hueso del promontorio aquí donde realmente se puede ver, la punta del yunque y el estribo aquí mismo. Ahí es donde está la articulación IS. Este es el mango del martillo que baja. Se ha convertido en una especie de ad- bueno, no está adheido, pero es- la punta del martillo, por lo que esta es una gran perforación subtotal que se avecina. Queda una pequeña cantidad de tambor aquí, el anillo arriba aquí, pero todo esto está mucosalizado, simplemente, y creo que es crónico por la secreción crónica del oído. Así que probablemente usaré injertos de cartílago bastante buenos para tratar de reconstruirlo. ¿Podemos tener la inyección en el canal ahora? Pero quiero decir, no veo, creo que este es un caso en el que tenemos que hacer una especie de técnica de injerto lateral. No sé si queda mucho que podríamos... Estamos en 2 allí. Bien. Ahora la inyección. Así que vamos a, estamos... Oh, sí, espera eso por un segundo, Chelsea.

Así que vamos a comenzar con nuestra inyección de canal ahora, esta es una inyección de canal de 4 cuadrantes. Comenzamos justo dentro del meato, un poco lateral a donde está la unión ósea cartilaginosa en este tipo de tejido más blando con pelo y dejaremos que se hinche a medida que inyectamos. Y marchamos alrededor de todo el canal auditivo. Y se inyecta circunferencialmente, en ese tejido blando del meato. Y esto es, exactamente, lidocaína al 1% con epinefrina 1:40.000. Bien, y luego, ¿tienes un espéculo de talla más grande, un número 7? Así que a continuación... Luego usaremos un espéculo un poco más grande. Y a medida que empujo esto hacia adentro y dilato el canal auditivo, también empuja ese anestésico local hacia el canal. ¿Succión? Y la inyección de vuelta, mesa hacia mí, por favor. Y... Voy a entrar de inmediato, justo más allá de esa unión cartilaginosa ósea hasta que golpee el hueso, y luego me infiltraré lentamente en esto. Tiene una especie de depresión en la parte posterior de la pared del canal auditivo, lo que hace que inyectarse sea un poco complicado. Sí, no creo que esté en ella, pero puedes ver, justo aquí, la pared ósea del canal, hay como una pequeña depresión allí mismo, y no sé si es porque esta porción de cartílago del canal auditivo se adelanta un poco, ya sabes, tal vez con todas sus cirugías de revisión, la forma en que se ha curado. Pero a veces se ve eso. Está bien, espera eso. Ahora puedo pasar a una succión de 3, y a continuación vamos a hacer incisiones en tiras vasculares.

CAPÍTULO 3

Y se puede ver el tendón estapedial, aquí abajo, esa pequeña área blanca, pero todo esto es... todo esto está mucosalizado, así que no, no es el más saludable de los tejidos, desafortunadamente. ¿Puedo tener un cuchillo número 1 ahora? Y así voy a empezar aquí, justo en el... encima de esto, esta es el área de la pars flaccida justo aquí, así que vamos a ir un poco lateral a eso, justo en el hueso y subir directamente. 2, 3, y luego esa es nuestra incisión a lo largo de la línea de sutura timpanoescamosa, y luego bajamos al nivel aproximado de la línea de sutura timpanomastoidea en una incisión similar. Ahora necesito una cuchilla 6400. Y luego, con un 64, que es una hoja de castor, y un flujo más grueso atraviesa este anillo de cartílago del meato, y queremos sentirlo a medida que pasa a lo largo del hueso y rueda sobre el borde exterior del canal auditivo óseo aquí, así que queremos llevar esa incisión completamente hacia afuera lateralmente, Y luego aquí a las 12:00, lo mismo. Y esto nos va a permitir realmente liberar esa franja vascular y devolverla detrás de la oreja. Bien. Ahora, ¿puedo tener una hoja de 15 y la parte superior? Así que ahora volveremos a nuestra incisión postauricular. ¿Me puedo dar una esponja, por favor?

CAPÍTULO 4

Usaremos su incisión original. ¿Puedo tener un retractor auto-retenedor ahora, grande? ¿Y ahora un 15 atrás, por favor? Y el problema es que ha tenido 3 timpanoplastias previas. No creo que realmente le quede demasiada fascia, así que en realidad vamos a un injerto de colágeno de tejido conectivo, que se recolecta de la submucosa intestinal porcina. Hoy en día, se trata de un injerto prefabricado en lugar de utilizar su propio tejido. ¿Puedo tomar un Bovie, por favor? Así que ahora voy a palpar a lo largo de la línea temporal, donde está la raíz del cigoma y haremos un corte horizontal a lo largo de esa línea hasta el hueso para la capa perióstica del músculo mastoideo, y luego conectaremos eso con un corte vertical para crear: un colgajo 7 aquí. ¿Y ahora un ascensor perióstico? ¿Un Lempert? Gracias. No, esto es bueno. Y ahí está su mastoides perforada previamente. Sí, no estoy seguro de por qué su original - Originalmente tenía esta mastoides fuera, sospecho que era solo para ayudar a mejorar tal vez la curación si - ella no tiene antecedentes de colesteatoma ni nada por el estilo. ¿Pastillas, por favor? Vamos a reposicionar nuestro retractor aquí. Bien. Veo un problema. Muy bien, ahora. ¿Puedo tener un... Oh, también se ha bajado bastante. ¿Puedo tener una succión número 3? Entonces, un problema que tiene cuando miramos la mastoides en la pared posterior del canal es que con el tiempo parece que la pared de su canal, puede haber perdido algo de hueso aquí, y la altura de la pared del canal es más baja de lo que normalmente esperaríamos, y eso probablemente explica por qué tiene un poco de depresión en la pared del canal posterior cuando estábamos en el lado del canal. ¿Puedo tomar un Freer, por favor? ¿Un liberador? Sí. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Sí, creo que sí, esto es un poco de... esto será... ¿Cuál es la bipolaridad en los hombres? ¿Tenemos los 40 en eso? ¿Se puede llegar a los 40? Bien. Bien, ahora el - toma eso. Sí, lo tienes. Y ahora, con nuestro Freer, que es el extremo más afilado aquí, vamos a elevar cuidadosamente esta piel de la pared del canal posterior. Y yo definitivamente... Sí, definitivamente no quiero rasgar esto, porque tenemos que ser capaces, necesitamos esta solapa lo suficientemente larga como para que cubra esta área. Y ella tiene bastante, creo que esto es más bien crónico, tal vez por una inflamación crónica, pero definitivamente ha habido una reabsorción de un área bastante buena de hueso aquí mismo. Es muy común muchas veces, al principio, cuando estamos aprendiendo a hacer la cirugía de mastoides, y lo haces en abordajes táctiles al doblar esta esquina aquí, el taladro tiene una tendencia si no tienes cuidado de rodar hacia adelante y comienzas a quitar algo de este hueso. Y voy a tener que pensar en eso. Es posible que tengamos que tratar de reparar eso con un poco de cartílago, porque eso es, ella está perdida, sí, aquí está la altura de la mastoides, aquí y aquí. Falta casi un segmento justo ahí. Derecha. El cartílago simple tiene una curvatura realmente agradable que se aproxima a la curvatura del canal auditivo. Por lo tanto, es realmente un material bastante bueno para usar. Así que aquí está nuestra incisión de la tira vascular inferior, la hemos identificado. Queremos encontrar también el superior. Y seguir elevándose aquí. ¿Puedo tener un par de... ¿puedo tener un 5910? Para el 5910, quiero encontrarme con esto claramente. No quiero rasgar esta tira vascular. Así que voy a entrar, ahí está mi incisión superior, y a este nivel, voy a pasar por aquí, bruscamente para no romperla realmente, y que se acorte. Bien, aquí está mi tira vascular. ¿Un par de pinzas lisas, por favor? Sí, no sé, eso es bastante extraño. Y de nuevo, creo que ella, creo que ella, un problema es que ha tenido muchos problemas inflamatorios crónicos con este oído, hasta el punto de que a veces se preguntaba si tenía algún problema inmunológico subyacente. ¿Succión? Pero ciertamente la oreja hoy en día sigue luciendo bastante inflamada, y ella tiene toda esta mucosalización de la piel, y luego esta reabsorción de hueso aquí. Está bien, tira de la oreja, tira de la oreja hacia adelante, por favor. Y luego vamos a reposicionar esto, para que proteja nuestra franja vascular. ¿De acuerdo, succión? ¿Y luego un trastorno bipolar? Oh, eso es una especie de defecto allí. ¿De acuerdo, bipolar? Y ahí está el cuerpo del yunque, justo aquí, que vemos, si golpeamos suavemente, se ve el movimiento de la cadena osicular. Es decir, ha perdido casi casi el 50% del hueso aquí. Bueno, eso es un pensamiento, podrías hacer eso. Parece que tiene algo de cartílago o algo en la parte de atrás aquí. Sí. No creo que usemos eso. Deja eso a un lado, por favor. Bien, lo siguiente que necesito es una cuchilla 6400. Y vamos a llegar bastante lejos lateralmente, justo en la unión de la piel con y sin pelo haremos una incisión.

CAPÍTULO 5

Dando la vuelta. Sí. Y eso viene todo el camino y se encuentra con donde está nuestra incisión anterior de la tira de fascia, lo que queremos hacer ... Esto es estándar para hacer una técnica de tipo injerto lateral. Necesitamos eliminar esta piel de la pared del canal anterior y, de hecho, si necesitamos perforar la pared del canal, lo haremos. Probablemente no necesite una gran cantidad de extracción ósea solo porque se ha sometido a una timpanoplastia de injerto lateral previa, pero esto ayuda a facilitar la colocación de nuestro injerto más adelante y la cobertura de ese injerto. Así que mientras estoy diseccionando aquí, estoy tratando de llegar al hueso. Parte de esta incisión sale a través de parte del cartílago, así que estoy diseccionando parte de ese cartílago, llegando a la pared ósea del canal anterior. Así que eso es lo que estamos haciendo aquí, y ahora estamos un poco manos a la obra. Una vez que esté hasta los huesos, usaremos un ascensor para elevar esta piel con mucho cuidado. Ahora bien, por los antecedentes de su última cirugía, sí tiene una dehiscencia en el hueso que recubre la articulación temporomandibular, por lo que tendremos que tener mucho cuidado ya que estamos diseccionando esta piel para que no se desgarre en ese punto porque a veces está bastante adherida al periostio subyacente. Cuchillo grande y redondo. ¿Puedo tener una mesa fuera, por favor? Bien. ¿Es este el grande? ¿Definitivamente lo es? Bien. Esto en realidad, sí, así que aquí, a medida que nos elevamos, queremos succionar detrás del cuchillo redondo grande, solo para evitar chupar demasiado la piel. Y voy a elevar esto hasta el nivel del anillo. Aquí es donde parece que probablemente sea dehiscente, por lo que es posible que tengamos que volver y diseccionar algo de eso. El breve proceso del martillo está justo aquí, debajo de nosotros. Y luego seguiremos diseccionando suavemente la piel de esa área. Y luego vienen abajo, la misma cosa, bajando lentamente. La razón de esto si esta fuera la primera vez que se sometía a una timpanoplastia: normalmente la pared del canal anterior sobresale bastante, a menudo hay una curva bastante grande en el canal debido a la prominencia de la pared del canal anterior que se superpone a la articulación temporomandibular, por lo que cuando se hace un injerto lateral hay que eliminar parte de ese saliente para crear un ángulo más abierto entre el tímpano y el Pared del canal auditivo. Así que continúo diseccionando hasta que lleguemos al nivel del anillo, y ella puede tener alguna dehiscencia de su anillo a medida que bajamos aquí. Y puedo sentir... Sí, a medida que me elevo, sigo empujando hacia abajo, y luego se detiene casi como si estuviera golpeando una cornisa, que es el área del anillo. Mesa aparte. Ahora, el único problema, lo difícil con ella que puedo sentir aquí es dónde tiene esta dehiscencia. Sigue. Gracias. Y aquí es donde va a ser un poco difícil porque tenemos que quitar la piel, pero no se separa tan fácilmente, como lo hace al desprenderse de un hueso, claramente. Así que voy a tratar de casi rasparlo aquí. Ahora ahí va. A menos que saquemos uno entero, lo cual hicimos. ¿Puedo tener 1 cuchillo, por favor? El otro problema es que tiene toda esta mucosalización, lo que hace que este tejido sea bastante endeble y no tan saludable. Ya sabes, cuando todo está mucosalizado de esta manera, es muy friable y se rompe con bastante facilidad. Allí está la punta del martillo. Realmente necesitamos elevar todo esto también. Chorda está aquí abajo. Es interesante, su oreja no estaba ni cerca de esto, inflamada en el pasado. Está bien, ¿una toallita, por favor? Y vamos a seguir elevándonos suavemente aquí. Ese es el mango del martillo. Sí, es solo que no hay un gran avión, desafortunadamente. ¿Tienes un par de tazas? A veces se puede pelar. A veces se pela bastante bien. De nuevo, aquí están las puntas del martillo. Probablemente lo supere un poco más bruscamente. Bien, tengo un 5910. Esa era su acorde. El nervio corda timpánico está aquí. Así que ahora estamos liberados de ahí, y luego simplemente diseccionando. Probablemente se trata de algunos restos de su material de injerto anterior, escondidos bajo el martillo de allí. Así que queremos tratar de limpiar la mayor cantidad posible de este viejo material de injerto. Diseccionando agudamente eso. Ahora, ¿volvamos a un arma pequeña, por favor? Está bien, hay un pequeño agujero allí. Y esto lo hace un reto. Esa piel no quiere desprenderse tan fácilmente. Muy lentamente, empujando y diseccionando la piel del periostio subyacente, definitivamente es más desafiante cuando hay una dehiscencia como esta. Diseccionando esto. Trata de liberar esto del martillo ahora. Aquí vamos. Ahora estamos liberados del martillo. El problema es que el anillo va a ser un poco difícil averiguar dónde está. Nuestra otra opción sería... Para tratar de hacer un injerto de base aquí, pero... No es una mala idea. La pregunta es si este tejido mucosalizado se curará. Eso y yo, ya sabes, creo, que estoy teniendo un... esto va a ser... esto se está volviendo realmente difícil de tratar de separar, no se está separando muy bien de este periostio, y no creo que vaya a ser capaz de hacer eso sin desgarrar mucho, gran parte de esta piel, así que lo que podemos hacer es hacer una gran... hacer una capa de base, Y ponlo debajo de esto, mételo muy abajo aquí. Creo que esa podría ser la mejor opción en este caso. Normalmente, preferiría hacer un tipo de injerto lateral. Mi única preocupación es que todo esto está mucosalizado, y siempre hay una preocupación, ¿esto va a epitelizar correctamente o no? Derecha. ¿Te refieres a si me hiciera un injerto lateral? Bueno, si haces un injerto lateral, básicamente estás eliminando todo este tejido mucosalizado, así que creo, ya sabes, que estás comenzando con tejido más saludable, pero yo solo... Esto no está saliendo muy bien. Tomemos un par de tijeras Bellucci, y creo que tal vez hacerlo medial sea probablemente la mejor opción. Así que un pequeño cambio de planes aquí. Vamos a tener un par de Bellucci a la izquierda. Sí, por favor. Algo así como, tal vez un poco como un procedimiento híbrido aquí. Me doy cuenta de que tiene una pequeña perla epitelial. ¿Puedo tener un gancho de placa de pie mediano afilado, blanco? Sí, ella tiene una pequeña perla allí mismo, no sé si puedes ver eso. Sí, probablemente solo de una de sus cirugías anteriores, y obtuvo una adherencia aquí, pero... ¿De Bellucci? Su oreja es un desastre. Y esto es, de nuevo, creo que se trata más bien de un problema inflamatorio crónico. Sí. Entonces, ¿qué es eso? Sí. ¿Vamos a tener una placa para los pies? Por lo tanto, tiene una perla epitelial, que se ha formado en la superficie de su tímpano. Aquí mismo. Y el problema es que a veces... Y, por lo general, se saca de inmediato. Vamos a tener un par de Bellucci. Por lo general, es donde solo la piel queda atrapada debajo del epitelio normal, pero a veces pueden crecer bastante. Muchas veces simplemente se rompen por sí solos y salen o se pueden extirpar en la clínica. Vamos a tener un par de Bellucci a la izquierda. Bien. Muy bien. Hagámoslo. Ahora, aquí abajo tenemos que elevar un poquito más, vamos a tener que conseguir esto. Ella acaba de tener... Vamos a tener un cuchillo redondo ahora. Ella simplemente, toda su oreja tiene toda esta inflamación. Con suerte, creo que si podemos hacer que esto se calme, esto se curará bien. Una vez más, estamos elevando aquí. Me estoy elevando inferiormente porque necesito poder poner mi injerto debajo de la piel de este canal aquí. Finalmente. Así que vamos a empujar esto hacia abajo, hay un anillo allí. Así que lo haré, pondremos nuestro injerto y permitiremos que suba por debajo de todo esto. Lo siguiente que tenemos que hacer es averiguar... Voy a usar un poco de cartílago para ayudar a injertar su tímpano. Y también voy a llevar algo de cartílago para arreglar esta parte de la pared del canal auditivo.

CAPÍTULO 6

Vamos a tener un par de pastillas ahora. Esa fue una incisión bastante grande. Y voy a usar un poco de cartílago simbólico. Gancho de piel de doble punta. Y una esponja, por favor. Si Uds. sostienen eso. Ahora un Bovie. Entiendo. Ahora un par de tijeras de iris. El cartílago también es muy frágil, es interesante. Sí. Algo inusualmente frágil. Lo pondré ahí. Y luego vamos a separar esto. ¿Ya abrieron ese injerto? Está bien, pueden abrirlo y tenerlo en la mesa listo para usar. Así que voy a tomar una segunda pieza, que voy a usar para ayudar a reconstruir el tímpano. Cartílago... Aquí vamos. Muy bien, ahora, ¿puedo tener un par de pinzas lisas y esa hoja de lengua? Ahora un retractor auto-retenedor de espaldas.

Vamos a diluirlos, simplemente deshacernos de todo este tejido extra. Haz pequeños platos con esto. Sí, estoy quitando todo el pericondrio y cualquier superficie irregular, para que quede más aplanado. Y puedes recortarlo para tratar de eliminar parte de la curvatura para que no se arquee demasiado. Esta puede ser mi pieza delantera. Bien, ¿ahora puedo tener el otro gran trozo de cartílago? Ese pedazo más grande de cartílago. Bien, veamos qué podemos hacer con esto. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande? Creo que puedo usar este pericondrio. Sí, en piezas más grandes, sale bastante bien. Solo tienes que ponerte manos a la obra. Una vez que comienzas en el avión correcto, por lo general lo hace bastante bien. Me gusta quitarme esto, simplemente me permite dar mejor forma al cartílago. Y podemos, probablemente lo usaremos. Probablemente podamos usar este pericondrio para alguna otra pequeña cobertura o injerto o algo así. Y espero que esto sea lo suficientemente grande. No. La belleza del cartílago es que se lleva muy bien, prácticamente en todas partes. ¿Tenemos una prensa de fascia? ¿Podemos tener eso? Y me ocuparé de eso. No lo quiero, está desgarrando mi cartílago allí mismo, y no quiero que haga eso. Vamos a tener una hoja de 11 ahora. Un segundo. ¿De acuerdo, prensa de fascia? Y mantendremos esto en una imprenta por un segundo. Voy a tener que dejar un poco de eso ahí, creo. Así que eso es probablemente de principio a fin, sí. ¿Puedo tener un... ¿Puedo tener un par de tijeras ahora? Vamos a ver si esto va a funcionar. Probablemente funcionará bastante bien. Algo así como... Me gusta. ¿Succión? ¿Puedo tener una jeringa irrigadora? ¿Qué es eso? Así que ahora, tenemos todo nuestro cartílago, pedazos cortados. Estoy mirando, como la mesa, hacia mí. El ajuste del cartílago de la pared del canal para ver cómo va a encajar aquí, y si necesitamos hacer algún tipo de ajuste o algo en la forma, a veces tienes que jugar un poco con esto para que se ajuste de la manera que quieres. Probablemente encaja mejor, va a encajar mejor así o tal vez así. Sin embargo, creo que eso es probablemente lo mejor, lo más adecuado para ello. Algo así. Y voy a necesitar un taladro. No necesito un irrigador de succión y todo eso, pero necesito un taladro con una fresa de diamante de 2 mm.

CAPÍTULO 7

Sí, todo eso está un poco erosionado. ¿Puedo tener esa hoja de 11 por un segundo? Quiero decir, he biselado un poco estos bordes para que queden más al ras de la pared del canal. Ese está bien. Así que lo que voy a hacer ahora, para tratar de que este cartílago se asiente mejor, vamos a crear algunos pequeños surcos en el hueso de la pared del canal posterior. Sí, solo necesita, tienes que hacer algunas ranuras o ranuras pequeñas para anclarlo. Está bien, sigue con agua. Allí. Déjame tener una hoja 11. Allí. Muy bien, eso es todo. Eso encaja muy bien. Ahora. ¿Puedo volver a tener una jeringa de irrigación y una 7 o una, sí, una 7-succión? Ahora vamos a hacer nuestro, vamos a hacer nuestro, vamos a poner nuestro injerto. Y una cosa que voy a hacer es usar esas pequeñas piezas pericondriales en solo un minuto para anclar esto. Tienes que anclar ese injerto un poco mejor en su lugar. Enjuagar muy bien el oído, de nuevo, las bacterias, como que lo diluyen. También queremos asegurarnos de sacar cualquier piel, pequeños trozos de piel o polvo de hueso o cualquier cosa por el estilo. Bien, esas pequeñas piezas pericondriales que teníamos antes. Y lo que podemos hacer con esto, es de alguna manera poner esto aquí, y de alguna manera anclarlo en su lugar. Hacia arriba. Y eso lo dejaremos ahí. ¿Puedo tener un Rosen? Ah, y una de 3 succiones. Sí. ¿Y una de 3 succiones? Sí. En realidad, esa es una buena pieza. Así que vamos a apoyar esto y mantenerlo en su lugar. Ahora, esa otra pequeña pieza la llevaremos. Y voy a hacer lo mismo con este Arriba en el aspecto superior de la misma. Súbelo más lateralmente. Muy bien, ¿puedo tener un... ¿Un truco, por favor? Así que la siguiente fase es que tenemos que levantar un poco esta solapa. Algo así como levantar completamente nuestro colgajo temporomeatal, y voy a encargarme del embalaje ahora. Sí, empacar, por favor.

CAPÍTULO 8

Está bien, lo siento. Muy bien. ¿Podemos tomar un poco?, sí, por favor. Y asegúrate de que esté presionado. No, vamos a tener una - ¿tienes una esponja seca? Así que a veces tengo que presionarlos. Presiónalos un poco más. Un poco más. Sí. Realmente no me siento... Es raro, no me siento... En realidad, no tiene tanta abertura para la trompa de Eustaquio. Me pregunto si eso es... Solo la apertura de la trompa de Eustaquio, pero no lo sé, lo digo en serio, no hay nada allí. Eso me hace preguntarme, ya sabes, ¿es esto más, es eso parte del problema? ¿Es esto como un problema crónico de ventilación? Debería estar justo aquí. Pero no hay nada, quiero decir que realmente no tiene mucha apertura. No puedo, no puedo sentir su trompa de Eustaquio en absoluto. ¿Cuál por supuesto entonces te preguntas, deberíamos ponerle un tubo en el oído? Por supuesto, ella no quiere eso, quiere que le curen el tímpano. Eso es raro. Más embalaje. Así que esto es Gelfoam, y está empapado con un poco de Kenalog 40, solo por toda la inflamación en su oído. Me gustaría un poco de esteroide en esto. Un segundo. ¿Tienes un dura- un pulmón Crabtree que podría tener por un momento? Me gusta eso, me gusta esto para meterlo debajo del martillo. ¿Embalaje? ¿Sí, MeroGel? MeroGel es bueno porque puedo succionarlo. Ahora un Rosen. Y puedo, sí. Sí, correcto. Y luego, esto es una especie de injerto libre que va, se asienta encima de esta espuma de gel. La espuma de gel lo empuja contra la superficie inferior de la TM. De esta manera. Pequeño trozo de Gelfoam, como realmente diminuto. Tiende a curvarse un poco hacia abajo aquí arriba, así que estoy, ¿o en realidad tienes un pedacito de MeroGel? Así que usaré un poco de MeroGel, solo para sacarlo. ¿MeroGel? Perfecto. Allí. Bien, ahora, la otra cosa, la siguiente fase es que tenemos que meter nuestro injerto aquí. Así que ahora el... ¿tienes uno más? En realidad está bien, tengamos el injerto ahora. Esto debería ser interesante. Vamos a tener ese injerto, el injerto sintético. Así que ahora vamos a recortar nuestro injerto. Y va a ser un injerto de buen tamaño. Y podemos guardar algunas de estas piezas extra, por si acaso. Porque esto no tiene ningún tipo de respaldo ni nada, ¿verdad? ¿Scott? Sin embargo, en realidad se siente bastante bien. Y voy a hacer una pequeña muesca, voy a hacer esto un poco como un lateral. A pesar de que se trata de un injerto medial. Bien, ¿puedo tener ahora un par de pinzas de cocodrilo? ¿Puedo tener un Rosen afilado? Sí, por favor. Es bueno trabajar con él, hasta ahora. Así que vamos a meter esto aquí abajo. Sí, es agradable. Y este es nuestro injerto de tejido conectivo porcino. Y lo único que también tenemos que hacer es poner esto debajo del mango del martillo. Es muy importante hacer esto para evitar que este injerto se lateralice. Y así, en realidad, hice una pequeña muesca en este injerto. Y vamos a meter esta parte. ¿Puedo tomar un trozo de MeroGel por un segundo? ¿MeroGel? ¿Por favor? Voy a usar esto solo para secar un poco de líquido. Y lo voy a quitar. Hasta que podamos poner esta cosa aquí abajo. Y ahora mi injerto, estoy tirando de esto por debajo del martillo. Y vamos a tener que jugar un poco con esto en un minuto solo para suavizarlo de la manera que queremos. Ahora tengo este injerto debajo. Y voy a traer este folleto de regreso. Por aquí. Voy a desplegar eso. Voy a poner esto aquí. Este injerto es, ya sabes, más grande de lo que debería ser, pero tenemos algo de espacio para jugar con él. Y luego también vendrá el folleto frontal. Voy a mencionar esto un poco. Asegúrense de que esto suba un poco por la pared del canal aquí. Y luego trae esto para cubrir la parte superior del martillo. De hecho, tenemos una muy buena cobertura de todas estas áreas. Y ahora que el injerto está en su lugar, tenemos este folleto frontal, que viene sobre el, de, aquí está el, hice un pequeño corte en la parte superior de ese injerto para poder colocarlo alrededor del mango del martillo, y luego este es el folleto delantero de ese corte que hemos doblado hacia atrás. Y eso es lo que haríamos, por lo general, cuando se hace un injerto lateral, se hacen esos cortes. Voy a meterme de esta manera hacia adelante lo más que pueda. Mi injerto de cartílago está ahí debajo. Y eso es acostarse muy bien. Un poco aplanar esto. Así que tenemos una buena cobertura allí. Luego voy a devolver esta piel a su posición normal, lo que cubrirá aquí, para ayudar a epitelizar estos injertos aquí. Y luego, inferiormente, debemos asegurarnos de que nuestro injerto esté donde queremos. Hemos metido hasta aquí... Hemos metido nuestro injerto en la parte anterior, debajo de este remanente de tambor. Y luego vamos a permitir que esto llegue un poco a la pared del canal. Y luego devolveremos este colgajo de piel a su posición normal también. ¿Puedo tener un Gimmick ahora, por favor? Y voy a necesitar un trozo enrollado de Gelfoam, como un rollo de puro. Y luego traeremos todo esto de vuelta. Cuidado con el temblor que hay allí. Aquí vamos. Esta es una pieza enrollada de Gelfoam, solo para empujar en el surco anterior para mantener todo cómodamente allí. Ahora, pequeños trozos de Gelfoam exprimidos, por favor. Con suerte, no sé cómo, tendremos que ver cómo se desarrolla este material, ya sabes si se contrae bien, o... No estoy seguro. Será interesante ver cómo se cura. ¿De acuerdo, Gelfoam? Bien. Mi única preocupación es con toda esta mucosalización, ya sabes, tú, espero que ella epitelice bien. Existe la posibilidad de que todo este injerto ahora tenga una cicatrización retrasada y simplemente se mucosalice, lo que en alguien que ha tenido problemas crónicos como ese, eso a veces sucede. Está bien, sigue empacando. Bien. Más embalaje. Que siga llegando. Ya veremos. Me gusta la forma en que salió la pared del canal, se ve bien. Sí. La otra cosa que es importante es poner un poco de empaquetamiento en la parte posterior de donde está este injerto de cartílago para sostenerlo. Sí, quieres poner un pequeño puente de Gelfoam aquí solo para apuntalar, ya sabes, empujar contra él, y le da algo de estabilidad. Cierto, creo que tendrías que empujarlo bastante duro para que eso suceda, pero... Piezas grandes.

CAPÍTULO 9

Bien. Toma eso. Bien, ¿una puntada? Lo sé, mantén esa oreja abajo, Chelsea, así como así.