Tympanoplastik (Revision)

KAPITEL 1

Bei dieser Patientin handelt es sich um eine 61-jährige Frau, die sich heute zur Reparatur einer linksseitigen Trommelfellperforation vorstellt. Hierbei handelt es sich um eine Revisionstympanoplastik. Sie hatte bereits zwei Paukenplastiken - eine war erfolgreich und sie entwickelte nach ihrer ursprünglichen erfolgreichen Operation eine traumatische Perforation dieses Ohrs. Und dann hat sie sich der Reparatur der neuen Perforation unterzogen, die ausgefallen ist. Sie hat eine ziemlich große vordere marginale Perforation, die sich bis zur Höhe des Anulus erstreckt, und so ist es unser heutiges Ziel, zu versuchen, das Trommelfell mit einer lateralen Transplantat-artigen Tympanoplastik zu rekonstruieren.

KAPITEL 2

Sie können sehen, dass sie hier bereits einen postaurikulären Schnitt hatte. Vor ihrer Paukenplastik unterzog sie sich auch schon sehr früh einer Mastoidektomie auf dieser Seite. Ich bin mir nicht sicher, ob das - der Grund, warum dies ursprünglich gemacht wurde, vielleicht fällig war - in Verbindung mit einer ihrer ursprünglichen Paukenplastiken durchgeführt wurde, um entweder die Heilung oder die Beatmung zu verbessern, aber ich habe diese Aufzeichnungen nicht. Wir werden also hinter dem Ohr infiltrieren - das ist 1% Lidocain mit 1 bis 100.000 Adrenalin. Wir werden ihre ursprüngliche Schnittlinie wiederverwenden. Und während ich injiziere, wenn ich mich dem unteren Aspekt dieses Schnitts nähere, werde ich die Spitze des Mastoids spüren, damit ich die Spitze nicht passiere. Sie möchten vermeiden, zu viel Lokalanästhetikum zu bekommen, das der Spitze des Mastoids unterlegen ist, und nur eine Anästhesie des Gesichtsnervs verhindern. Okay. Und einen Schwamm, bitte? Kann ich auch zwei gefaltete Handtücher haben? Und dann brauchen wir gleich eine Zwiebelbewässerung. Jetzt - Absaugung.

Wir beginnen also auch damit, den Gehörgang sehr gut zu spülen, um eventuell im Kanal befindliche Bakterien zu verdünnen. Normalerweise bereiten wir uns mit Chloraprep um das Ohr vor, lassen aber nicht zu, dass das Chloraprep in den Gehörgang gelangt. Ich verwende kein spezielles Präparat im Gehörgang selbst wie Betadine, ich spüle es nur sehr gut mit steriler Kochsalzlösung oder stillatisiertem Ringer. Kann ich bitte noch einen davon bekommen? Ja, ich denke, es ist einfach - Sie werden gleich sehen, sie hat eine Menge - Mukositis, wie das Epithel sogar des Kanals schleimhautig geworden ist, und es ist einfach nass und dann denke ich das - man bekommt hier einfach diese Art von abschuppender Haut. Glücklicherweise sieht die Haut der vorderen Kanalwand immer noch ziemlich gut aus, aber sie - ihre Perforation ist wirklich zu einer Art totaler Perforation geworden, aber es ist - ich weiß nicht, ob es von Feuchtigkeit kommt - ich glaube - sie hat zeitweise ein Hörgerät in diesem Ohr getragen, und ich denke, dass wahrscheinlich die Feuchtigkeit vom Hörgerät und vielleicht einfach von normalen täglichen Aktivitäten stammt. Ihr Ohr sieht ziemlich entzündet aus. Ich meine, das ist hier alles Granulationsgewebe. Tisch weg, bitte. Oh, absolut. Also Wattebausch und Vaseline. Von Zeit zu Zeit brauchte sie ein paar Tropfen. Tisch weg, bitte. Aber - okay, ihr könnt also sehen, dass sie eine ziemlich große Perforation hat. Kann ich einen Rosen-Aufzug haben? Eine Rosen-Nadel?

So ist es wirklich, es ist im Grunde eine totale Perforation. Das ist also der Vorgebirgeknochen hier, den Sie tatsächlich sehen können - die Spitze des Incus und den Steigbügel genau hier. Dort befindet sich das IS-Gelenk. Das ist der Malleus-Griff, der herunterkommt. Es ist irgendwie adhärent geworden - naja, es ist nicht verklebt, aber es ist - die Spitze des Malleus, also ist das eine große subtotale Perforation, die herumkommt. Eine kleine Menge Trommel ist hier übrig geblieben, der Anulus oben hier, aber das ist alles schleimgeschädigt, es ist einfach - und ich denke, es ist einfach chronisch von chronischem Ausfluss aus dem Ohr. Also werde ich wahrscheinlich ziemlich gute Knorpeltransplantate verwenden, um zu versuchen, es zu rekonstruieren. Können wir jetzt die Kanalinjektion bekommen? Aber ich meine, ich sehe es nicht - ich denke, das ist ein Fall, in dem wir eine Art laterale Transplantattechnik durchführen müssen. Ich weiß nicht, ob noch viel übrig bleibt, was wir könnten... Wir sind dort bei 2. Okay. Jetzt die Injektion. Also werden wir, wir werden... Oh ja, halt das für eine Sekunde, Chelsea.

Wir beginnen jetzt mit unserer Kanalinjektion, das ist eine 4-Quadranten-Kanalinjektion. Wir beginnen direkt im Inneren des Meatus, nur ein kleines Stück lateral zu der Stelle, an der sich die knöcherne knorpelige Verbindung in diesem haartragenden, weicheren Gewebe befindet, und wir lassen dies beim Injizieren irgendwie aufpolstern. Und wir marschieren quasi um den gesamten Gehörgang herum. Und es injiziert einfach umlaufend, in dieses fleischige Weichgewebe. Und das ist - genau, das ist 1% Lidocain mit 1:40.000 Adrenalin. Okay, und dann - Hast du ein eine Nummer größeres Spekulum, eine Zahl 7? Also als nächstes... Dann verwenden wir ein etwas größeres Spekulum. Und wenn ich das irgendwie hineinschiebe und den Gehörgang weite, drückt es auch das Lokalanästhetikum in den Kanal. Absaugung? Und Injektion zurück, Tisch zu mir, bitte. Und... Ich gehe direkt hinein, direkt hinter dieser knöchernen knorpeligen Verbindung, bis ich auf den Knochen treffe, und dann dringe ich langsam in diesen ein. Sie hat hier eine kleine Vertiefung im hinteren Teil ihrer Gehörgangswand, was die Injektion ein wenig schwierig macht. Ja, ich glaube nicht, dass es bei ihr ist - aber Sie können hier hinten die - knöcherne Kanalwand sehen, da ist eine kleine Vertiefung, und ich weiß nicht, ob es daran liegt, dass dieser Knorpelteil des Gehörgangs ein wenig nach vorne kommt, wissen Sie, vielleicht mit all ihren Revisionsoperationen, so wie er geheilt ist. Aber das sieht man manchmal. Okay, halt das. Jetzt kann ich zu einer 3-Absaugung gehen, und als nächstes werden wir Gefäßstreifenschnitte machen.

KAPITEL 3

Und Sie können die Steigbügelsehne sehen, genau hier unten, diese kleine weiße Fläche, aber das ist alles - das ist alles schleimhautisiert, also leider nicht das gesündeste Gewebe. Kann ich jetzt ein Messer Nummer 1 haben? Und so fange ich hier oben an, genau an der - darüber, das ist der Bereich der Pars flaccida hier, und so kommen wir ein bisschen seitlich dorthin, direkt auf den Knochen und kommen gerade nach oben. 2, 3, und dann ist das unser Schnitt entlang der Tympanosquathel-Nahtlinie, und dann kommen wir in einem ähnlichen Schnitt auf die ungefähre Höhe der Paukenplatten-Nahtlinie. Jetzt brauche ich eine 6400er Klinge. Und dann mit einer 64, das ist eine Biberklinge, und nur einem dickeren Bl- kommen wir durch diesen Knorpelring des Meatus, und wir wollen es irgendwie fühlen, wie es entlang des Knochens geht und über den äußeren Rand des knöchernen Gehörgangs hier rollt, also wollen wir diesen Schnitt ganz nach außen bringen, Und dann hier oben um 12:00 Uhr, das Gleiche. Und das wird es uns ermöglichen, diesen Gefäßstreifen wirklich hinter dem Ohr freizubekommen. Okay. Kann ich jetzt eine 15er Klinge und den Kopf haben? Jetzt kehren wir also zu unserem postaurikulären Schnitt zurück. Kann ich bitte einen Schwamm haben?

KAPITEL 4

Wir werden ihren ursprünglichen Schnitt verwenden. Kann ich jetzt einen selbsthaltenden Retraktor haben, groß? Und jetzt bitte eine 15 zurück? Und das Problem ist, dass sie bereits 3 Paukenblasen hinter sich hat. Ich glaube nicht, dass sie wirklich zu viele Faszien übrig hat, also gehen wir tatsächlich zu einem Bindegewebs-Kollagentransplantat, das aus der Darmsubmukosa des Schweins entnommen wird. Dies ist heute ein vorgefertigtes Transplantat, anstatt ihr eigenes Gewebe zu verwenden. Kann ich bitte einen Bovie haben? Jetzt werde ich entlang der Schläfenlinie tasten, wo sich die Wurzel des Zygoms befindet, und wir machen einen horizontalen Schnitt entlang dieser Linie bis hinunter zum Knochen für die Periostschicht des Mastoidmuskels, und verbinden das dann mit einem vertikalen Schnitt, um einen 7-Lappen hier zu erstellen. Jetzt ein Periostaufzug? Ein Lempert? Vielen Dank. Nein, das ist gut. Und da ist noch ihr früherer gebohrter Mastoid. Ja, ich bin mir nicht sicher, warum sie ursprünglich diesen Mastoid entfernt hatte, ich vermute, es war nur, um die Heilung zu verbessern, wenn - sie hat keine Vorgeschichte von Cholesteatom oder ähnlichem. Abholer, bitte? Wir werden unseren Retraktor hier neu positionieren. Okay. Ich sehe ein Problem. In Ordnung, jetzt. Kann ich eine... Oh, es wurde auch ziemlich abgesenkt. Kann ich eine Nummer 3 Absaugung haben? Ein Problem, das sie hat, wenn wir uns den Mastoid in der hinteren Kanalwand ansehen, ist, dass es im Laufe der Zeit aussieht wie die - ihre Kanalwand, sie könnte hier einen Knochenverlust erlitten haben, und die Höhe der Kanalwand ist niedriger als das, was wir normalerweise erwarten würden, und das erklärt wahrscheinlich, warum sie diese kleine Vertiefung in der hinteren Kanalwand hat, als wir auf auf der Kanalseite. Kann ich bitte einen Freier haben? Ein Freier? ja. Kann ich eine bipolare Störung haben? Ja, ich denke schon, das ist ein bisschen ein - das wird... Was ist die Bipolarität bei Jungs? Wir haben die 40 drauf? Kannst du bis 40 gehen? Okay. Okay, jetzt das - nimm das. Ja, du hast es. Und mit unserem Freer, der hier das schärfere Ende ist, werden wir diese hintere Kanalwandhaut vorsichtig anheben. Und ich auf jeden Fall... Ja, ich möchte das auf keinen Fall zerreißen, denn wir müssen in der Lage sein - wir brauchen diese Klappe lange genug, damit sie diesen Bereich abdeckt. Und sie hat eine ganze Menge - ich denke, das ist eher eine chronische Entzündung, vielleicht von einer chronischen Entzündung, aber es hat definitiv eine Resorption von ziemlich guten Knochenbereichen hier gegeben. Richtig, es ist sehr häufig - am Anfang, wenn wir lernen, wie man eine Mastoidoperation durchführt, und wenn man in taktilen Ansätzen vorgeht, wenn man hier um diese Ecke kommt, hat der Bohrer die Tendenz, wenn man nicht darauf achtet, nach vorne zu rollen, und man beginnt, etwas von diesem Knochen wegzunehmen. Und darüber muss ich nachdenken. Vielleicht müssen wir tatsächlich versuchen, das mit ein wenig Knorpel zu reparieren, denn das ist - sie hat sich verlaufen - ja, hier ist die Höhe des Mastoids, hier und hier. Da fehlt fast ein Segment. Rechts. Einfacher Knorpel hat eine wirklich schöne Krümmung, die sich der Krümmung des Gehörgangs annähert. Es ist also wirklich ein ziemlich gutes Material, das man verwenden kann. Hier ist also unser inferiorer Gefäßstreifenschnitt, den wir identifiziert haben. Wir wollen auch den Überlegenen finden. Und steigere dich hier weiter. Kann ich ein Paar haben - kann ich einen 5910 haben? Für den 5910 möchte ich das scharf rüberkommen. Ich möchte diesen Gefäßstreifen nicht zerreißen. Ich komme also rein, da ist mein oberer Schnitt, und auf dieser Ebene werde ich einfach hier rüberkommen, scharf, um ihn nicht wirklich zu zerreißen, und er wird gekürzt. Okay, hier ist mein Gefäßstreifen. Eine glatte Pinzette, bitte? Ja, ich weiß nicht, das ist ziemlich seltsam. Und nochmal, ich denke - ich glaube sie, ein Problem ist, dass sie viele chronische Entzündungsprobleme mit diesem Ohr hatte, bis zu dem Punkt, an dem sie sich manchmal fragte, ob sie ein zugrunde liegendes Immunproblem hat. Absaugung? Aber sicherlich sieht das Ohr heute noch ziemlich entzündet aus, und sie hat diese ganze Mukosalisierung der Haut und dann diese Resorption von Knochen hier. Okay, ziehen Sie am Ohr, ziehen Sie das Ohr nach vorne, bitte. Und dann werden wir das neu positionieren, so dass es unseren Gefäßstreifen schützt. Alles klar, Absaugung? Und dann eine bipolare Störung? Oh, das ist irgendwie - es ist eine Art Defekt dort. Okay, bipolar? Und da ist der Körper des Inkus, genau hier, den wir sehen, wenn wir sanft darauf klopfen, sehen wir die Bewegung der Gehörknöchelchenkette. Ich meine, sie hat hier fast 50 % des Knochens verloren. Nun, das ist ein Gedanke, das könntest du tun. Sie sieht aus, als hätte sie hier hinten etwas Knorpel oder etwas anderes. ja. Ich glaube nicht, dass wir das nutzen werden. Lassen Sie das bitte einfach beiseite. Okay, als nächstes brauche ich eine 6400er Klinge. Und wir werden ziemlich weit nach außen kommen, genau an der Kreuzung der haartragenden und der nicht haartragenden Haut, wo wir einen Schnitt machen werden.

KAPITEL 5

Komm herum. Ja. Und das kommt ganz herum und trifft sich dort, wo unser bisheriger Faszienstreifenschnitt ist - was wir machen wollen... Dies ist Standard für die Durchführung einer lateralen Transplantattechnik. Wir müssen diese Haut der vorderen Kanalwand entfernen, und wenn wir die Kanalwand bohren müssen, werden wir das tun. Sie braucht wahrscheinlich nicht viel Knochenentfernung, nur weil sie sich zuvor einer Tympanoplastik unterzogen hat, aber dies erleichtert die spätere Platzierung unseres Transplantats und die Abdeckung dieses Transplantats. Während ich hier seziere, versuche ich, auf den Punkt zu kommen. Ein Teil dieses Schnitts kommt durch einen Teil des Knorpels, also seziere ich einfach einen Teil des Knorpels und dringe bis zur knöchernen vorderen Kanalwand vor. Das ist es, was wir hier tun, und jetzt sind wir irgendwie bis auf die Knochen am Ende. Sobald ich bis auf die Knochen bin, werden wir einen Aufzug benutzen, um diese Haut sehr vorsichtig anzuheben. Jetzt, aus der Vorgeschichte ihrer letzten Operation, hat sie eine Dehiszenz im Knochen über dem Kiefergelenk, so dass wir sehr vorsichtig sein müssen, da wir diese Haut präparieren, um an dieser Stelle nicht zu reißen, da sie manchmal ziemlich an der darunter liegenden Knochenhaut haftet. Großes, rundes Messer. Kann ich bitte einen Tisch frei haben? Okay. Ist das die große? Ist es das definitiv? Okay. Das ist eigentlich, ja, also hier, während wir anheben, wollen wir hinter dem großen - dem runden Messer - saugen, nur um zu vermeiden, dass wir zu sehr an der Haut saugen. Und ich werde das ganz hinunter bis auf die Ebene des Ringrings anheben. Hier fühlt es sich an, als wäre es wahrscheinlich dehiszent, und so müssen wir vielleicht zurückkommen und einiges davon scharf zerlegen. Der kurze Prozess des Malleus ist genau hier, unter uns. Und dann sezieren wir einfach vorsichtig die Haut von diesem Bereich ab. Und dann komme ich unterlegen, dasselbe, langsam nach unten arbeitend. Der Grund dafür war, dass es das erste Mal war, dass sie sich einer Paukenkorrektur unterzog - normalerweise ragt die vordere Kanalwand ziemlich weit heraus, es gibt oft eine ziemlich große Biegung im Kanal aufgrund der Prominenz der vorderen Kanalwand, die über dem Kiefergelenk liegt, und so - Wenn Sie eine laterale Transplantation vornehmen, müssen Sie einen Teil dieses Überhangs entfernen, um einen offeneren Winkel zwischen dem Trommelfell und dem Trommelfell zu schaffen. Gehörgangswand. Also seziere ich weiter nach unten, bis wir ungefähr auf der Höhe des Ringrings sind, und sie könnte eine gewisse Dehiszenz ihres Ringrings haben, wenn wir hier unten ankommen. Und ich kann fühlen... Ja, so wie ich bin - während ich anhebe, drücke ich weiter nach unten, und dann hört es irgendwie auf, fast als würde ich auf eine Kante treffen, das ist der Bereich des Rings. Tisch weg. Das Schwierige an ihr ist, dass ich spüren kann, dass sie diese Dehiszenz hat. Mach weiter. Vielen Dank. Und hier wird es eine kleine Herausforderung sein, weil wir die Haut entfernen müssen, aber sie lässt sich nicht ganz so leicht trennen - wie wenn man sich von einem Knochen löst, ganz klar. Also, ich werde versuchen, es hier fast irgendwie zu kratzen. Jetzt geht es los. Es sei denn, wir bringen einen ganzen raus, was wir getan haben. Kann ich bitte 1 Messer haben? Das andere Problem ist, dass sie all diese Mukosalisierung hat, was dieses Gewebe ziemlich dünn und nicht so gesund macht. Weißt du, wenn alles so schleimig ist, ist es einfach sehr brüchig und reißt ziemlich leicht. Da ist die Spitze des Knöchels. Wir müssen das alles auch irgendwie aufwerten. Chorda ist hier unten. Es ist interessant, ihr Ohr war nicht annähernd so - in der Vergangenheit entzündet. Okay, ein Tuch, bitte? Und wir werden uns hier weiter sanft steigern. Das ist der Malleus-Griff. Ja, es ist nur so, dass es leider kein großartiges Flugzeug gibt. Hast du ein Paar Tassen? Manchmal kann man es sogar abschälen. Manchmal schält es sich sogar ganz schön. Auch hier sind die Spitzen des Malleus. Wahrscheinlich kommen wir da ein bisschen schärfer durch. Okay, ich habe einen 5910. Das war ihr Akkord. Der Nerv der Chorda tympani ist genau hier. Von da an sind wir jetzt befreit und dann nur noch eine Art Sezieren. Dies sind wahrscheinlich einige Überreste ihres früheren Transplantatmaterials, das dort unter dem Malleus versteckt war. Also wollen wir versuchen, so viel wie möglich von diesem alten Transplantatmaterial zu entfernen. Das wird scharf seziert. Nun zurück zu einer kleinen Waffe, bitte? Okay, da ist ein kleines Loch. Und das macht es zu einer Herausforderung. Diese Haut will nicht so leicht davonkommen. Sehr langsam die Haut vom darunter liegenden Periost abzuschieben und zu präparieren - es ist definitiv eine größere Herausforderung, wenn es eine Dehiszenz wie diese gibt. Das sezieren. Versuchen Sie jetzt, dies vom Malleus zu befreien. Na bitte. Jetzt sind wir vom Malleus befreit. Das Problem ist, dass es eine kleine Herausforderung sein wird, herauszufinden, wo er sich befindet. Unsere andere Option wäre... Um hier zu versuchen, eine Unterlage zu machen, aber... Das ist keine schlechte Idee. Die Frage ist, ob dieses schleimhautisierte Gewebe heilen wird. Das und ich bin - wissen Sie, ich denke - ich habe eine - das wird - das wird wirklich schwierig, es zu versuchen zu trennen - es trennt sich nicht wirklich gut von diesem Periost, und ich glaube nicht, dass ich in der Lage sein werde, das zu tun, ohne viel von dieser Haut zu zerreißen - viel von dieser Haut, also was wir vielleicht tun werden, ist eine große - eine Unterlage zu machen, Und lege es darunter, stecke es hier ganz oben hinein. Ich denke, das könnte in diesem Fall tatsächlich die beste Option sein. Normalerweise würde ich es vorziehen, ein laterales Transplantat zu machen. Meine einzige Sorge ist, dass das alles schleimverleibt ist, und es gibt immer eine Sorge, wird es richtig epithelisieren oder nicht? Rechts. Du meinst, wenn ich eine laterale Transplantation gemacht hätte? Nun, wenn Sie eine laterale Transplantation machen, nehmen Sie im Grunde all dieses schleimige Gewebe heraus, und ich denke, Sie fangen mit gesünderem Gewebe an, aber ich ... Das kommt nicht wirklich gut heraus. Nehmen wir eine Bellucci-Schere, und ich denke, dass es vielleicht die beste Option ist, es medial zu machen. Hier also eine kleine Planänderung. Nehmen wir ein Paar Bellucci's auf der linken Seite. Ja bitte. So etwas wie ein - vielleicht ein bisschen wie ein hybrides Verfahren hier. Ich bemerke, dass sie eine kleine Epithelperle hat. Kann ich einen scharfen Haken mit mittlerer Fußplatte, weiß, haben? Ja, sie hat eine kleine kleine Perle genau dort, ich weiß nicht, ob man das sehen kann. Ja, wahrscheinlich nur von einer ihrer früheren Operationen, und sie hat hier eine Adhäsion bekommen, aber... reine Bellucci's? Ihr Ohr ist nur noch ein Chaos. Und das ist wiederum, das ist eher ein chronisch entzündliches Problem, denke ich. ja. Also - was ist das? ja. Lass uns eine Fußplatte haben? Sie hat also eine Epithelperle, die sich auf der Oberfläche ihres Trommelfells gebildet hat. Genau hier. Und das Problem ist, dass sie manchmal... Und normalerweise schaufelt es einfach direkt heraus. Nehmen wir ein Paar Bellucci's. Normalerweise wird nur die Haut unter dem normalen Epithel eingeschlossen, aber sie können manchmal ziemlich groß werden. Oft reißen sie einfach von selbst und kommen heraus, oder man kann sie in der Klinik herausnehmen. Nehmen wir ein Paar Bellucci's auf der linken Seite. Okay. Alles klar. Lass uns das machen. Jetzt - hier unten müssen wir ein bisschen mehr anheben, wir müssen das bekommen. Sie hat einfach... Nehmen wir jetzt ein Rundmesser. Sie hat einfach, ihr ganzes Ohr hat all diese Entzündungen. Hoffentlich, denke ich, wenn wir es schaffen, dass sich das Zeug beruhigt, wird es gut heilen. Auch hier heben wir uns auf. Ich erhöhe mich niedriger, weil ich in der Lage sein muss, mein Transplantat unter diese Kanalhaut hier zu bekommen. Letzten Endes. Also werden wir das irgendwie nach unten drücken, da ist ein Ring. Also werde ich es tun - wir werden unser Transplantat einsetzen und es weit oben unter all dem kommen lassen. Das nächste, was wir tun müssen, ist herauszufinden... Ich werde etwas Knorpel verwenden, um ihr Trommelfell zu transplantieren. Und ich werde auch etwas Knorpel nehmen, um diesen Teil der Gehörgangswand zu fixieren.

KAPITEL 6

Nehmen wir jetzt ein Paar Tonabnehmer. Das war ein ziemlich großer Schnitt. Und ich werde ein wenig Symbolknorpel verwenden. Doppelzinkiger Hauthaken. Und einen Schwamm, bitte. Wenn du das halten willst. Jetzt ein Bovie. Ich habe es. Nun eine Irisschere. Knorpel ist auch sehr spröde, das ist interessant. ja. Irgendwie ungewöhnlich spröde. Ich werde das dort einstellen. Und dann trennen wir das einfach irgendwie. Habt ihr das Transplantat schon geöffnet? Okay, sie können es öffnen und haben es bereit auf dem Tisch. Also nehme ich ein zweites Stück, das ich verwenden werde, um das Trommelfell wieder aufzubauen - zu rekonstruieren. Knorpel... Na bitte. Gut, kann ich eine glatte Pinzette und diese Zungenklinge haben? Jetzt ein selbsthaltender Retraktor zurück.

Wir werden diese ausdünnen, nur all das überschüssige Gewebe loswerden. Basteln Sie daraus kleine Plättchen. Ja, ich entferne nur das ganze Perichondrium und alle unregelmäßigen Oberflächen, die es irgendwie flacher machen. Und Sie können es zuschneiden, um zu versuchen, einen Teil der Krümmung zu entfernen, damit es sich nicht zu stark biegt. Das könnte mein Titelstück sein. Okay, kann ich jetzt das andere große Stück Knorpel haben? Dieses größere Stück Knorpel. Okay, mal sehen, was wir damit machen können. Kann ich ein großes Rundmesser haben? Ich denke, ich kann dieses Perichondrium gebrauchen. Ja, bei größeren Stücken geht es ziemlich gut weg. Sie müssen nur loslegen. Sobald Sie es in der richtigen Ebene gestartet haben, funktioniert es normalerweise ziemlich gut. Ich nehme ihn gerne ab, er ermöglicht es mir einfach, den Knorpel besser zu formen. Und wir können - wir werden das wahrscheinlich nutzen. Wir können dieses Perichondrium wahrscheinlich für eine andere kleine Abdeckung oder Transplantation oder so etwas verwenden. Und ich hoffe, dass das groß genug wird. Nein. Das Schöne am Knorpel ist, dass er so gut hält, überall so ziemlich alles. Haben wir eine Faszienpresse? Können wir das haben? Und ich werde das aufgreifen. Ich will es nicht - es reißt irgendwie meinen Knorpel genau dort, was ich nicht will, dass es das tut. Nehmen wir jetzt eine 11er Klinge. Eine Sekunde. Okay, Faszienpresse? Und wir werden das nur für eine Sekunde in einer Presse halten. Ich denke, ich werde ein bisschen davon da drauf lassen müssen. Das ist also wahrscheinlich durch und durch, ja. Kann ich eine... Kann ich jetzt eine Schere haben? Mal sehen, ob das funktionieren wird. Wird wahrscheinlich ziemlich gut funktionieren. So etwas wie... So. Absaugung? Kann ich eine Spülspritze haben? Was ist das? Jetzt haben wir also unseren Knorpel komplett in Stücke geschnitten. Ich schaue irgendwie auf - Tisch auf mich zu. Die Passform des Knorpels an der Kanalwand, um zu sehen, wie er hier hineinpasst, und wenn wir irgendwelche Anpassungen oder irgendetwas an der Form vornehmen müssen, muss man manchmal ein wenig damit herumspielen, damit er sich so anpasst, wie man es möchte. Es passt wahrscheinlich besser - So oder vielleicht so wird es besser passen. Ich denke, das ist wahrscheinlich das Beste, das Beste dafür. So etwas in der Art. Und kann ich haben - Whitney kann ich - ich werde einen Bohrer brauchen. Ich brauche keinen Saugbewässerer und all das, aber ich brauche einen Bohrer mit einem 2-mm-Diamantgrat.

KAPITEL 7

Ja, das ist einfach alles irgendwie erodiert. Kann ich die 11 Klinge für eine Sekunde haben? Ich meine, ich habe diese Kanten ein wenig abgeschrägt, damit sie bündiger mit der Kanalwand abschließen. Das ist in Ordnung. Was ich jetzt tun werde, um zu versuchen, diesen Knorpel besser sitzen zu lassen, ist, dass wir einige kleine Rillen in den Knochen der hinteren Kanalwand machen werden. Ja, es muss nur - man muss ein paar kleine Schlitze oder Rillen machen, um es irgendwie zu verankern. Okay, Wasser auf. Dort. Lass mich eine 11er Klinge haben. Dort. Okay, das war's. Das passt sehr gut rein. Jetzt. Kann ich wieder eine Spülspritze haben und eine 7er oder eine - ja, eine 7er-Absaugung. Jetzt werden wir unser - wir werden unser - unsere Arbeit leisten. Und eine Sache, die ich tun werde, ist, dass ich diese kleinen perichondrialen Stücke in nur einer Minute verwenden werde, um das Ganze irgendwie zu verankern. Man muss dieses Pfropf ein bisschen besser an Ort und Stelle verankern. Spülen Sie das Ohr wirklich gut aus, wieder Bakterien, verdünnen Sie es irgendwie. Außerdem wollen wir sicherstellen, dass wir jegliche Haut, kleine Hautstücke oder Knochenstaub oder ähnliches entfernen. Okay, diese kleinen perichondrialen Stücke, die wir vorhin hatten. Und was wir damit machen können, ist, das hier abzulegen und an Ort und Stelle zu verankern. Oben. Und das legen wir einfach fest. Kann ich einen Rosen haben? Oh, und eine 3-Sauger. Ja. Und eine 3-Sauger? Ja. Eigentlich ist das ein schönes Stück. Also, wir werden das einfach irgendwie unterstützen und an Ort und Stelle halten. Nun, das andere kleine Stück, das wir nehmen werden. Und ich werde das Gleiche mit diesem Up auf dem überlegenen Aspekt davon machen. Bringen Sie dies mehr seitlich nach oben. In Ordnung, kann ich eine... Ein Gimmick, bitte? Die nächste Phase besteht also darin, diese Klappe ein wenig nach oben zu bringen. Ein bisschen so, als würde man unseren Temporomeatallappen komplett hochziehen, und ich werde jetzt die Packung übernehmen. Ja, Packen, bitte.

KAPITEL 8

Okay, tut mir leid. Alles klar. Können wir welche haben - ja, bitte. Und stellen Sie sicher, dass es herausgedrückt wird. Nein, lass uns einen - hast du einen trockenen Schwamm? Also muss ich diese manchmal mal rauspressen. Drücken Sie sie noch ein wenig heraus. Ein bisschen mehr. Ja. Ich fühle mich nicht wirklich... Es ist seltsam, ich fühle mich nicht... Sie hat nicht wirklich eine eustachische Röhrenöffnung. Ich frage mich, ob das ... Nur die Öffnung der Eustachischen Röhre, aber das tue ich nicht - ich meine es wirklich so, da ist nichts. Das bringt mich dazu, mich zu fragen, ist - wissen Sie, ist das mehr - ist das Teil des Problems? Handelt es sich dabei um ein chronisches Beatmungsproblem? Es sollte genau hier sein. Aber da ist nichts, ich meine, sie hat wirklich keine große Chance. Ich kann nicht, ich kann ihre Eustachische Röhre überhaupt nicht fühlen. Und dann fragt man sich natürlich, sollen wir ihr einen Schlauch ins Ohr stecken? Das will sie natürlich nicht, sie will, dass ihr Trommelfell geheilt wird. Das ist seltsam. Mehr Packen. Das ist also Gelfoam, und es ist mit ein wenig Kenalog 40 getränkt, nur wegen der vielen Entzündungen in ihrem Ohr. Ich hätte gerne ein bisschen Steroid darauf. Eine Sekunde. Hast du einen Dura – einen Lungenkrebs, den ich für einen Moment haben könnte? Ich mag das, ich mag das, um es unter den Malleus zu bekommen. Verpackung? Ja, MeroGel? MeroGel ist schön, weil ich es saugen kann. Jetzt ein Rosen. Und ich darf - ja. Ja, richtig. Und dann ist das einfach eine Art freies Pfropfen, das auf diesem Gelschaum sitzt. Der Gelschaum drückt es sozusagen gegen die Unterseite des TM. Gefällt mir. Kleines Stück Gelschaum, wie ein echter Winzling. Es neigt dazu, sich hier oben ein wenig nach unten zu krümmen, also bin ich, oder haben Sie eigentlich ein kleines Stück MeroGel? Also werde ich ein wenig MeroGel verwenden, um es irgendwie herauszudrücken. MeroGel? Perfekt. Dort. Okay, die andere Sache, die nächste Phase, ist, dass wir hier unsere Arbeit machen müssen. Also jetzt die - haben Sie noch einen? Das ist eigentlich in Ordnung, lass uns jetzt die Transplantation machen. Das dürfte interessant werden. Nehmen wir dieses Transplantat, das synthetische Transplantat. Jetzt werden wir also unser Transplantat kürzen. Und es wird ein ziemlich großes Transplantat sein. Und wir können einige dieser zusätzlichen Stücke aufbewahren, nur für den Fall. Denn das hat keine Art von Unterstützung oder so, oder? Scott? Es fühlt sich aber eigentlich ziemlich gut an. Und ich werde eine kleine Kerbe machen, ich werde das ein bisschen wie eine - eine Quereinkerbung machen. Auch wenn es sich um ein mediales Transplantat handelt. Okay, kann ich jetzt eine Alligatorzange haben? Kann ich einen scharfen Rosen haben? Ja bitte. Bisher ist es irgendwie schön, damit zu arbeiten. Also werden wir das hier unten verstauen. Ja, das ist schön. Und das ist unser Bindegewebstransplantat aus Schweinen. Und das Einzige, was wir auch tun müssen, ist, dies unter den Malleus-Griff zu bekommen. Es ist sehr wichtig, dies zu tun, um zu verhindern, dass dieses Transplantat lateralisiert. Und so habe ich tatsächlich eine kleine Kerbe in dieses Transplantat gemacht. Und wir werden diesen Teil verstauen. Kann ich für eine Sekunde ein Stück MeroGel haben? MeroGel? Bitte? Ich werde das nur verwenden, um etwas Flüssigkeit zu tupfen. Und ich werde es entfernen. Bis wir das Ding hier unten hochkriegen können. Und jetzt mein Transplantat, ich ziehe es unter dem Malleus hoch. Und wir werden in einer Minute ein wenig damit herumspielen müssen, um es so zu glätten, wie wir es wollen. Ich habe jetzt dieses Transplantat unter mir. Und ich werde dieses Flugblatt zurückbringen. Hier lang. Ich werde das enthüllen. Ich werde das hier veröffentlichen. Dieses Transplantat ist, wissen Sie, größer, als es sein müsste, aber wir haben etwas Spielraum, um damit herumzuspielen. Und dann kommt auch noch das vordere Flugblatt. Ich werde das ein wenig ansprechen. Achten Sie darauf, dass dies hier ein wenig auf die Kanalwand trifft. Und dann bringen Sie es herüber, um die Oberseite des Malleus zu bedecken. Wir haben tatsächlich eine wirklich gute Abdeckung für all diese Bereiche. Und jetzt, wo das Transplantat an Ort und Stelle ist, haben wir dieses vordere Blättchen - das über das - von - hier ist das - ich habe einen kleinen Schnitt in der Oberseite des Transplantats gemacht, damit ich es um den Malleus-Griff herum bekommen konnte, und dann ist das das vordere Blättchen des Schnitts, den wir irgendwie zurückgefaltet haben. Und das ist es, was wir tun würden, typischerweise, wenn man eine seitliche Transplantation macht - man macht diese Schnitte. Ich werde mich so weit wie möglich nach vorne stecken. Mein Knorpeltransplantat befindet sich darunter. Und das ist schön zu legen. Das Ganze etwas abflachen. Wir haben dort also eine gute Abdeckung. Dann bringe ich diese Haut wieder in ihre normale Position, die hier oben bedeckt ist, und dabei helfen, diese Transplantate hier oben zu epithelialisieren. Und dann müssen wir untergeordnet sicherstellen, dass unser Transplantat dort liegt, wo wir es haben wollen. Wir haben uns so weit versteckt... Wir haben unser Transplantat vorne unter diesen Trommelrest gesteckt. Und dann lassen wir das tatsächlich ein wenig auf die Kanalwand kommen. Und dann bringen wir auch diesen Hautlappen wieder in seine normale Position. Kann ich jetzt bitte ein Gimmick haben? Und ich brauche ein zusammengerolltes Stück Gelschaum, wie eine Zigarrenrolle. Und dann bringen wir das alles zurück. Achten Sie auf das Zittern dort. Na bitte. Dies ist ein aufgerolltes Stück Gelschaum, das einfach in den vorderen Sulcus geschoben wird, um dort alles fest zu halten. Nun bitte kleine Stücke Gelfoam herausgedrückt. Hoffentlich, ich weiß nicht wie - wir müssen sehen, wie das Zeug aussieht, ob es sich gut zusammenzieht, oder... Ich bin nicht sicher. Es wird interessant sein zu sehen, wie es heilt. Okay, Gelschaum? Gut. Meine einzige Sorge ist die ganze Mukosalisierung, weißt du, du - hoffentlich wird sie gut epithelialisieren. Es besteht die Möglichkeit, dass das ganze Transplantat die Heilung verzögert und einfach irgendwie schleimhautisiert wird, was bei jemandem, der solche chronischen Probleme hatte, manchmal passiert. Okay, packen Sie weiter. Okay. Mehr Packen. Weiter so. Mal sehen. Ich mag die Art und Weise, wie die Kanalmauer herausgekommen ist, das sieht gut aus. ja. Die andere Sache, die wichtig ist, ist, etwas Packung auf die Rückseite der Stelle zu setzen, an der sich dieses Knorpeltransplantat befindet, um es zu stützen. Ja, man möchte eine kleine Brücke aus Gelfoam hier hinten anbringen, nur um sie zu stützen, wissen Sie, gegen sie zu drücken, und das gibt ihr einfach etwas Stabilität. Richtig, ich denke, man müsste es ziemlich hart reinschieben, um das zu erreichen, aber... Große Stücke.

KAPITEL 9

Okay. Nehmen Sie das. Okay, ein Stich? Ich weiß, halte das Ohr runter, Chelsea, einfach so.