PREPRINT

  • 1. Ansatz und Exposition
  • 2. Gefäßstreifen
  • 3. Postaurikulärer Schnitt
  • 4. Kanalexposition
  • 5. Knorpelernte
  • 6. Kanalrekonstruktion
  • 7. Rekonstruktion des Trommelfells
  • 8. Schließung
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Tympanoplastik (Revision)

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Transcription

Diese Patientin ist eine 61-jährige Frau, die sich heute zur Reparatur einer linken Seite der Perforation des Trommelfells vorstellt. Dies ist eine Revisions-Tympanoplastik. Sie hatte zuvor zwei Tympanoplastiken - eine war erfolgreich und sie entwickelte anschließend eine traumatische Perforation dieses Ohres nach ihrer ursprünglichen erfolgreichen Operation. Und dann unterzog sie sich einer Reparatur der neuen Perforation, die versagt hat. Sie hat eine ziemlich große vordere marginale Perforation, so dass sie sich bis auf die Ebene des Rings erstreckt, und so ist es heute unser Ziel, das Trommelfell mit einer lateralen Graphen-Tympanoplastik zu rekonstruieren.

KAPITEL 1

Sie können sehen, dass sie hier einen früheren postaurikulären Schnitt hatte. Vor ihrer Tympanoplastik unterzog sie sich auch sehr früh einer Mastoidektomie auf dieser Seite. Ich bin mir nicht sicher, ob dies - der Grund, warum dies ursprünglich getan wurde, es könnte fällig gewesen sein - in Verbindung mit einer ihrer ursprünglichen Tympanoplastiken durchgeführt wurde, um entweder die Heilung oder Beatmung zu verbessern, aber ich habe diese Aufzeichnungen nicht. Also werden wir hinter dem Ohr infiltrieren - das ist 1% Lidocain mit 1 bis 100.000 Adrenalin. Wir werden ihre ursprüngliche Inzisionslinie wiederverwenden. Und während ich injiziere, wenn ich mich dem minderwertigen Aspekt dieses Einschnitts nähere, werde ich die Spitze des Mastoids fühlen, also gebe ich die Spitze nicht weiter. Sie möchten vermeiden, zu viel Lokalanästhetikum zu bekommen, das der Spitze des Mastoids unterlegen ist, und nur um eine Anästhesie des Gesichtsnervs zu verhindern. Okay. Und ein Schwamm bitte? Kann ich auch zwei gefaltete Handtücher haben? Und dann brauchen wir gleich eine Zwiebelbewässerung. Jetzt - Absaugung.

Also beginnen wir auch damit, den Gehörgang sehr gut zu spülen, nur um alle Bakterien zu verdünnen, die sich im Kanal befinden könnten. Wir bereiten uns normalerweise mit Chloraprep um das Ohr vor, erlauben dem Chloraprep jedoch nicht, in den Gehörgang zu gelangen. Ich verwende keine bestimmte Vorbereitung im Gehörgang selbst wie Betadin, ich spüle es nur sehr gut mit steriler Kochsalzlösung oder laktiertem Ringer. Kann ich bitte noch einen davon bekommen? Ja, ich denke, es ist nur - Sie werden gleich sehen, sie hat eine Menge - Mukositis, wie das Epithel sogar des Kanals mukosalisiert wurde, und es ist nur nass und dann denke ich das - Sie bekommen hier einfach diese Art von desquamatierender Haut. Glücklicherweise sieht die Vorderkanalwandhaut immer noch ziemlich gut aus, aber sie - ihre Perforation ist wirklich zu einer Art totaler Perforation geworden, aber es ist - ich weiß nicht, ob es von Feuchtigkeit ist - ich glaube - sie hat intermittierend ein Hörgerät in diesem Ohr getragen, und ich denke, dass wahrscheinlich die Feuchtigkeit aus dem Hörgerät und vielleicht nur aus normalen täglichen Aktivitäten. Ihr Ohr sieht ziemlich entzündet aus. Ich meine, das ist alles Granulationsgewebe hier. Tisch weg bitte. Oh, absolut. Also Wattebausch und Vaseline. Intermittierend brauchte sie einige Tropfen. Tisch weg bitte. Aber - okay, Sie können sehen, dass sie eine ziemlich große Perforation hat. Kann ich einen Rosen-Aufzug haben? Eine Rosennadel?

Es ist also wirklich eine totale Perforation, also, das ist der Vorgebirgeknochen hier, den Sie tatsächlich sehen können - die Spitze des Incus und die Steigbügel genau hier. Dort ist das IS-Gelenk. Dies ist der Malleus-Griff, der herunterkommt. Es ist irgendwie ad geworden - nun, es ist nicht geklebt, aber es ist - die Spitze des Malleus, also ist dies eine große Zwischensummenperforation, die herumkommt. Kleine Menge Trommel hier übrig, der Ring oben hier, aber all das ist mukosalisiert, es ist nur - und ich denke, es ist nur chronisch von chronischem Ausfluss aus dem Ohr. Also werde ich wahrscheinlich ziemlich gute Knorpeltransplantate verwenden, um zu versuchen, es zu rekonstruieren. Können wir die Kanalinjektion jetzt haben? Aber ich meine, ich sehe nicht - ich denke, das ist ein Fall, in dem wir eine Art laterale Graphentechnik machen müssen. Ich weiß nicht, ob es noch viel gibt, was wir könnten... Wir sind bei 2 dort. Okay. Nun die Injektion. Also werden wir, wir sind - Oh ja, halten Sie das für eine Sekunde Chelsea.

Also beginnen wir jetzt mit unserer Kanalinjektion. Dies ist eine 4-Quadrantenkanal-Injektion. Wir beginnen direkt im Meatus, nur ein bisschen seitlich zu dem, wo sich die knöcherne Knorpelverbindung in diesem Haar befindet, das eine Art weicheres Gewebe trägt, und wir lassen zu, dass dies beim Injizieren irgendwie verklumpt. Und wir marschieren irgendwie um den gesamten Gehörgang herum. Und es injiziert nur umlaufend, in dieses fleischliche Weichgewebe. Und das ist - genau, das ist 1% Lidocain mit 1:40.000 Adrenalin. Okay, und dann - Haben Sie ein um eine Nummer größeres Spekulum, eine Nummer 7? Also als nächstes... Dann verwenden wir ein etwas größeres Spekulum. Und während ich das irgendwie hineinschiebe und den Gehörgang erweitere, drückt es auch dieses Lokalanästhetikum in den Kanal. Absaugung? Und Injektion zurück, Tisch zu mir bitte. Und... Ich werde direkt hineingehen, direkt hinter dieser knöchernen Knorpelverbindung, bis ich Knochen treffe, und dann einfach langsam infiltrieren. Sie hat hier eine Art kleine Depression im hinteren Teil ihrer Gehörgangswand, was die Injektion ein wenig schwierig macht. Ja, ich glaube nicht, dass es in ihr ist - aber Sie können sehen, genau hier hinten, die knöcherne Kanalwand, da ist wie eine kleine Depression genau dort, und ich weiß nicht, ob es daran liegt, dass dieser Knorpelteil des Gehörgangs ein wenig nach vorne kommt, wissen Sie, vielleicht mit all ihren Revisionsoperationen, so wie es geheilt ist. Aber das sieht man manchmal. Okay, halten Sie das. Jetzt kann ich zu einer 3-Absaugung gehen, und als nächstes werden wir Gefäßstreifenschnitte machen.

KAPITEL 2

Und Sie können die Stapedialsehne sehen, genau hier unten, diesen kleinen weißen Bereich, aber all das ist - das ist alles mukosalisiert, also nicht, leider nicht das gesündeste Gewebe. Kann ich jetzt ein Messer Nummer 1 haben? Und so werde ich hier anfangen, direkt an der - darüber ist das der Bereich der Pars flaccida genau hier, und so werden wir ein bisschen seitlich dazu kommen, direkt auf den Knochen und direkt nach oben kommen. 2, 3, und dann ist das unser Schnitt entlang der tympanoplattenepithelartigen Nahtlinie, und dann kommen wir auf das ungefähre Niveau der Tympanomastoid-Nahtlinie in einem ähnlichen Einschnitt. Jetzt brauche ich eine 6400er Klinge. Und dann mit einer 64, die eine Biberklinge ist, und nur einer dickeren bl- kommen Sie durch diesen Knorpelring des Meatus, und wir wollen es irgendwie fühlen, wie es entlang des Knochens geht und über den äußeren Rand des knöchernen Gehörgangs hier rollt, also wollen wir diesen Schnitt den ganzen Weg seitlich herausbringen, und dann hier oben um 12:00 Uhr, dasselbe. Und das wird es uns ermöglichen, diesen Gefäßstreifen wirklich nach oben und zurück hinter das Ohr zu bekommen. Okay. Kann ich jetzt eine 15-Klinge und den Overhead haben? Jetzt kehren wir zu unserem postaurikulären Schnitt zurück. Kann ich bitte einen Schwamm haben?

KAPITEL 3

Wir werden ihren ursprünglichen Schnitt verwenden. Kann ich jetzt einen selbsthaltenden Retraktor haben, groß? Und jetzt eine 15 zurück bitte? Und das Problem ist, dass sie 3 frühere Tympanoplastiken hatte. Ich glaube nicht, dass sie wirklich zu viel Faszien übrig hat, also gehen wir tatsächlich zu uns - Bindegewebskollagentransplantat, das aus der Schweinedarmsubmukosa geerntet wird. Dies ist heute ein vorgefertigtes Transplantat, anstatt ihr eigenes Gewebe zu verwenden. Kann ich bitte ein Bovie haben? Jetzt werde ich also entlang der zeitlichen Linie fühlen, wo die Wurzel des Jochs ist, und wir werden einen horizontalen Schnitt entlang dieser Linie bis zum Knochen für die periostale Schicht des Mastoidmuskels machen und dann diesen mit einem vertikalen Schnitt verbinden, um zu erzeugen - eine 7-Klappe hier. Jetzt ein periostaler Aufzug? Ein Lempert? Vielen Dank. Nein, das ist gut. Und da ist ihr früheres gebohrtes Mastoid. Ja, ich bin mir nicht sicher, warum ihr Original - Sie hatte ursprünglich dieses Mastoid heraus, ich vermute, es war nur, um vielleicht die Heilung zu verbessern, wenn sie keine Geschichte von Cholesteatom oder etwas Ähnlichem hat. Pickups, bitte? Wir werden unseren Retraktor hier neu positionieren. Okay. Ich sehe ein Problem. Alles klar, jetzt. Kann ich eine... Oh, es wurde auch ziemlich gesenkt. Kann ich eine Absaugung Nummer 3 haben?

Ein Problem, das sie hat, wenn wir uns das ansehen - das Mastoid in der hinteren Kanalwand ist, dass es im Laufe der Zeit wie die - ihre Kanalwand aussieht, sie könnte hier einen Knochenverlust bekommen haben, und die Höhe der Kanalwand ist niedriger als das, was wir normalerweise erwarten würden, und das erklärt wahrscheinlich, warum sie diese kleine Vertiefung in der hinteren Kanalwand hat, als wir auf die Kanalseite. Kann ich bitte eine freiere haben? Ein freier? ja. Kann ich eine bipolare haben? Ja, ich denke schon, das ist ein bisschen ein - das wird sein... Was ist das bipolare bei Jungs? Haben wir die 40 drauf? Du hast eine 40? Okay. Okay, jetzt die - nimm das. Ja, Sie haben es verstanden. Und jetzt mit unserem freieren, das ist - schärferes Ende hier, werden wir diese hintere Kanalwandhaut vorsichtig anheben. Und ich definitiv... Ja, ich möchte das definitiv nicht zerreißen, denn wir müssen in der Lage sein - wir brauchen diese Klappe lange genug, dass sie diesen Bereich abdecken wird. Und sie hat ziemlich viel davon - ich denke, das ist eher eine chronische, vielleicht von chronischen Entzündungen, aber es gab definitiv eine Resorption von ziemlich gutem Knochenbereich hier. Richtig, es ist sehr oft üblich - früh, wenn wir sind, wenn Sie lernen, wie man Mastoid-Operationen durchführt, und Sie tun in taktilen Ansätzen, wenn Sie hier um diese Ecke kommen, hat der Bohrer eine Tendenz, wenn Sie nicht vorsichtig sind, vorwärts zu rollen und Sie beginnen, etwas von diesem Knochen wegzunehmen. Und darüber werde ich nachdenken müssen.

Möglicherweise müssen wir tatsächlich versuchen, das mit ein wenig Knorpel zu reparieren, denn das ist - sie ist verloren - ja, hier ist die Höhe des Mastoids, hier und hier. Es fehlt fast ein Segment, das genau dort fehlt. Rechts. Einfacher Knorpel hat eine wirklich schöne Krümmung, die sich der Krümmung des Gehörgangs annähert. Es ist also wirklich ein ziemlich gutes Material zu verwenden. Hier ist also unser unterer Gefäßstreifenschnitt, den wir identifiziert haben. Wir wollen auch den Überlegenen finden. Und erhöhen Sie sich hier weiter. Kann ich ein Paar haben - Kann ich einen 5910 haben? Für den 5910 möchte ich scharf darauf stoßen. Ich möchte diesen Gefäßstreifen nicht zerreißen. Also werde ich hereinkommen, da ist mein überlegener Einschnitt, und auf dieser Ebene werde ich einfach hierher kommen, scharf, um ihn nicht wirklich zu zerreißen und ihn kürzen zu lassen.

Okay, hier ist also mein Gefäßstreifen. Eine glatte Pinzette, bitte? Ja, ich weiß es nicht, das ist ziemlich seltsam. Und wieder, denke ich - ich denke, sie, ein Problem ist, dass sie viele chronische entzündliche Probleme mit diesem Ohr hatte, bis zu dem Punkt, dass sie sich manchmal fragte, ob sie ein zugrunde liegendes Immunproblem hat. Absaugung? Aber sicherlich sieht das Ohr heute noch ziemlich entzündet aus, und sie hat all diese Schleimhaut der Haut und dann diese Resorption des Knochens hier. Okay, ziehen Sie am Ohr, ziehen Sie das Ohr bitte nach vorne. Und dann werden wir das neu positionieren, so dass es unseren Gefäßstreifen schützt. Alles klar, Absaugung? Und dann eine bipolare? Oh, das ist irgendwie - Es ist irgendwie ein Defekt dort. Okay, bipolar? Und da ist der Körper des Incus, genau hier, dass wir sehen, wenn wir sanft darauf tippen, dass Sie Bewegung der Knöchelchenkette sehen.

Ich meine, sie hat hier fast 50% des Knochens verloren. Nun, das ist ein Gedanke, das könntest du tun. Sie sieht aus, als hätte sie hier etwas Knorpel oder etwas im Rücken. ja. Ich glaube nicht, dass man das gut nutzen kann. Legen Sie das bitte beiseite. Okay, als nächstes brauche ich eine 6400er Klinge. Und wir werden ziemlich weit seitlich herauskommen, genau an der Kreuzung der haartragenden und nicht haartragenden Haut, die wir machen werden.

KAPITEL 4

Herumkommen. Ja. Und das kommt den ganzen Weg herum und trifft sich mit dem, wo unsere vorherige Faszienstreifeninzision ist - was wir tun wollen - Dies ist Standard für eine laterale Transplantat-Typ-Technik. Wir müssen diese vordere Kanalwandhaut entfernen, und tatsächlich, wenn wir die Kanalwand bohren müssen, werden wir das tun. Sie braucht wahrscheinlich nicht viel Knochenentfernung, nur weil sie zuvor eine laterale Transplantationstympanoplastik hatte, aber dies hilft, die Platzierung unseres Grases später und die Abdeckung dieses Transplantats zu erleichtern. Während ich hier seziere, versuche ich, auf die Knochen zu kommen. Ein Teil dieses Einschnitts kommt durch einen Teil des Knorpels, also seziere ich nur einen Teil dieses Knorpels und komme hinunter zur knöchernen vorderen Kanalwand. Das ist es, was wir hier tun, und jetzt sind wir irgendwie auf die Knochen gekommen. Sobald ich bis auf die Knochen runter bin, werden wir einen Aufzug benutzen, um diese Haut sehr vorsichtig zu erhöhen.

Nun, aus ihrer Geschichte ihrer letzten Operation, hat sie eine Dehiszenz im Knochen, der das Kiefergelenk überlagert, also müssen wir sehr vorsichtig sein, wenn wir diese Haut sezieren, um an diesem Punkt nicht zu reißen, weil sie manchmal ziemlich adherant an das darunter liegende Periost ist. Großes rundes Messer. Kann ich bitte einen Tisch weghaben? Okay. Ist das die große? Auf jeden Fall? Okay. Das eigentlich, yup, also hier, während wir anheben, wollen wir hinter dem großen - dem runden Messer - saugen, nur um zu vermeiden, dass zu viel an der Haut gesaugt wird. Und ich werde das bis auf die Ebene des Annulus erhöhen. Hier fühlt es sich an, als wäre es wahrscheinlich dehiscent, und so müssen wir vielleicht zurückkommen und etwas davon scharf absezieren.

Der kurze Prozess des Malleus ist genau hier, unter uns. Und dann werden wir einfach sanft die Haut von diesem Bereich aus sezieren. Und dann kommen minderwertig, dasselbe, langsam herunterarbeiten. Der Grund dafür, wenn dies das erste Mal war, dass sie eine Paukenkorrektur hatte - normalerweise ragt die vordere Kanalwand ziemlich weit heraus, es gibt oft eine ziemlich große Biegung im Kanal aufgrund der Prominenz der vorderen Kanalwand, die über dem Kiefergelenk liegt, und so - Wenn Sie seitliche Pfropfungen durchführen, müssen Sie einen Teil dieses Überhangs entfernen, um einen offeneren Winkel zwischen dem Trommelfell und dem Gehörgangswand. Also seziere ich weiter, bis wir ungefähr auf das Niveau des Annulus kommen, und sie könnte eine gewisse Dehiszenz ihres Annulus haben, wenn wir hier unten ankommen. Und ich frage kann fühlen... Ja, so wie ich bin - während ich anhebe, drücke ich weiter nach unten, und dann hört es auf, fast so, als würde ich auf einen Felsvorsprung stoßen, der der Bereich des Rings ist. Tisch weg.

Jetzt das eine Problem - das Schwierige mit ihr ist, dass ich hier fühlen kann, wo sie diese Dehiszenz hat. Mach weiter. Vielen Dank. Und hier wird es eine kleine Herausforderung sein, weil wir die Haut abnehmen müssen, aber es trennt sich nicht ganz so einfach - wie es von einem Knochen kommt, klar. Also werde ich versuchen, es fast irgendwie zu kratzen. Jetzt geht es los. Es sei denn, wir holen eine ganze heraus, was wir getan haben. Kann ich bitte ein 1 Messer haben? Das andere Problem ist, dass sie all diese Schleimhaut hat, was dieses Gewebe ziemlich dünn und nicht so gesund macht. Weißt du, wenn alles so mukosalisiert ist, ist es einfach sehr brüchig und Tränen ziemlich einfach. Da ist die Spitze des Malleus. Wir müssen das alles auch wirklich erhöhen. Chorda ist hier unten.

Es ist interessant, ihr Ohr war nicht annähernd so - entzündet in der Vergangenheit. Okay, ein Wischen, bitte? Und wir werden uns hier weiter sanft erheben. Das ist der Malleus-Griff. Ja, es gibt leider kein tolles Flugzeug. Haben Sie ein Paar Tassen? Manchmal kann man es tatsächlich abschälen. Manchmal schält es sich tatsächlich ganz gut. Auch hier sind die Tipps des Malleus. Wahrscheinlich komm da etwas schärfer durch. Okay, ich habe einen 5910. Das war ihr Chorda. Chorda tympani Nerv ist genau hier. Also sind wir jetzt von dort befreit und sezieren dann nur irgendwie. Dies sind wahrscheinlich einige Überreste ihres früheren Pfropfmaterials, das dort unter dem Malleus versteckt ist. Also wollen wir versuchen, so viel von diesem alten Pfropfmaterial wie möglich zu entfernen. Scharf seziert das. Nun zurück zu einer kleinen Waffe, bitte? Okay, da ist ein kleines Loch. Und das macht es zu einer Herausforderung. Diese Haut will nicht so einfach wegkommen. Sehr langsames Drücken und Sezieren der Haut vom darunter liegenden Periost - es ist definitiv schwieriger, wenn es eine Dehiszenz wie diese gibt.

Sezieren Sie dies. Versuchen Sie jetzt, dies von der Malleus zu befreien. Na bitte. Jetzt sind wir vom Malleus befreit. Das Problem ist, dass der Annulus eine kleine Herausforderung sein wird, um herauszufinden, wo das ist. Unsere andere Option wäre... Um zu versuchen, hier ein zugrunde liegendes Transplantat zu machen, aber... Das ist keine schlechte Idee. Die Frage ist, ob dieses schleimhäutige Gewebe heilen wird. Das und ich bin - wissen Sie, ich denke - ich habe eine - das wird sein - das wird wirklich schwierig zu versuchen zu sep- es trennt sich nicht wirklich gut von diesem Periost, und ich glaube nicht, dass ich in der Lage sein werde, das zu tun, ohne viel zu zerreißen - viel von dieser Haut, also was wir tun können, ist eine große - machen Sie eine Unterlage, Und legen Sie es darunter, stecken Sie es weit oben hier hindurch.

Ich denke, das könnte in diesem Fall tatsächlich die beste Option sein. Normalerweise würde ich es vorziehen, einen lateralen Transplantat-Typ zu machen. Meine einzige Sorge ist, dass dies alles mukosalisiert ist, und es gibt immer eine Sorge, wird das - wird es richtig epithelialisieren oder nicht? Rechts. Du meinst, wenn ich eine seitliche Transplantation gemacht habe? Nun, wenn Sie ein laterales Transplantat machen, nehmen Sie im Grunde all dieses schleimige Gewebe heraus, und so denke ich, wissen Sie, Sie beginnen mit gesünderem Gewebe, aber ich ... Das kommt nicht wirklich gut heraus. Lassen Sie uns eine Bellucci-Schere haben, und ich denke, vielleicht wird es wahrscheinlich die beste Option sein, es medial zu tun. Also eine kleine Änderung im Plan hier. Lass uns ein Paar Bellucci's auf der linken Seite haben. Ja bitte. Irgendwie wie ein - vielleicht ein bisschen wie ein hybrides Verfahren hier.

Ich bemerke, dass sie eine kleine Epithelperle hat. Kann ich einen scharfen mittleren Fußplattenhaken haben, weiß? Ja, sie hat eine kleine Perle genau dort, weiß nicht, ob Sie das sehen können, ja, wahrscheinlich nur von einer ihrer früheren Operationen, und sie hat hier eine Adhäsion bekommen, aber... gerade Bellucci's? Ihr Ohr ist nur ein Chaos. Und das ist wieder, das ist eher ein chronisches entzündliches Problem, denke ich. ja. Also - Was ist das? ja. Lass uns eine Fußplatte haben? So hat sie eine Epithelperle, die sich auf der Oberfläche ihres Trommelfells gebildet hat. Genau hier. Und das Problem ist, dass sie manchmal... Und es schöpft einfach in der Regel direkt heraus. Lass uns ein Paar Bellucci's haben. Es ist normalerweise, wo nur Haut unter dem normalen Epithel eingeschlossen wird, aber sie können manchmal ziemlich groß werden. Oft reißen sie einfach von selbst und kommen heraus oder Sie können sie in die Klinik bringen. Lassen Sie uns ein Paar Belluccis auf der linken Seite haben. Okay. Alles klar. Lass uns das tun.

Jetzt - hier unten müssen wir ein bisschen mehr erhöhen, wir werden das bekommen müssen. Sie hat einfach... Lass uns jetzt ein rundes Messer haben. Sie hat einfach, ihr ganzes Ohr hat all diese nur Informationen. Hoffentlich denke ich, wenn wir dieses Zeug dazu bringen können, sich zu beruhigen, wird dies gut heilen. Auch hier erheben wir uns. Ich erhöhe mich minderwertig, weil ich in der Lage sein muss, mein Transplantat hier unter diese Kanalhaut zu bekommen. Letzten Endes. Also werden wir das irgendwie nach unten drücken, da ist Annulus. Also werde ich - wir werden unser Transplantat einsetzen und zulassen, dass es weit unter all dem nach oben kommt. Das nächste, was wir tun müssen, ist herauszufinden ... Ich werde etwas Knorpel verwenden, um tatsächlich zu helfen, ihr Trommelfell zu pfropfen. Und ich werde auch etwas Knorpel nehmen, um diesen Teil der Gehörgangswand zu reparieren.

KAPITEL 5

Lassen Sie uns jetzt ein Paar Pickups haben. Das war ein ziemlich großer Einschnitt. Und ich werde ein bisschen Symbolknorpel verwenden. Doppelzackiger Hauthaken. Und ein Schwamm, bitte. Wenn Sie das halten werden. Jetzt ein Bovie. Ich habe es. Jetzt eine Irisschere. Knorpel ist auch wirklich spröde, es ist interessant. ja. Irgendwie ungewöhnlich spröde. Ich werde das dort einstellen. Und dann trennen wir das einfach. Habt ihr alle dieses Transplantat schon geöffnet? Okay, sie können es öffnen und es auf dem Tisch fertig haben. Also werde ich ein zweites Stück nehmen, das ich verwenden werde, um tatsächlich beim Wiederaufbau des Trommelfells zu helfen. Knorpel... Na bitte. In Ordnung, jetzt kann ich ein Paar glatte Pinzetten und diese Zungenklinge haben? Jetzt ein selbsthaltender Retraktor zurück.

Wir werden diese ausdünnen, einfach all dieses zusätzliche Gewebe loswerden. Machen Sie kleine Teller daraus. Ja, ich bekomme gerade das ganze Perichondrium ab und alle unregelmäßigen Oberflächen, die es irgendwie abgeflachter machen. Und Sie können es trimmen, um zu versuchen, etwas von der Krümmung herauszunehmen, damit es sich nicht zu sehr verbeugt. Dies könnte mein Frontstück sein. Okay, jetzt kann ich das andere große Stück Knorpel haben? Dieses größere Stück Knorpel. Okay, mal sehen, was wir damit machen können. Kann ich ein großes rundes Messer haben? Ich kann dieses Perichondrium verwenden, denke ich. Ja, bei größeren Stücken kommt es ziemlich gut weg. Sie müssen nur anfangen. Sobald Sie es in der richtigen Ebene gestartet haben, funktioniert es normalerweise ziemlich gut. Ich nehme das gerne ab, es erlaubt mir nur, den Knorpel besser zu formen. Und wir können - wir werden das wahrscheinlich nutzen. Wir können dieses Perichondrium wahrscheinlich für eine andere kleine Abdeckung oder Transplantat oder so etwas verwenden. Und ich hoffe, dass dies groß genug sein wird. Nein. Das Schöne am Knorpel ist, dass er so gut ist, überall so ziemlich.

Haben wir eine Faszienpresse? Können wir das haben? Und ich werde das aufgreifen. Ich will es nicht - es reißt meinen Knorpel genau dort, was ich nicht will, dass es das tut. Lass uns jetzt eine 11-Klinge haben. Eine Sekunde. Okay, Faszienpresse? Und wir werden das einfach für eine Sekunde in einer Presse behalten. Ich werde ein bisschen davon dort lassen müssen, denke ich. Das ist also wahrscheinlich durch und durch, ja. Kann ich eine - Kann ich jetzt eine Schere haben? Mal sehen, ob das funktionieren wird. Wird wahrscheinlich ziemlich gut funktionieren. So etwas wie... So. Absaugung? Kann ich eine Bewässerungsspritze haben? Was ist das? Jetzt haben wir unseren Knorpel alle Teile geschnitten. Ich schaue mir irgendwie an - Tisch zu mir. Die Passform des Kanalwandknorpels, um zu sehen, wie das hier passen wird, und wenn wir irgendwelche Anpassungen oder irgendetwas an der Form vornehmen müssen, muss man manchmal ein wenig damit herumspielen, damit es so passt, wie man es will. Es passt wahrscheinlich besser - es wird besser so oder vielleicht so passen. Ich denke, das ist wahrscheinlich das Beste, das Beste dafür. So etwas in der Art. und kann ich haben - Whitney kann ich - ich werde eine Übung brauchen. Ich brauche keine Saugspülmaschine und all das, aber ich brauche einen Bohrer mit einem 2 mm Diamantbohrer.

KAPITEL 6

Ja, das ist einfach alles irgendwie erodiert. Kann ich diese 11-Klinge für eine Sekunde haben? Ich meine, ich habe diese Kanten ein wenig abgeschrägt, damit sie irgendwie bündiger mit der Kanalwand sitzen. Das ist in Ordnung. Was ich jetzt tun werde, um zu versuchen, diesen Knorpel besser sitzen zu lassen, werden wir einige kleine Rillen im hinteren Kanalwandknochen erzeugen. Ja, es braucht nur - Sie müssen ein paar kleine Schlitze oder Rillen machen, um es zu verankern. Okay, Wasser auf. Dort. Lassen Sie mich eine 11-Klinge haben. Dort. Okay, das war's also. Das passt sehr gut rein. Jetzt. Kann ich wieder eine Bewässerungsspritze und eine 7 oder eine - ja, eine 7 Absaugung haben. Jetzt machen wir unser - wir werden unser - unser Transplantat hineinlegen. Und eine Sache, die ich tun werde, ist, dass ich diese kleinen perichondrialen Stücke in nur einer Minute verwenden werde, um dies zu verankern. Sie haben diese Transplantation ein bisschen besser verankert.

Spülen Sie das Ohr wirklich gut, wieder Bakterien, verdünnen Sie es irgendwie. Außerdem wollen wir sicherstellen, dass wir jede Haut, kleine Hautstücke oder Knochenstaub oder ähnliches herausbekommen. Okay, diese kleinen perichondrialen Stücke, die wir früher hatten. Und was wir damit machen können, ist tatsächlich, das hier niederzulegen und es irgendwie an Ort und Stelle zu verankern. Oben. Und das legen wir einfach fest. Kann ich einen Rosen haben? Oh, und eine 3-Absaugung. Ja. Und eine 3-Absaugung? Ja. Eigentlich ist das ein schönes Stück. Also werden wir das irgendwie unterstützen und es an Ort und Stelle halten. Nun, das andere kleine Stück, das wir nehmen werden. Und kann ich das Gleiche damit auf dem überlegenen Aspekt davon tun? Bringen Sie dies seitlicher zur Sprache. Alles klar, kann ich bitte ein A-Gimmick haben? Die nächste Phase ist also, dass wir diese Klappe ein wenig nach oben bringen müssen. Ein bisschen so, als würde man unsere temporometale Klappe komplett hochziehen, und ich werde jetzt die Verpackung übernehmen. Ja, bitte verpacken.

KAPITEL 7

Okay, tut mir leid. Alles klar. Können wir einige haben - ja bitte, und stellen Sie sicher, dass es verdrängt wird. Nein, lass uns einen haben - hast du einen trockenen Schwamm? Also muss ich diese manchmal rausdrücken. Drücken Sie sie ein wenig mehr aus. Ein bisschen mehr. Ja. Ich fühle mich nicht wirklich... Es ist seltsam, ich habe nicht das Gefühl - sie hat nicht wirklich so viel von einer eustachischen Röhrenöffnung. Ich frage mich, ob das ... Nur die Öffnung der Eustachischen Röhre, aber ich tue es nicht - ich meine es wirklich, da ist nichts. Das lässt mich fragen, ob - wissen Sie, ist das mehr - ist das Teil des Problems? Ist das wie ein chronisches Beatmungsproblem? Es sollte genau hier sein. Aber es gibt nichts, ich meine, sie hat wirklich nicht viel von einer Öffnung. Ich kann nicht, ich kann ihre Eustachische Röhre überhaupt nicht fühlen. Was natürlich dann fragt man sich, sollen wir ihr einen Schlauch ins Ohr stecken? Natürlich will sie das nicht, sie will, dass ihr Trommelfell geheilt ist. Das ist seltsam. Mehr Verpackung.

Das ist also Gelschaum, und es ist mit ein wenig Kenalog 40 getränkt, nur wegen all der Entzündungen in ihrem Ohr. Ich hätte gerne ein bisschen Steroid dazu. Eine Sekunde. Haben Sie eine Dura - einen Lungenkrabbenbaum, den ich für einen Moment haben könnte? Ich mag das, ich mag das, um es unter dem Malleus hochzubekommen. Verpackung? Ja, MeroGel? MeroGel ist schön, weil ich es absaugen kann. Jetzt ein Rosen. Und ich kann - yup. Ja, richtig. Und dann, das ist nur eine Art freies Transplantat, das geht, es sitzt auf diesem Gelschaum. Der Gelschaum drückt es gegen die Unterseite des TM. So in etwa. Kleines Stück Gel Goam, wie echt winzig. Es neigt dazu, sich hier oben ein wenig nach unten zu krümmen, also bin ich, oder haben Sie tatsächlich ein kleines Stück MeroGel? Also werde ich ein wenig MeroGel verwenden, nur um es irgendwie herauszuschieben. MeroGel? Perfekt. Dort.

Okay, die andere Sache, die nächste Phase ist, dass wir unser Transplantat hier unterbringen müssen. Also jetzt die - haben Sie noch eine? Das ist eigentlich in Ordnung, lass uns jetzt die Transplantation haben. Das dürfte interessant sein. Lassen Sie uns dieses Transplantat haben, das synthetische Transplantat. Also werden wir jetzt unser Transplantat trimmen. Und es wird ein ziemlich großes Transplantat sein. Und wir können einige dieser zusätzlichen Teile behalten, nur für den Fall. Weil dies keine Art von Unterstützung hat oder irgendetwas, oder? Scott? Es fühlt sich aber eigentlich ziemlich gut an. Und ich werde eine kleine Kerbe machen, ich werde das ein bisschen wie eine - eine laterale machen. Obwohl es sich um ein mediales Transplantat handelt. Okay, kann ich jetzt eine Alligatorzange haben? Kann ich einen scharfen Rosen haben? Ja bitte. Das ist irgendwie schön, damit zu arbeiten, bis jetzt. Also werden wir das hier unten unterbringen. Ja, es ist schön.

Und das ist unser porcines Bindegewebstransplantat. Und die eine Sache, die wir auch tun müssen, ist, dies unter den Malleus-Griff zu bekommen. Es ist sehr wichtig, dies zu tun, um zu verhindern, dass dieses Transplantat lateralisiert. Und so habe ich tatsächlich eine kleine Kerbe in diesem Transplantat gemacht. Und wir werden diesen Teil stecken. Kann ich ein Stück MeroGel für eine Sekunde haben? MeroGel? Bitte? Ich werde das nur benutzen, um etwas Flüssigkeit zu tupfen. Und ich werde es entfernen. Bis wir dieses Ding hier oben hinbekommen können. Und jetzt mein Transplantat, ich ziehe das unter dem Malleus hoch. Und wir werden in einer Minute ein bisschen damit herumspielen müssen, nur um es so zu glätten, wie wir es wollen. Ich habe jetzt dieses Transplantat unter. und ich werde dieses Flugblatt zurückbringen. Hier lang. Ich werde das entfalten. Ich werde das hier aufstellen.

Dieses Transplantat ist, wissen Sie, größer als es sein muss, aber so haben wir etwas Platz, um damit herumzuspielen. Und dann kommt auch noch die vordere Broschüre vorbei. Ich werde das ein wenig ansprechen. Stellen Sie sicher, dass dies hier ein wenig auf die Kanalwand kommt. Und dann bringen Sie dies vorbei, um die Spitze des Malleus zu bedecken. Wir haben eigentlich eine wirklich gute Abdeckung all dieser Bereiche. Und jetzt, da das Transplantat an Ort und Stelle ist, haben wir dieses vordere Flugblatt - das über das - von - hier ist das - kommt, ich habe einen kleinen Schnitt in der Oberseite dieses Transplantats gemacht, damit ich es um den Malleus-Griff herum bekommen konnte, und dann ist dies das vordere Blatt dieses Schnitts, den wir irgendwie zurückgeklappt haben. Und das ist es, was wir tun würden, typischerweise, wenn Sie ein laterales Transplantat machen - Sie machen diese Schnitte.

Ich werde diesen Weg vorne so weit wie möglich stecken. Mein Knorpeltransplantat ist darunter. Und das ist schön. Irgendwie flachen Sie das etwas ab. Wir haben dort also eine gute Abdeckung. Dann werde ich diese Haut wieder in ihre normale Position bringen, die hier verdeckt wird, eine Art Epithelisierung dieser Transplantate hier oben. Und dann müssen wir minderwertig sicherstellen, dass unser Transplantat dort liegt, wo wir es haben wollen. Wir haben so weit getuckert - Wir haben unser Pfropfpf vorne versteckt, unter diesem Trommelrest. Und dann werden wir zulassen, dass dies tatsächlich ein wenig an die Kanalwand herankommt. Und dann bringen wir auch diesen Hautlappen wieder in seine normale Position. Kann ich jetzt bitte ein Gimmick haben? Und ich werde ein aufgerolltes Stück Gelschaum brauchen, wie eine Zigarrenrolle. Und dann bringen wir das alles zurück. Achte auf das Zittern dort. Na bitte.

Dies ist ein aufgerolltes Stück Gelschaum, nur um in den vorderen Sulcus zu drücken, um einfach alles dort fest zu halten. Nun bitte kleine Stücke Gelschaum herausgepresst. Hoffentlich weiß ich nicht wie - Wir müssen sehen, wie dieses Zeug, Sie wissen, ob es gut zusammenzieht, oder ... Ich bin nicht sicher. Es wird interessant sein zu sehen, wie es heilt. Okay, Gelschaum? Gut. Meine einzige Sorge ist mit all dieser Mukosalisierung, weißt du, du - hoffentlich wird sie in Ordnung sein. Es besteht die Möglichkeit, dass dieses ganze Transplantat jetzt die Heilung verzögert hat und nur irgendwie mukoslaisiert wird, was bei jemandem, der solche chronischen Probleme hatte, manchmal passiert.

Okay, packen Sie weiter. Okay. Mehr Verpackung. Weiter so. Ich werde sehen. Ich mag die Art und Weise, wie die Kanalmauer herausgekommen ist, das sieht gut aus. ja. Die andere Sache, die wichtig ist, ist, etwas Packung auf die Rückseite zu legen, wo dieses Knorpeltransplantat es stützen soll. Ja, Sie möchten eine kleine Brücke aus Gelschaum hierher zurückbringen, nur um eine Art Strebepfeiler zu sein, wissen Sie, drücken Sie sich dagegen, und es gibt ihm nur etwas Stabilität. Richtig, ich denke, man müsste es ziemlich hart hineinschieben, um das zu erreichen, aber ... Große Stücke.

KAPITEL 8

Okay. Nehmen Sie das. Okay, ein Stich? Ich weiß, halten Sie das Ohr nach Chelsea, einfach so.