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고막 성형술 (개정)

25573 views

Calhoun D. Cunningham III, MD1; Alex J. Carsel2; C. Scott Brown, MD1
1Duke University Medical Center
2University of Toledo College of Medicine

Main Text

고막(고막)은 중이와 외이 사이의 장벽 역할을 하여 중이를 감염으로부터 보호합니다. 또한 고막은 외이도의 공기와 내이의 체액 사이에 임피던스 매칭을 제공하여 청력에 매우 중요합니다. 막이 파괴되면 환자는 청력 손실, 재발성 감염 및 귀 배액을 경험할 수 있습니다. 천공의 원인에는 감염과 외상이 포함됩니다. 천공이 지속되어 증상이 있는 청력 손실이나 재발성 감염을 유발하는 경우 이비인후과 의사가 수술로 치료할 수 있습니다. 1차 고막 성형술의 성공률은 높지만(75–95%), 실패로 인해 향후 고막 성형술의 시도가 더 어려워질 수 있습니다. 이 경우, 61세의 여성은 이전에 두 번의 고막 성형술을 받았지만 성공하지 못했습니다. 커닝햄 박사는 수술 중 의사 결정뿐만 아니라 이러한 어려운 경우의 수술을 위한 수술 접근 방식 및 기술을 보여줍니다.

재건; 구멍 뚫 기; 고막; 옆의; 언더레이.

고막(TM)은 외이에서 내이로 음파의 진동을 전달하는 얇은 연골 장벽입니다. 귀 외상으로 인한 천공은 청력을 방해하고 통증을 유발할 수 있습니다. 외상성 고막 성형술의 발생률은 1000명당 6.8명으로 보고됩니다. 1 초월명상 천공 환자는 일반적으로 청력 손실, 귀앓이, 이명, 이, 현기증 등의 증상을 경험한다. 2

환자는 61세 여성으로, 좌측 유양돌기 절제술에 대한 병력이 있었고 외상성 좌측 전변 초월막 천공의 재수술을 위해 내원한 두 번의 이전 고막 성형술이 있었습니다. 환자의 첫 번째 고막 성형술은 성공적이었고, 환자는 이후 외과적 교정에 실패한 고막의 외상성 천공이 발생했습니다.

초월명상의 외상성 천공이 의심되는 환자에 대한 신체검사는 귓바퀴에 대한 철저한 검사와 초월명상과 외이도의 외이도에 공기액 수준, 홍반 또는 명백한 천공이 있는지 검사하는 것으로 시작해야 한다. 이 경우 환자는 검이경 검사에서 왼쪽 초월명상 천공이 뚜렷하게 보이는 상태로 병원에 내원했다. 그것은 고리 수준까지 뻗어 있는 큰 전방 가장자리 천공이었습니다. 초월명상 천공이 불분명할 수 있는 일부 경우에는 공압 검이경을 사용하여 진단을 도울 수 있다. 그러나 공기가 귀 캡슐에 들어가 신경학적 증상을 나타내지 않도록 주의해야 합니다. 또한 소리굽쇠를 사용한 기본 청력 검사는 일반적으로 초월명상 천공에 수반되는 전음성 난청을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 검이경 검사에서 명백한 천공이 보이기 때문에, 초월명상의 재건을 위해 측면 그래프형 고막 성형술이 사용되었다.

CT 영상은 불필요한 방사선 조사를 제한하기 위해 일부 상황에서만 사용하는 것이 좋습니다. 기저부 두개골 골절, 심각한 중이 외상 또는 안면 신경 기능 장애가 있는 환자는 일반적으로 추가 영상 촬영을 받을 수 있습니다. 유양돌기 절제술 외에 이전에 두 번의 고막 성형술로 구성된 환자의 복잡한 수술 병력은 외과의가 접근 방식을 변경할 수 있는 정상 해부학적 구조의 왜곡이 의심되는 경우 CT 촬영이 필요할 수 있습니다. 따라서 승인된 권장 사항 이외의 추가 이미징이 필요할 수 있는 특정 경우에 적절한 임상적 판단이 내려져야 합니다.

측면 이식편을 이용한 소계 및 전체 TM 천공 복구의 성공률은 전반적으로 우수합니다. Jung과 Park는 내측 이식술을 사용한 100명의 환자에서 97%의 성공률을 보고했으며, Angeli 등은 총 천공 또는 거의 전체 천공이 있는 46명의 환자에서 98%의 성공률을 보였습니다. 3, 4 그러나 고막 재성형술은 고막경화증과 이소골 유착, 미란, 고착의 발생률이 더 높아 수리가 복잡하고 기술적인 손재주가 요구될 수 있습니다. 5 최근 천공이 있는 성인을 대상으로 1차 및 재수술 고막성형술의 결과를 조사한 한 대규모 전향적 연구>초월명상의 50%에서 고막 재성형술의 이식 성공률이 78.2%인 반면 1차 고막성형술의 경우 96.6%로 나타났다(p=0.001). 6 그러나 청력 결과는 그룹 간에 크게 다르지 않았습니다. 현재 문헌에는 재교정 고막 성형술에서 이식 성공을 보고하는 상당한 이질성이 있으며 결과를 정확하게 평가하기 위해 더 큰 규모의 코호트 연구가 필요하다는 점에 유의해야 합니다.

외상성 천공의 자연 치유는 천공의 크기와 원인에 따라 크게 달라집니다. 7 천공 크기는 종종 Saliba의 세분화에 의해 안내되며,8 TM 크기(백분율)와 영향을 받는 사분면을 기반으로 천공을 특성화합니다. 예를 들어, "작은" 천공(등급 I)은 크기가 25% 미만이고 영향을 받는 사분면이 1개 미만인 것으로 간주됩니다. 이 분류를 사용한 결과 1등급 천공의 94.8%가 저절로 폐쇄되는 것으로 나타났으며, 흥미롭게도 2등급 천공의 77%도 자발적으로 폐쇄되는 것으로 나타났습니다. 9 자극 사건 후 2개월 이내에 자연 치유가 일어나지 않거나 후부 천공이 있는 경우 외과적 치료가 필요합니다. 2 습성(혈청성 이비인)과 건성 이비의 존재 여부와 수술 결과에 미치는 영향은 논란의 여지가 있습니다. 젖은 귀는 환자를 감염에 걸리게 하고 수술 후 치유를 악화시킬 수 있다는 것이 일반적인 인식이었습니다. 그러나 최근 연구에서는 수술 결과의 차이가 미미하거나 건조한 조건에 비해 습한 조건에서 치유가 가속화되는 것을 발견했습니다. 10, 7 Lou et al은 습하고 건조한 조건에서 시간이 지남에 따라 치유의 다양한 형태를 설명하는 메커니즘을 제안했습니다. 7 중요한 것은, 그는 습한 조건에서는 치유를 촉진하고 건조한 조건에서는 치유를 지연시킬 수 있는 육아 조직 형성 및 상피 이동의 패턴과 순서를 조사했습니다.

원래 Sheehy와 Glasscock에 의해 개발된 측면 이식편 고막 성형술 또는 오버레이 이식 기술11 은 고막의 상피를 제거하고 일반적으로 고막 위에 이식편(일반적으로 주위 또는 측두근막)을 배치하는 것을 포함합니다. 이 기술에서 이식편은 고리 측면에 있으며 특히 중이와 전방 고기 홈의 노출을 허용하며, 이는 큰 전방 천공의 수리에 중요합니다. 12 이와는 대조적으로, 이식편을 말레우스에 내측에 배치하는 표준 밑받침 기법은 중이의 적절한 시각화를 허용하지 않으므로, 이 경우에 제시된 천공을 복구하는 것은 차선의 전략이 됩니다. 적절하게, 이 오버레이 기술은 전체 또는 거의 전체 고막 천공이 있는 환자에서 성공한 것으로 보고되었습니다. 13 본 사례의 경우, 신체검사 부분에서 언급한 바와 같이, 수술 전 검사에서 전방 천공이 크고 TM 잔여 조직이 거의 없는 것으로 나타났으므로 표준 밑받침 이식편 고막 성형술이 우선적이지 않았다. 따라서 대신 측면 이식편 고막 성형술을 선택했습니다.

일반적으로 천연 측두근막은 고막 성형술을 위한 이식편 재료로 사용되며 내후귀 접근법을 사용하여 수확됩니다. 그러나 재수술 사례에서 연골 이식편은 혈관 공급이 원활하지 않아도 더 튼튼하고 감염에 대한 저항력이 더 큰 것으로 나타났습니다. 14 우리의 경우, 돼지 장 점막하에서 채취한 미리 만들어진 콜라겐 이식편이 환자의 이전 수술 이력으로 인해 수확 가능한 조직이 부족하여 천연 근막 이식편 대신 사용되었습니다. 이 접근법은 외부 이식편이 토착 근막 수확으로 인한 추가 이환율의 가능성을 제한하기 때문에 유리합니다. 이러한 유형의 이식편은 덜 일반적으로 사용되지만 수술 성공률은 표준 이식편과 동일합니다. 최근 연구에서는 돼지 소장 점막하 이식편으로 내시경 고막 성형술을 받은 72명의 환자를 대상으로 천공 봉합 성공률이 94.7%에 달하고 이식편에 대한 면역 반응이 없는 것으로 나타났다고 밝혔습니다. 15의 

측면 이식 기술에 대한 금기 사항은 미미하지만 활동성 중이 감염을 포함합니다.

고막 성형술은 중이뼈의 재건 유무에 관계없이 초월명상을 복구하는 것입니다. 16 1차 고막 성형술의 성공률이 높지만, 초월명상 천공의 1차 교정이 실패하여 재수술이 필요한 경우, 과도한 점막 증식과 비대(점액화)를 동반한 활동성 염증 변화로 인해 이식 성공률이 현저히 떨어진다. 17 1차 고막성형술을 받은 환자의 29.5%에서 고막경화증과 이소골 변화가 보고된 반면, 재수술 사례의 63.4%에서 이러한 병리가 나타났다. 5 이러한 병리학적 변화는 성공적인 접목의 어려움을 더욱 가중시킵니다.

1956년에 발표된 고막 성형술에 대한 Wullner 분류는 잘 알려져 있으며 중이에서 발견되는 손상 정도와 재건 방법을 설명합니다. 그 이후로 많은 분류가 기술되었지만 국제 표준으로 사용되는 단일 분류는 없습니다. 18

수술 중 의사 결정은 미리 결정된 수술 방법을 빠르게 변경할 수 있는 왜곡된 해부학적 구조 및 염증 변화의 가능성이 높기 때문에 재수술 고막 성형술의 성공적인 수리에 가장 중요합니다. 이 사례는 여러 기술에 대한 지식이 개정 사례의 성공에 얼마나 중요한지 보여줍니다. 예를 들어, 외측 이식편의 배치를 용이하게 하기 위해 전방 근관 벽 피부를 하부 골막에서 분리할 때 고리의 탈구가 발견되었습니다. 이로 인해 고리에서 피부를 제거하는 것이 복잡하여 피부에 심각한 손상 없이 완료할 수 없었습니다. 운하의 광범위한 점액화는 또한 피부의 부서지기 쉬운 특성에 기여하여 운하 벽에서 완전히 분리되고 측면 이식이 불가능했습니다. 큰 밑받침 이식편은 전방관의 높은 점막화 정도가 높기 때문에 이식편이 치유되지 않을 수 있음에도 불구하고 최선의 수술 옵션으로 결정되었습니다. 다른 발견으로는 염증으로 인한 후방관 부분의 재흡수가 포함되었는데, 이는 운하를 재건하기 위해 작은 심벌즈 연골 이식편을 수확해야 했습니다. 다이아몬드 버를 사용하여 연골 이식편을 고정하기 위해 후관 벽 뼈에 홈을 만들고 운하를 완성했습니다.

예상보다 나쁜 수술 중 소견으로 인해 하이브리드 밑받침 이식 기술로 전환되고 후관 벽의 예상치 못한 재건이 이루어졌습니다. 따라서 고막 재성형술은 기술적 요구 사항이 더 까다로울 위험이 있으며 적절한 경우 수술 접근법을 적용하는 데 있어 건전한 의사 결정이 요구될 것으로 예상됩니다.

저자 C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. Wahid FI, Nagra SR. 외상성 고막 천공의 발생률 및 특성. Pak J Med Sci. 2018; 34(5):1099-1103. doi:10.12669/pjms.345.15300입니다.
  2. Dolhi N, Weimer A. 고막 천공. [2020년 11월 19일 업데이트]. 에서: StatPearls [인터넷]. 보물섬(FL): StatPearls Publishing; 2021년 1월 이용 가능: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557887/.
  3. Jung T, Park S. 전방 또는 소계 고막 천공을 위한 내측 이식편 고막 성형술. 이비인후과 머리 목 수술 2005; 132:532-536. 도:10.1016/j.otohns.2004.10.018.
  4. Angeli S, Kulak J, Guzmán, J. 전체 또는 거의 전체 천공에 대한 외측 고막 성형술: 예후 요인. 후두경. 2006; 116:1594-1599. 도:10.1097/01.mlg.0000232495.77308.46.
  5. Lesinskas E, Stankeviciute V. 만성 비담즙종성 중이염에 대한 고막 성형술 재수술 결과. 이비인후과 머리 목 수술 2011; 38(2):196-202. doi:10.1016/j.anl.2010.07.010입니다.
  6. Faramarzi M, Shishegar M, Tofighi SR 등 1차 고막성형술과 재수술 고막성형술 간의 이식 성공률과 청력 결과 비교. 이란 J Otorhinolaryngol. 2019; 31(102):11-17.
  7. 루 Z, 탕 Y, 양 J. 외상성 고막 천공의 병인, 크기 및 유형별 그룹의 자연 치유를 평가하는 전향적 연구. 클린 이공룡골. 2011; 36(5):450-460. 도:10.1111/j.1749-4486.2011.02387.x.
  8. Saliba I. 히알루론산 지방 이식 myringoplasty: 우리가 하는 방법. 클린 이공룡골. 2008; 33(6):610-614. doi:10.1111/j.1749-4486.2008.01823.x입니다.
  9. 나, Kaya KH, Ekizoglu O, et al. 외상성 고막 천공에서 자발적 폐쇄와 Epifilm 패치를 비교하는 전향적 대조 시험. Eur Arch Otorhinolarygol. 2013;270:2857-2863.
  10. Naderpour M, Shahidi N, Hemmatjoo T. 고막 성형술의 비교는 건조한 귀와 젖은 귀를 초래합니다. 이란 J Otorhinolaryngol. 2016; 28(86):209-214.
  11. 쉬이 JL, 글래스콕 ME III. 측두근막과 고막이식술. 아치 Otolaryngol. 1967년 10월; 86(4):391-402. doi:10.1001/archotol.1967.00760050393008입니다.
  12. Sergi B, Galli J, De Corso E, Parrilla C, Paludetti G. 오버레이 대 언더레이 미링고성형술: 천공 및 청력 기능의 폐쇄를 고려한 결과 보고서. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2011; 31(6):366-371.
  13. 윅 C, 아르나우타키스 D, 카울 V 등 내시경 외측 연골 이식편 고막 성형술. 이비인후과 머리 목 수술 2017; 157(4):683-689. 도:10.1177/0194599817709436.
  14. 알리 바이람, 누레이 바야르 물루크, 세말 싱기, 사미르 알리 바팍키. 고막 성형술에서 다양한 이식 재료에 대한 성공률 – 검토. J 오톨. 2020; 15(3):107-111. 도:10.1016/j.joto.2020.01.001.
  15. Chen C, Hsieh L. 72명의 환자에서 돼지 소장 점막하를 사용한 독점적인 내시경 고막 성형술의 임상 결과. 클린 이공룡골. 2020; 45(6):938-943. doi.org/10.1111/coa.13607.
  16. Fishman AJ, Mierzwinski J. Myringoplasty/Tympanoplasty, Zone-Based Approach 및 Total Tympanic Membrane Reconstruction(TTMR). 에서: Kountakis SE, eds. 이비인후과, 두경부외과 백과사전. 스프링거; 2013. doi.org/10.1007/978-3-642-23499-6_68.
  17. Sahan M, Derin S, Deveer M, et al. 고막 성형술에서 연골-주위 섬 이식편의 성공과 결과에 영향을 미치는 요인. J Int Adv Otol. 2014; 10(1): 64-67. doi:10.5152/iao.2014.014입니다.
  18. Merkus P, Kemp P, Ziylan F, et al. 유양돌기 및 중이 수술의 분류: 범위 검토. J Int Adv Otol. 2018; 14(2):227-232. doi:10.5152/iao.2018.5570입니다.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID203
Production ID0203
VolumeN/A
Issue203
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/203