Timpanoplastia (Revisión)

La membrana timpánica (tímpano) sirve como barrera entre el oído medio y el externo, protegiendo el oído medio de infecciones. Además, la membrana timpánica es fundamental para la audición, ya que proporciona una adaptación de impedancia entre el aire del canal externo y el líquido del oído interno. Cuando se rompe la membrana, los pacientes pueden experimentar pérdida de audición, infecciones recurrentes y drenaje del oído. Las etiologías de las perforaciones incluyen infección y traumatismo. Cuando las perforaciones persisten y causan pérdida auditiva sintomática o infecciones recurrentes, pueden ser reparadas quirúrgicamente por un otorrinolaringólogo. Aunque las tasas de éxito de la timpanoplastia primaria son altas (75-95%), los fracasos pueden hacer que los futuros intentos de reparación sean más difíciles. En este caso, una mujer de 61 años había sido sometida a dos timpanoplastias previas sin éxito. El Dr. Cunningham demuestra la toma de decisiones intraoperatorias, así como el enfoque quirúrgico y las técnicas de reparación en estos casos difíciles.

Reconstrucción; perforación; membrana timpánica; lateral; Arpillera.

La membrana timpánica (MT) es una barrera delgada y cartilaginosa que transmite las vibraciones de las ondas sonoras desde el oído externo al oído interno. La perforación que surge de un traumatismo en el oído puede alterar la audición y causar dolor. La incidencia de timpanoplastia traumática es de 6,8/1000 personas. ¹ Los pacientes con perforaciones de MT comúnmente experimentan síntomas de pérdida auditiva, dolor de oído, tinnitus, otorrea y vértigo. ^{número arábigo}

Se trata de una mujer de 61 años de edad, con antecedentes de mastoidectomía izquierda y dos timpanoplastias previas, que acudió a revisión de una perforación traumática de la MT marginal anterior del lado izquierdo. La primera timpanoplastia del paciente fue exitosa, y posteriormente el paciente desarrolló una perforación traumática del tímpano que fracasó en la corrección quirúrgica posterior.

El examen físico de un paciente con sospecha de perforación traumática de la MT debe comenzar con una inspección minuciosa de la aurícula y una inspección otoscópica de la MT y del conducto auditivo externo para detectar niveles de líquido de aire, eritema o perforaciones evidentes. El paciente, en este caso, acudió a la consulta con una perforación de la MT del lado izquierdo claramente visible en la otoscopia. Se trataba de una gran perforación marginal anterior que se extendía hasta el nivel del anillo. En algunos casos en los que las perforaciones de la MT pueden no ser claras, se puede utilizar la otoscopia neumática para ayudar en el diagnóstico; Sin embargo, se debe tener precaución para evitar que el aire entre en la cápsula ótica y manifieste síntomas neurológicos. Además, las pruebas de audición de referencia con diapasones pueden ayudar a identificar la pérdida auditiva conductiva que suele acompañar a las perforaciones de la MT. Dada la evidente perforación visible en la otoscopia, se indicó una timpanoplastia lateral tipo grafo para la reconstrucción de la MT.

Se recomienda el uso de imágenes por TC solo en determinadas circunstancias para limitar la irradiación innecesaria. Los pacientes con fracturas de cráneo basilar, traumatismo significativo del oído medio o disfunción del nervio facial generalmente son aceptados para recibir más imágenes. La complicada historia quirúrgica de nuestro paciente, que consta de dos timpanoplastias previas, además de una mastoidectomía, puede justificar la realización de una tomografía computarizada si el cirujano sospecha distorsiones en la anatomía normal que pueden cambiar su abordaje. Por lo tanto, se debe hacer un buen juicio clínico en ciertos casos en los que se pueden justificar imágenes adicionales fuera de las recomendaciones aceptadas.

Las tasas de éxito para la reparación de perforaciones subtotales y totales de MT mediante injerto lateral son excelentes en general. Jung y Park informaron una tasa de éxito del 97% en una serie de 100 pacientes que utilizaron una técnica de injerto mediolateral y Angeli et al vieron una tasa de éxito del 98% en 46 pacientes con perforaciones totales o casi totales. ^{3, 4} Sin embargo, las timpanoplastias de revisión reportan una mayor incidencia de timpanosclerosis y adherencias, erosiones y fijaciones de huesecillos que pueden complicar la reparación y exigir una mayor destreza técnica. ⁵ Recientemente, un gran estudio prospectivo que investigó los resultados de las timpanoplastias primarias y de revisión en adultos con perforaciones >50% de la TM encontró tasas de éxito del injerto en el 78,2% para la timpanoplastia de revisión frente al 96,6% para la timpanoplastia primaria (p=0,001). ⁶ Sin embargo, los resultados auditivos no difirieron significativamente entre los grupos. Cabe señalar que existe una heterogeneidad considerable en la literatura actual que informa sobre el éxito del injerto en las timpanoplastias de revisión y que se justifican estudios de cohortes más amplios para evaluar con precisión los resultados.

La cicatrización espontánea en las perforaciones traumáticas depende en gran medida del tamaño y la etiología de la perforación. ⁷ El tamaño de la perforación a menudo se guía por la subdivisión de Saliba,8 y caracteriza las perforaciones en función del tamaño de la TM en porcentaje y el cuadrante afectado. Por ejemplo, una perforación "pequeña" (Grado I) se considera de menos del 25% de tamaño y menos de un cuadrante afectado. Saying et al utilizaron esta clasificación y encontraron que el 94,8% de las perforaciones de Grado I se cerraron espontáneamente y, curiosamente, el 77% de las lesiones de Grado II también se cerraron espontáneamente. ⁹ En los casos en que la cicatrización espontánea no se produce dentro de los 2 meses posteriores al evento desencadenante o si hay una perforación posterosuperior, se justifica la reparación quirúrgica. ² La presencia de condiciones húmedas (otorrea serosanguinosa) frente a las secas y su efecto en los resultados quirúrgicos ha sido controvertida. La percepción común fue que un oído húmedo puede predisponer a un paciente a la infección y empeorar la cicatrización postoperatoria; Sin embargo, estudios recientes han encontrado diferencias insignificantes en los resultados de las operaciones o una curación acelerada en condiciones húmedas en comparación con las condiciones secas. ^{10, 7} Lou et al propusieron mecanismos para explicar las diferentes morfologías en la cicatrización a lo largo del tiempo en condiciones húmedas y secas. ⁷ Es importante destacar que investigó los patrones y la secuencia de la formación de tejido de granulación y la migración epitelial que pueden facilitar la curación en condiciones húmedas y retrasar la curación en condiciones secas.

La técnica de timpanoplastia de injerto lateral o injerto de superposición, desarrollada originalmente por Sheehy y ^Glasscock,11 consiste en la extirpación del epitelio del tímpano y la colocación de un injerto, comúnmente pericondrio o fascia temporal sobre el tímpano. En esta técnica, la inserción del injerto es lateral al anillo y permite específicamente la exposición del oído medio y el receso del meato anterior, que es fundamental en las reparaciones de grandes perforaciones anteriores. ¹² Por el contrario, la técnica estándar de la capa base, que coloca el injerto medial al martillo, no permite una visualización adecuada del oído medio, por lo que es una estrategia subóptima para reparar la perforación presentada en este caso. Apropiadamente, esta técnica de superposición se ha reportado con éxito en pacientes con perforaciones totales o casi totales de la membrana timpánica. ¹³ En el caso de autos, como se mencionó en la sección de examen físico, el examen preoperatorio demostró una gran perforación anterior y escaso tejido residual de MT, por lo que la timpanoplastia de injerto subyacente estándar no fue preferencial. En consecuencia, se optó por una timpanoplastia de injerto lateral.

Comúnmente, la fascia temporal nativa se usa como material de injerto para la timpanoplastia y se recolecta mediante un abordaje endoaural retroauricular; Sin embargo, en los casos de revisión, se encontró que los injertos de cartílago eran más robustos a un suministro vascular deficiente y resistían a las infecciones en mayor medida. ¹⁴ Específicamente en nuestro caso, se utilizó un injerto de colágeno prefabricado, que se extrae de la submucosa intestinal porcina, en lugar de un injerto de fascia nativa debido a la falta de tejido extraíble debido a la historia quirúrgica previa del paciente. Este enfoque es ventajoso ya que un injerto externo limita el potencial de morbilidad adicional de una cosecha de fascia nativa. Aunque este tipo de injerto se utiliza con menos frecuencia, la tasa de éxito de la operación es equivalente a la de los injertos estándar; Un estudio reciente ejemplificó este hallazgo, citando a 72 pacientes que se sometieron a una timpanoplastia endoscópica con un injerto submucoso de intestino delgado porcino que demostraron una tasa de éxito del 94,7% para el cierre de la perforación y ninguna reacción inmune al injerto. ¹⁵ 

Las contraindicaciones para la técnica de injerto lateral son mínimas, pero incluyen una infección activa del oído medio.

Una timpanoplastia es la reparación de la MT con o sin reconstrucción de los huesos del oído medio. ¹⁶ Aunque la timpanoplastia primaria tiene altas tasas de éxito, en los casos en que la reparación primaria de una perforación de MT falla y se necesita una revisión, los cambios inflamatorios activos con proliferación excesiva de la membrana mucosa e hipertrofia (mucosalización) reducen significativamente la tasa de éxito del injerto. ¹⁷ La timpanosclerosis y los cambios osiculares se reportaron en el 29,5% de los pacientes durante la timpanoplastia primaria, mientras que estas patologías se presentaron en el 63,4% de los casos de revisión. ⁵ Estos cambios patológicos aumentan aún más el grado de dificultad para el éxito del injerto.

La clasificación de Wullner sobre timpanoplastia publicada en 1956 es bien conocida y describe el grado de daño encontrado en el oído medio y el método de reconstrucción. Desde entonces se han descrito muchas clasificaciones, pero no existe una clasificación única que sirva como estándar internacional. ¹⁸

La toma de decisiones intraoperatoria es primordial para una reparación exitosa en la timpanoplastia de revisión debido a la alta probabilidad de anatomía distorsionada y cambios inflamatorios que podrían alterar rápidamente el abordaje quirúrgico predeterminado. Este caso ejemplifica cómo el conocimiento de múltiples técnicas es fundamental para el éxito en los casos de revisión. A modo de ejemplo, se descubrió la dehiscencia del anillo al separar la piel de la pared del canal anterior del periostio subyacente para facilitar la colocación del injerto lateral. Esto complicaba la extracción de piel del anillo para que no pudiera completarse sin un daño significativo a la piel. La extensa mucosalización del canal también contribuyó a la naturaleza friable de la piel, por lo que el desprendimiento completo de la pared del canal y el injerto lateral eran inalcanzables. Se decidió un injerto de base grande como la mejor opción quirúrgica, a pesar de que esta técnica puede predisponer al injerto a una mala cicatrización, debido al alto grado de mucosalización del canal anterior. Otros hallazgos incluyeron la reabsorción de una porción del canal posterior, probablemente debido a una inflamación que requirió la recolección de un pequeño injerto de cartílago címbico para reconstruir el canal. Se crearon ranuras en el hueso de la pared del canal posterior para anclar el injerto de cartílago utilizando una fresa de diamante, y el canal se completó.

Los hallazgos intraoperatorios peores de lo esperado dieron lugar a la conversión a una técnica de injerto de base híbrida y a una reconstrucción imprevista de la pared del canal posterior. Por lo tanto, es de esperar que las timpanoplastias de revisión conlleven el riesgo de tener requisitos técnicos más desafiantes y exijan una toma de decisiones acertada en la adaptación de los enfoques quirúrgicos cuando sea apropiado.

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.