Timpanoplastia (Revisión)

Esta paciente es una mujer de 61 años que se presenta hoy para la reparación de un lado izquierdo de la perforación de la membrana timpánica. Esta es una timpanoplastia de revisión. Ha tenido dos timpanoplastias previas: una fue exitosa y posteriormente desarrolló una perforación traumática de esa oreja después de su exitosa cirugía original. Y luego se sometió a la reparación de la nueva perforación, que ha fallado. Ella tiene una perforación marginal anterior bastante grande, por lo que se extiende hasta el nivel del anillo, por lo que nuestro objetivo hoy es tratar de reconstruir el tímpano mediante una timpanoplastia lateral de tipo gráfico.

CAPÍTULO 1

Puedes ver que ha tenido una incisión postauricular previa aquí. Antes de sus cirugías de timpanoplastia, también se sometió muy temprano a una mastoidectomía en este lado. No estoy seguro de que la razón por la que esto se hizo originalmente, puede haber sido debido a- se hizo junto con una de sus timpanoplastias originales para ayudar a mejorar la curación o la ventilación, pero no tengo esos registros. Así que nos infiltraremos detrás de la oreja: esto es 1% de lidocaína con 1 a 100,000 epinefrina. Vamos a reutilizar su línea de incisión original. Y a medida que me inyecto, a medida que me acerco al aspecto inferior de esta incisión, voy a sentir la punta de la mastoidea, por lo que no paso la punta. Debe evitar obtener demasiado anestésico local inferior a la punta de la mastoidea, y solo para evitar la anestesia del nervio facial. Bien. ¿Y una esponja por favor? ¿Puedo tener también dos toallas dobladas? Y luego vamos a necesitar un irrigador de bulbos en un momento. Ahora - succión.

Así que comenzaremos también enjuagando muy bien el canal auditivo, solo para diluir cualquier bacteria que pueda estar en el canal. Por lo general, nos preparamos con Chloraprep alrededor de la oreja, pero no permitimos que el Chloraprep baje en el canal auditivo. No uso ninguna preparación en particular en el canal auditivo en sí, como Betadine, solo lo enjuago muy bien con solución salina estéril o timbre lactado. ¿Puedo obtener uno más de estos, por favor? Sí, creo que es solo - verás en un momento, ella tiene mucha - mucositis, como el epitelio incluso del canal se ha humedecido, y está mojado y luego creo que esto - simplemente obtienes este tipo de piel descamante aquí. Afortunadamente, la piel de la pared del canal anterior todavía se ve bastante bien, pero ella, su perforación, realmente se ha convertido en una especie de perforación total, pero es, no sé si es por humedad, creo, ella ha estado usando un audífono en este oído de forma intermitente, y creo que probablemente la humedad del audífono, y tal vez solo de las actividades normales del día a día. Su oreja tiene un aspecto bastante inflamado. Quiero decir que todo esto es tejido de granulación aquí. Mesa lejos por favor. Ah, absolutamente. Así que bola de algodón y vaselina. Intermitentemente, necesitaba algunas gotas. Mesa lejos por favor. Pero, está bien, así que puedes ver que tiene una perforación bastante grande. ¿Puedo tener un ascensor Rosen? ¿Una aguja Rosen?

Así que realmente es básicamente una perforación total, entonces, este es el hueso del promontorio aquí mismo que realmente se puede ver la punta del incus y el estribo aquí mismo. Ahí es donde está la articulación IS. Este es el mango malleus que baja. Se ha convertido en una especie de anuncio, bueno, no está adhesed, pero es, la punta del malleus, por lo que esta es una gran perforación subtotal que viene alrededor. Queda una pequeña cantidad de tambor aquí, el anillo en la parte superior aquí, pero todo esto está mucosalizado, simplemente, y creo que es crónico por la descarga crónica del oído. Así que probablemente usaré injertos de cartílago bastante buenos para tratar de reconstruirlo. ¿Podemos tener la inyección en el canal ahora? Pero quiero decir que no veo, creo que este es un caso en el que tenemos que hacer una especie de técnica de gráfico lateral. No sé si nos queda mucho... Estamos en 2 allí. Bien. Ahora la inyección. Así que vamos a, estamos, Oh sí, mantén eso por un segundo Chelsea.

Así que vamos a comenzar con nuestra inyección en el canal ahora. Esta es una inyección de 4 canales cuadrantes. Comenzamos justo dentro del meato, solo un poco lateral a donde está la unión cartilaginosa ósea en este tipo de tejido más blando que lleva el cabello y permitiremos que esto se agrupe a medida que nos inyectamos. Y marchamos alrededor de todo el canal auditivo. Y es solo inyectar circunferencialmente, en ese tejido blando meatal. Y esto es, exactamente, esto es 1% lidocaína con 1: 40,000 epinefrina. De acuerdo, y luego - ¿Tienes un espéculo más grande de tamaño, un número 7? Así que a continuación... Luego usaremos un espéculo un poco más grande. Y a medida que empujo esto y dilata el canal auditivo, también empuja ese anestésico local hacia el canal. ¿Succión? Y la inyección de vuelta, mesa hacia mí por favor. Y... Voy a entrar directamente, justo más allá de esa unión cartilaginosa ósea hasta que golpee el hueso, y luego simplemente infiltrarse lentamente en esto. Ella tiene un poco de depresión en la parte posterior de la pared de su canal auditivo aquí, lo que hace que inyectar eso sea un poco complicado. Sí, no creo que esté en ella, pero puedes ver, aquí mismo, la pared del canal óseo, hay como un poco de depresión allí mismo, y no sé si es porque esta porción de cartílago del canal auditivo se adelanta un poco, ya sabes, tal vez con todas sus cirugías de revisión, la forma en que se ha curado. Pero a veces se ve eso. Está bien, mantén eso. Ahora puedo ir a una succión de 3, y a continuación vamos a hacer incisiones en la tira vascular.

CAPÍTULO 2

Y puedes ver el tendón estapedial, aquí abajo, esa pequeña área blanca, pero todo esto es: todo esto está mucosalizado, así que no, no es el más saludable de los tejidos, desafortunadamente. ¿Puedo tener un cuchillo número 1 ahora? Y así que voy a comenzar aquí, justo en el - por encima de esto, esta es el área de la pars flaccida aquí mismo, y así que vamos a venir un poco laterales a eso, justo en el hueso y subir directamente a través de él. 2, 3, y luego esa es nuestra incisión a lo largo de la línea de sutura timpanoscamosa, y luego bajamos al nivel aproximado de la línea de sutura timpanomastoide en una incisión similar. Ahora necesito una cuchilla 6400. Y luego, con un 64, que es una hoja de castor, y solo un bl- más grueso, atraviese este anillo de cartílago del meato, y queremos sentirlo a medida que avanza a lo largo del hueso y rueda sobre el borde externo del canal auditivo óseo aquí, así que queremos llevar esa incisión lateralmente, y luego aquí arriba a las 12:00, lo mismo. Y esto nos va a permitir realmente liberar esa tira vascular y volver detrás de la oreja. Bien. ¿Ahora puedo tener una cuchilla de 15 y la parte superior? Así que ahora volveremos a nuestra incisión postauricular. ¿Puedo tener una esponja, por favor?

CAPÍTULO 3

Usaremos su incisión original. ¿Puedo tener un retractor autocontenido ahora, grande? ¿Y ahora un 15 atrás, por favor? Y el problema es que ha tenido 3 timpanoplastias previas. No creo que realmente le quede demasiado en el camino de la fascia, por lo que en realidad vamos a nosotros un injerto de colágeno de tejido conectivo, que se cosecha de la submucosa intestinal porcina. Este es un injerto prefabricado hoy en día en lugar de usar su propio tejido. ¿Puedo tener un bovie por favor? Así que ahora voy a sentir a lo largo de la línea temporal, donde está la raíz del cigoma y haremos un corte horizontal a lo largo de esa línea hasta el hueso para la capa perióstica del músculo mastoideo, y luego conectaremos eso con un corte vertical para crear: un colgajo 7 aquí. ¿Ahora un ascensor perióstico? ¿Un Lempert? Gracias. No, esto es bueno. Y ahí está su mastoidea perforada anterior. Sí, no estoy seguro de por qué su original: originalmente tenía esta mastoidea, sospecho que fue solo para ayudar a mejorar la curación si no tiene antecedentes de colesteatoma ni nada por el estilo. ¿Recogidas, por favor? Vamos a reposicionar nuestro retractor aquí. Bien. Veo un problema. Muy bien, ahora. ¿Puedo tener un... Oh, también se ha bajado bastante. ¿Puedo tener una succión número 3?

Entonces, un problema que tiene cuando miramos el mastoideo en la pared del canal posterior es que con el tiempo se parece a la pared del canal, puede haber tenido alguna pérdida de hueso aquí, y la altura de la pared del canal es más baja de lo que normalmente esperaríamos, y eso probablemente explica por qué tiene ese poco de depresión en la pared del canal posterior cuando estábamos en el lado del canal. ¿Puedo tener un freer, por favor? ¿Un más libre? Sí. ¿Puedo tener un trastorno bipolar? Sí, creo que sí, esto es un poco de un - esto será ... ¿Cuál es el bipolar en los chicos? ¿Tenemos los 40 en eso? ¿Tienes un 40? Bien. Bien, ahora el - toma eso. Sí, lo tienes. Y ahora con nuestro más libre, que es el extremo más afilado aquí, vamos a elevar cuidadosamente esta piel de la pared del canal posterior. Y definitivamente... Sí, definitivamente no quiero romper esto, porque necesitamos ser capaces, necesitamos esta solapa lo suficientemente larga como para que cubra esta área. Y ella tiene bastante de - creo que esto es más de una crónica, tal vez de inflamación crónica, pero definitivamente ha habido reabsorción de un área bastante buena de hueso aquí mismo. Correcto, es muy común muchas veces: al principio, cuando estamos, cuando estás aprendiendo a hacer cirugía de mastoides, y lo estás haciendo en enfoques táctiles a medida que llegas a esta esquina aquí, el taladro tiene una tendencia si no tienes cuidado de rodar hacia adelante y comienzas a quitar parte de este hueso. Y voy a tener que pensar en eso.

Es posible que tengamos que tratar de reparar eso con un poco de cartílago, porque eso es, ella está perdida, sí, aquí está la altura de la mastoidea, aquí y aquí. Falta casi un segmento allí mismo. Derecha. El cartílago simple tiene una curvatura muy agradable que se aproxima a la curvatura del canal auditivo. Así que es realmente un material bastante bueno para usar. Así que aquí está nuestra incisión de la tira vascular inferior, lo hemos identificado. Queremos encontrar también el superior. Y sigue elevando aquí. ¿Puedo tener un par de - Puedo tener un 5910? Para el 5910, quiero encontrarme con esto. No quiero rasgar esta tira vascular. Así que voy a entrar, ahí está mi incisión superior, y en este nivel, voy a llegar justo aquí, bruscamente para no romperla, y que se acorte.

Bien, así que aquí está mi tira vascular. ¿Un par de fórceps lisos, por favor? Sí, no lo sé, eso es bastante extraño. Y de nuevo, creo que ella, un problema es que ha tenido muchos problemas inflamatorios crónicos con este oído, hasta el punto de que a veces se preguntaba si tenía algún problema inmunológico subyacente. ¿Succión? Pero ciertamente la oreja hoy en día sigue luciendo bastante inflamada, y ella tiene toda esta mucosa de la piel, y luego esta reabsorción de hueso aquí. Está bien, tire de la oreja, tire de la oreja hacia adelante, por favor. Y luego vamos a reposicionar esto, para que proteja nuestra tira vascular. ¿De acuerdo, succión? ¿Y luego un bipolar? Oh, eso es algo así como - Es una especie de defecto allí. ¿De acuerdo, bipolar? Y está el cuerpo del incus, aquí mismo que vemos si tocamos suavemente que se ve movimiento de la cadena osicular.

Quiero decir, ella ha perdido casi un buen cerca del 50% del hueso aquí. Bueno, eso es un pensamiento, podrías hacer eso. Parece que tiene algo de cartílago o algo en la parte posterior aquí. Sí. No creo que use bien eso. Solo deja eso de lado, por favor. Bien, a continuación necesito una cuchilla 6400. y vamos a llegar bastante lejos lateralmente, justo en la unión de la piel que lleva el cabello y no lleva el cabello, haremos una incisión.

CAPÍTULO 4

Dando vueltas. Sí. Y eso viene todo el camino y se encuentra con dónde está nuestra incisión anterior de la tira de la fascia, lo que queremos hacer, esto es estándar para hacer una técnica de tipo injerto lateral. Necesitamos eliminar esta piel de la pared del canal anterior y, de hecho, si necesitamos perforar la pared del canal, lo haremos. Probablemente no necesite una gran cantidad de extracción de hueso solo porque se ha sometido a una timpanoplastia de injerto lateral previa, pero esto ayuda a facilitar la colocación de nuestra hierba más tarde y la cobertura de ese injerto. Así que mientras estoy diseccionando aquí, estoy tratando de llegar a los huesos. Parte de esta incisión está llegando a través de parte del cartílago, así que estoy diseccionando parte de ese cartílago, llegando a la pared ósea del canal anterior. Así que eso es lo que estamos haciendo aquí, y ahora estamos un poco hasta los huesos. Una vez que esté hasta los huesos, usaremos un elevador para elevar esta piel con mucho cuidado.

Ahora, de su historial de su última cirugía, tiene una dehiscencia en el hueso que recubre la articulación temporomandibular, por lo que tendremos que tener mucho cuidado mientras diseccionamos esta piel para no desgarrarse en ese punto porque a veces es bastante adherida al periostio subyacente. Cuchillo redondo grande. ¿Puedo tener mesa lejos, por favor? Bien. ¿Es este el grande? ¿Definitivamente lo es? Bien. Esto en realidad, sí, así que aquí, mientras nos elevamos, queremos succionar detrás del cuchillo grande, el cuchillo redondo, solo para evitar chupar demasiado la piel. Y voy a elevar esto hasta el nivel del anillo. Aquí es donde parece que probablemente sea dehiscente, por lo que es posible que tengamos que regresar y diseccionar bruscamente algo de eso.

El corto proceso del malleus está justo aquí, debajo de nosotros. Y entonces seguiremos diseccionando suavemente la piel de esa área. Y luego vienen inferiormente, lo mismo, trabajando lentamente hacia abajo. La razón de esto si esta fuera la primera vez que se sometiera a una timpanoplastia- normalmente la pared del canal anterior sobresale bastante lejos, a menudo hay una curva bastante grande en el canal debido a la prominencia de la pared del canal anterior que recubre la articulación temporomandibular, y así usted - Cuando haces un injerto lateral tienes que eliminar parte de ese voladizo para crear más de un ángulo abierto entre el tímpano y el pared del canal auditivo. Así que continúo diseccionando hasta que lleguemos al nivel del anillo, y ella puede tener alguna dehiscencia de su anillo a medida que bajamos aquí. Y pregunto puede sentir... Sí, como estoy, mientras estoy elevando, sigo empujando hacia abajo, y luego se detiene casi como si estuviera golpeando una cornisa, que es el área del anillo. Mesa de distancia.

Ahora, el único problema, lo difícil con ella es que puedo sentir que aquí es donde tiene esta dehiscencia. Sigue. Gracias. Y aquí es donde va a ser un poco difícil porque necesitamos quitarnos la piel, pero no se separa tan fácilmente, como lo hace salir de un hueso, claramente. Así que voy a tratar de casi rasparlo. Ahora ahí va. A menos que saquemos uno entero, lo que hicimos. ¿Puedo tener un cuchillo 1, por favor? El otro problema es que tiene toda esta mucosa, lo que hace que este tejido sea bastante endeble y no tan saludable. Ya sabes, cuando todo está mucosalizado así, es muy friable y las lágrimas son bastante fáciles. Está la punta del malleus. Realmente necesitamos elevar todo esto también. Chorda está debajo de aquí.

Es interesante, su oído no estaba tan inflamado en el pasado. ¿Está bien, una toallita, por favor? Y vamos a seguir elevando suavemente aquí. Ese es el mango malleus. Sí, es solo que no hay un gran avión, desafortunadamente. ¿Tienes un par de tazas? A veces puedes pelarlo. A veces en realidad se pela bastante bien. Una vez más, aquí están las puntas del malleus. Probablemente llegue a través de eso un poco más bruscamente. Está bien, tengo un 5910. Esa era su cuerda. El nervio Chorda tympani está aquí mismo. Así que ahora estamos liberados de allí, y luego simplemente diseccionando. Esto es probablemente algunos restos de su material de injerto anterior, escondido debajo del malleus allí. Así que queremos tratar de limpiar la mayor cantidad posible de este viejo material de injerto. Diseccionando bruscamente eso. Ahora volvamos a un arma pequeña, ¿por favor? Está bien, hay un pequeño agujero allí. Y esto lo hace un desafío. Esa piel no quiere salir tan fácil. Muy lentamente empujando y diseccionando la piel del periostio subyacente, definitivamente es más desafiante cuando hay una dehiscencia como esta.

Diseccionando esto hacia abajo. Trata de liberar esto del malleus ahora. Aquí vamos. Ahora estamos liberados del malleus. El problema es que el anillo va a ser un poco difícil averiguar dónde está. Nuestra otra opción sería... Para tratar de hacer un injerto subyacente aquí, pero ... No es mala idea. La pregunta es si este tejido mucosalizado sanará. Eso y yo estoy - ya sabes, creo - estoy teniendo un - esto va a ser - esto se está volviendo realmente difícil de tratar de sep- no es separar muy bien de este periostio, y no creo que voy a ser capaz de hacer eso sin rasgar mucho - mucha de esta piel, así que lo que podemos hacer es hacer un gran - hacer una capa inferior, y ponlo debajo de esto, mételo muy arriba aquí.

Creo que esa podría ser la mejor opción en este caso. normalmente preferiría hacer un tipo de injerto lateral. Mi única preocupación es que todo esto está mucosalizado, y siempre hay una preocupación, ¿esto va a - se epitelizará adecuadamente o no? Derecha. ¿Quieres decir si hice un injerto lateral? Bueno, si haces un injerto lateral, básicamente estás sacando todo este tejido mucoso, y entonces creo, ya sabes, que estás comenzando con tejido más saludable, pero yo solo ... Esto no está saliendo muy bien. Vamos a tener un par de tijeras Bellucci, y creo que tal vez hacerlo medial probablemente va a ser la mejor opción. Así que un pequeño cambio en el plan aquí. tengamos un par de Bellucci a la izquierda. Sí, por favor. Algo así como un - tal vez un poco como un poco de un procedimiento híbrido aquí.

Noto que tiene una pequeña perla epitelial. ¿Puedo tener un gancho de placa de pie mediano afilado, blanco? Sí, ella tiene una pequeña perla allí mismo, no sé si puedes ver que sí, probablemente solo de una de sus cirugías anteriores, y obtuvo una adhesión aquí, pero ... ¿Directo de Bellucci? Su oído es solo un desastre. Y esto es de nuevo, esto es más un problema inflamatorio crónico, creo. Sí. Entonces, ¿qué es eso? Sí. ¿Vamos a tener un plato de pie? Así que ella tiene una perla epitelial, que se ha formado en la superficie de su tímpano. Aquí mismo. Y el problema es que a veces... y por lo general saca de inmediato. Vamos a tener un par de Bellucci. Por lo general, es donde, solo la piel queda atrapada debajo del epitelio normal, pero a veces pueden crecer bastante. Muchas veces simplemente se rompen por sí solos y salen o puedes sacarlos en la clínica. Vamos a tener un par de Bellucci a la izquierda. Bien. Muy bien. Hagámoslo.

Ahora, aquí abajo necesitamos elevar un poco más, vamos a tener que conseguir esto. Ella acaba de tener ... Vamos a tener un cuchillo redondo ahora. Ella simplemente, todo su oído tiene toda esta información justa. Con suerte, creo que si podemos hacer que estas cosas se calmen, esto se curará bien. Una vez más, estamos elevando aquí. Estoy elevando inferiormente porque necesito poder obtener mi injerto debajo de la piel de este canal aquí. Finalmente. Así que vamos a empujar esto hacia abajo, hay anillo allí. Así que lo haré, pondremos nuestro injerto y permitiremos que suba por debajo de todo esto. Lo siguiente que tenemos que hacer es averiguar ... Voy a usar un poco de cartílago para ayudar a injertar su tímpano. Y también voy a tomar un poco de cartílago para arreglar esta parte de la pared del canal auditivo.

CAPÍTULO 5

Vamos a tener un par de pastillas ahora. Esa fue una incisión bastante grande. Y voy a usar un poco de cartílago simbólico. Gancho de piel de doble punta. Y una esponja, por favor. Si va a sostener eso. Ahora un bovie. Entiendo. Ahora un par de tijeras Iris. El cartílago también es muy quebradizo, es interesante. Sí. Algo inusualmente quebradizo. Lo pondré ahí. Y luego simplemente separaremos esto. ¿Ya abrieron ese injerto? Está bien, pueden abrirlo y tenerlo sobre la mesa listo para usar. Así que voy a tomar una segunda pieza, esta es la que voy a usar para ayudar a reconstruir el tímpano. Cartílago... Aquí vamos. Muy bien, ahora, ¿puedo tener un par de pinzas lisas y esa hoja de lengua? Ahora un retractor autocontenidor de vuelta.

Vamos a adelgazar estos, simplemente deshacernos de todo este tejido extra. Haz pequeños platos de esto. Sí, solo estoy quitando todo el pericondrio y cualquier superficie irregular, como que lo haga más aplanado. Y puedes recortarlo para tratar de quitarle algo de la curvatura para que no se incline demasiado. Esta puede ser mi pieza frontal. Bien, ¿ahora puedo tener el otro gran pedazo de cartílago? Ese pedazo más grande de cartílago. Bien, veamos qué podemos hacer con esto. ¿Puedo tener un cuchillo redondo grande? Puedo usar este pericondrio, creo. Sí, en piezas más grandes, sale bastante bien. Solo tienes que empezar. Una vez que lo comienzas en el plano correcto, generalmente lo hace bastante bien. Me gusta quitarme esto, solo me permite dar forma al cartílago mejor. Y podemos, probablemente usaremos esto. Probablemente podamos usar este pericondrio para alguna otra pequeña cobertura o injerto o algo así. Y espero que esto sea lo suficientemente grande. No. La belleza del cartílago es que se lleva tan bien, en todas partes más o menos.

¿Tenemos una prensa de fascia? ¿Podemos tener eso? Y me ocuparé de eso. No lo quiero, es como desgarrar mi cartílago allí mismo, lo que no quiero que haga eso. Vamos a tener una hoja 11 ahora. Un segundo. ¿De acuerdo, prensa de fascia? Y mantendremos esto en una prensa por un segundo. Voy a tener que dejar un poco de eso ahí, creo. Así que eso es probablemente de principio a fin, sí. ¿Puedo tener un - Puedo tener un par de tijeras ahora? A ver si esto va a funcionar. Probablemente funcionará bastante bien. Algo así como... Me gusta. ¿Succión? ¿Puedo tener una jeringa de riego? ¿Qué es eso? Así que ahora, tenemos nuestro cartílago todo, pedazos cortados. Estoy mirando - Mesa hacia mí. El ajuste del cartílago de la pared del canal para ver cómo va a encajar aquí, y si necesitamos hacer algún tipo de ajuste o algo en la forma del mismo, a veces tienes que jugar un poco con esto para que se ajuste a la forma que deseas. Probablemente se ajuste mejor, va a encajar mejor así o tal vez así. Creo que ese es probablemente el mejor, sin embargo, el mejor ajuste para ello. Algo así. y puedo tener - Whitney puedo - voy a necesitar un taladro. No necesito un irrigador de succión y todo eso, pero necesito un taladro con una fresa de diamante de 2 mm.

CAPÍTULO 6

Sí, eso es todo tipo de erosionado. ¿Puedo tener esa hoja 11 por un segundo? Quiero decir que he biselado estos bordes un poco para que se sienten más al ras de la pared del canal. Ese está bien. Entonces, lo que voy a hacer ahora, para tratar de que este cartílago se asiente mejor, vamos a crear algunos pequeños surcos en el hueso de la pared del canal posterior. Sí, solo necesita: tienes que hacer algunas pequeñas ranuras o ranuras para anclarlo. Está bien, agua encendida. Allí. Déjame tener una hoja 11. Allí. Muy bien, así que eso es todo. Eso encaja muy bien. Ahora. ¿Puedo volver a tener una jeringa de riego y una succión de 7 o a- sí, una de 7. Ahora vamos a hacer nuestro - vamos a hacer nuestro - poner nuestro injerto. Y una cosa que voy a hacer es usar esas pequeñas piezas pericondrales en solo un minuto para anclar esto. De alguna manera anclaste ese injerto un poco mejor en su lugar.

Enjuagar el oído muy bien, de nuevo, las bacterias, lo diluyen. También queremos asegurarnos de sacar cualquier piel, pequeños trozos de piel o polvo óseo o algo así. Vale, esas pequeñas piezas pericondrales que teníamos antes. Y lo que podemos hacer con estos, es en realidad poner esto aquí, y anclar esto en su lugar. Hacia arriba. Y lo dejaremos. ¿Puedo tener un Rosen? Ah, y una succión de 3. Sí. ¿Y una succión de 3? Sí. En realidad, esa es una buena pieza. Así que esto, simplemente apoyaremos esto y lo mantendremos en su lugar. Ahora, esa otra pequeña pieza que tomaremos. ¿Y puedo hacer lo mismo con esto en el aspecto superior de la misma? Saca esto a colación más lateralmente. Ahora mismo, ¿puedo tener un A Gimmick, por favor? Así que la siguiente fase es que necesitamos levantar un poco esta solapa. Algo así como levantar completamente nuestra solapa temporomeatal, y voy a tomar el embalaje ahora. Sí, empacando por favor.

CAPÍTULO 7

De acuerdo, lo siento. Muy bien. ¿Podemos tener algunos, sí, por favor, y asegurarnos de que esté presionado? No, vamos a tener una - ¿tienes una esponja seca? Así que a veces tengo que presionarlos. Presiónalos un poco más. Un poco más. Sí. Realmente no me siento ... Es extraño, no lo siento, ella realmente no tiene tanta abertura de trompa de Eustaquio. Me pregunto si eso es ... Solo la apertura de la trompa de Eustaquio, pero no lo hago, lo digo realmente, no hay nada allí. Eso me hace preguntarme si -ya sabes, es esto más- ¿es eso parte del problema? ¿Es esto como un problema crónico de ventilación? Debería estar aquí mismo. Pero no hay nada, quiero decir que ella realmente no tiene mucha apertura. No puedo, no puedo sentir su trompa de Eustaquio en absoluto. Lo cual, por supuesto, entonces te preguntas, ¿deberíamos ponerle un tubo en el oído? Por supuesto, ella no quiere eso, quiere que su tímpano sane. Eso es raro. Más embalaje.

Así que esto es espuma de gel, y está empapado con un poco de Kenalog 40, solo por toda la inflamación en su oído. Me gustaría un poco de esteroide en esto. Un segundo. ¿Tienes una duramadre, un cangrejo pulmonar que podría tener por un momento? Me gusta eso, me gusta esto para levantarlo debajo del malleus. ¿Embalaje? ¿Sí, MeroGel? MeroGel es agradable porque puedo succionarlo. Ahora un Rosen. Y puedo, sí. Sí, correcto. Y luego, esto es una especie de injerto libre que va, se sienta sobre esta espuma de gel. El tipo de espuma de gel lo empuja contra la superficie inferior de la TM. De esta manera. Pequeño trozo de goam de gel, como realmente pequeño. Tiende a curvarse un poco hacia abajo hacia arriba aquí, así que estoy, ¿o en realidad tienes un pedacito de MeroGel? Así que usaré un poco de MeroGel, solo para empujarlo. ¿MeroGel? Perfecto. Allí.

Bien, ahora, la otra cosa, la siguiente fase es que tenemos que poner nuestro injerto aquí. Así que ahora el - ¿tienes uno más? Eso está realmente bien, tengamos el injerto ahora. Esto debería ser interesante. Vamos a tener ese injerto, el injerto sintético. Así que ahora vamos a recortar nuestro injerto. Y va a ser un injerto de buen tamaño. Y podemos quedarnos con algunas de estas piezas extra, por si acaso. Porque esto no tiene ningún tipo de respaldo ni nada, ¿verdad? ¿Scott? Sin embargo, en realidad se siente bastante bien. Y voy a hacer una pequeña muesca, voy a hacer esto un poco como un - un lateral. Aunque sea un injerto medial. Bien, ¿puedo tener ahora un par de pinzas de cocodrilo? ¿Puedo tener un Rosen afilado? Sí, por favor. Es agradable trabajar con él, hasta ahora. Así que vamos a meter esto debajo de aquí. Sí, es agradable.

Y este es nuestro injerto de tejido conectivo porcino. Y lo único que también tenemos que hacer es poner esto debajo del mango de malleus. Es muy importante hacer eso para evitar que este injerto se lateralice. Y así que en realidad hice una pequeña muesca en este injerto. Y vamos a meter esta parte. ¿Puedo tener un pedazo de MeroGel por un segundo? ¿MeroGel? ¿Por favor? Voy a usar esto solo para borrar un poco de líquido. Y lo voy a quitar. Hasta que podamos poner esto debajo de aquí. Y ahora mi injerto, estoy tirando de esto debajo del malleus. Y vamos a tener que jugar un poco con esto en un minuto solo para suavizarlo de la manera que queremos. Ahora tengo este injerto debajo. y voy a traer de vuelta este folleto. Por aquí. Vamos a desplegar eso. Voy a poner esto aquí.

Este injerto es, ya sabes, más grande de lo que debe ser, pero así que tenemos algo de espacio para jugar con él. Y luego también vendrá el folleto frontal. Voy a traer esto a colación un poco. Asegúrese de que esto esté subiendo un poco a la pared del canal aquí. Y luego trae esto para cubrir la parte superior del malleus. De hecho, tenemos una muy buena cobertura de todas estas áreas. Y ahora que el injerto está en su lugar, tenemos este folleto frontal, que viene sobre el, de, aquí está el, hice un pequeño corte en la parte superior de ese injerto para poder colocarlo alrededor del mango del malleus, y luego este es el folleto frontal de ese corte que hemos doblado hacia atrás. Y eso es lo que haríamos, por lo general, cuando haces un injerto lateral, haces esos cortes.

Voy a meterme de esta manera en la parte anterior hasta donde pueda. Mi injerto de cartílago está debajo de allí. Y eso es acostarse muy bien. Algo así como aplanar esto un poco. Así que tenemos una buena cobertura allí. Luego voy a traer esta piel de vuelta a su posición normal, que cubrirá aquí, como ayudando a epitelizar estos injertos aquí. Y luego, de manera inferior, debemos asegurarnos de que nuestro injerto se coloque donde queremos. Hemos metido hasta aquí- Hemos metido nuestro injerto anterior, debajo de este remanente de tambor. Y luego vamos a permitir que esto llegue un poco a la pared del canal. Y luego traeremos este colgajo de piel a su posición normal también. ¿Puedo tener un Gimmick ahora, por favor? Y voy a necesitar un trozo enrollado de espuma de gel, como un rollo de cigarro. Y luego traeremos todo esto de vuelta. Cuidado con el temblor allí. Aquí vamos.

Este es un pedazo enrollado de espuma de gel, solo para empujar en el surco anterior para mantener todo cómodamente allí. Ahora, pequeños trozos de espuma de gel presionados, por favor. Con suerte, no sé cómo, tendremos que ver cómo se trata de estas cosas, ya sabes si se contraen bien, o ... No estoy seguro. Será interesante ver cómo se cura. ¿De acuerdo, espuma de gel? Bien. Mi única preocupación es con toda esta mucosalización, ya sabes, tú, espero que ella epitelice bien. Existe la posibilidad de que todo este injerto ahora haya retrasado la curación y simplemente se mucosla, lo que en alguien que ha tenido problemas crónicos como ese, eso a veces sucede.

Está bien, continúa empacando. Bien. Más embalaje. Sigue llegando. Ya veré. Me gusta la forma en que salió la pared del canal, que se ve bien. Sí. La otra cosa que es importante es poner un poco de embalaje en la parte posterior de donde está este injerto de cartílago para apoyarlo. Sí, quieres volver a poner un pequeño puente de espuma de gel aquí solo para reforzarlo, ya sabes, empujarlo contra él, y solo le da algo de estabilidad. Correcto, creo que tendrías que empujarlo allí bastante duro para que eso suceda, pero ... Grandes piezas.

CAPÍTULO 8

Bien. Toma eso. De acuerdo, ¿una puntada? Lo sé, mantén esa oreja hacia abajo Chelsea, así como así.