Tympanoplastik (Revision)

Das Trommelfell dient als Barriere zwischen Mittel- und Außenohr und schützt das Mittelohr vor Infektionen. Darüber hinaus ist das Trommelfell für das Hören von entscheidender Bedeutung, da es für die Impedanzanpassung zwischen der Luft des äußeren Kanals und der Flüssigkeit des Innenohrs sorgt. Wenn die Membran gestört ist, kann es zu Hörverlust, wiederkehrenden Infektionen und Ohrdrainagen kommen. Zu den Ätiologien von Perforationen gehören Infektionen und Traumata. Wenn Perforationen bestehen bleiben und einen symptomatischen Hörverlust oder wiederkehrende Infektionen verursachen, können sie von einem HNO-Arzt chirurgisch repariert werden. Obwohl die Erfolgsraten der primären Tympanoplastik hoch sind (75–95 %), können Misserfolge zukünftige Reparaturversuche erschweren. In diesem Fall hatte sich eine 61-jährige Frau zuvor zwei Trommelfellkorrekturen ohne Erfolg unterzogen. Dr. Cunningham demonstriert die intraoperative Entscheidungsfindung sowie den chirurgischen Ansatz und die Techniken zur Reparatur in diesen schwierigen Fällen.

Wiederaufbau; Perforation; Trommelfell; seitlich; Unterlage.

Das Trommelfell (TM) ist eine dünne, knorpelige Barriere, die Schwingungen von Schallwellen vom Außenohr auf das Innenohr überträgt. Perforationen, die durch ein Trauma am Ohr entstehen, können das Gehör stören und Schmerzen verursachen. Die Inzidenz der traumatischen Tympanoplastik wird mit 6,8/1000 Personen angegeben. ¹ Patienten mit TM-Perforationen leiden häufig unter Symptomen wie Hörverlust, Ohrenschmerzen, Tinnitus, Otorrhoe und Schwindel. ^{arabische Ziffer}

Bei der Patientin handelt es sich um eine 61-jährige Frau mit einer Vorgeschichte, die für eine linksseitige Mastoidektomie von Bedeutung ist, und zwei vorangegangenen Tympanoplastiken, die sich zur Revision einer traumatischen linksseitigen, anterioren marginalen TM-Perforation vorstellte. Die erste Tympanoplastik des Patienten war erfolgreich, und der Patient entwickelte in der Folge eine traumatische Perforation des Trommelfells, die eine anschließende chirurgische Korrektur nicht mehr ermöglichte.

Die körperliche Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine traumatische Perforation der TM sollte mit einer gründlichen Inspektion der Ohrmuschel und einer otoskopischen Inspektion der TM und des äußeren Gehörgangs auf Luftflüssigkeitsspiegel, Erythem oder offensichtliche Perforationen beginnen. Der Patient stellte sich in diesem Fall mit einer linksseitigen TM-Perforation vor, die auf der Otoskopie deutlich sichtbar war. Es handelte sich um eine große vordere Randperforation, die sich bis auf die Höhe des Anulus erstreckte. In einigen Fällen, in denen TM-Perforationen unklar sein können, kann die pneumatische Otoskopie zur Unterstützung der Diagnose eingesetzt werden. Es ist jedoch Vorsicht geboten, um zu verhindern, dass Luft in die OTIC-Kapsel eindringt und neurologische Symptome manifestiert. Außerdem können grundlegende Hörtests mit Stimmgabeln dazu beitragen, Schallleitungsschwerhörigkeit zu erkennen, die häufig mit TM-Perforationen einhergeht. Aufgrund der offensichtlichen Perforation, die in der Otoskopie sichtbar war, war eine laterale Tympanoplastik vom Graphentyp für die Rekonstruktion der TM indiziert.

Die Verwendung von CT-Bildgebung wird nur unter bestimmten Umständen empfohlen, um unnötige Bestrahlung zu vermeiden. Patienten mit basilaren Schädelfrakturen, einem signifikanten Mittelohrtrauma oder einer Funktionsstörung des Gesichtsnervs werden im Allgemeinen für eine weitere Bildgebung akzeptiert. Die komplizierte chirurgische Vorgeschichte unseres Patienten, die aus zwei vorangegangenen Tympanoplastiken und einer Mastoidektomie besteht, kann eine CT-Bildgebung rechtfertigen, wenn der Chirurg Verzerrungen in der normalen Anatomie vermutet, die seine Herangehensweise verändern könnten. Daher sollte in bestimmten Fällen, in denen eine zusätzliche Bildgebung außerhalb anerkannter Empfehlungen gerechtfertigt sein kann, ein gutes klinisches Urteilsvermögen getroffen werden.

Die Erfolgsraten bei der Reparatur von Teil- und Gesamt-TM-Perforationen mittels lateraler Transplantation sind insgesamt ausgezeichnet. Jung und Park berichteten über eine Erfolgsrate von 97 % bei einer Serie von 100 Patienten, die eine mediolaterale Transplantattechnik verwendeten, und Angeli et al. sahen eine Erfolgsrate von 98 % bei 46 Patienten mit vollständiger oder nahezu vollständiger Perforation. ^{3, 4} Revisions-Tympanoplastiken berichten jedoch von einer höheren Inzidenz von Tympanosklerose und Gehörknöchelchen-Adhäsionen, Erosionen und Fixierungen, die die Reparatur erschweren und eine verbesserte technische Geschicklichkeit erfordern können. ⁵ Kürzlich ergab eine große prospektive Studie, die die Ergebnisse von Primär- und Revisions-Tympanoplastiken bei Erwachsenen mit Perforationen >50 % der TM untersuchte, Transplantaterfolgsraten bei 78,2 % für die Revisions-Tympanoplastik gegenüber 96,6 % für die primäre Tympanoplastik (p=0,001). ⁶ Allerdings unterschieden sich die Hörergebnisse nicht signifikant zwischen den Gruppen. Es sollte beachtet werden, dass es eine beträchtliche Heterogenität in der aktuellen Literatur gibt, die über den Erfolg von Transplantationen bei Revisions-Tympanoplastiken berichtet, und dass größere Kohortenstudien gerechtfertigt sind, um die Ergebnisse genau zu bewerten.

Die Spontanheilung bei traumatischen Perforationen hängt maßgeblich von der Perforationsgröße und der Ätiologie ab. ⁷ Die Perforationsgröße richtet sich häufig nach der Saliba-Unterteilung8 und charakterisiert Perforationen basierend auf der TM-Größe in Prozent und dem betroffenen Quadranten. Zum Beispiel gilt eine "kleine" Perforation (Grad I) als weniger als 25 % groß und weniger als ein Quadrant betroffen. Saying et al. verwendeten diese Klassifikation und stellten fest, dass sich 94,8 % der Perforationen des Grades I spontan schlossen, und interessanterweise schlossen sich auch 77 % der Verletzungen des Grades II spontan. ⁹ In Fällen, in denen die Spontanheilung nicht innerhalb von 2 Monaten nach dem auslösenden Ereignis eintritt oder wenn eine perforatorische Perforation posterosuperior vorliegt, ist eine chirurgische Reparatur gerechtfertigt. ² Das Vorhandensein von feuchten (serosanguinösen Otorrhoe) vs. trockenen Bedingungen und deren Auswirkungen auf die chirurgischen Ergebnisse sind umstritten. Die allgemeine Auffassung war, dass ein feuchtes Ohr einen Patienten für Infektionen prädisponieren und die postoperative Heilung verschlechtern kann. Neuere Studien haben jedoch entweder unbedeutende Unterschiede in den Operationsergebnissen oder eine beschleunigte Heilung bei nassen Bedingungen im Vergleich zu trockenen Bedingungen festgestellt. ^{10, 7} Lou et al. schlugen Mechanismen vor, um die unterschiedlichen Morphologien der Heilung im Laufe der Zeit unter nassen und trockenen Bedingungen zu erklären. ⁷ Wichtig ist, dass er die Muster und die Abfolge der Bildung von Granulationsgewebe und der Epithelmigration untersuchte, die die Heilung unter feuchten Bedingungen erleichtern und die Heilung unter trockenen Bedingungen verzögern können.

Die ursprünglich von Sheehy und Glasscock entwickelte laterale Transplantat-Tympanoplastik oder Overlay-Transplantat-Technik11 beinhaltet die Entfernung des Epithels des Trommelfells und die Platzierung eines Transplantats, üblicherweise Perichondrium oder Temporalisfaszie, über dem Trommelfell. Bei dieser Technik erfolgt das Einsetzen des Transplantats lateral des Anulus und ermöglicht speziell die Freilegung des Mittelohrs und der vorderen Fleischaussparung, was bei der Reparatur großer, vorderer Perforationen von entscheidender Bedeutung ist. ¹² Im Gegensatz dazu erlaubt die Standard-Underlay-Technik, bei der das Transplantat medial des Malleus platziert wird, keine adäquate Darstellung des Mittelohrs, so dass sie eine suboptimale Strategie zur Reparatur der im vorliegenden Fall vorliegenden Perforation darstellt. Passenderweise wurde diese Overlay-Technik mit Erfolg bei Patienten mit totaler oder nahezu vollständiger Trommelfellperforation berichtet. ¹³ Im vorliegenden Fall ergab die präoperative Untersuchung, wie im Abschnitt der körperlichen Untersuchung erwähnt, eine große vordere Perforation und ein Enges an TM-Restgewebe, so dass die Standard-Tympanoplastik mit Unterlage nicht bevorzugt wurde. Dementsprechend wurde stattdessen eine laterale Transplantat-Tympanoplastik gewählt.

Üblicherweise wird die native Schläfenfaszie als Transplantatmaterial für die Tympanoplastik verwendet und mit einem entauralen, retroaurikulären Zugang entnommen. In Revisionsfällen erwiesen sich Knorpeltransplantate jedoch als robuster gegenüber schlechter Gefäßversorgung und resistenter gegen Infektionen in größerem Maße. ¹⁴ Spezifisch für unseren Fall wurde ein vorgefertigtes Kollagentransplantat, das aus der intestinalen Submukosa des Schweins gewonnen wird, anstelle eines nativen Faszientransplantats verwendet, da aufgrund der chirurgischen Vorgeschichte des Patienten kein erntefähiges Gewebe vorhanden war. Dieser Ansatz ist vorteilhaft, da ein externes Transplantat das Potenzial für zusätzliche Morbidität durch eine native Faszienentnahme begrenzt. Obwohl diese Art von Transplantat weniger häufig verwendet wird, ist die Erfolgsrate für die Operation gleichwertig mit der von Standardtransplantaten. Eine kürzlich durchgeführte Studie veranschaulichte diesen Befund, indem sie zitierte, dass 72 Patienten, die sich einer endoskopischen Tympanoplastik mit einem submukösen Dünndarmtransplantat unterzogen hatten, eine Erfolgsrate von 94,7 % für den Perforationsverschluss und keine Immunreaktionen auf das Transplantat zeigten. ¹⁵ 

Die Kontraindikationen für die laterale Transplantationstechnik sind minimal, umfassen aber eine aktive Mittelohrentzündung.

Eine Tympanoplastik ist die Reparatur der TM mit oder ohne Rekonstruktion der Mittelohrknochen. ¹⁶ Obwohl die primäre Tympanoplastik hohe Erfolgsraten aufweist, verringern aktive entzündliche Veränderungen mit übermäßiger Schleimhautproliferation und Hypertrophie (Mukosalisation) in Fällen, in denen die primäre Reparatur einer TM-Perforation fehlschlägt und eine Revision erforderlich ist, die Rate der erfolgreichen Transplantation signifikant. ¹⁷ Tympanosklerose und Gehörknöchelchenveränderungen wurden bei 29,5 % der Patienten während der primären Tympanoplastik berichtet, während diese Pathologien bei 63,4 % der Revisionsfälle auftraten. ⁵ Diese pathologischen Veränderungen erhöhen den Schwierigkeitsgrad einer erfolgreichen Transplantation.

Bekannt ist die 1956 erschienene Wullner-Klassifikation zur Tympanoplastik, die den Grad der Schädigung des Mittelohrs und die Art der Rekonstruktion beschreibt. Seitdem wurden viele Klassifikationen beschrieben, aber es gibt keine einzige Klassifikation, die als internationaler Standard dient. ^{Nr. 18}

Die intraoperative Entscheidungsfindung ist für eine erfolgreiche Reparatur bei der Revisionstympanoplastik von größter Bedeutung, da die Wahrscheinlichkeit einer verzerrten Anatomie und entzündlicher Veränderungen, die den vorgegebenen chirurgischen Ansatz schnell verändern könnten, hoch ist. Dieser Fall zeigt, wie wichtig die Kenntnis mehrerer Techniken für den Erfolg in Revisionsfällen ist. Zur Veranschaulichung wurde die Dehiszenz des Anulus entdeckt, wenn die vordere Kanalwandhaut vom darunter liegenden Periost getrennt wurde, um die Platzierung des lateralen Transplantats zu erleichtern. Dies erschwerte die Entfernung der Haut aus dem Anulus, so dass sie nicht ohne erhebliche Schäden an der Haut abgeschlossen werden konnte. Die großflächige Mukosalisierung des Kanals trug ebenfalls zur brüchigen Beschaffenheit der Haut bei, so dass eine vollständige Ablösung von der Kanalwand und eine seitliche Transplantation nicht erreichbar waren. Ein großes Underlay-Transplantat wurde als beste chirurgische Option entschieden, obwohl diese Technik das Transplantat aufgrund des hohen Grades der Mukosalisierung des Frontzahnkanals für eine schlechte Heilung prädisponieren kann. Zu den weiteren Befunden gehörte die Resorption eines Teils des hinteren Kanals, wahrscheinlich aufgrund einer Entzündung, die die Entnahme eines kleinen Beckenknorpeltransplantats zur Rekonstruktion des Kanals erforderlich machte. Es wurden Rillen in den hinteren Kanalwandknochen gelegt, um das Knorpeltransplantat mit einem Diamantbohrer zu verankern, und der Kanal war fertig.

Die schlechter als erwarteten intraoperativen Befunde führten zu einer Umstellung auf eine hybride Underlay-Transplantat-Technik und zu einer unerwarteten Rekonstruktion der hinteren Kanalwand. Es ist daher zu erwarten, dass Revisions-Tympanoplastiken das Risiko mit höheren technischen Anforderungen bergen und gegebenenfalls eine fundierte Entscheidungsfindung bei der Anpassung der chirurgischen Ansätze erfordern.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.