췌장암에 대한 채찍질 절차 - 파트 2

추상적인

췌장 관 선암종 (PDAC)은 미국에서 9 번째로 흔한 암이지만 허리 통증, 황달 및 설명 할 수없는 체중 감소와 같은 증상으로 인해 일반적으로 질병이 이미 췌장을 넘어 갔을 때만 나타나며 매우 치명적이며 암 사망의 네 번째로 흔한 원인입니다.  광범위한 복부 영상의 결과로 더 초기 단계의 췌장암이 진단되고 있으며,이 환자들은 Whipple 절차로 더 일반적으로 알려진 췌장 십이지장 절제술의 후보입니다.  Whipple 절차는 유두 주위, 담관암, 십이지장 및 췌장 관 선암의 네 가지 유형의 암을 치료하는 데 사용되지만 PDAC 설정에서 가장 잘 알려져 있습니다.  절차에는 몇 가지 기본 단계 만 있지만 췌장 두, 원위 담관, 십이지장 및 원위 위 절제술 또는 plyloric 보존의 제거.  다음은 공장의 스테이플 링 된 끝을 췌장, 간관, 마지막으로 위장으로 가져 오는 재건입니다.   동일한 지역의 여러 중요한 해부학 적 구조와 수술 자체에 관련된 구조의 용서할 수없는 특성으로 인해 높은 이환율이 발생하고 복잡한 수술 후 관리가 필요합니다.  이로 인해 대부분의 Whipple 절차는 더 높은 볼륨 센터에서 수행됩니다.

임상 발표

집중된 역사

대부분의 PDAC 환자는 통증이없는 황달과 체중 감소가 있습니다.  견갑골 사이의 뒤쪽으로 방사되는 중상복부 복통은 일반적으로 신경 침범을 나타내는 후기 증상입니다.  다른 증상으로는 새로 발병 한 당뇨병, 지방질, 부분 막힘을 유발하는 종양으로 인한 구토가 있거나없는 메스꺼움, 황달이있는 피부에 담즙 염이 침착 된 결과 인 가려움증이 있습니다.

물리적 소견

신체 검사는 황달과 공막 및 결막 황달을 제외하고는 대부분의 경우 눈에 띄지 않습니다.  보다 광범위한 질병의 신체적 징후에는 암으로 인한 담관 막힘으로 인한 팽창의 결과 인 Courvoisier 's sign으로 알려진 만져지는 담낭이 포함될 수 있습니다.  또한 만져볼 수 있는 왼쪽 쇄골상 림프절이 있는데, 그 시조는 Virchow의 결절과 확대된 회음부 결절인 메리 요셉 수녀의 결절입니다.

이미징/스테이징

환자가 췌장 두부 종괴와 관련된 증상을 나타내면 일반적으로 췌장 프로토콜 CT 스캔이 수행됩니다.  여기에는 췌장을 통해 3mm 절단된 비조영제, 동맥 및 문맥 정맥상이 포함됩니다.  이것은 전이성 및 림프절 침범을 포함한 질병의 정도를 결정하는 데 도움이 될 것입니다.  또한 상부 장간막 혈관이 관련되어 있는지 확인하는 데 도움이됩니다.  자기 공명 영상 (MRI)도 마찬가지로 유용합니다.  또한, 내시경 역행 담관 췌장 조영술 (ERCP)은 종종 담관의 칫솔질과 가능한 스텐트 배치로 수행됩니다.  내시경 초음파는 또한 덩어리의 크기뿐만 아니라 림프 및 장간막 혈관 침범을 평가하기 위해 수행됩니다.  필요한 경우 바늘 생검을 수행 할 수도 있습니다.  전이성 질환에 대한 우려가있는 경우 양전자 방출 단층 촬영 (PET) 스캔도 고려됩니다.

자연사

췌장 관 선암의 자연사는 국소 확장 및 전이성 확산 중 하나입니다.  질병의 공격적인 성격과 진행성 질환이 나타날 때까지 진단의 전형적인 지연으로 인해 환자의 5 % 미만이 진단 후 5 년 이상 산다.

치료 옵션

치료는 종양이 췌장에있는 위치와 지역 / 지역 침범을 포함한 질병의 정도에 따라 다릅니다.  췌장 꼬리에있는 종양의 경우 원위 췌장 절제술의 유무에 관계없이 개방 또는 복강경 방식으로 수행 할 수 있습니다.  불행히도 췌장 꼬리의 종양이있는 대부분의 환자는 증상이 없기 때문에 늦게 나타나므로 절제 할 수 없습니다.  이 경우 통증 관리 및 화학 요법을 포함한 완화 치료가 필요합니다. 췌장 머리의 종양은 약간 다르게 취급됩니다.  치료를위한 유일한 옵션은 췌장 십이지장 절제술을 포함하는 절제술입니다.  이 옵션은 프레젠테이션 시 환자의 20%만 사용할 수 있습니다.  췌장 두부 종양 환자의 대다수는 장간막 혈관 침범 또는 복막 또는 간 침범을 포함한 전이성 질환이있는 국소 진행성 질환을 앓고 있으며 후자가 가장 흔합니다. 경계 성 종양으로도 알려진 국소 진행성 종양의 경우 젬시 타빈 또는 5-FU, 류코 보린, 옥살리플라틴 및 이리 나이트 칸 (FOLFIRINOX)의 조합을 사용한 전신 화학 요법을 먼저 사용하여 종양을 축소하여 절제 가능하게 만듭니다.  50 %의 경우 절제가 가능할 정도로 종양 부담이 충분히 감소합니다. 전이성 질환 환자의 경우 전신 화학 요법과 완화 치료가 유일한 옵션입니다.  이들은 증상을 줄이고 환자의 생명을 연장하는 데 사용됩니다. 그러나 치료할 수는 없습니다. 필요한 경우 종양을 제거하고 담즙 배액 시스템을 재건하는 수술은 절제 가능한 질병 치료의 주류이며 여전히 유일한 치료 기회를 제공합니다. 췌장의 꼬리를 포함하는 종괴에서는 아마도 복강경 접근법을 통한 원위 췌장 절제술이 선택 사항이지만, 이러한 암은 매우 진행된 질병까지 증상이 없기 때문에 나중에 나타나는 경향이 있으며 췌장 꼬리에 암이있는 대다수의 환자는 절제 할 수없는 질병을 앓고 있습니다. 췌장의 머리와 관련된 종양에서 췌장 십이지장 절제술은 표준 절차로 간주되며 다른 치료법은 동일한 치료 기회를 제공하지 않습니다.

치료 근거

췌장 십이지장 절제술은 CT 스캔에서 질병의 국부적 인 특성으로 인해이 환자에게 선택되었습니다 - 종괴는 관련 징후 나 증상없이 우연히 발견되었습니다.  또한 환자는 전반적으로 건강 상태가 양호했으며 30-50 %의 합병증 비율과 2-4 %의 사망률과 관련된 절차의 엄격함을 견딜 수있을만큼 충분히 견고 해 보였습니다.

특별 고려 사항

배수구는 외과 의사의 재량에 따라 배치되지만 의무 사항은 아닙니다.  또한, 외과의는 수술 후 경장 공급을 돕기 위해 위루관 또는 공장루 튜브를 배치하도록 선택할 수 있습니다.

토론

췌장 관 선암은 대다수의 환자가 질병 또는 관련 합병증으로 사망하는 무서운 질병으로, 가장 일반적으로 진단 후 5 년 이내에 사망합니다.  화학 요법과 같은 새로운 형태의 치료법에 특히 반항적이었으며, 다른 암이 생존율의 실질적인 진보를 보였음에도 불구하고 췌장암은 계속해서 많은 수의 환자를 사망에 이르게합니다.  또한 PDAC 치료에 사용되는 Whipple 절차는 그 자체로 심각한 이환율과 관련이 있으며 수술 후 합병증 비율은 3 차 진료 센터에서 50 %에 이릅니다1.  수술 대상인 환자에서도 생존율이 낮아 환자의 약 20%가 5년을 산다. 생존율을 높이기위한 시도로 Whipple 절차를 보완하는 치료 전략이 탐구되었습니다. 환자가 수술에서 회복 된 후 화학 요법을 실시하는 보조 화학 요법은 관찰에 비해 PDAC 환자에게 상당한 생존 이점을 보여 주었으며 일반적으로^{치료 2-4}를받을 수있는 모든 사람들에게 권장됩니다. 한때 주류였던 방사선 요법은 이제 더 논란의 여지가 있으며, 적어도 하나의 대규모 무작위 연구에서 방사선 요법을 받는 사람들에게 생존 불이익이 있음을 시사하고² 유럽 센터는 치료 옵션으로 방사선 요법을 완전히 포기하게 되었습니다. 수술 전에 화학 요법을 시행하는 신 보조 화학 요법도 인기를 얻고 있으며, 특히 암이 복부의 큰 혈관을 침범 한 환자에서 인기가 높아지고 있습니다⁵.  그러나 이 후자의 과정은 다중 전문 팀 접근 방식과 진행 중인 임상 시험의 맥락에서만 수강하는 것이 좋습니다. PDAC 환자의 대다수를 구성하는 암이 절제 불가능한 것으로 간주되는 경우 담즙 또는 위 폐쇄와 같은 증상을 완화하기위한 전환 절차와 통제 할 수없는 통증에 대한 체강 신경총 신경 차단을 사용할 수 있습니다.  이러한 이전 절차에는 앞서 언급 한 ERCP와 경피적 담즙 배출이 포함될 수 있습니다.  전반적으로 췌장암은 암을 치료하는 사람들에게 완고한 적으로 남아 있습니다.