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  • 1. 介绍和患者准备
  • 2.局部麻醉
  • 3. 鼓膜瓣
  • 4. 中耳暴露
  • 5. 镫骨支队
  • 6. 镫骨脚板开窗
  • 7. 假肢放置
  • 8. 关闭
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激光镫骨切开术治疗耳硬化症

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

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耳硬化症可导致进行性传导性听力损失,严重影响生活质量。对于选择手术的患者,鼓膜升高,并探索中耳空间。如果外科医生确认镫骨固定在椭圆形窗口中,则可以进行镫骨切开术或镫骨切除术。在镫骨切开术中,外科医生移除镫骨上层建筑,在脚板上形成开窗,并将假体从窦骨通过开窗进入前庭。在这种情况下,患者能够恢复由于镫骨固定而失去的几乎所有听力。

对于大多数耳硬化症患者来说,我们的患者在多年内表现为逐渐进行性听力损失。患者否认有任何重要的耳科病史,如耳部手术、耳部感染、创伤、噪音暴露或耳毒性药物。患者的母亲在40多岁时患有听力损失,并使用了助听器。

体格检查显示,患者外耳外观正常。外耳道正常。鼓膜清晰,无回缩或炎症或中耳积液的证据。没有证据表明“施瓦茨征”,海角的粉红色表明活动性耳硬化症。进行了音叉检查(512 Hz),显示左耳骨传导大于空气传导(Rinne阴性)。进行了韦伯试验,左耳侧向化,确认传导性听力损失。在 512 Hz 时,这表明至少存在 25 dB 的气骨间隙。在 256 Hz 和 1024 Hz 下进行的阴性 Rinne 测试分别意味着气骨隙水平分别为 15 dB 和 35 dB。

患者的听力图显示所有频率都有传导性听力损失。听力损失通常从较低的频率开始,随着固定变得更加普遍,逐渐涉及更高的频率。

在 2000 Hz 频率处有一个“卡哈特陷波”(图 1)。这是测试的机械伪影,而不是真正的感音神经性听力损失。人类的正常听骨共振约为 2000 Hz,会因镫骨固定而受损。

听反射也是病情检查的重要组成部分。如果镫骨受到耳硬化症的影响,受影响的耳朵中的相应反射会减弱或消失。鼓室导抗测量也可能由于顺应性降低而显示 (As) 峰值降低。


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图1.耳硬化症患者的典型听力图。卡哈特效应在2000 Hz下得到证明。

大多数患者在生命的第 4 个十年中会出现明显的听力损失,但可能在此时间之前或之后出现症状。鉴于疾病过程的异质性,预测听力损失的进展和终点仍然很困难,特别是在耳蜗耳硬化的情况下。

患者可以选择观察他们的听力损失,用助听器放大环境声音,或接受手术干预。术前言语辨别评分较差的患者可能从手术中获益较少,应就此进行咨询。

在这种情况下,患者的听力损失严重影响了她的生活质量。她不想戴助听器,选择接受手术。

活动性中耳感染或鼓膜穿孔患者不应进行镫骨切开术。

镫骨切开术可以在全身或局部麻醉下进行。这可以根据患者的健康状况以及患者的偏好来确定。在局部麻醉下进行镫骨切开术具有检测任何前庭症状发作的优势。

将患者置于仰卧位,头部远离手术侧。床旋转 180 度,使外科医生和助手能够不受麻醉设置的阻碍工作。

鉴于面神经靠近椭圆形窗口,作者使用双峰面神经监测电极进行镫骨切开术,放置在同侧眼轮匝肌和唇廓肌中。

耳道、耳和耳廓外约 10 厘米的空间用 Betadine 溶液制备。然后以标准方式为患者披上。在准备患者之前,可以在显微镜下注射肾上腺素局部麻醉剂,以便在开始手术之前留出更多时间。

准备并垂下耳朵后,在手术显微镜下检查运河。管用制备溶液冲洗,小心不要伤害外耳道的皮肤。鼓胸町皮瓣有多个切口。

  • 类型 1:从 6 点钟位置的环外侧 3 毫米处开始做一个曲线切口。它向后弯曲至环形外侧约7毫米的距离,然后向上延伸至环形外侧约4毫米的12点钟位置。
  • 类型 2:从环形的 6 点钟位置向横向 6-7 毫米做一个直切口。从环形的12点钟位置横向到类似的距离进行第二个直切口,然后将两个切口连接起来。</人>

无论鼓膜瓣的方法如何,都存在“太短”与“太长”的平衡。如果皮瓣太长,它会变得阻塞并抑制前部可视化。如果它太短,那么在切除切骨后,它可能无法覆盖中耳空间。

鼓胸皮瓣向内侧抬高,注意不要撕裂鼓膜瓣。当达到环时,它从后下象限的沟升高。它比6点钟位置低。该区域有几条小血管,一块含有肾上腺素的凝胶泡沫可用于止血以及保持皮瓣抬高。鼓环向上抬高,并识别鼓索神经。这应与鼓膜环和鼓膜无创伤分离,避免拉伸神经,因为这可能导致味觉障碍。应触诊听骨链以排除踝或矽肌的固定,并确认镫骨的固定。通常,镫骨固定会导致过度活动 (IS) 关节。还应检查圆形窗口,以确保没有发生抹去。

通常,必须移除刀切,以提供对IS关节和镫骨/椭圆形窗口的可视化和访问。这可以通过刮匙或钻头来完成。接下来,分离IS关节。这应该在后到前方向进行,允许镫骨肌腱在分离过程中提供反牵引。分离时,肌腱可以急剧分割或用激光分开。然后用通常在脚踏板附近的激光分割镫骨的后部结节,以防止长残留物,这可能会对假体造成疤痕。用玫瑰色针小心地将镫骨向下骨折,并取出镫骨。在看到踏板的情况下,测量从踏板到窦肌长过程的距离,以确定适当的假体长度。接下来,我们使用激光在 500 mW 的设置下创建玫瑰花图案。这允许 0.7 毫米钻头或带手钻的串联膨胀打开踏板和椭圆形窗口。我们将其放置在脚踏板后部 1/3 和前 2/3 的交界处,以减少前庭器官受伤的可能性。然后将假体放置在砝骨上和镫骨切开术内。触诊听骨链应确认镫骨切开术内假体的运动。在某些情况下,可以在圆窗壁龛中放置少量灌溉,并且可以观察到反射。可以在假体远端周围放置血贴或少量软组织。鼓膜瓣恢复原位。

鼓膜瓣放回原位,确保鼓膜环位于凹槽中。可以在切口线上放置一层薄薄的软膏或几小条带有Ciprodex溶液的凝胶泡沫。

将棉球和创可贴放在外耳上。不需要格拉斯科克/乳突敷料。

手术时,耳朵可以(部分或全部)填充软膏或凝胶泡沫,需要时间溶解或去除。通常,开滴剂(氧氟沙星0.3%耳溶液,Ciprodex 0.3%/ 0.1%耳溶液),并指示患者每天一次或两次施用3-5滴剂,持续1-3周。患者在手术后至少 4 周内不应让水进入耳朵,直到在随访预约中确认完全愈合。这是通过在淋浴时用凡士林涂上棉球并将其放在鼻道中来实现的。在此期间,它们不应浸没在浴缸或游泳池中。患者还应避免明显的用力或限制性打喷嚏/咳嗽。大便软化剂可以帮助排便,如果患者需要打喷嚏或咳嗽,他应该张开嘴而不是扼杀它。随访通常在 3-4 周进行,以确保一切正常且没有感染。然后在术后 3 个月进行听力图检查。如果患者在术后出现任何明显的眩晕或恶心,可以给予积极的止吐药(Phenergan PR非常有效)。如果眩晕致残,可以开一个短期的类固醇。这通常在 24-48 小时内消退。

  1. 标准微型耳托仪器。
  2. 激光: 激光类型的选择取决于外科医生和机构的偏好。二氧化碳或铱激光器都是有效的。
  3. 钻: 如果踏板或刀盘需要钻孔,则可以将小口径钻头(0.6-0.8毫米)设置为较低的RPM(8,000-10,000)来完成。
  4. 義肢: 可以使用各种各样的假肢,通常由外科医生的偏好决定。

作者C. Scott Brown还担任《医学洞察杂志》耳鼻喉科的编辑。

本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄,并知道信息和图像将在线发布。

Citations

  1. De Souza CE, Kirtane MV.耳硬化症。耳鼻喉科 – 头颈外科系列耳科和神经科。印度北方邦诺伊达:蒂姆;2013:204-226.
  2. 哈雷尔·纯音调评估。临床听力学手册。第5版.宾夕法尼亚州费城:利平科特·威廉姆斯和威尔金斯;2001:71-87.

Cite this article

布朗CS,坎宁安三世CD。耳硬化症的激光镫骨切开术。J 医学洞察。2023;2023(189).doi:10.24296/jomi/189.