激光镫骨切开术治疗耳硬化症

耳硬化症可导致进行性传导性听力损失，严重影响生活质量。对于选择手术的患者，鼓膜升高，并探索中耳空间。如果外科医生确认镫骨固定在椭圆形窗口中，则可以进行镫骨切开术或镫骨切除术。在镫骨切开术中，外科医生移除镫骨上层建筑，在脚板上形成开窗，并将假体从窦骨通过开窗进入前庭。在这种情况下，患者能够恢复由于镫骨固定而失去的几乎所有听力。

对于大多数耳硬化症患者来说，我们的患者在多年内表现为逐渐进行性听力损失。患者否认有任何重要的耳科病史，如耳部手术、耳部感染、创伤、噪音暴露或耳毒性药物。患者的母亲在40多岁时患有听力损失，并使用了助听器。

体格检查显示，患者外耳外观正常。外耳道正常。鼓膜清晰，无回缩或炎症或中耳积液的证据。没有证据表明“施瓦茨征”，海角的粉红色表明活动性耳硬化症。进行了音叉检查（512 Hz），显示左耳骨传导大于空气传导（Rinne阴性）。进行了韦伯试验，左耳侧向化，确认传导性听力损失。在 512 Hz 时，这表明至少存在 25 dB 的气骨间隙。在 256 Hz 和 1024 Hz 下进行的阴性 Rinne 测试分别意味着气骨隙水平分别为 15 dB 和 35 dB。

患者的听力图显示所有频率都有传导性听力损失。听力损失通常从较低的频率开始，随着固定变得更加普遍，逐渐涉及更高的频率。

在 2000 Hz 频率处有一个“卡哈特陷波”（图 1）。这是测试的机械伪影，而不是真正的感音神经性听力损失。人类的正常听骨共振约为 2000 Hz，会因镫骨固定而受损。

听反射也是病情检查的重要组成部分。如果镫骨受到耳硬化症的影响，受影响的耳朵中的相应反射会减弱或消失。鼓室导抗测量也可能由于顺应性降低而显示 （A_s） 峰值降低。

图1.耳硬化症患者的典型听力图。卡哈特效应在2000 Hz下得到证明。

大多数患者在生命的第 4 个十年中会出现明显的听力损失，但可能在此时间之前或之后出现症状。鉴于疾病过程的异质性，预测听力损失的进展和终点仍然很困难，特别是在耳蜗耳硬化的情况下。

患者可以选择观察他们的听力损失，用助听器放大环境声音，或接受手术干预。术前言语辨别评分较差的患者可能从手术中获益较少，应就此进行咨询。

在这种情况下，患者的听力损失严重影响了她的生活质量。她不想戴助听器，选择接受手术。

活动性中耳感染或鼓膜穿孔患者不应进行镫骨切开术。

镫骨切开术可以在全身或局部麻醉下进行。这可以根据患者的健康状况以及患者的偏好来确定。在局部麻醉下进行镫骨切开术具有检测任何前庭症状发作的优势。

将患者置于仰卧位，头部远离手术侧。床旋转 180 度，使外科医生和助手能够不受麻醉设置的阻碍工作。

鉴于面神经靠近椭圆形窗口，作者使用双峰面神经监测电极进行镫骨切开术，放置在同侧眼轮匝肌和唇廓肌中。

耳道、耳和耳廓外约 10 厘米的空间用 Betadine 溶液制备。然后以标准方式为患者披上。在准备患者之前，可以在显微镜下注射肾上腺素局部麻醉剂，以便在开始手术之前留出更多时间。

准备并垂下耳朵后，在手术显微镜下检查运河。管用制备溶液冲洗，小心不要伤害外耳道的皮肤。鼓胸町皮瓣有多个切口。

• 类型 1：从 6 点钟位置的环外侧 3 毫米处开始做一个曲线切口。它向后弯曲至环形外侧约7毫米的距离，然后向上延伸至环形外侧约4毫米的12点钟位置。
• 类型 2：从环形的 6 点钟位置向横向 6-7 毫米做一个直切口。从环形的12点钟位置横向到类似的距离进行第二个直切口，然后将两个切口连接起来。</人>

无论鼓膜瓣的方法如何，都存在“太短”与“太长”的平衡。如果皮瓣太长，它会变得阻塞并抑制前部可视化。如果它太短，那么在切除切骨后，它可能无法覆盖中耳空间。

鼓胸皮瓣向内侧抬高，注意不要撕裂鼓膜瓣。当达到环时，它从后下象限的沟升高。它比6点钟位置低。该区域有几条小血管，一块含有肾上腺素的凝胶泡沫可用于止血以及保持皮瓣抬高。鼓环向上抬高，并识别鼓索神经。这应与鼓膜环和鼓膜无创伤分离，避免拉伸神经，因为这可能导致味觉障碍。应触诊听骨链以排除踝或矽肌的固定，并确认镫骨的固定。通常，镫骨固定会导致过度活动 （IS） 关节。还应检查圆形窗口，以确保没有发生抹去。

通常，必须移除刀切，以提供对IS关节和镫骨/椭圆形窗口的可视化和访问。这可以通过刮匙或钻头来完成。接下来，分离IS关节。这应该在后到前方向进行，允许镫骨肌腱在分离过程中提供反牵引。分离时，肌腱可以急剧分割或用激光分开。然后用通常在脚踏板附近的激光分割镫骨的后部结节，以防止长残留物，这可能会对假体造成疤痕。用玫瑰色针小心地将镫骨向下骨折，并取出镫骨。在看到踏板的情况下，测量从踏板到窦肌长过程的距离，以确定适当的假体长度。接下来，我们使用激光在 500 mW 的设置下创建玫瑰花图案。这允许 0.7 毫米钻头或带手钻的串联膨胀打开踏板和椭圆形窗口。我们将其放置在脚踏板后部 1/3 和前 2/3 的交界处，以减少前庭器官受伤的可能性。然后将假体放置在砝骨上和镫骨切开术内。触诊听骨链应确认镫骨切开术内假体的运动。在某些情况下，可以在圆窗壁龛中放置少量灌溉，并且可以观察到反射。可以在假体远端周围放置血贴或少量软组织。鼓膜瓣恢复原位。

鼓膜瓣放回原位，确保鼓膜环位于凹槽中。可以在切口线上放置一层薄薄的软膏或几小条带有Ciprodex溶液的凝胶泡沫。

将棉球和创可贴放在外耳上。不需要格拉斯科克/乳突敷料。

手术时，耳朵可以（部分或全部）填充软膏或凝胶泡沫，需要时间溶解或去除。通常，开滴剂（氧氟沙星0.3%耳溶液，Ciprodex 0.3%/ 0.1%耳溶液），并指示患者每天一次或两次施用3-5滴剂，持续1-3周。患者在手术后至少 4 周内不应让水进入耳朵，直到在随访预约中确认完全愈合。这是通过在淋浴时用凡士林涂上棉球并将其放在鼻道中来实现的。在此期间，它们不应浸没在浴缸或游泳池中。患者还应避免明显的用力或限制性打喷嚏/咳嗽。大便软化剂可以帮助排便，如果患者需要打喷嚏或咳嗽，他应该张开嘴而不是扼杀它。随访通常在 3-4 周进行，以确保一切正常且没有感染。然后在术后 3 个月进行听力图检查。如果患者在术后出现任何明显的眩晕或恶心，可以给予积极的止吐药（Phenergan PR非常有效）。如果眩晕致残，可以开一个短期的类固醇。这通常在 24-48 小时内消退。

1. 标准微型耳托仪器。
2. 激光： 激光类型的选择取决于外科医生和机构的偏好。二氧化碳或铱激光器都是有效的。
3. 钻： 如果踏板或刀盘需要钻孔，则可以将小口径钻头（0.6-0.8毫米）设置为较低的RPM（8，000-10，000）来完成。
4. 義肢： 可以使用各种各样的假肢，通常由外科医生的偏好决定。

作者C. Scott Brown还担任《医学洞察杂志》耳鼻喉科的编辑。

本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄，并知道信息和图像将在线发布。