Pricing
Sign Up
  • 1. Введение и подготовка пациента
  • 2. Местная анестезия
  • 3. Тимпаномеатальный лоскут
  • 4. Воздействие на среднее ухо
  • 5. Отряд Стремена
  • 6. Фенестрация подножки стремечка
  • 7. Установка протеза
  • 8. Закрытие
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Лазерная стапедотомия при отосклерозе

28601 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

ГЛАВА 1

На сегодняшний день этим пациентом является 44-летний мужчина ВОЗ обратилась с прогрессивным слухом потеря в левом ухе. Его видели около 5 лет назад и отметили имеют очень легкую кондуктивную тугоухость с левой стороны с отсутствующими акустическими рефлексами, Но в то время это не считалось хирургическим Кандидат еще на стапедэктомию. За 5 лет его потеря слуха прогрессировала, и теперь у него около 35 дБ проводящего воздушно-костного зазора на низких и средних частотах - и Сегодня он представляет для левой стапедэктомии лазером. Это делается с пациентом под наркозом MAC, поэтому он получение внутривенной седации, но может быть на самом деле просветлел и проснулся Если нам нужно поговорить с ним или Оцените его слух. Хорошо, мы готовы начать готовиться. Так кто же готовится? Вы готовитесь? Подготовка к бетадину - итак, большая подготовка к бетадину, А потом можно брызгать Подготовьте в слуховой проход. Хорошо, чистящий раствор? Да.

ГЛАВА 2

Итак, мы собираемся начать нашу процедуру стремечка с 4-квадрантный, или окружной, Блок канала, который мы начинаем прямо с - прямо внутри меатуса - непосредственно перед туда, где он переходит от плодоношения к Кожа без волосяного покрова. Иногда, если пациенты немного светлее, Я предупредю их раньше Инъекция этого так как они могут чувствовать немного местного анестетика. И мы просто собираемся маршировать по проходу. И когда вы делаете инъекцию, вы хотите видеть, что, вроде, более толстая мясная ткань немного расширяясь от анестетика. Хорошо, теперь 5, Лорна. Далее я собираюсь использовать немного немного меньшее зеркало для расширения канал немного, но когда я надавливаю, он будет доить этот анестетик вниз по стене канала. И теперь вы можете увидеть некоторые из этих местных анестетиков имеет вид инфильтрирован вниз по сосудистой полоске здесь по направлению к Ручка молотка. Хорошо. Вернуться к... Продолжим. Стол ко мне, пожалуйста. Это 6-мм зеркало, которое у нас есть прямо сейчас. Идеально, если удастся получить хотя бы 6 или даже больше, это хорошее рабочее пространство. Мы используем трансканал. Другие подходы, которые можно использовать: эндауральный доступ или постаурикулярный доступ. Я предпочитаю делать операцию по удалению стремечка через трансканал Подходите с помощью ушного зеркала. Ладно, теперь укол. Далее я собираюсь ввести немного больше вдоль сосудистая полоска, поэтому - в задне-верхнем квадранте слухового прохода, просто примерно на уровне костного хрящевого соединения, Я собираюсь войти пока я не почувствую, как игла попала в кость. И тогда очень медленно я буду проникать, И если ты видишь вниз, Теперь вы увидите побледнение ручки Маллеуса. И молоток вплоть до умбо будет медленно бланшировать. И теперь у нас есть хорошая инъекция нашей сосудистой полоски.

ГЛАВА 3

И чтобы начать операцию, мы сделаем разрезы каналов Для нашего тимпаномеатального лоскута - 1 нож, пожалуйста. Мы сделаем нижний разрез примерно на 6-часовое местоположение или настолько далеко, насколько мы можем. Это вплоть до уровня барабанной перепонки. Я собираюсь сделать этот разрез чуть сбоку от кольцевого кольца А затем выйдите прямо в канал. И мы сделаем три прохода по этой линии разреза прямо на кости. Теперь большой круглый нож. И нашим круглым ножом, Теперь мы сделаем разрез барабанного лоскута. По мере того, как этот разрез производится, Мы как бы делаем небольшие надрезы, а затем поднимаем вверх, а затем соединить эти разрезы. Так что почти как перфорация кожи последовательно А затем подключение - всасывание - соединение разрезов. Всасывание обратно. Всасывание, Лорна. И мы собираемся продолжать весь путь, и я - как я делаю эти сокращения, Я иду прямо до костей. Затем я собираюсь осторожно начать подниматься здесь. Мы собираемся изогнуть эту чашу - Нарезать превосходно. Часто вы можете сократить это с помощью ножницами там, где он становится толще сверху. Всасывание сейчас. Хорошо. Далее я собираюсь начать поднимать тимпаномеатальный лоскут. И по мере того, как я возвышаюсь, Я держу этот круглый нож прямо на кости и продвигаться вперед. И я собираюсь на самом деле попасть под Более толстую часть лоскута поднимают сверху сюда и приподнимают. Он немного опух от нашего местного анестетика. И мы просто продвигаемся вперед. Беллуччи справа. Изредка ткань более высоко немного толще, и полезно обрезать некоторые из них ножницами. Продолжим. И теперь мы собираемся поднять закрылок ниже. И по мере того, как я возвышаюсь, Я собираюсь отсосать на тыльной стороне моего круглого ножа. Вы хотели бы избежать всасывания на клапане насколько это возможно, чтобы предотвратить это становясь более опухшим или, возможно, перфорация его, если это очень тонкая кожа. И поэтому теперь я поднимаюсь до самого низа до уровня кольцевого кольца. Я ищу кольцевое кольцо неполноценно. Вот наша линия шва барабанной перепонки. Я собираюсь продолжать поднимать этот лоскут Вплоть до уровня кольцевого кольца. А потом я начну потихоньку отжиматься вверх С этим круглым ножом чтобы попытаться получить это под краем кольцевого кольца. Продолжим. Я вижу кольцевую связку прямо там. Там все еще есть маленький костлявый выступ. Вот у меня - вот край кольцевого кольца, вот. А теперь я собираюсь просунуть это под кольцевое кольцо, и затем я собираюсь подняться вперед и вверх. А теперь я под кольцом, и я собираюсь продолжать поднимать кольцевое кольцо Ниже примерно 6 часов, 7 часов. Это позволит нам по-настоящему получить наши Тимпаномеатальный лоскут вверх и вверх. Теперь маленький ВВ-подобный ватоид. На этом этапе я собираюсь взять маленький ватный тампон пропитали адреналином и поместили это под нижнюю часть. Уловка сейчас. Это - часто у вас будет кровотечение из низший аспект, где вы подняли кольцо. Таким образом, это служит способ просто тампонадировать часть этого кровотечения, И адреналин помогает контролировать это. Там как будто какая-то кожа. И мы просто вдавим это в эту нижнюю борозду. Ладно, теперь - Мы собираемся оглянуться назад превосходно и поднимите оставшуюся часть нашего тимпаномеатальный лоскут. Можно мне круглый нож, пожалуйста? Ладно, теперь маленький диссектор Крэбтри. Есть наш хордовый тимпанный нерв. И я собираюсь аккуратно отделить эту волокнистую ткань Из хорды тимпанов. И задняя лодыжковидная связка. 1 нож, пожалуйста. Есть хорда тимпани и небольшой остаток задней лодыжки. Теперь давайте возьмем крючок для подножки. Мы можем начать видеть наши Инкус и капитулум стремянок. Я собираюсь просто пройти через эту маленькую складку здесь, а также освободить это Аккорда чуть-чуть. Есть хорда тимпанов. Хорда барабанного нерва. Ладно, теперь Хаус Кюретка.

ГЛАВА 4

Итак, далее, чтобы улучшить нашу экспозицию, я собираюсь - Мы собираемся удалить немного кости со стенки задне-верхнего канала. В идеале вы хотели бы иметь возможность видеть лицевой нерв над овальным окном и пирамидальным отросток стапедиального сухожилия кзади. Вытирать. И это - как вы кюретка, мы - Это вращательное движение запястья. Просто как бы зачерпните эту кость. Всасывание. А теперь - диковинка. Я собираюсь осторожно подтолкнуть этот лоскут еще немного вперед - чтобы дать нам больше информации. И если мы осторожно поднимем вверх на молоток, У меня хорошее движение Инкус, но стремечко кажется, не двигается. Стремечка фиксируется. Всасывание. И я ищу сейчас рефлекс круглого окна, но я действительно не вижу его многого. Итак, стремечко исправлено. Мы можем пойти дальше и открыть лазерное волокно. Кюретка. Всасывание. Я не совсем вижу. Вы видите переднюю дугу - очень заметно. Часто вы - Переднюю дугу вы не увидите так хорошо. Да, я просто выскабливаю немного дополнительной кости, чтобы действительно постараться увидеть - больше заднего аспекта стремечков. Да, потому что, понимаете? На самом деле у него странно выглядящие стремянки. И очень тонкий инкус. да. Очень хлипкий.

Хорошо. Так что теперь, когда мы улучшили экспозицию, я могу Видите ли, у нас здесь есть Incus. Инкудостапедиальный сустав - Когда вы осторожно прикасаетесь, вы можете увидеть сустав Растянитесь прямо здесь. Стапедиальное сухожилие, передняя голени, и задняя крю здесь. Здесь можно увидеть лицевой нерв медиально по отношению к инкусу. Лазер.

ГЛАВА 5

Далее мы собираемся отделить инкудостапедиальный сустав. Это лазер CO2 , проводимый по оптоволоконному кабелю - кабель. И мы используем настройки 4 Вт и 100 миллисекунд - Импульсов. Лазер включен. Лазер включен. Мне нравится использовать лазер для первого испарения слизистая оболочка, окружающая сустав. Иногда, она может быть довольно густой, и когда ты пытаешься резать через него ножом, Вы можете немного натянуть стремечки. Так что я стреляю прямо в уровень капитула между инкусом и Капитулум стремян. Инкудостапедиальный суставной нож сейчас. Далее мы будем использовать суставной нож IS, чтобы: Далее отделяют инкудостапедиальный сустав. Если я сейчас поднимусь, я получу хорошее, чистая плоскость между ними. Хороший. Опять же, у нас есть хорошее движение инкуса и молотка. Лазер назад. Далее мы Перережьте стапедиальное сухожилие.

Лазер включен. Всасывание в левой руке. Очень толстое стапедиальное сухожилие. После того, как сухожилие перерезано, у меня теперь может быть хорошая прямая линия взгляд на заднюю часть голени.

Теперь я собираюсь использовать лазер для резки крю как можно ближе к подножке. И Лорна, сейчас мы перейдем на 24-е всасывание. М-м-м. Хорошо. Лазер назад. Лазер включен. Так что у нас есть еще несколько областей этого Задняя часть голени Сейчас мы перейдем к лазеру. А то вот это необычно - несколько необычная ситуация, когда у нас на самом деле есть Очень четкий вид передней дуги. Часто просто из-за угла, Вы также не можете увидеть переднюю дугу. Лазер. Таким образом, это дает нам возможность чтобы на самом деле пойти дальше и разрезать переднюю дугу с лазером, в отличие от фактически раскалывая его. Лазер включен. Итак, теперь я собираюсь использовать лазер, чтобы: пройти через переднюю дугу. Опять же, мы хотим попытаться прорваться как можно ближе к подножке, как возможно, поэтому мы не оставляем слишком много Остатки Круры все еще прикреплены. Теперь игла Барбары. Итак, далее я буду использовать инструмент только для того, чтобы: Как бы разбивать этих - это char, который все еще прикрепляет стремешки. И вот передняя дуга отделена, А далее мы отделим заднюю часть голени. И на самом деле удалить - Там еще чуть-чуть. Лазер. Хорошо, теперь - Крура полностью отделена. Могу ли я сделать аспирацию сейчас? А арку стремечек мы здесь просто уберем. Пара чашек. Я не думаю, что здесь достаточно всасывания. Хорошо, теперь крючок для микроподножки. Есть маленький остаток - crura, так что с небольшим крючком мы можем Как бы освободите это и немного очистите это. Что это? Хорошо. И тогда нам понадобится измерительный стержень. Да. Чувак, он движется. Хорошо. Далее мы собираемся измерить расстояние от инкуса до подножки. Это 4,5-мм измерительный стержень, Так что это 4,5 мм от кончика Этот инструмент маленький колючий. Так что при измерении этот маленький колючек должен достигать Верхняя часть инкуса. И это может быть немного - Просто короткая волосатка. На самом деле это почти так. Вероятно, потребуется около - У нас есть 4,75 на 0,5?

ГЛАВА 6

Далее мы будем использовать лазер, чтобы сделать нашу фенестру. Мы собираемся Сделайте Фенестру в - примерно в середине подножки. У него здесь действительно много маленьких кровеносных сосудов, Таким образом, мы на самом деле будем использовать лазер для коагулировать их. Лазер включен. И потом... Его подножка на самом деле довольно толстая. Давайте сделаем протез следующим. И немного воды. Ладно, теперь позигатор. Ладно, Лорна, держи это. А потом игла Барбары рядом. Толстый материал по-прежнему. На самом деле я соскребаю часть угля о том, где мы лазерировали. Эта задняя часть толще, чем спереди. Сейчас 24 всасывания, а потом заберу лазер обратно. И когда я отсасываю, у меня есть Моя рука убрана из контрольного отверстия, так что У нас низкое всасывание. Ладно, лазер обратно. Лазер включен. Да, это очень густо. Я не знаю, насколько легко это выйдет. Посмотрите, как он немного подвижен с... да. Попытайтесь расстаться и убрать этот уголь оттуда. Всасывание сейчас. Нет, это подножка, но это нормально. Порядок. Это странная подножка. Время от времени всасывайте лазер. Он намного толще, чем выглядел. Ладно, теперь начинаю дозваниваться. Мы используем его, чтобы сделать отверстие больше. Вайп, Лорна. У него довольно большой - Да, я имею в виду, очень толстая подножка. Так что с этим рашпилем я обхожу края нашей Фенестры и просто Как бы сглаживая эти края. Столько, сколько смогу. К счастью, у нас не было кровотечения. Это довольно много... Теперь у нас есть наша фенестра. Могу ли я получить 6 мм сейчас? Наш поршень, который мы собираемся использовать представляет собой поршень диаметром 5 мм, Поэтому мы хотим убедиться, что он впишется туда. Это 6-мм рашпиль. Вытирать. Я почти в состоянии довести это до конца. Хорошо. Подножка пытается выйти. А далее мы возьмем протез.

ГЛАВА 7

Теперь я могу иметь крючок для подножки? Итак, теперь поршень проходит через нашу фенестру, и теперь мы просто собираемся Переместите проволочную петлю так, как мы хотим, на инкусе. Может быть, немного подчеркните его, потому что это... Обычно вы хотите, чтобы это было примерно на дистальной одной трети, Но его инкус немного сужается к кончику, и поэтому вы хотите дать себе немного расстояние, чтобы он не имел тенденции соскальзывать со дна. И тогда я собираюсь также просто нежно, прежде чем мы обжимают, следят за тем, чтобы он двигался, И он свободно перемещается в пределах нашей фенестры. Ладно, лазер. Это поршень формы нитинола с эффектом памяти, Таким образом, это проволочная петля, которая имеет комбинация титана и никеля и при нагревании, примет предварительно сформированную форму. Таким образом, мы используем лазер, чтобы фактически обжать протез. Лазер включен. И мы просто прикоснемся к нему пару раз. И тогда это должно быть сделано. Барбара игла. А мы просто проверим и убедимся, что это красиво Закрепите там безопасность. И есть хорошее движение его с движением инка. Ага, так проблема с большинством стремечковых протезов - Протезы типа с проволочной петлей - это если они обжаты слишком туго, они задушат инкус, и вы получить некроз кончика incus - или если они слишком свободны, Вибрационное движение будет постепенно распилили инкусы, и они потом выйдут из строя. Протезы с ковшовой ручкой позволяют избежать этой проблемы просто по их - присущей им манере сидеть на инкусе, Так что это другая альтернатива. Хотя у них тоже могут быть проблемы с другими проблемами. К сожалению, никто не разработал 100% надежный протез стремечка.

ГЛАВА 8

Далее мы собираемся взять немного подкожная клетчатка из более толстая область под нашим тимпаномеатальным лоскутом, И просто положите немного ткани вокруг основания этого протезирование, и тогда мы сделаем. Могу ли я взять пару чашек справа и чашки Беллуччи? Да, мы можем его немного разбудить, ребята? Это будет круто. Ладно, чашки справа. Беллуччи слева. Поэтому я обычно иду только в эту более толстую область тимпаномеатальный лоскут, область сосудистой полоски. Вы также можете взять подкожную клетчатку изнутри меатус, сделайте небольшой надрез, или вы можете взять немного подкожно-жировая клетчатка из мочки уха. Так что просто небольшое количество ткани отсюда. Уловка, пожалуйста. Пресс фасции. Трюк первый. Ирригатор луковиц, Лорна. И тогда мы собираемся нажать на это Небольшое количество ткани выходит. Вы не должны делать это обязательно, но мне нравится делить его на пару небольших кусочков. 59 - 10. Ладно, теперь игла Барбары. Вот твой нож, Лорна. И позвольте мне оставить это на одну секунду. И я просто собираюсь разместить немного этого подкожная клетчатка вокруг Основание протеза как раз поможет сформировать пломбу. И этот другой кусок. Мы, вероятно, вернемся к передней стороне. Хорошо. Всасывание еще раз. Это - 24? И вот, наконец - Последнее, что мы сделаем - Лорна, позволь мне еще раз увидеть эту Барбару... Мы просто вызовем небольшое кровотечение, чтобы также сформировать Кровяное пятно вокруг этого протеза. Я просто хочу проверить одну вещь. Держи это, Лорна. Итак, последнее, что мы собираемся сделать, это просто передняя часть к овальному окну - найти маленький кровеносный сосуд и просто отвлечься что немного, чтобы вызвать кровотечение, А потом мы сформируем вокруг этого маленькое кровяное пятно протезирование в том числе. Я просто заставлю эту кровь сойти. Хорошо, Лорна, дай мне 3 всасывания сейчас. Таким образом, теперь у нас есть мягкие ткани вокруг протеза а также пластырь с кровью. И мы собираемся вытащить наш ватный тампон, И тогда у нас все будет готово. Лорна, могу ли я выпить пару чашек? Возьми это. Лорна, у тебя есть еще 3? Хорошо. Далее стол прочь – и мазь сейчас. А затем для пломбирования слухового прохода, мы используем мазь Бацитрацин, загруженную в шприц объемом 3 мл иглой с тупым наконечником, и в основном заполнить этой мазью весь слуховой проход, А вес мази будет просто Держите этот клапан вниз и Позвольте вещам для исцеления.