Laser Stapedotomie voor Otosclerose

HOOFDSTUK 1

Vandaag is deze patiënt een 44-jarige man die presenteerde met progressief gehoor verlies in het linkeroor. Hij werd ongeveer 5 jaar geleden gezien en opgemerkt om een zeer licht geleidend gehoorverlies heeft aan de linkerkant met afwezige akoestische reflexen, maar werd in die tijd niet als een chirurg ervaren kandidaat nog voor stapedectomie. In de loop van 5 jaar is zijn gehoorverlies gevorderd, en hij heeft nu ongeveer een geleidende lucht-beenspleet van 35 dB in de lage en middenfrequenties - en Hij presenteert zich vandaag voor een linker stapedectomie met laser. Dat wordt gedaan met de patiënt onder MAC-anesthesie, dus hij is intraveneuze sedatie krijgen, maar kan eigenlijk verlicht en ontwaakt als we met hem moeten praten of met zijn gehoor te beoordelen. Oké, we zijn goed om te beginnen met preppen. Dus wie bereidt zich voor? Ben je aan het preppen? Een Betadine prep - dus, een grote Betadine prep, En dan is het goed om wat te spuiten Bereid je voor in de gehoorgang. Oké, schroboplossing? Ja.

HOOFDSTUK 2

Dus we gaan onze stapes-procedure beginnen met een 4-kwadrant, of omtrek, kanaalblok, dat we direct bij de - Net binnen de meatus - net daarvoor naar waar het overgaat van haardragend naar niet-haardragende huid. Af en toe, als de patiënten een beetje meer licht zijn, Ik zal ze eerder waarschuwen dit injecteren omdat ze misschien een beetje de lokale verdoving voelen. En we gaan gewoon rond de meatus marcheren. En terwijl je injecteert, wil je dat zien, soort van, dikker vleesweefsel een beetje uitbreiden van de verdoving. Oké, nu de 5, Lorna. Vervolgens ga ik een beetje gebruiken beetje kleiner speculum om de kanaal een beetje, maar als ik naar binnen duw, zal het deze verdoving melken langs de grachtenmuur. En je kunt nu een deel van deze lokale verdoving zien heeft een soort van geïnfiltreerd langs de vaatstrip hier richting Het Malleus handvat. Oké. Terug naar een... Daar gaan we. Tafel naar mij toe, alstublieft. Dit is een 6 mm speculum dat we nu hebben. Idealiter, als je tenminste kunt krijgen Een 6, of zelfs groter, dat is een goede werkruimte. We gebruiken een transcanal. Andere benaderingen die kunnen worden gebruikt zijn - endaurale benadering of een postauriculaire benadering. Ik doe het liefst een stapesoperatie via een transcanal Benader het met behulp van een oorspeculum. Oké, injectie nu. Vervolgens ga ik wat meer injecteren langs de vasculaire strip, dus - in het posterieure-superieure kwadrant van de gehoorgang, gewoon op ongeveer het niveau van de benige kraakbeenachtige kruising, Ik ga naar binnen totdat ik voel dat de naald bot raakt. En dan zal ik heel langzaam infiltreren, en als je naar beneden kunt kijken, Je ziet nu het blancheren van het Malleus-handvat. En de malleus helemaal tot aan de umbo zal langzaam blancheren. En nu hebben we een mooie injectie van onze vaatstrip.

HOOFDSTUK 3

En om de operatie te beginnen, maken we onze kanaalincisies Voor onze Tympanomeatal flap - een 1 mes, alstublieft. We maken een inferieure incisie bij ongeveer de 6 uur locatie, of zo ver mogelijk anterieur. Dit komt tot op het niveau van het trommelvlies. Ik ga deze incisie net lateraal naar de annulus maken en dan recht in de gracht komen. We maken drie passen langs deze incisielijn tot op het bot. Nu een groot rond mes. En met ons ronde mes, We gaan nu onze tympanomeatale flapincisie maken. Terwijl deze snede wordt gemaakt, We maken kleine bezuinigingen en tillen dan op omhoog en dan die sneden aansluiten. Dus bijna alsof je de huid achtereenvolgens perforeert en vervolgens het aansluiten van de - zuigkracht - het aansluiten van de sneden. Terugzuigen. Zuigen, Lorna. En we gaan helemaal door, en ik ben - terwijl ik deze bezuinigingen maak, Ik ga tot op het bot. Dan ga ik hier voorzichtig beginnen te verheffen. We gaan deze beker buigen - Verknipt superieur. Vaak kun je dit knippen met een schaar waar het dikker wordt bovenaan. Zuig nu. Oké. Vervolgens ga ik beginnen met het verhogen van de tympanomeatale flap. En als ik verhef, Ik houd dit ronde mes recht op bot en vooruit duwen. En ik ga echt onder de dikker deel van de flap omhoog hier en omhoog. Het is een beetje opgezwollen met onze lokale verdoving. En we gaan gewoon door. Bellucci's rechts. Af en toe is het weefsel beter een beetje dikker, en het is handig om een deel hiervan te knippen met een schaar. Daar gaan we. En we gaan nu de flap inferieur maken. En terwijl ik aan het verheffen ben, Ik ga zuigen aan de achterkant van mijn ronde mes. U wilt voorkomen dat u aan de klep zuigt zoveel mogelijk te voorkomen dat het meer gezwollen worden of van mogelijk perforeren als het een zeer dunne huid is. En dus verhef ik me nu helemaal naar beneden tot het niveau van de annulus. Ik ben op zoek naar de annulus inferieur. Er is onze tympanomastoïde hechtlijn. Ik ga door met het verhogen van deze flap helemaal tot op het niveau van de annulus. En dan ga ik langzaam omhoog duwen met dit ronde mes om te proberen dit onder de rand van de annulus te krijgen. Daar gaan we. Ik zie daar het ringvormige ligament. Er is nog een kleine benige richel. Hier heb ik - daar is de rand van de annulus, hier. En nu ga ik dit onder de annulus schuiven, en dan ga ik naar voren en naar boven. En nu ben ik onder de annulus, en ik ga de annulus blijven verheffen inferieur aan ongeveer de locatie van 6 uur, 7 uur. Dat zal ons in staat stellen om echt onze Tympanomeatal flap op en over. Nu een kleine BB-achtige cottonoid. Op dit punt ga ik een klein watje nemen gedrenkt in epinefrine en plaats dit inferieur. Gimmick nu. Dit - vaak heb je bloedingen uit de inferieur aspect waar je je annulus hebt verhoogd. Dit dient dus als een manier om gewoon wat van dat bloeden te tamponeren, En de epinefrine helpt dat ook onder controle te houden. Daar zit als het ware wat huid op. We zullen dat gewoon in die inferieure sulcus drukken. Oké, nu - We gaan superieur terugkijken en verhef het resterende deel van onze tympanomeatale flap. Mag ik een rond mes, alstublieft? Oké, nu een kleine Crabtree-dissector. Daar is onze nervus chorda tympani. Ik ga dit vezelige weefsel zorgvuldig scheiden Van de Chorda Tympani. En het achterste malleolaire ligament. Een 1 mes, alstublieft. Er is de chorda tympani en een klein restant van de achterste malleoaire plooi. Laten we nu een voetplaathaak hebben. We kunnen beginnen te zien onze incus en capitulum van de stapes. Ik ga hier gewoon door dit kleine vouw komen, en maak dit ook vrij CHORDA Een beetje. Er is de chorda tympani. De nervus chorda tympani. Oké, nu een House curette.

HOOFDSTUK 4

Dus vervolgens, om onze blootstelling te verbeteren, ga ik naar - We gaan wat bot verwijderen vanaf de achterste superieure grachtenwand. Idealiter wil je de aangezichtszenuw kunnen zien boven het ovale venster en het piramidale proces van de stapediale pees posterieur. Vegen. En dit is een - zoals u curette, wij zijn - Het is een roterende beweging van de pols. Schep dat bot er maar eens uit. Zuiging. En nu een - een gimmick. Ik ga deze flap zachtjes een beetje meer naar voren duwen - om ons wat meer exposure te geven. En als we zachtjes optillen op de malleus, Ik heb een goede beweging van De incus, maar de stapes lijkt niet te bewegen. De nietjes staan vast. Zuiging. En ik ben nu op zoek naar een ronde raamreflex, maar ik zie er echt niet veel van. Oké, dus de nietjes staan vast. We kunnen doorgaan en de laservezel openen. Curette. Zuiging. Ik kan het niet helemaal zien. Je ziet de voorste boog - Heel prominent. Vaak is u - Je zult de voorste boog niet zo goed zien. Ja, ik ben gewoon een beetje extra bot aan het cursen om probeer echt de - meer van het achterste aspect van de nietjes. Ja, want zie je wel? Hij heeft een raar uitziende niet, eigenlijk. En een hele dunne incus. ja. Heel dun.

Oké. Dus nu we een betere exposure hebben, kan ik Zie we hebben hier Incus. De incudostapediale verbinding - Wanneer u zachtjes aanraakt, kunt u het gewricht zien rek je hier uit. De stapediale pees, de voorste crus, en de achterste cru's hier terug. De aangezichtszenuw is hier mediaal te zien tot aan de incus. Laser.

HOOFDSTUK 5

Vervolgens gaan we de incudostapediale verbinding scheiden. Dit is een CO_2-laser die door een glasvezel wordt gedragen - kabel. En we gebruiken instellingen van 4 watt en 100 milliseconden - Pulsen. Laser aan. Laser aan. Ik gebruik graag laser om eerst te verdampen het slijmvlies rond het gewricht. Soms kan het behoorlijk dik zijn, en wanneer je probeert te snijden er met een mes doorheen, Je kunt behoorlijk aan de nietjes trekken. Dus ik schiet recht op de niveau van het capitulum tussen de incus en de capitulum van de nieten. Incudostapediaal gewrichtsmes nu. Vervolgens gebruiken we een IS-gewrichtsmes om - Scheid de incundeztape verder van elkaar. Als ik nu optil, krijg ik een mooie, schoon vlak tussen de twee. Goed. Nogmaals, we hebben een goede beweging van de incus en malleus. Laser terug. Vervolgens zullen we Snijd de stapediale pees door.

Laser aan. Zuigkracht in mijn linkerhand. Zeer dikke stapediale pees. Zodra de pees is doorgesneden, kan ik nu een mooie directe lijn hebben van zicht op de achterste cru's.

Ik ga nu de laser gebruiken om te snijden de crus zo dicht mogelijk bij de voetplaat. En Lorna, we gaan nu naar een 24 zuigkracht. Mm hmm. Oké. Laser terug. Laser aan. We hebben hier dus nog een paar gebieden van Posterieure cru's gaan we nu laseren. En dan is dit een ongewone - enigszins ongebruikelijke situatie waarin we eigenlijk een Zeer duidelijk zicht op de voorste boog. Vaak alleen vanwege de hoek, Je kunt de voorste boog ook niet zien. Laser. Dit biedt ons dus de mogelijkheid om daadwerkelijk door te gaan en de voorste boog te snijden met de laser in tegenstelling tot eigenlijk het breken ervan. Laser aan. Dus nu ga ik de laser gebruiken om Ga door de voorste boog. Nogmaals, we willen proberen door te snijden zo dicht bij de voetplaat als mogelijk, dus we laten niet te veel van een Restant van de crura nog aangehecht. Nu een Barbara naald. Dus nu zal ik een instrument gebruiken om soort van breek deze - dit Char die nog steeds de nietjes vastmaakt. En nu is de voorste boog gescheiden, En vervolgens scheiden we de achterste cru's. En eigenlijk verwijderen van de - Er is nog een klein beetje. Laser. Oké, nu de - Crura is volledig gescheiden. Kan ik nu een zuiging hebben? En we zullen hier gewoon de boog van de nietjes verwijderen. Een paar kopjes. Ik denk niet dat er hier genoeg zuigkracht is. Oké, nu een micro voetplaathaak. Er is een klein restant van de - crura, dus met een klein haakje kunnen we Soort van bevrijd dat en ruim dat een beetje op. Wat is dat? Oké. En dan hebben we vervolgens een meetlat nodig. Ja. Man, hij beweegt. Oké. Vervolgens gaan we de afstand meten van de incus tot de voetplaat. Dit is een meetlat van 4,5 mm, Het is dus 4,5 mm van de punt van Dit instrument aan de kleine weerhaak. Dus bij het meten moet deze kleine weerhaak reiken de bovenkant van de incus. En het kan een beetje zijn - gewoon een haartje kort. Het is eigenlijk gewoon goed voor elkaar. Het zal waarschijnlijk ongeveer een - Hebben we een 4,75 bij 0,5?

HOOFDSTUK 6

Vervolgens gebruiken we de laser om onze fenestra te maken. We gaan Maak de Fenestra in een - ongeveer het middengedeelte van de voetplaat. Hij heeft hier wel veel kleine bloedvatjes, Dus we zullen de laser daadwerkelijk gebruiken om stollig deze. Laser aan. En dan... Zijn voetplaat is eigenlijk best dik. Laten we de volgende keer de prothese hebben. En een beetje water. Oké, nu de posigator. Oké Lorna, houd dat vast. En dan een Barbara-naald. Dik spul nog. Ik schraap eigenlijk een deel van de char eraf van waar we hebben gelaserd. Dit achterste deel is dikker dan het voorste is. Nu een zuigkracht van 24, en dan neem ik de laser terug. En als ik aan het zuigen ben, heb ik mijn hand van het controlegat af, dus We hebben een lage zuigkracht. Oké, laser terug. Laser aan. Ja, dat is heel dik. Ik weet niet hoe makkelijk dat eruit gaat komen. Zie hoe het een beetje mobiel is met de ... ja. Probeer uit elkaar te gaan en die char eraf te halen. Zuig nu. Nee, dat is een voetplaat, maar dat is niet erg. Dat is niet erg. Het is een rare voetplaat. Zuig af en toe de laser. Het is een stuk dikker dan het leek. Oké, nu begin ik er doorheen te komen. We gebruiken het om de opening daadwerkelijk groter te maken. Veeg, Lorna. Hij heeft een vrij grote - Ja, ik bedoel, een hele dikke voetplaat. Dus met deze rasp ga ik de marges rond van onze fenestra en gewoon het gladstrijken van deze randen. Zoveel als ik kan. Gelukkig hebben we geen bloedingen gehad. Dat is nogal een... We hebben nu onze fenestra. Kan ik de 6 mm nu hebben? Onze zuiger gaan we gebruiken is een zuiger van 5 mm, Dus we willen er zeker van zijn dat het daar gaat passen. Dit is een 6 mm rasp. Vegen. Ik ben er zo ongeveer in staat om dat erdoor te krijgen. Oké. De voetplaat probeert eruit te komen. En vervolgens nemen we de prothese.

HOOFDSTUK 7

Kan ik nu een voetplaathaak hebben? Dus nu is de zuiger door onze fenestra, en nu gaan we gewoon naar Herpositioneer de draadlus een beetje waar we hem op de incus willen hebben. Misschien een beetje opkrabbelen omdat het... Meestal wil je het op ongeveer de distale eenderde, Maar zijn incus loopt een beetje af naar de punt, en dus wil je jezelf wat geven afstand zodat het niet de neiging heeft om van de bodem af te glijden. En dan ga ik ook nog even zachtjes doen, voordat we krimp, zorg ervoor dat het beweegt, En het beweegt zich vrij binnen onze Fenestra. Oké, laser. Dit is een nitinol geheugen vorm zuiger, Het is dus een draadlus die een combinatie van titanium en nikkel en bij verhitting, zal een voorgevormde vorm opnieuw aannemen. Dus we gebruiken de laser om de prothese daadwerkelijk te krimpen. Laser aan. En we zullen het gewoon een paar keer aanraken. En dan zou dat het moeten doen. Barbara naald. En we zullen gewoon controleren en ervoor zorgen dat het mooi is veilig daar. En er is een goede beweging van met beweging van de incus. Ja, dus het probleem met de meeste stapesprothesen - draadlusachtige prothesen - is dat als ze gekrompen zijn te strak, ze zullen de incus wurgen en jij krijg necrose van de punt van de incus - of als ze te los zitten, de trillingsbeweging zal geleidelijk zaagde door de incus, en ze zullen dan falen. Emmerhandvatprothesen voorkomen dit probleem alleen al door hun - de inherente manier waarop ze op de incus zitten, Dat is dus een ander alternatief. Hoewel ze ook problemen kunnen hebben met andere problemen. Helaas heeft niemand een 100% waterdichte stapes prothese.

HOOFDSTUK 8

Vervolgens gaan we een beetje van onderhuids weefsel van de dikker gebied onder onze tympanomeatale flap, en doe gewoon een klein beetje weefsel rond de basis hiervan prothese, en dan zijn we klaar. Kan ik een paar kopjes rechts hebben en Bellucci's? Ja, kunnen we hem een beetje wakker maken, jongens? Dat zal best cool zijn. Oké, kopjes naar rechts. Bellucci's aan de linkerkant. Dus ik ga meestal gewoon naar dit dikkere gebied van de tympanomeatale flap, vasculaire strip gebied. Je kunt ook onderhuids weefsel van binnenuit nemen de meatus, maak een kleine incisie, of je kunt wat nemen onderhuids vet uit de oorlel. Dus slechts een kleine hoeveelheid weefsel van hier. Gimmick, alstublieft. Fascia pers. Gimmick eerst. Bol irrigator, Lorna. En dan gaan we hierop drukken kleine hoeveelheid weefsel eruit. Dat hoeft niet doe dit noodzakelijk, maar ik verdeel het graag in een paar kleine stukjes. 59 - 10. Oké, nu een Barbara-naald. Hier is je mes, Lorna. En laat ik dat maar even laten liggen. En ik ga hier gewoon een klein beetje van plaatsen onderhuids weefsel rondom de basis van de prothese alleen om een afdichting te helpen vormen. En dat andere stuk. We zullen waarschijnlijk teruggaan naar de voorkant. Oké. Nog één keer zuigen. Is dat - 24? En dan eindelijk - Het laatste wat we zullen doen - Lorna, laat me die Barbara nog een keer hebben - is dat we gewoon een klein beetje bloeden opwekken om ook een bloedvlek rond deze prothese. Ik wil maar één ding checken. Houd dat vast, Lorna. Dus het laatste wat we gaan doen is gewoon anterieur naar het ovale venster - Zoek een klein bloedvat en avulse gewoon dat een beetje om wat bloedingen op te wekken, En dan vormen we hier een klein bloedvlekje omheen prothese ook. Ik laat dat bloed gewoon naar beneden komen. Oké, Lorna, laat me nu een 3-zuigkracht hebben. We hebben nu dus zacht weefsel rond de prothese evenals een bloedpleister. En we gaan ons watje tevoorschijn halen, En dan zijn we helemaal klaar. Lorna, kan ik een - kan ik een paar kopjes hebben? Neem dat. Lorna, heb je er nog 3? Oké. Vervolgens, tafel weg - en de zalf nu. En dan voor het vullen van de gehoorgang, we gebruiken Bacitracine zalf geladen in een 3-ml spuit met een stompe puntnaald, en vul in principe de hele gehoorgang met deze zalf, en het gewicht van de zalf zal gewoon Houd die flap naar beneden en Laat dingen toe voor genezing.