Laser Stapedotomie voor Otosclerose
Main Text
Table of Contents
Otosclerose kan leiden tot progressief conductief gehoorverlies, wat de kwaliteit van leven aanzienlijk beïnvloedt. Voor patiënten die voor een operatie kiezen, is het trommelvlies verhoogd en wordt de ruimte in het middenoor verkend. Als de chirurg bevestigt dat de stapes in het ovale venster zijn gefixeerd, kan een stapedotomie of stapedectomie worden uitgevoerd. Bij de stapedotomie verwijdert de chirurg de stapes-bovenbouw, creëert een fenestratie in de voetplaat en plaatst een prothese van de incus via de fenestratie in de vestibule. In dit geval was de patiënt in staat om bijna al het gehoor terug te krijgen dat verloren was gegaan als gevolg van stapesfixatie.
Typisch voor de meeste patiënten met otosclerose, presenteerde onze patiënt zich gedurende vele jaren met geleidelijk progressief gehoorverlies. De patiënt ontkende een significante otologische geschiedenis zoals oorchirurgie, oorinfecties, trauma, blootstelling aan lawaai of ototoxische medicijnen. De moeder van de patiënt had gehoorverlies in haar late 40s en gebruikte een hoortoestel.
Bij lichamelijk onderzoek zagen de uitwendige oren van de patiënt er normaal uit. De uitwendige gehoorgangen waren normaal. De trommelvliesmembranen waren helder, zonder terugtrekking of bewijs van ontsteking of effusie van het middenoor. Er was geen bewijs van "Schwartze-teken", een roze kleuring van het voorgebergte die wijst op actieve otosclerose. Er werd een stemvorkonderzoek (512 Hz) uitgevoerd, waarbij een botgeleiding werd aangetoond die groter was dan de luchtgeleiding in het linkeroor (negatieve spoeling). Er werd een Weber-test uitgevoerd, met lateralisatie naar het linkeroor, die een conductief gehoorverlies bevestigde. Bij 512 Hz wijst dit op minimaal een lucht-been-spleet van 25 dB. Negatieve Rinne-tests bij 256 Hz en 1024 Hz impliceren lucht-bot-gap niveaus van respectievelijk 15 dB en 35 dB.
Het audiogram van de patiënt toonde een geleidend gehoorverlies over alle frequenties. Gehoorverlies begint meestal in de lagere frequenties en ontwikkelt zich naar hogere frequenties naarmate de fixatie wijdverspreider wordt.
Er was een "Carhart-inkeping" op de 2000-Hz-frequentie (figuur 1). Dit is een mechanisch artefact van testen, geen echt perceptief gehoorverlies. De normale ossiculaire resonantie bij de mens is ongeveer 2000 Hz, die wordt aangetast door stapesfixatie.
Akoestische reflexen zijn ook een belangrijk onderdeel van workup. Als de stapes wordt beïnvloed door otosclerose, zullen overeenkomstige reflexen verminderd of afwezig zijn in het aangetaste oor. Tympanometrie kan ook een verminderde (As) piek laten zien als gevolg van verminderde naleving.

Figuur 1. Typisch audiogram van een patiënt met otosclerose. Het Carhart-effect wordt aangetoond bij 2000 Hz.
De meerderheid van de patiënten ervaart merkbaar gehoorverlies in het 4e levensdecennium, maar kan zich presenteren met symptomen voor of na deze tijd. Gezien de heterogeniteit van het ziekteproces blijft het voorspellen van de progressie en het eindpunt van het gehoorverlies moeilijk, vooral in gevallen van cochleaire otosclerose.
Patiënten kunnen ervoor kiezen om hun gehoorverlies te observeren, omgevingsgeluiden te versterken met hoortoestellen of een chirurgische ingreep te ondergaan. Patiënten met slechte scores voor spraakdiscriminatie preoperatief hebben waarschijnlijk minder baat bij een operatie en moeten als zodanig worden begeleid.
In dit geval had het gehoorverlies van de patiënt een aanzienlijke invloed op haar kwaliteit van leven. Ze wilde geen hoortoestellen dragen en koos ervoor om een operatie te ondergaan.
Patiënten met actieve middenoorontstekingen of trommelvliesperforaties mogen geen stapedotomie ondergaan.
Stapedotomie kan worden uitgevoerd onder algemene of lokale anesthesie. Dit kan worden bepaald op basis van de gezondheidstoestand van de patiënt en de voorkeur van de patiënt. Uitvoering van stapedotomie onder lokale anesthesie biedt het voordeel van het detecteren van het begin van vestibulaire symptomen.
De patiënt wordt in rugligging geplaatst met het hoofd weggedraaid van de operatieve kant. Het bed is 180 graden gedraaid zodat de chirurg en assistent ongehinderd door de anesthesiologische opstelling kunnen werken.
Gezien de nabijheid van de gezichtszenuw tot het ovale venster, voeren de auteurs stapedotomieprocedures uit met bimodale gezichtszenuwbewakingselektroden, geplaatst in de ipsilaterale orbicularis oculi- en orisspieren.
De gehoorgang, het oor en een ruimte ongeveer 10 cm voorbij de oorschelp worden voorbereid met Betadine-oplossing. De patiënt wordt dan op standaardwijze gedrapeerd. Een injectie van lokaal anestheticum met epinefrine kan onder de microscoop worden uitgevoerd voordat de patiënt wordt voorbereid om meer tijd te laten verstrijken voordat de procedure wordt gestart.
Na het voorbereiden en draperen van het oor wordt het kanaal onder de operatieve microscoop onderzocht. Het kanaal wordt geïrrigeerd van de prep-oplossing met zorg om de huid van de uitwendige gehoorgang niet te verwonden. Er zijn meerdere incisies die kunnen worden gebruikt voor de tympanomeatale flap.
- Type 1: Er wordt een kromlijnige incisie gemaakt vanaf 3 mm zijdelings aan de annulus op de 6 uur positie. Deze wordt posterieur gebogen tot een afstand van ongeveer 7 mm lateraal tot de annulus en vervolgens superieur tot de 12 uur positie ongeveer 4 mm lateraal ten opzichte van de annulus.
- Type 2: Een rechte incisie wordt gemaakt vanaf de 6 uur positie van de annulus tot 6-7 mm zijdelings. Een tweede rechte incisie wordt gemaakt vanaf de 12 uur positie van de annulus naar een vergelijkbare afstand lateraal, en de twee incisies worden dan verbonden. </p>
Ongeacht de methode voor de tympanomeatale flap, is er een balans van "te kort" versus "te lang". Als de flap te lang is, wordt deze obstructief en remt de voorste visualisatie. Als het te kort is, kan het de ruimte in het middenoor niet bedekken nadat het scutum is verwijderd.
De tympanomeatale flap wordt mediaal verhoogd met zorg om de flap niet te scheuren. Wanneer de annulus wordt bereikt, wordt deze verhoogd van de sulcus in het posteroinferieure kwadrant. Het is inferieur verhoogd aan de 6 uur positie. Er zijn verschillende kleine bloedvaten in dit gebied en een stuk gelschuim met epinefrine kan worden toegepast voor hemostase en om de flap verhoogd te houden. De annulus is superieur verhoogd en de nervus chorda tympani wordt geïdentificeerd. Dit moet atraumatisch worden gescheiden van de annulus en het trommelvlies, waarbij wordt voorkomen dat de zenuw wordt uitgerekt, omdat dit kan leiden tot dysgeusie. De ossiculaire keten moet worden gepalpeerd om fixatie van de malleus of de incus uit te sluiten en om de fixatie van de stapes te bevestigen. Typisch, stapes fixatie zal resulteren in een hypermobiele incudostapediaal (IS) gewricht. Het ronde venster moet ook worden onderzocht om er zeker van te zijn dat er geen vernietiging heeft plaatsgevonden.
Meestal moet het scutum worden verwijderd om visualisatie en toegang tot het IS-gewricht en het stapes / ovaal venster te bieden. Dit kan worden bereikt met de curette of de boor. Vervolgens wordt het IS-gewricht gescheiden. Dit moet worden gedaan in een posterieure naar anterieure richting, waardoor de stapediale pees tijdens de scheiding tegen-tractie kan bieden. Bij scheiding kan de pees scherp of met de laser worden verdeeld. De achterste crus van de nieten worden vervolgens met de laser meestal in de buurt van de voetplaat verdeeld om een lang overblijfsel te voorkomen, dat littekens aan de prothese zou kunnen veroorzaken. De nieten worden voorzichtig naar beneden gebroken met een rosennaald en de nietjes worden verwijderd. Met de voetplaat in het zicht wordt de afstand van de voetplaat tot het lange proces van de incus gemeten om de juiste protheselengte te bepalen. Vervolgens maken we een rozetpatroon met behulp van de laser op een instelling van 500 mW. Hierdoor kan de boor van 0,7 mm of seriële dilatatie met handboren de voetplaat en het ovale venster openen. We plaatsen dit op de kruising van de achterste 1/3 en voorste 2/3 van de voetplaat om de kans op letsel aan de vestibulaire organen te verminderen. De prothese wordt vervolgens over de incus en binnen de stapedotomie geplaatst. Palpatie van de ossiculaire keten moet de beweging van de prothese binnen de stapedotomie bevestigen. In sommige gevallen kan een kleine hoeveelheid irrigatie in de ronde raamnis worden geplaatst en kan een reflex worden waargenomen. Een bloedpleister of een kleine hoeveelheid zacht weefsel kan rond het distale uiteinde van de prothese worden geplaatst. De tympanomeatale flap wordt teruggebracht naar zijn positie.
De tympanomeatale flap wordt weer op zijn plaats gelegd, zodat de annulus in de groef zit. Ofwel een dunne laag zalf, of verschillende kleine stroken Gelfoam met Ciprodex-oplossing kunnen over de incisielijnen worden geplaatst.
Een watje en pleister worden op het buitenoor geplaatst. Een Glasscock/mastoïde verband is niet nodig.
Het oor kan bij de operatie (gedeeltelijk of volledig) worden gevuld met zalf of gelschuim, waardoor er tijd nodig is om op te lossen of te worden verwijderd. Meestal worden druppels (ofloxacine 0,3% otische oplossing, Ciprodex 0,3% / 0,1% otische oplossing) voorgeschreven en patiënten worden geïnstrueerd om 3-5 druppels een of twee keer per dag gedurende 1-3 weken toe te passen. Patiënten mogen gedurende ten minste 4 weken na de operatie geen water in het oor laten komen totdat volledige genezing is bevestigd bij een vervolgafspraak. Dit wordt bereikt door een watje te bedekken met vaseline en het tijdens het douchen in de meatus te plaatsen. Ze mogen gedurende deze tijd niet onderdompelen in een bad of zwembad. Patiënten moeten ook aanzienlijke overbelasting of restrictief niezen/hoesten vermijden. Een ontlastingsverzachter kan helpen bij de stoelgang, en als de patiënt moet niezen of hoesten, moet hij dit doen met zijn mond open in plaats van het te verstikken. Follow-up vindt meestal plaats na 3-4 weken om ervoor te zorgen dat alles geneest en dat er geen infectie is. Een audiogram wordt dan 3 maanden na de operatie uitgevoerd. Als een patiënt postoperatief significante duizeligheid of misselijkheid ervaart, kunnen ze agressieve anti-emetica krijgen (Phenergan PR is vrij effectief). Als duizeligheid invaliderend is, kan een korte kuur met steroïden worden voorgeschreven. Dit lost meestal binnen 24-48 uur op.
- Standaard microscopische oorschelpinstrumenten.
- Laser: De selectie van het lasertype is afhankelijk van zowel de voorkeuren van de chirurg als de instelling. De kooldioxide- of iridiumlasers zijn beide effectief.
- Boor: Als de voetplaat of het scutum moet worden geboord, kan dit worden bereikt met boren van klein kaliber (0,6-0,8 mm) die zijn ingesteld op een lager toerental (8.000-10.000).
- Prothese: Een breed scala aan prothesen is beschikbaar voor gebruik, meestal gedicteerd door de voorkeur van de chirurg.
Auteur C. Scott Brown werkt ook als redacteur van de sectie Otolaryngologie van het Journal of Medical Insight.
De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.
Citations
- De Souza CE, Kirtane MV. Otosclerose. Otorhinolaryngologie – Hoofd-halschirurgie serie otologie en neurotologie. Noida, Uttar Pradesh, India: Thieme; 2013:204-226.
- Harrell RW. Pure toonevaluatie. Handboek klinische audiologie. 5e ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams en Wilkins; 2001:71-87.
Cite this article
Brown CS, Cunningham III CD. Laser stapedotomie voor otosclerose. J Med Inzicht. 2023;2023(189). DOI:10.24296/Jomi/189.
Procedure Outline
Table of Contents
- Identificatie van de anatomie van het middenoor
- Disarticulatie van incundezaal gewricht
- Transect Stapediale Pespees
- Stapes bovenbouw verwijderen
- Afdichting ovaal venster
Transcription
HOOFDSTUK 1
Vandaag is deze patiënt een 44-jarige man die presenteerde met progressief gehoor verlies in het linkeroor. Hij werd ongeveer 5 jaar geleden gezien en opgemerkt om een zeer licht geleidend gehoorverlies heeft aan de linkerkant met afwezige akoestische reflexen, maar werd in die tijd niet als een chirurg ervaren kandidaat nog voor stapedectomie. In de loop van 5 jaar is zijn gehoorverlies gevorderd, en hij heeft nu ongeveer een geleidende lucht-beenspleet van 35 dB in de lage en middenfrequenties - en Hij presenteert zich vandaag voor een linker stapedectomie met laser. Dat wordt gedaan met de patiënt onder MAC-anesthesie, dus hij is intraveneuze sedatie krijgen, maar kan eigenlijk verlicht en ontwaakt als we met hem moeten praten of met zijn gehoor te beoordelen. Oké, we zijn goed om te beginnen met preppen. Dus wie bereidt zich voor? Ben je aan het preppen? Een Betadine prep - dus, een grote Betadine prep, En dan is het goed om wat te spuiten Bereid je voor in de gehoorgang. Oké, schroboplossing? Ja.
HOOFDSTUK 2
Dus we gaan onze stapes-procedure beginnen met een 4-kwadrant, of omtrek, kanaalblok, dat we direct bij de - Net binnen de meatus - net daarvoor naar waar het overgaat van haardragend naar niet-haardragende huid. Af en toe, als de patiënten een beetje meer licht zijn, Ik zal ze eerder waarschuwen dit injecteren omdat ze misschien een beetje de lokale verdoving voelen. En we gaan gewoon rond de meatus marcheren. En terwijl je injecteert, wil je dat zien, soort van, dikker vleesweefsel een beetje uitbreiden van de verdoving. Oké, nu de 5, Lorna. Vervolgens ga ik een beetje gebruiken beetje kleiner speculum om de kanaal een beetje, maar als ik naar binnen duw, zal het deze verdoving melken langs de grachtenmuur. En je kunt nu een deel van deze lokale verdoving zien heeft een soort van geïnfiltreerd langs de vaatstrip hier richting Het Malleus handvat. Oké. Terug naar een... Daar gaan we. Tafel naar mij toe, alstublieft. Dit is een 6 mm speculum dat we nu hebben. Idealiter, als je tenminste kunt krijgen Een 6, of zelfs groter, dat is een goede werkruimte. We gebruiken een transcanal. Andere benaderingen die kunnen worden gebruikt zijn - endaurale benadering of een postauriculaire benadering. Ik doe het liefst een stapesoperatie via een transcanal Benader het met behulp van een oorspeculum. Oké, injectie nu. Vervolgens ga ik wat meer injecteren langs de vasculaire strip, dus - in het posterieure-superieure kwadrant van de gehoorgang, gewoon op ongeveer het niveau van de benige kraakbeenachtige kruising, Ik ga naar binnen totdat ik voel dat de naald bot raakt. En dan zal ik heel langzaam infiltreren, en als je naar beneden kunt kijken, Je ziet nu het blancheren van het Malleus-handvat. En de malleus helemaal tot aan de umbo zal langzaam blancheren. En nu hebben we een mooie injectie van onze vaatstrip.
HOOFDSTUK 3
En om de operatie te beginnen, maken we onze kanaalincisies Voor onze Tympanomeatal flap - een 1 mes, alstublieft. We maken een inferieure incisie bij ongeveer de 6 uur locatie, of zo ver mogelijk anterieur. Dit komt tot op het niveau van het trommelvlies. Ik ga deze incisie net lateraal naar de annulus maken en dan recht in de gracht komen. We maken drie passen langs deze incisielijn tot op het bot. Nu een groot rond mes. En met ons ronde mes, We gaan nu onze tympanomeatale flapincisie maken. Terwijl deze snede wordt gemaakt, We maken kleine bezuinigingen en tillen dan op omhoog en dan die sneden aansluiten. Dus bijna alsof je de huid achtereenvolgens perforeert en vervolgens het aansluiten van de - zuigkracht - het aansluiten van de sneden. Terugzuigen. Zuigen, Lorna. En we gaan helemaal door, en ik ben - terwijl ik deze bezuinigingen maak, Ik ga tot op het bot. Dan ga ik hier voorzichtig beginnen te verheffen. We gaan deze beker buigen - Verknipt superieur. Vaak kun je dit knippen met een schaar waar het dikker wordt bovenaan. Zuig nu. Oké. Vervolgens ga ik beginnen met het verhogen van de tympanomeatale flap. En als ik verhef, Ik houd dit ronde mes recht op bot en vooruit duwen. En ik ga echt onder de dikker deel van de flap omhoog hier en omhoog. Het is een beetje opgezwollen met onze lokale verdoving. En we gaan gewoon door. Bellucci's rechts. Af en toe is het weefsel beter een beetje dikker, en het is handig om een deel hiervan te knippen met een schaar. Daar gaan we. En we gaan nu de flap inferieur maken. En terwijl ik aan het verheffen ben, Ik ga zuigen aan de achterkant van mijn ronde mes. U wilt voorkomen dat u aan de klep zuigt zoveel mogelijk te voorkomen dat het meer gezwollen worden of van mogelijk perforeren als het een zeer dunne huid is. En dus verhef ik me nu helemaal naar beneden tot het niveau van de annulus. Ik ben op zoek naar de annulus inferieur. Er is onze tympanomastoïde hechtlijn. Ik ga door met het verhogen van deze flap helemaal tot op het niveau van de annulus. En dan ga ik langzaam omhoog duwen met dit ronde mes om te proberen dit onder de rand van de annulus te krijgen. Daar gaan we. Ik zie daar het ringvormige ligament. Er is nog een kleine benige richel. Hier heb ik - daar is de rand van de annulus, hier. En nu ga ik dit onder de annulus schuiven, en dan ga ik naar voren en naar boven. En nu ben ik onder de annulus, en ik ga de annulus blijven verheffen inferieur aan ongeveer de locatie van 6 uur, 7 uur. Dat zal ons in staat stellen om echt onze Tympanomeatal flap op en over. Nu een kleine BB-achtige cottonoid. Op dit punt ga ik een klein watje nemen gedrenkt in epinefrine en plaats dit inferieur. Gimmick nu. Dit - vaak heb je bloedingen uit de inferieur aspect waar je je annulus hebt verhoogd. Dit dient dus als een manier om gewoon wat van dat bloeden te tamponeren, En de epinefrine helpt dat ook onder controle te houden. Daar zit als het ware wat huid op. We zullen dat gewoon in die inferieure sulcus drukken. Oké, nu - We gaan superieur terugkijken en verhef het resterende deel van onze tympanomeatale flap. Mag ik een rond mes, alstublieft? Oké, nu een kleine Crabtree-dissector. Daar is onze nervus chorda tympani. Ik ga dit vezelige weefsel zorgvuldig scheiden Van de Chorda Tympani. En het achterste malleolaire ligament. Een 1 mes, alstublieft. Er is de chorda tympani en een klein restant van de achterste malleoaire plooi. Laten we nu een voetplaathaak hebben. We kunnen beginnen te zien onze incus en capitulum van de stapes. Ik ga hier gewoon door dit kleine vouw komen, en maak dit ook vrij CHORDA Een beetje. Er is de chorda tympani. De nervus chorda tympani. Oké, nu een House curette.
HOOFDSTUK 4
Dus vervolgens, om onze blootstelling te verbeteren, ga ik naar - We gaan wat bot verwijderen vanaf de achterste superieure grachtenwand. Idealiter wil je de aangezichtszenuw kunnen zien boven het ovale venster en het piramidale proces van de stapediale pees posterieur. Vegen. En dit is een - zoals u curette, wij zijn - Het is een roterende beweging van de pols. Schep dat bot er maar eens uit. Zuiging. En nu een - een gimmick. Ik ga deze flap zachtjes een beetje meer naar voren duwen - om ons wat meer exposure te geven. En als we zachtjes optillen op de malleus, Ik heb een goede beweging van De incus, maar de stapes lijkt niet te bewegen. De nietjes staan vast. Zuiging. En ik ben nu op zoek naar een ronde raamreflex, maar ik zie er echt niet veel van. Oké, dus de nietjes staan vast. We kunnen doorgaan en de laservezel openen. Curette. Zuiging. Ik kan het niet helemaal zien. Je ziet de voorste boog - Heel prominent. Vaak is u - Je zult de voorste boog niet zo goed zien. Ja, ik ben gewoon een beetje extra bot aan het cursen om probeer echt de - meer van het achterste aspect van de nietjes. Ja, want zie je wel? Hij heeft een raar uitziende niet, eigenlijk. En een hele dunne incus. ja. Heel dun.
Oké. Dus nu we een betere exposure hebben, kan ik Zie we hebben hier Incus. De incudostapediale verbinding - Wanneer u zachtjes aanraakt, kunt u het gewricht zien rek je hier uit. De stapediale pees, de voorste crus, en de achterste cru's hier terug. De aangezichtszenuw is hier mediaal te zien tot aan de incus. Laser.
HOOFDSTUK 5
Vervolgens gaan we de incudostapediale verbinding scheiden. Dit is een CO2-laser die door een glasvezel wordt gedragen - kabel. En we gebruiken instellingen van 4 watt en 100 milliseconden - Pulsen. Laser aan. Laser aan. Ik gebruik graag laser om eerst te verdampen het slijmvlies rond het gewricht. Soms kan het behoorlijk dik zijn, en wanneer je probeert te snijden er met een mes doorheen, Je kunt behoorlijk aan de nietjes trekken. Dus ik schiet recht op de niveau van het capitulum tussen de incus en de capitulum van de nieten. Incudostapediaal gewrichtsmes nu. Vervolgens gebruiken we een IS-gewrichtsmes om - Scheid de incundeztape verder van elkaar. Als ik nu optil, krijg ik een mooie, schoon vlak tussen de twee. Goed. Nogmaals, we hebben een goede beweging van de incus en malleus. Laser terug. Vervolgens zullen we Snijd de stapediale pees door.
Laser aan. Zuigkracht in mijn linkerhand. Zeer dikke stapediale pees. Zodra de pees is doorgesneden, kan ik nu een mooie directe lijn hebben van zicht op de achterste cru's.
Ik ga nu de laser gebruiken om te snijden de crus zo dicht mogelijk bij de voetplaat. En Lorna, we gaan nu naar een 24 zuigkracht. Mm hmm. Oké. Laser terug. Laser aan. We hebben hier dus nog een paar gebieden van Posterieure cru's gaan we nu laseren. En dan is dit een ongewone - enigszins ongebruikelijke situatie waarin we eigenlijk een Zeer duidelijk zicht op de voorste boog. Vaak alleen vanwege de hoek, Je kunt de voorste boog ook niet zien. Laser. Dit biedt ons dus de mogelijkheid om daadwerkelijk door te gaan en de voorste boog te snijden met de laser in tegenstelling tot eigenlijk het breken ervan. Laser aan. Dus nu ga ik de laser gebruiken om Ga door de voorste boog. Nogmaals, we willen proberen door te snijden zo dicht bij de voetplaat als mogelijk, dus we laten niet te veel van een Restant van de crura nog aangehecht. Nu een Barbara naald. Dus nu zal ik een instrument gebruiken om soort van breek deze - dit Char die nog steeds de nietjes vastmaakt. En nu is de voorste boog gescheiden, En vervolgens scheiden we de achterste cru's. En eigenlijk verwijderen van de - Er is nog een klein beetje. Laser. Oké, nu de - Crura is volledig gescheiden. Kan ik nu een zuiging hebben? En we zullen hier gewoon de boog van de nietjes verwijderen. Een paar kopjes. Ik denk niet dat er hier genoeg zuigkracht is. Oké, nu een micro voetplaathaak. Er is een klein restant van de - crura, dus met een klein haakje kunnen we Soort van bevrijd dat en ruim dat een beetje op. Wat is dat? Oké. En dan hebben we vervolgens een meetlat nodig. Ja. Man, hij beweegt. Oké. Vervolgens gaan we de afstand meten van de incus tot de voetplaat. Dit is een meetlat van 4,5 mm, Het is dus 4,5 mm van de punt van Dit instrument aan de kleine weerhaak. Dus bij het meten moet deze kleine weerhaak reiken de bovenkant van de incus. En het kan een beetje zijn - gewoon een haartje kort. Het is eigenlijk gewoon goed voor elkaar. Het zal waarschijnlijk ongeveer een - Hebben we een 4,75 bij 0,5?
HOOFDSTUK 6
Vervolgens gebruiken we de laser om onze fenestra te maken. We gaan Maak de Fenestra in een - ongeveer het middengedeelte van de voetplaat. Hij heeft hier wel veel kleine bloedvatjes, Dus we zullen de laser daadwerkelijk gebruiken om stollig deze. Laser aan. En dan... Zijn voetplaat is eigenlijk best dik. Laten we de volgende keer de prothese hebben. En een beetje water. Oké, nu de posigator. Oké Lorna, houd dat vast. En dan een Barbara-naald. Dik spul nog. Ik schraap eigenlijk een deel van de char eraf van waar we hebben gelaserd. Dit achterste deel is dikker dan het voorste is. Nu een zuigkracht van 24, en dan neem ik de laser terug. En als ik aan het zuigen ben, heb ik mijn hand van het controlegat af, dus We hebben een lage zuigkracht. Oké, laser terug. Laser aan. Ja, dat is heel dik. Ik weet niet hoe makkelijk dat eruit gaat komen. Zie hoe het een beetje mobiel is met de ... ja. Probeer uit elkaar te gaan en die char eraf te halen. Zuig nu. Nee, dat is een voetplaat, maar dat is niet erg. Dat is niet erg. Het is een rare voetplaat. Zuig af en toe de laser. Het is een stuk dikker dan het leek. Oké, nu begin ik er doorheen te komen. We gebruiken het om de opening daadwerkelijk groter te maken. Veeg, Lorna. Hij heeft een vrij grote - Ja, ik bedoel, een hele dikke voetplaat. Dus met deze rasp ga ik de marges rond van onze fenestra en gewoon het gladstrijken van deze randen. Zoveel als ik kan. Gelukkig hebben we geen bloedingen gehad. Dat is nogal een... We hebben nu onze fenestra. Kan ik de 6 mm nu hebben? Onze zuiger gaan we gebruiken is een zuiger van 5 mm, Dus we willen er zeker van zijn dat het daar gaat passen. Dit is een 6 mm rasp. Vegen. Ik ben er zo ongeveer in staat om dat erdoor te krijgen. Oké. De voetplaat probeert eruit te komen. En vervolgens nemen we de prothese.
HOOFDSTUK 7
Kan ik nu een voetplaathaak hebben? Dus nu is de zuiger door onze fenestra, en nu gaan we gewoon naar Herpositioneer de draadlus een beetje waar we hem op de incus willen hebben. Misschien een beetje opkrabbelen omdat het... Meestal wil je het op ongeveer de distale eenderde, Maar zijn incus loopt een beetje af naar de punt, en dus wil je jezelf wat geven afstand zodat het niet de neiging heeft om van de bodem af te glijden. En dan ga ik ook nog even zachtjes doen, voordat we krimp, zorg ervoor dat het beweegt, En het beweegt zich vrij binnen onze Fenestra. Oké, laser. Dit is een nitinol geheugen vorm zuiger, Het is dus een draadlus die een combinatie van titanium en nikkel en bij verhitting, zal een voorgevormde vorm opnieuw aannemen. Dus we gebruiken de laser om de prothese daadwerkelijk te krimpen. Laser aan. En we zullen het gewoon een paar keer aanraken. En dan zou dat het moeten doen. Barbara naald. En we zullen gewoon controleren en ervoor zorgen dat het mooi is veilig daar. En er is een goede beweging van met beweging van de incus. Ja, dus het probleem met de meeste stapesprothesen - draadlusachtige prothesen - is dat als ze gekrompen zijn te strak, ze zullen de incus wurgen en jij krijg necrose van de punt van de incus - of als ze te los zitten, de trillingsbeweging zal geleidelijk zaagde door de incus, en ze zullen dan falen. Emmerhandvatprothesen voorkomen dit probleem alleen al door hun - de inherente manier waarop ze op de incus zitten, Dat is dus een ander alternatief. Hoewel ze ook problemen kunnen hebben met andere problemen. Helaas heeft niemand een 100% waterdichte stapes prothese.
HOOFDSTUK 8
Vervolgens gaan we een beetje van onderhuids weefsel van de dikker gebied onder onze tympanomeatale flap, en doe gewoon een klein beetje weefsel rond de basis hiervan prothese, en dan zijn we klaar. Kan ik een paar kopjes rechts hebben en Bellucci's? Ja, kunnen we hem een beetje wakker maken, jongens? Dat zal best cool zijn. Oké, kopjes naar rechts. Bellucci's aan de linkerkant. Dus ik ga meestal gewoon naar dit dikkere gebied van de tympanomeatale flap, vasculaire strip gebied. Je kunt ook onderhuids weefsel van binnenuit nemen de meatus, maak een kleine incisie, of je kunt wat nemen onderhuids vet uit de oorlel. Dus slechts een kleine hoeveelheid weefsel van hier. Gimmick, alstublieft. Fascia pers. Gimmick eerst. Bol irrigator, Lorna. En dan gaan we hierop drukken kleine hoeveelheid weefsel eruit. Dat hoeft niet doe dit noodzakelijk, maar ik verdeel het graag in een paar kleine stukjes. 59 - 10. Oké, nu een Barbara-naald. Hier is je mes, Lorna. En laat ik dat maar even laten liggen. En ik ga hier gewoon een klein beetje van plaatsen onderhuids weefsel rondom de basis van de prothese alleen om een afdichting te helpen vormen. En dat andere stuk. We zullen waarschijnlijk teruggaan naar de voorkant. Oké. Nog één keer zuigen. Is dat - 24? En dan eindelijk - Het laatste wat we zullen doen - Lorna, laat me die Barbara nog een keer hebben - is dat we gewoon een klein beetje bloeden opwekken om ook een bloedvlek rond deze prothese. Ik wil maar één ding checken. Houd dat vast, Lorna. Dus het laatste wat we gaan doen is gewoon anterieur naar het ovale venster - Zoek een klein bloedvat en avulse gewoon dat een beetje om wat bloedingen op te wekken, En dan vormen we hier een klein bloedvlekje omheen prothese ook. Ik laat dat bloed gewoon naar beneden komen. Oké, Lorna, laat me nu een 3-zuigkracht hebben. We hebben nu dus zacht weefsel rond de prothese evenals een bloedpleister. En we gaan ons watje tevoorschijn halen, En dan zijn we helemaal klaar. Lorna, kan ik een - kan ik een paar kopjes hebben? Neem dat. Lorna, heb je er nog 3? Oké. Vervolgens, tafel weg - en de zalf nu. En dan voor het vullen van de gehoorgang, we gebruiken Bacitracine zalf geladen in een 3-ml spuit met een stompe puntnaald, en vul in principe de hele gehoorgang met deze zalf, en het gewicht van de zalf zal gewoon Houd die flap naar beneden en Laat dingen toe voor genezing.