이경화증에 대한 레이저 등골 절개술
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이경화증은 진행성 전음성 난청으로 이어져 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 수술을 선택한 환자의 경우 고막이 올라가고 중이 공간을 탐색합니다. 외과의가 등골이 타원형 창에 고정되어 있음을 확인하면 등골 절개술 또는 등골 절제술을 시행 할 수 있습니다. 등골 절개술에서 외과의는 등골 상부 구조를 제거하고 발판에 천공을 만들고 창공을 통해 incus에서 현관으로 보철물을 배치합니다. 이 경우 환자는 등골 고정으로 인해 손실된 거의 모든 청력을 회복할 수 있었습니다.
대부분의 이경화증 환자에게 전형적으로 나타나는 우리 환자는 수년에 걸쳐 점진적으로 진행되는 청력 손실을 보였습니다. 환자는 귀 수술, 귀 감염, 외상, 소음 노출 또는 이독성 약물과 같은 중요한 이과 병력을 부인했습니다. 환자의 어머니는 40대 후반에 난청을 앓고 있었고 보청기를 사용했습니다.
신체 검사에서 환자의 외이는 외관상 정상이었습니다. 외이도는 정상이었습니다. 고막은 후퇴나 염증 또는 중이 삼출의 증거 없이 깨끗했습니다. 활동성 이경화증을 암시하는 곶의 분홍색 인 "Schwartze sign"의 증거는 없었습니다. 소리굽쇠 검사(512Hz)를 수행하여 왼쪽 귀의 공기 전도보다 더 큰 골전도를 보여주었습니다(음성 Rinne). 왼쪽 귀를 측면화하여 Weber 테스트를 수행하여 전도성 난청을 확인했습니다. 512Hz에서 이는 최소 25dB의 에어본 갭을 나타냅니다. 256Hz 및 1024Hz에서 음성 Rinne 테스트는 각각 15dB 및 35dB의 공기 뼈 갭 수준을 의미합니다.
환자의 청력도는 모든 주파수에서 전도성 난청을 보여주었습니다. 청력 손실은 일반적으로 낮은 주파수에서 시작하여 고정이 더 널리 퍼짐에 따라 더 높은 주파수를 포함하도록 진행됩니다.
2000Hz 주파수에서 "Carhart 노치"가 있었습니다(그림 1). 이것은 진정한 감각신경성 난청이 아니라 검사의 기계적 인공물입니다. 인간의 정상적인 골 공명은 약 2000Hz이며, 이는 등골 고정에 의해 손상됩니다.
음향 반사 신경도 정밀 검사의 중요한 구성 요소입니다. 등골이 이경화증의 영향을 받는 경우, 영향을 받는 귀에서 해당 반사가 감소하거나 없어집니다. Tympanometry는 또한 감소된 순응도로 인해 감소된(As) 피크를 보일 수 있습니다.

그림 1. 이경화증 환자의 전형적인 청력도. Carhart 효과는 2000Hz에서 시연됩니다.
대부분의 환자는 생후 4년 동안 눈에 띄는 청력 상실을 경험하지만 이 시기 전후에 증상이 나타날 수 있습니다. 질병 과정의 이질성을 감안할 때, 특히 달팽이관 이경화증의 경우 청력 손실의 진행 및 종점을 예측하는 것은 여전히 어렵습니다.
환자는 청력 손실을 관찰하거나 보청기로 환경 소리를 증폭하거나 외과 적 개입을받을 수 있습니다. 수술 전 언어 식별 점수가 낮은 환자는 수술의 이점이 적을 가능성이 높으므로 그에 따라 상담을 받아야 합니다.
이 경우 환자의 청력 손실은 삶의 질에 큰 영향을 미쳤습니다. 그녀는 보청기를 착용하고 싶지 않았고 수술을 받기로 결정했습니다.
활동성 중이 감염 또는 고막 천공이 있는 환자는 등골 절개술을 받아서는 안 됩니다.
등골 절개술은 전신 또는 국소 마취하에 시행 할 수 있습니다. 이는 환자의 건강 상태와 환자 선호도에 따라 결정될 수 있습니다. 국소 마취하에 등골 절개술을 수행하면 전정 증상의 발병을 감지 할 수있는 이점이 있습니다.
환자는 머리를 수술 쪽에서 멀어지게 한 상태에서 앙와위 자세로 배치됩니다. 침대는 180도 회전하여 외과의와 조수가 마취 설정에 방해받지 않고 작업할 수 있습니다.
안면 신경이 타원형 창에 근접해 있기 때문에 저자는 동측 안륜근과 오리스 근육에 배치된 바이모달 안면 신경 모니터링 전극을 사용하여 등골 절개술 절차를 수행합니다.
외이도, 귀 및 귓바퀴 너머 약 10cm의 공간에는 Betadine 용액이 준비되어 있습니다. 그런 다음 환자는 표준 방식으로 드레이프됩니다. 에피네프린으로 국소 마취제를 주사하는 것은 절차를 시작하기 전에 더 많은 시간이 경과할 수 있도록 환자를 준비시키기 전에 현미경으로 수행할 수 있습니다.
귀를 준비하고 드레이프 한 후, 운하를 수술 현미경으로 검사합니다. 운하는 외이도의 피부를 손상시키지 않도록 주의하여 준비 용액을 관개합니다. 고막 피판에 사용할 수 있는 여러 절개가 있습니다.
- 유형 1: 6시 방향에서 고리 측면으로 3mm부터 곡선 절개가 이루어집니다. 이것은 고리 측면으로 약 7mm의 거리까지 뒤쪽으로 구부러진 다음 고리 측면으로 약 4mm 떨어진 12시 위치까지 위쪽으로 확장됩니다.
- 유형 2 : 고리에서 6시 방향에서 측면으로 6-7mm까지 직선 절개를합니다. 고리에서 12시 방향에서 측면으로 비슷한 거리까지 두 번째 직선 절개가 이루어지고 두 개의 절개가 연결됩니다. </피>
고막 피판의 방법에 관계없이 "너무 짧음"과 "너무 길다"의 균형이 있습니다. 플랩이 너무 길면 방해가 되어 전방 시각화를 방해합니다. 너무 짧으면 scutum을 제거한 후 중이 공간을 덮지 못할 수 있습니다.
고막 피판은 플랩이 찢어지지 않도록 주의하면서 내측으로 올라갑니다. 고리에 도달하면 후하부 사분면의 고랑에서 상승합니다. 6시 방향보다 열등하게 올라갑니다. 이 부위에는 여러 개의 작은 혈관이 있으며, 에피네프린이 함유 된 겔 폼 조각을 지혈에 적용하고 플랩을 높게 유지할 수 있습니다. 고리가 상부로 상승하고 chorda tympani 신경이 확인됩니다. 이것은 고리 및 고막에서 비외상적으로 분리되어야 하며, 신경이 늘어나는 것은 미각 이상을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다. ossicular chain은 malleus 또는 incus의 고정을 배제하고 등골의 고정을 확인하기 위해 촉진되어야합니다. 일반적으로 등골 고정은 과운동성 태상증(IS) 관절을 초래합니다. 소멸이 발생하지 않았는지 확인하기 위해 둥근 창도 검사해야 합니다.
일반적으로 IS 조인트와 등골/타원형 창에 대한 시각화 및 접근을 제공하기 위해 scutum을 제거해야 합니다. 이것은 큐렛이나 드릴로 수행 할 수 있습니다. 다음으로 IS 조인트가 분리됩니다. 이것은 등골 힘줄이 분리되는 동안 반대 견인을 제공할 수 있도록 후방에서 전방 방향으로 이루어져야 합니다. 분리 될 때, 힘줄은 날카롭게 또는 레이저로 분할 될 수 있습니다. 그런 다음 등골의 뒤쪽 crus는 일반적으로 발판 근처의 레이저로 분할되어 보철물에 흉터를 남길 수 있는 긴 잔여물을 방지합니다. 등골은 로젠 바늘로 조심스럽게 골절되고 등골은 제거됩니다. 발판을 바라보면 발판에서 incus의 긴 과정까지의 거리를 측정하여 적절한 보철물 길이를 결정합니다. 다음으로 500mW 설정에서 레이저를 사용하여 로제트 패턴을 만듭니다. 이를 통해 0.7mm 드릴 또는 핸드 드릴을 사용한 연속 팽창으로 발판과 타원형 창을 열 수 있습니다. 우리는 이것을 발판의 뒤쪽 1/3과 앞쪽 2/3의 교차점에 배치하여 전정 기관의 손상 가능성을 줄입니다. 그런 다음 보철물을 incus 위와 등골 절개술 내에 배치합니다. ossicular chain의 촉진은 등골 절개술 내에서 보철물의 움직임을 확인해야합니다. 어떤 경우에는 둥근 창 틈새에 소량의 관개를 배치 할 수 있으며 반사가 관찰 될 수 있습니다. 혈액 패치 또는 소량의 연조직을 보철물의 말단 주위에 배치할 수 있습니다. 고막 피판은 제자리로 돌아갑니다.
고막 플랩은 고리가 홈에 앉도록 제자리에 다시 놓입니다. 연고의 얇은 층 또는 Ciprodex 용액이 함유 된 Gelfoam의 여러 작은 스트립을 절개 라인 위에 놓을 수 있습니다.
화장솜과 반창고를 외이에 놓습니다. 글래스콕/유양돌기 드레싱은 필요하지 않습니다.
귀는 수술 시 연고 또는 젤폼으로 (부분적으로 또는 완전히) 채워질 수 있으며, 용해되거나 제거되는 데 시간이 필요합니다. 일반적으로 방울 (ofloxacin 0.3 % 귀 용액, Ciprodex 0.3 % / 0.1 % 귀 용액)이 처방되고 환자는 1-3 주 동안 하루에 한두 번 3-5 방울을 적용하도록 지시받습니다. 환자는 후속 약속에서 완전한 치유가 확인될 때까지 수술 후 최소 4주 동안 물이 귀에 들어가지 않도록 해야 합니다. 이것은 면봉에 바셀린을 코팅하고 샤워할 때 비도에 넣으면 됩니다. 이 시간 동안 욕조나 수영장에 잠기면 안 됩니다. 환자는 또한 심각한 긴장이나 제한적인 재채기/기침을 피해야 합니다. 대변 연화제는 배변에 도움이 될 수 있으며, 환자가 재채기나 기침을 해야 하는 경우 입을 억누르지 말고 입을 벌리고 해야 합니다. 추적 관찰은 일반적으로 모든 것이 치유되고 감염이 없는지 확인하기 위해 3-4주에 발생합니다. 그런 다음 수술 후 3개월 후에 청력도를 수행합니다. 환자가 수술 후 심각한 현기증이나 메스꺼움을 경험하면 공격적인 항구토제를 투여받을 수 있습니다 (Phenergan PR은 매우 효과적입니다). 현기증이 무력화되면 짧은 코스의 스테로이드를 처방 할 수 있습니다. 이것은 일반적으로 24-48시간 내에 해결됩니다.
- 표준 현미경 귀 트레이 기구.
- 레이저: 레이저 유형의 선택은 외과의와 기관의 선호도에 따라 다릅니다. 이산화탄소 또는 이리듐 레이저는 모두 효과적입니다.
- 훈련: 발판이나 스쿠텀에 드릴링이 필요한 경우 낮은 RPM(0.6–0.8)으로 설정된 소구경 드릴(8,000–10,000)을 사용하여 이를 수행할 수 있습니다.
- 어두음 첨가: 다양한 보철물을 사용할 수 있으며 일반적으로 외과 의사의 선호도에 따라 결정됩니다.
저자 C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.
이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
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Cite this article
브라운 CS, 커닝햄 III CD. 이경화증에 대한 레이저 등골 절개술. J 메드 인사이트. 2023;2023(189). doi:10.24296/jomi/189입니다.
Procedure Outline
- 중이 해부학의 식별
- 인쿠도스테피디아 관절의 관절 분리
- 횡단면 등골 힘줄
- 등골 상부 구조 제거
- 씰 타원형 창
Transcription
챕터 1
현재이 환자는 44 세의 남성입니다 점진적 청력을 보인 사람 왼쪽 귀의 손실. 그는 약 5 년 전에 목격되어 다음과 같이 언급되었습니다. 매우 경미한 전음성 난청이 있는 경우 음향 반사가없는 왼쪽에, 그러나 그 당시에는 외과 수술로 느껴지지 않았습니다 아직 등골 절제술 후보. 5 년 동안 청력 손실이 진행되었습니다. 그리고 그는 이제 약 35dB의 전도성 공기-뼈 간격을 가지고 있습니다 저주파 및 중주파에서 - 그리고 그는 오늘 레이저로 왼쪽 등골 절제술을 받았습니다. 이 작업이 완료되고 있습니다 MAC 마취 상태에서 환자와 함께, 그래서 그는 IV 진정제를 받고 있지만 실제로 밝아지고 깨어났습니다 우리가 그와 이야기해야 할 경우 그의 청력을 평가하십시오. 좋아, 준비를 시작하는 것이 좋다. 그럼 누가 준비하고 있을까요? 준비 중이신가요? 베타딘 준비 - 그래서, 큰 베타 딘 준비, 그런 다음 약간의 물총을 쏘아도 괜찮습니다 외이도를 준비하십시오. 좋아, 스크러빙 솔루션? 예.
챕터 2
그래서, 우리는 등골 절차를 시작할 것입니다. 4 사분면 또는 원주, 우리가 바로 시작하는 운하 블록 - Meatus 바로 내부 - 직전 머리카락을 낳는 것에서 머리카락이 없는 피부. 때때로, 환자가 조금 더 가볍다면, 나는 그들에게 경고하기 전에 그들에게 경고할 것이다 이것을 주입 그들은 약간의 국소 마취제를 느낄 수 있습니다. 그리고 우리는 미투스 주변을 행진할 것입니다. 그리고 당신이 주사를 맞을 때, 당신은 그것을보고 싶어합니다. 두꺼운 고기 조직 마취제에서 조금 확장. 좋아, 이제 5, 로나. 다음으로 조금 사용하겠습니다. 팽창하기 위해 조금 더 작은 검경 운하를 조금만 밟았지만 밀어 넣으면 이 마취제를 젖을 짜게 됩니다 운하 벽 아래로. 그리고 이제 이 국소 마취제의 일부를 볼 수 있습니다 일종의 여기 혈관 스트립을 따라 침투하여 Malleus 핸들. 그래. a(으)로 돌아가기... 됐어요. 저를 향해 테이블을 주세요. 이것은 우리가 지금 가지고 있는 6mm 검경. 이상적으로는 최소한 얻을 수 있다면 6 또는 그 이상은 좋은 작업 공간입니다. 우리는 transcanal을 사용하고 있습니다. 사용할 수 있는 다른 접근 방식은 다음과 같습니다. Endaural 접근법 또는 postauricular 접근법. 나는 경관을 통해 등골 수술을 하는 것을 선호합니다 귀 검경을 사용하여 접근하십시오. 좋아, 지금 주사. 다음으로, 나는 조금 더 주입 할 것입니다. 혈관 스트립, 그래서 - 외이도의 후상부 사분면에서, 그냥 뼈 연골 접합부의 수준에 대해, 나는 들어갈 것이다 바늘이 뼈에 부딪히는 것을 느낄 때까지. 그리고 아주 천천히 나는 침투 할 것이다. 그리고 아래를 볼 수 있다면, 이제 Malleus 손잡이가 희어지는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 malleus는 umbo까지 내려갑니다 천천히 희게 될 것입니다. 그리고 이제 우리는 혈관 스트립을 멋지게 주사했습니다.
챕터 3
그리고 수술을 시작하기 위해 운하 절개를 할 것입니다 우리의 tympanomeatal 플랩을 위해 - 1 칼, 제발. 우리는 대략 열등한 절개를 할 것입니다. 6시 방향, 또는 우리가 할 수 있는 한 멀리 앞쪽에 위치합니다. 이것은 고막의 수준까지 내려갑니다. 나는 이 절개를 고리 바로 옆으로 만들 것입니다 그런 다음 운하로 곧장 나옵니다. 그리고 우리는 이 절개선을 따라 세 번의 패스를 만들 것입니다 뼈 바로 아래로. 이제 큰 둥근 칼. 그리고 우리의 둥근 칼로, 이제 고막 피판 절개를 할 것입니다. 이 컷이 만들어지면서, 우리는 일종의 작은 상처를 만든 다음 들어 올리고 있습니다 위로 올라간 다음 그 컷을 연결합니다. 그래서 거의 연속적으로 피부를 천공하는 것과 같습니다 그런 다음 흡입을 연결하여 컷을 연결합니다. 다시 흡입. 흡입, 로나. 그리고 우리는 끝까지 계속할 것입니다. 그리고 나는 - 내가 이 컷을 할 때, 나는 바로 뼈로 내려갈 것이다. 그런 다음 여기에서 부드럽게 상승하기 시작할 것입니다. 우리는 이 컵을 구부릴 것입니다. 우월하게 자르십시오. 종종 이것을 잘라낼 수 있습니다. 위쪽이 두꺼워지는 가위. 지금 흡입하십시오. 그래. 다음으로 고막 피판을 올리기 시작하겠습니다. 그리고 내가 높아짐에 따라, 나는 이 둥근 칼을 뼈에 바로 대고 있다 그리고 앞으로 나아갑니다. 그리고 나는 실제로 아래로 들어갈 것입니다 플랩의 두꺼운 부분은 여기 위로 올라가 올라갑니다. 국소 마취제로 약간 부어 있습니다. 그리고 우리는 앞으로 나아가고 있습니다. 벨루치가 오른쪽에 있습니다. 때때로, 조직이 더 우월하게 조금 더 두껍고 가위로 이 중 일부를 다듬는 것이 도움이 됩니다. 됐어요. 그리고 우리는 이제 플랩을 하등하게 올릴 것입니다. 그리고 내가 올라감에 따라, 나는 둥근 칼의 뒷면을 흡입 할 것입니다. 플랩에 흡입을 피하고 싶습니다 가능한 한 많이 방지하십시오. 더 부어 오르거나 매우 얇은 피부라면 천공. 그래서 저는 지금 끝까지 올라가고 있습니다 고리 수준까지. 나는 열등하게 고리를 찾고 있습니다. 고막선근 봉합 라인이 있습니다. 나는 이 플랩을 계속 올릴 것이다 레벨까지 고리의. 그런 다음 천천히 팔 굽혀 펴기를 시작할 것입니다 이 둥근 칼로 이것을 고리의 가장자리 아래에 놓으려고 합니다. 됐어요. 바로 거기에 고리 인대가 보입니다. 아직 작은 뼈 선반이 있습니다. 여기 있습니다 - 여기 고리의 가장자리가 있습니다. 그리고 이제 나는 이것을 고리 밑으로 밀어 넣을 것입니다. 그런 다음 나는 앞으로 들어 올릴 것입니다. 그리고 지금 나는 고리 아래에 있습니다. 그리고 나는 고리를 계속 올릴 것입니다 약 6시, 7시 위치에 비해 열등합니다. 그것은 우리가 정말로 우리를 얻을 수 있게 해줄 것입니다. tympanomeatal 플랩 위와 위로. 이제 작은 BB와 같은 코튼 로이드. 이 시점에서 나는 작은 면봉을 가져갈 것입니다 에피네프린에 담그고 이것을 열등하게 놓습니다. 지금 속임수. 이것은 - 종종, 당신은 출혈을 일으킬 것입니다 고리를 높인 열등한 측면. 그래서 이것은 그 출혈의 일부를 탐폰하는 방법, 그리고 에피네프린은 그것을 조절하는 데도 도움이 됩니다. 거기에 약간의 피부가 있습니다. 그리고 우리는 그것을 그 열등한 고랑에 밀어 넣을 것입니다. 좋아, 지금 - 우리는 우월하게 되돌아 볼 것입니다 그리고 우리의 나머지 부분을 높이십시오. tympanomeatal 플랩. 둥근 칼 좀 드릴까요? 자, 이제 작은 크랩트리 해부학입니다. 우리의 chorda tympani 신경이 있습니다. 그리고 저는 이 섬유 조직을 조심스럽게 분리할 것입니다 Chorda Tympani에서. 그리고 후방 복사뼈 인대. 칼 1 자루를 부탁드립니다. chorda tympani가 있습니다 그리고 후방 malleolar 주름의 약간의 잔해. 이제 발판 고리를 만들어 봅시다. 우리는 우리를 볼 수 있습니다 Incus와 capitulum의 stapes. 나는 여기서 이 작은 접힌 부분을 통과할 것입니다. 또한 이것을 비우십시오 조금. chorda tympani가 있습니다. chorda tympani 신경. 자, 이제 하우스 큐렛입니다.
챕터 4
다음으로, 우리의 노출을 개선하기 위해, 나는 - 우리는 뼈를 제거 할 것입니다 후방 상부 운하 벽에서. 이상적으로는 안면 신경을 볼 수 있기를 원합니다 타원형 창과 피라미드 위 뒤쪽의 등골 힘줄의 과정. 닦다. 그리고 이것은 - 당신이 큐레트처럼, 우리는- 손목의 회전 운동입니다. 그 뼈를 퍼내기만 하면 됩니다. 흡입. 그리고 지금은 특수 효과입니다. 이 플랩을 조금 더 앞으로 부드럽게 밀겠습니다. 우리에게 더 많은 노출을 제공하기 위해. 그리고 우리가 malleus를 부드럽게 들어 올리면, 나는 좋은 움직임을 가지고 있습니다 Incus, 그러나 등골은 움직이지 않는 것 같습니다. 등골이 고정되어 있습니다. 흡입. 그리고 나는 지금 찾고 있습니다 둥근 창 반사, 그러나 나는 정말로 하나를 많이 못하고 있습니다. 좋아, 등골이 고쳐졌어. 계속해서 레이저 광섬유를 열 수 있습니다. 큐레트. 흡입. 잘 보이지 않습니다. 앞쪽 아치가 보입니다. 매우 두드러지게. 종종, 당신은- 전방 아치가 잘 보이지 않습니다. 네, 저는 단지 약간의 추가 뼈를 큐렛하고 있습니다. 정말 볼 수 있도록 노력하십시오 - 더 많은 후방 측면 등뼈의. 그래, 왜냐하면, 알겠어? 그는 실제로 이상하게 생긴 등뼈를 가지고 있습니다. 그리고 매우 얇은 incus. 예. 매우 어설프다.
그래. 이제 노출이 개선되었으므로 여기에 Incus가 있습니다. incudostapedial 관절 - 부드럽게 만지면 관절을 볼 수 있습니다 바로 여기에서 스트레칭하십시오. 등골 힘줄, 전방 crus, 그리고 뒤쪽 crus는 여기로 돌아갑니다. 안면 신경은 여기에서 incus의 내측에서 볼 수 있습니다. 레이저.
챕터 5
다음으로, incudostapedial 관절을 분리할 것입니다. 이것은 광섬유를 통해 전달되는 CO2 레이저입니다. 케이블. 그리고 우리는 4 와트와 100 밀리 초의 설정을 사용하고 있습니다. 펄스. 레이저를 켭니다. 레이저를 켭니다. 나는 레이저를 사용하여 먼저 기화하는 것을 좋아합니다 관절을 둘러싼 점막. 때로는 꽤 두꺼울 수 있습니다. 그리고 자르려고 할 때 칼로 그것을 통해, 등골을 꽤 많이 당길 수 있습니다. 그래서 나는 바로 총을 쏘고 있습니다. incus와 incus 사이의 capitulum 수준 포도의 capitulum. Incudostapedial 관절 칼 지금. 다음으로 IS 관절 칼을 사용하여 - incudostapedial 조인트를 더 분리하십시오. 내가 지금 들어 올리면, 나는 멋지다. 둘 사이의 깨끗한 평면. 좋다. 다시 말하지만, 우리는 incus와 malleus의 좋은 움직임을 가지고 있습니다. 레이저 백. 다음으로 다음을 수행합니다 등골 힘줄을 자릅니다.
레이저를 켭니다. 내 왼손에 흡입. 매우 두꺼운 등골 힘줄. 힘줄이 잘리면 이제 좋은 직선을 가질 수 있습니다. 후방 CRU에서 시력.
이제 레이저를 사용하여 절단하겠습니다. 내가 할 수 있는 한 발판에 가까운 crus. 그리고 Lorna, 우리는 지금 24 흡입으로 갈 것입니다. 음 흠. 그래. 레이저 백. 레이저를 켭니다. 그래서 우리는 여전히 이것에 대한 몇 가지 영역을 더 가지고 있습니다 후방 CRUS 우리는 지금 레이저를 할 것입니다. 그리고 이것은 특이한 일입니다. 우리가 실제로 가지고있는 다소 특이한 상황 전방 아치의 매우 선명한 전망. 종종 각도 때문에, 앞쪽 아치도 볼 수 없습니다. 레이저. 그래서 이것은 우리에게 기회를 제공합니다 실제로 전방 아치를 자르십시오 레이저와 반대로; 실제로 그것을 파괴합니다. 레이저를 켭니다. 이제 레이저를 사용하여 전방 아치를 통과하십시오. 다시 말하지만, 우리는 뚫고 나가고 싶습니다 발판에 최대한 가깝게 가능하므로 너무 많이 남기지 않습니다. 크루라의 잔재가 아직 붙어 있습니다. 이제 바바라 바늘. 그래서 다음에는 악기를 사용하여 이것들을 깨뜨리는 종류 - 이것 여전히 등골을 붙이고 있는 숯. 그리고 이제 전방 아치가 분리되었습니다. 다음으로 후방 CRU를 분리합니다. 그리고 실제로 - 아직 조금 있습니다. 레이저. 자, 이제 - 크루라는 완전히 분리되어 있습니다. 지금 흡입할 수 있습니까? 그리고 우리는 여기서 등골의 아치를 제거 할 것입니다. 컵 한 켤레. 여기에 충분한 흡입력이 없다고 생각합니다. 자, 이제 마이크로 발판 후크입니다. 약간의 잔재가 있습니다. Crura, 그래서 우리는 할 수 있습니다 일종의 자유롭고 조금 정리하십시오. 저게 뭐죠? 그래. 그리고 다음으로 측정 막대가 필요합니다. 네. 이봐, 그는 움직이고있다. 그래. 다음으로 거리를 측정합니다 Incus에서 발판까지. 이것은 4.5mm 측정 막대입니다. 그래서 끝에서 4.5 mm입니다. 이 악기는 작은 미늘에. 따라서 측정 할 때이 작은 미늘이 도달해야합니다. 인커스의 상단. 그리고 그것은 조금있을 수 있습니다 - 그냥 머리가 짧습니다. 그것은 실제로 옳습니다. 아마 필요할 것입니다 - 4.75 x 0.5가 있습니까?
챕터 6
다음으로 레이저를 사용하여 페네스트라를 만듭니다. 우리는 할 것입니다 페네스트라를 만드십시오 - 대략 발판의 중간 부분. 그는 여기에 작은 혈관이 많이 있습니다. 그래서 우리는 실제로 레이저를 사용하여 이것들을 응고시킵니다. 레이저를 켭니다. 그런 다음... 그의 발판은 실제로 꽤 두껍습니다. 다음은 보철물을 가지고 갑시다. 그리고 약간의 물. 좋아, 이제 포지게이터. 좋아, 로나, 잠깐만. 그리고 다음은 바바라 바늘입니다. 두꺼운 물건은 여전히 남아 있습니다. 나는 실제로 숯의 일부를 긁어내고 있습니다 우리가 레이저를 쏜 곳. 이 뒷부분은 앞쪽보다 두껍습니다. 이제 24 흡입, 그리고 레이저를 다시 가져갈 것입니다. 그리고 내가 흡입 할 때, 나는 컨트롤 홀에서 손을 떼기 때문에 우리는 낮은 흡입력을 가지고 있습니다. 좋아, 레이저 백. 레이저를 켭니다. 예, 매우 두껍습니다. 얼마나 쉽게 나올지 모르겠습니다. 어떻게 모바일이 되는지 확인하세요... 예. 헤어지고 그 숯을 빼내려고 노력하십시오. 지금 흡입하십시오. 아니, 그건 발판이지만 괜찮아. 괜찮아요. 이상한 발판입니다. 지금 레이저를 흡입하십시오. 보기보다 훨씬 두껍습니다. 좋아, 이제 나는 통과하기 시작했다. 우리는 실제로 개구부를 더 크게 만드는 데 사용합니다. 닦아, 로나. 그는 꽤 큰 - 네, 제 말은, 매우 두꺼운 발판입니다. 그래서 이 rasp로 나는 여백을 돌고 있습니다 우리의 페네스트라와 정당한 이 가장자리를 매끄럽게 하는 것입니다. 내가 할 수 있는 한. 다행히 출혈은 없었습니다. 그것은 꽤 ... 우리는 지금 우리의 페네스트라를 가지고 있습니다. 지금 6mm를 가질 수 있습니까? 우리가 사용할 피스톤 5mm 피스톤입니다. 그래서 우리는 그것이 거기에 맞는지 확인하고 싶습니다. 이것은 6mm rasp입니다. 닦다. 나는 그것을 통해 그것을 얻을 수 있습니다. 그래. 발판이 나오려고 합니다. 다음으로 보철물을 착용합니다.
챕터 7
이제 발판 후크를 사용할 수 있습니까? 이제 피스톤은 우리 fenestra를 통과하고 이제 우리는 Incus에서 원하는 위치에 와이어 루프를 재배치합니다. 어쩌면 조금만 훔쳐 보아도 될 것입니다. 보통, 당신은 원위 1/3 정도에서 그것을 원합니다. 그러나 그의 Incus는 약간 가늘어집니다 팁을 향해, 그래서 당신은 자신에게 약간을주고 싶습니다 거리가 바닥에서 미끄러지는 경향이 없습니다. 그리고 나서 나는 또한 우리 전에 부드럽게 할 것입니다 압착, 움직 였는지 확인하십시오. 그리고 그것은 우리 페네스트라 안에서 자유롭게 움직입니다. 좋아, 레이저. 이것은 니티놀 메모리 형상 피스톤입니다. 그래서 그것은 와이어 루프입니다 티타늄과 니켈의 조합과 가열하면, 미리 형성된 모양을 다시 가정합니다. 그래서 우리는 레이저를 사용하여 실제로 보철물을 압착합니다. 레이저를 켭니다. 그리고 우리는 그것을 몇 번만 만질 것입니다. 그리고 나서 그것을해야합니다. 바바라 바늘. 그리고 우리는 그것이 예쁜지 확인하고 확인할 것입니다 거기에 고정하십시오. 그리고 incus의 움직임과 함께 좋은 움직임이 있습니다. 예, 대부분의 등골 보철물의 문제점 - 와이어 루프 형 보철물 - 압착 된 경우입니다 너무 빡빡하면 인커스를 질식시킬 것이고 당신은 끝 부분의 괴사를 얻으십시오. incus - 또는 너무 느슨한 경우, 진동 운동은 점차 인커스를 꿰뚫어 보았고, 그러면 그들은 실패할 것입니다. 버킷 핸들 보철물은 이 문제를 방지합니다. 단지 그들에 의해 - 그들이 Incus에 앉는 고유한 방식, 그래서 그것은 다른 대안입니다. 그러나 문제도 있을 수 있습니다 다른 문제가 있습니다. 불행히도 아무도 개발하지 않았습니다. 100% 완벽한 등골 보철물.
챕터 8
다음으로, 우리는 약간의 피하 조직 우리의 tympanomeatal 플랩 아래의 두꺼운 영역, 그리고 이것의 바닥 주위에 약간의 티슈를 넣으십시오 보철물, 그리고 우리는 끝날 것입니다. 오른쪽에 있는 컵과 벨루치의 컵을 가질 수 있습니까? 그래, 우리가 그를 조금 깨울 수 있니? 멋질 것 같아요. 좋아, 오른쪽에 컵이 있어. 벨루치가 왼쪽에 있습니다. 그래서 나는 보통이 두꺼운 지역으로 갈 것입니다. tympanomeatal 플랩, 혈관 스트립 영역. 바로 안쪽에서 피하 조직을 채취 할 수도 있습니다 비도, 작은 절개를하거나 약간을 취할 수 있습니다 귓불에서 피하 지방. 그래서 여기에서 소량의 티슈만 있으면 됩니다. 속임수, 제발. 근막 프레스. 먼저 특수 효과. 전구 세척기, Lorna. 그리고 나서 우리는 이것을 누를 것입니다 소량의 티슈가 나옵니다. 당신은 안 해도 괜찮아요 이 작업을 반드시해야하지만 몇 개의 작은 조각으로 나누는 것을 좋아합니다. 59 - 10. 자, 이제 바바라 바늘입니다. 여기 네 칼이 있어, 로나. 잠깐만 내려 놓겠습니다. 그리고 저는 이것을 조금 배치할 것입니다 주위의 피하 조직 보철물의 바닥은 밀봉을 형성하는 데 도움이 됩니다. 그리고 그 다른 조각. 우리는 아마도 앞쪽으로 돌아갈 것입니다. 그래. 한 번 더 흡입하십시오. 그게 - 24입니까? 그리고 마지막으로 - 우리가 할 마지막 일 - 로나, 바바라를 한 번 더 데려다 줘 - 우리는 또한 형성하기 위해 약간의 출혈을 유도할 것입니다. 이 보철물 주위의 혈액 패치. 한 가지만 확인하고 싶습니다. 잠깐만요, 로나. 그래서 우리가 할 마지막 일은 단지 앞쪽입니다 타원형 창으로 - 작은 혈관을 찾아 그냥 avulse 약간의 출혈을 유도하기 위해 조금, 그런 다음 이 주위에 작은 혈액 패치를 만들 것입니다 보철물도. 나는 그 피를 흘리게 할 것이다. 좋아, 로나, 이제 3번 흡입하게 해줘. 그래서 우리는 이제 보철물 주위에 연조직을 가지고 있습니다 뿐만 아니라 혈액 패치. 그리고 우리는 솜뭉치를 꺼낼 것입니다. 그러면 우리는 모두 끝날 것입니다. 로나, 컵 한 켤레 드릴까요? 가져가. 로나, 3개 더 있어요? 그래. 다음으로, 테이블을 멀리 - 그리고 지금 연고. 그리고 외이도를 채우기 위해, 우리는 3ml 주사기에 넣은 바시트라신 연고를 사용합니다 뭉툭한 팁 바늘로, 그리고 기본적으로이 연고로 외이도 전체를 채우고, 그리고 연고의 무게는 단지 그 플랩을 누르고 치유를 위해 사물을 허용하십시오.