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  • 1. 소개 및 환자 준비
  • 2. 국소 마취
  • 3. 고막 플랩
  • 4. 중이 노출
  • 5. 등골 분리
  • 6. 등골 발판 창공
  • 7. 보철물 배치
  • 8. 폐쇄

이경화증에 대한 레이저 등골 절개술

28811 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

챕터 1

현재이 환자는 44 세의 남성입니다 점진적 청력을 보인 사람 왼쪽 귀의 손실. 그는 약 5 년 전에 목격되어 다음과 같이 언급되었습니다. 매우 경미한 전음성 난청이 있는 경우 음향 반사가없는 왼쪽에, 그러나 그 당시에는 외과 수술로 느껴지지 않았습니다 아직 등골 절제술 후보. 5 년 동안 청력 손실이 진행되었습니다. 그리고 그는 이제 약 35dB의 전도성 공기-뼈 간격을 가지고 있습니다 저주파 및 중주파에서 - 그리고 그는 오늘 레이저로 왼쪽 등골 절제술을 받았습니다. 이 작업이 완료되고 있습니다 MAC 마취 상태에서 환자와 함께, 그래서 그는 IV 진정제를 받고 있지만 실제로 밝아지고 깨어났습니다 우리가 그와 이야기해야 할 경우 그의 청력을 평가하십시오. 좋아, 준비를 시작하는 것이 좋다. 그럼 누가 준비하고 있을까요? 준비 중이신가요? 베타딘 준비 - 그래서, 큰 베타 딘 준비, 그런 다음 약간의 물총을 쏘아도 괜찮습니다 외이도를 준비하십시오. 좋아, 스크러빙 솔루션? 예.

챕터 2

그래서, 우리는 등골 절차를 시작할 것입니다. 4 사분면 또는 원주, 우리가 바로 시작하는 운하 블록 - Meatus 바로 내부 - 직전 머리카락을 낳는 것에서 머리카락이 없는 피부. 때때로, 환자가 조금 더 가볍다면, 나는 그들에게 경고하기 전에 그들에게 경고할 것이다 이것을 주입 그들은 약간의 국소 마취제를 느낄 수 있습니다. 그리고 우리는 미투스 주변을 행진할 것입니다. 그리고 당신이 주사를 맞을 때, 당신은 그것을보고 싶어합니다. 두꺼운 고기 조직 마취제에서 조금 확장. 좋아, 이제 5, 로나. 다음으로 조금 사용하겠습니다. 팽창하기 위해 조금 더 작은 검경 운하를 조금만 밟았지만 밀어 넣으면 이 마취제를 젖을 짜게 됩니다 운하 벽 아래로. 그리고 이제 이 국소 마취제의 일부를 볼 수 있습니다 일종의 여기 혈관 스트립을 따라 침투하여 Malleus 핸들. 그래. a(으)로 돌아가기... 됐어요. 저를 향해 테이블을 주세요. 이것은 우리가 지금 가지고 있는 6mm 검경. 이상적으로는 최소한 얻을 수 있다면 6 또는 그 이상은 좋은 작업 공간입니다. 우리는 transcanal을 사용하고 있습니다. 사용할 수 있는 다른 접근 방식은 다음과 같습니다. Endaural 접근법 또는 postauricular 접근법. 나는 경관을 통해 등골 수술을 하는 것을 선호합니다 귀 검경을 사용하여 접근하십시오. 좋아, 지금 주사. 다음으로, 나는 조금 더 주입 할 것입니다. 혈관 스트립, 그래서 - 외이도의 후상부 사분면에서, 그냥 뼈 연골 접합부의 수준에 대해, 나는 들어갈 것이다 바늘이 뼈에 부딪히는 것을 느낄 때까지. 그리고 아주 천천히 나는 침투 할 것이다. 그리고 아래를 볼 수 있다면, 이제 Malleus 손잡이가 희어지는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 malleus는 umbo까지 내려갑니다 천천히 희게 될 것입니다. 그리고 이제 우리는 혈관 스트립을 멋지게 주사했습니다.

챕터 3

그리고 수술을 시작하기 위해 운하 절개를 할 것입니다 우리의 tympanomeatal 플랩을 위해 - 1 칼, 제발. 우리는 대략 열등한 절개를 할 것입니다. 6시 방향, 또는 우리가 할 수 있는 한 멀리 앞쪽에 위치합니다. 이것은 고막의 수준까지 내려갑니다. 나는 이 절개를 고리 바로 옆으로 만들 것입니다 그런 다음 운하로 곧장 나옵니다. 그리고 우리는 이 절개선을 따라 세 번의 패스를 만들 것입니다 뼈 바로 아래로. 이제 큰 둥근 칼. 그리고 우리의 둥근 칼로, 이제 고막 피판 절개를 할 것입니다. 이 컷이 만들어지면서, 우리는 일종의 작은 상처를 만든 다음 들어 올리고 있습니다 위로 올라간 다음 그 컷을 연결합니다. 그래서 거의 연속적으로 피부를 천공하는 것과 같습니다 그런 다음 흡입을 연결하여 컷을 연결합니다. 다시 흡입. 흡입, 로나. 그리고 우리는 끝까지 계속할 것입니다. 그리고 나는 - 내가 이 컷을 할 때, 나는 바로 뼈로 내려갈 것이다. 그런 다음 여기에서 부드럽게 상승하기 시작할 것입니다. 우리는 이 컵을 구부릴 것입니다. 우월하게 자르십시오. 종종 이것을 잘라낼 수 있습니다. 위쪽이 두꺼워지는 가위. 지금 흡입하십시오. 그래. 다음으로 고막 피판을 올리기 시작하겠습니다. 그리고 내가 높아짐에 따라, 나는 이 둥근 칼을 뼈에 바로 대고 있다 그리고 앞으로 나아갑니다. 그리고 나는 실제로 아래로 들어갈 것입니다 플랩의 두꺼운 부분은 여기 위로 올라가 올라갑니다. 국소 마취제로 약간 부어 있습니다. 그리고 우리는 앞으로 나아가고 있습니다. 벨루치가 오른쪽에 있습니다. 때때로, 조직이 더 우월하게 조금 더 두껍고 가위로 이 중 일부를 다듬는 것이 도움이 됩니다. 됐어요. 그리고 우리는 이제 플랩을 하등하게 올릴 것입니다. 그리고 내가 올라감에 따라, 나는 둥근 칼의 뒷면을 흡입 할 것입니다. 플랩에 흡입을 피하고 싶습니다 가능한 한 많이 방지하십시오. 더 부어 오르거나 매우 얇은 피부라면 천공. 그래서 저는 지금 끝까지 올라가고 있습니다 고리 수준까지. 나는 열등하게 고리를 찾고 있습니다. 고막선근 봉합 라인이 있습니다. 나는 이 플랩을 계속 올릴 것이다 레벨까지 고리의. 그런 다음 천천히 팔 굽혀 펴기를 시작할 것입니다 이 둥근 칼로 이것을 고리의 가장자리 아래에 놓으려고 합니다. 됐어요. 바로 거기에 고리 인대가 보입니다. 아직 작은 뼈 선반이 있습니다. 여기 있습니다 - 여기 고리의 가장자리가 있습니다. 그리고 이제 나는 이것을 고리 밑으로 밀어 넣을 것입니다. 그런 다음 나는 앞으로 들어 올릴 것입니다. 그리고 지금 나는 고리 아래에 있습니다. 그리고 나는 고리를 계속 올릴 것입니다 약 6시, 7시 위치에 비해 열등합니다. 그것은 우리가 정말로 우리를 얻을 수 있게 해줄 것입니다. tympanomeatal 플랩 위와 위로. 이제 작은 BB와 같은 코튼 로이드. 이 시점에서 나는 작은 면봉을 가져갈 것입니다 에피네프린에 담그고 이것을 열등하게 놓습니다. 지금 속임수. 이것은 - 종종, 당신은 출혈을 일으킬 것입니다 고리를 높인 열등한 측면. 그래서 이것은 그 출혈의 일부를 탐폰하는 방법, 그리고 에피네프린은 그것을 조절하는 데도 도움이 됩니다. 거기에 약간의 피부가 있습니다. 그리고 우리는 그것을 그 열등한 고랑에 밀어 넣을 것입니다. 좋아, 지금 - 우리는 우월하게 되돌아 볼 것입니다 그리고 우리의 나머지 부분을 높이십시오. tympanomeatal 플랩. 둥근 칼 좀 드릴까요? 자, 이제 작은 크랩트리 해부학입니다. 우리의 chorda tympani 신경이 있습니다. 그리고 저는 이 섬유 조직을 조심스럽게 분리할 것입니다 Chorda Tympani에서. 그리고 후방 복사뼈 인대. 칼 1 자루를 부탁드립니다. chorda tympani가 있습니다 그리고 후방 malleolar 주름의 약간의 잔해. 이제 발판 고리를 만들어 봅시다. 우리는 우리를 볼 수 있습니다 Incus와 capitulum의 stapes. 나는 여기서 이 작은 접힌 부분을 통과할 것입니다. 또한 이것을 비우십시오 조금. chorda tympani가 있습니다. chorda tympani 신경. 자, 이제 하우스 큐렛입니다.

챕터 4

다음으로, 우리의 노출을 개선하기 위해, 나는 - 우리는 뼈를 제거 할 것입니다 후방 상부 운하 벽에서. 이상적으로는 안면 신경을 볼 수 있기를 원합니다 타원형 창과 피라미드 위 뒤쪽의 등골 힘줄의 과정. 닦다. 그리고 이것은 - 당신이 큐레트처럼, 우리는- 손목의 회전 운동입니다. 그 뼈를 퍼내기만 하면 됩니다. 흡입. 그리고 지금은 특수 효과입니다. 이 플랩을 조금 더 앞으로 부드럽게 밀겠습니다. 우리에게 더 많은 노출을 제공하기 위해. 그리고 우리가 malleus를 부드럽게 들어 올리면, 나는 좋은 움직임을 가지고 있습니다 Incus, 그러나 등골은 움직이지 않는 것 같습니다. 등골이 고정되어 있습니다. 흡입. 그리고 나는 지금 찾고 있습니다 둥근 창 반사, 그러나 나는 정말로 하나를 많이 못하고 있습니다. 좋아, 등골이 고쳐졌어. 계속해서 레이저 광섬유를 열 수 있습니다. 큐레트. 흡입. 잘 보이지 않습니다. 앞쪽 아치가 보입니다. 매우 두드러지게. 종종, 당신은- 전방 아치가 잘 보이지 않습니다. 네, 저는 단지 약간의 추가 뼈를 큐렛하고 있습니다. 정말 볼 수 있도록 노력하십시오 - 더 많은 후방 측면 등뼈의. 그래, 왜냐하면, 알겠어? 그는 실제로 이상하게 생긴 등뼈를 가지고 있습니다. 그리고 매우 얇은 incus. 예. 매우 어설프다.

그래. 이제 노출이 개선되었으므로 여기에 Incus가 있습니다. incudostapedial 관절 - 부드럽게 만지면 관절을 볼 수 있습니다 바로 여기에서 스트레칭하십시오. 등골 힘줄, 전방 crus, 그리고 뒤쪽 crus는 여기로 돌아갑니다. 안면 신경은 여기에서 incus의 내측에서 볼 수 있습니다. 레이저.

챕터 5

다음으로, incudostapedial 관절을 분리할 것입니다. 이것은 광섬유를 통해 전달되는 CO2 레이저입니다. 케이블. 그리고 우리는 4 와트와 100 밀리 초의 설정을 사용하고 있습니다. 펄스. 레이저를 켭니다. 레이저를 켭니다. 나는 레이저를 사용하여 먼저 기화하는 것을 좋아합니다 관절을 둘러싼 점막. 때로는 꽤 두꺼울 수 있습니다. 그리고 자르려고 할 때 칼로 그것을 통해, 등골을 꽤 많이 당길 수 있습니다. 그래서 나는 바로 총을 쏘고 있습니다. incus와 incus 사이의 capitulum 수준 포도의 capitulum. Incudostapedial 관절 칼 지금. 다음으로 IS 관절 칼을 사용하여 - incudostapedial 조인트를 더 분리하십시오. 내가 지금 들어 올리면, 나는 멋지다. 둘 사이의 깨끗한 평면. 좋다. 다시 말하지만, 우리는 incus와 malleus의 좋은 움직임을 가지고 있습니다. 레이저 백. 다음으로 다음을 수행합니다 등골 힘줄을 자릅니다.

레이저를 켭니다. 내 왼손에 흡입. 매우 두꺼운 등골 힘줄. 힘줄이 잘리면 이제 좋은 직선을 가질 수 있습니다. 후방 CRU에서 시력.

이제 레이저를 사용하여 절단하겠습니다. 내가 할 수 있는 한 발판에 가까운 crus. 그리고 Lorna, 우리는 지금 24 흡입으로 갈 것입니다. 음 흠. 그래. 레이저 백. 레이저를 켭니다. 그래서 우리는 여전히 이것에 대한 몇 가지 영역을 더 가지고 있습니다 후방 CRUS 우리는 지금 레이저를 할 것입니다. 그리고 이것은 특이한 일입니다. 우리가 실제로 가지고있는 다소 특이한 상황 전방 아치의 매우 선명한 전망. 종종 각도 때문에, 앞쪽 아치도 볼 수 없습니다. 레이저. 그래서 이것은 우리에게 기회를 제공합니다 실제로 전방 아치를 자르십시오 레이저와 반대로; 실제로 그것을 파괴합니다. 레이저를 켭니다. 이제 레이저를 사용하여 전방 아치를 통과하십시오. 다시 말하지만, 우리는 뚫고 나가고 싶습니다 발판에 최대한 가깝게 가능하므로 너무 많이 남기지 않습니다. 크루라의 잔재가 아직 붙어 있습니다. 이제 바바라 바늘. 그래서 다음에는 악기를 사용하여 이것들을 깨뜨리는 종류 - 이것 여전히 등골을 붙이고 있는 숯. 그리고 이제 전방 아치가 분리되었습니다. 다음으로 후방 CRU를 분리합니다. 그리고 실제로 - 아직 조금 있습니다. 레이저. 자, 이제 - 크루라는 완전히 분리되어 있습니다. 지금 흡입할 수 있습니까? 그리고 우리는 여기서 등골의 아치를 제거 할 것입니다. 컵 한 켤레. 여기에 충분한 흡입력이 없다고 생각합니다. 자, 이제 마이크로 발판 후크입니다. 약간의 잔재가 있습니다. Crura, 그래서 우리는 할 수 있습니다 일종의 자유롭고 조금 정리하십시오. 저게 뭐죠? 그래. 그리고 다음으로 측정 막대가 필요합니다. 네. 이봐, 그는 움직이고있다. 그래. 다음으로 거리를 측정합니다 Incus에서 발판까지. 이것은 4.5mm 측정 막대입니다. 그래서 끝에서 4.5 mm입니다. 이 악기는 작은 미늘에. 따라서 측정 할 때이 작은 미늘이 도달해야합니다. 인커스의 상단. 그리고 그것은 조금있을 수 있습니다 - 그냥 머리가 짧습니다. 그것은 실제로 옳습니다. 아마 필요할 것입니다 - 4.75 x 0.5가 있습니까?

챕터 6

다음으로 레이저를 사용하여 페네스트라를 만듭니다. 우리는 할 것입니다 페네스트라를 만드십시오 - 대략 발판의 중간 부분. 그는 여기에 작은 혈관이 많이 있습니다. 그래서 우리는 실제로 레이저를 사용하여 이것들을 응고시킵니다. 레이저를 켭니다. 그런 다음... 그의 발판은 실제로 꽤 두껍습니다. 다음은 보철물을 가지고 갑시다. 그리고 약간의 물. 좋아, 이제 포지게이터. 좋아, 로나, 잠깐만. 그리고 다음은 바바라 바늘입니다. 두꺼운 물건은 여전히 남아 있습니다. 나는 실제로 숯의 일부를 긁어내고 있습니다 우리가 레이저를 쏜 곳. 이 뒷부분은 앞쪽보다 두껍습니다. 이제 24 흡입, 그리고 레이저를 다시 가져갈 것입니다. 그리고 내가 흡입 할 때, 나는 컨트롤 홀에서 손을 떼기 때문에 우리는 낮은 흡입력을 가지고 있습니다. 좋아, 레이저 백. 레이저를 켭니다. 예, 매우 두껍습니다. 얼마나 쉽게 나올지 모르겠습니다. 어떻게 모바일이 되는지 확인하세요... 예. 헤어지고 그 숯을 빼내려고 노력하십시오. 지금 흡입하십시오. 아니, 그건 발판이지만 괜찮아. 괜찮아요. 이상한 발판입니다. 지금 레이저를 흡입하십시오. 보기보다 훨씬 두껍습니다. 좋아, 이제 나는 통과하기 시작했다. 우리는 실제로 개구부를 더 크게 만드는 데 사용합니다. 닦아, 로나. 그는 꽤 큰 - 네, 제 말은, 매우 두꺼운 발판입니다. 그래서 이 rasp로 나는 여백을 돌고 있습니다 우리의 페네스트라와 정당한 이 가장자리를 매끄럽게 하는 것입니다. 내가 할 수 있는 한. 다행히 출혈은 없었습니다. 그것은 꽤 ... 우리는 지금 우리의 페네스트라를 가지고 있습니다. 지금 6mm를 가질 수 있습니까? 우리가 사용할 피스톤 5mm 피스톤입니다. 그래서 우리는 그것이 거기에 맞는지 확인하고 싶습니다. 이것은 6mm rasp입니다. 닦다. 나는 그것을 통해 그것을 얻을 수 있습니다. 그래. 발판이 나오려고 합니다. 다음으로 보철물을 착용합니다.

챕터 7

이제 발판 후크를 사용할 수 있습니까? 이제 피스톤은 우리 fenestra를 통과하고 이제 우리는 Incus에서 원하는 위치에 와이어 루프를 재배치합니다. 어쩌면 조금만 훔쳐 보아도 될 것입니다. 보통, 당신은 원위 1/3 정도에서 그것을 원합니다. 그러나 그의 Incus는 약간 가늘어집니다 팁을 향해, 그래서 당신은 자신에게 약간을주고 싶습니다 거리가 바닥에서 미끄러지는 경향이 없습니다. 그리고 나서 나는 또한 우리 전에 부드럽게 할 것입니다 압착, 움직 였는지 확인하십시오. 그리고 그것은 우리 페네스트라 안에서 자유롭게 움직입니다. 좋아, 레이저. 이것은 니티놀 메모리 형상 피스톤입니다. 그래서 그것은 와이어 루프입니다 티타늄과 니켈의 조합과 가열하면, 미리 형성된 모양을 다시 가정합니다. 그래서 우리는 레이저를 사용하여 실제로 보철물을 압착합니다. 레이저를 켭니다. 그리고 우리는 그것을 몇 번만 만질 것입니다. 그리고 나서 그것을해야합니다. 바바라 바늘. 그리고 우리는 그것이 예쁜지 확인하고 확인할 것입니다 거기에 고정하십시오. 그리고 incus의 움직임과 함께 좋은 움직임이 있습니다. 예, 대부분의 등골 보철물의 문제점 - 와이어 루프 형 보철물 - 압착 된 경우입니다 너무 빡빡하면 인커스를 질식시킬 것이고 당신은 끝 부분의 괴사를 얻으십시오. incus - 또는 너무 느슨한 경우, 진동 운동은 점차 인커스를 꿰뚫어 보았고, 그러면 그들은 실패할 것입니다. 버킷 핸들 보철물은 이 문제를 방지합니다. 단지 그들에 의해 - 그들이 Incus에 앉는 고유한 방식, 그래서 그것은 다른 대안입니다. 그러나 문제도 있을 수 있습니다 다른 문제가 있습니다. 불행히도 아무도 개발하지 않았습니다. 100% 완벽한 등골 보철물.

챕터 8

다음으로, 우리는 약간의 피하 조직 우리의 tympanomeatal 플랩 아래의 두꺼운 영역, 그리고 이것의 바닥 주위에 약간의 티슈를 넣으십시오 보철물, 그리고 우리는 끝날 것입니다. 오른쪽에 있는 컵과 벨루치의 컵을 가질 수 있습니까? 그래, 우리가 그를 조금 깨울 수 있니? 멋질 것 같아요. 좋아, 오른쪽에 컵이 있어. 벨루치가 왼쪽에 있습니다. 그래서 나는 보통이 두꺼운 지역으로 갈 것입니다. tympanomeatal 플랩, 혈관 스트립 영역. 바로 안쪽에서 피하 조직을 채취 할 수도 있습니다 비도, 작은 절개를하거나 약간을 취할 수 있습니다 귓불에서 피하 지방. 그래서 여기에서 소량의 티슈만 있으면 됩니다. 속임수, 제발. 근막 프레스. 먼저 특수 효과. 전구 세척기, Lorna. 그리고 나서 우리는 이것을 누를 것입니다 소량의 티슈가 나옵니다. 당신은 안 해도 괜찮아요 이 작업을 반드시해야하지만 몇 개의 작은 조각으로 나누는 것을 좋아합니다. 59 - 10. 자, 이제 바바라 바늘입니다. 여기 네 칼이 있어, 로나. 잠깐만 내려 놓겠습니다. 그리고 저는 이것을 조금 배치할 것입니다 주위의 피하 조직 보철물의 바닥은 밀봉을 형성하는 데 도움이 됩니다. 그리고 그 다른 조각. 우리는 아마도 앞쪽으로 돌아갈 것입니다. 그래. 한 번 더 흡입하십시오. 그게 - 24입니까? 그리고 마지막으로 - 우리가 할 마지막 일 - 로나, 바바라를 한 번 더 데려다 줘 - 우리는 또한 형성하기 위해 약간의 출혈을 유도할 것입니다. 이 보철물 주위의 혈액 패치. 한 가지만 확인하고 싶습니다. 잠깐만요, 로나. 그래서 우리가 할 마지막 일은 단지 앞쪽입니다 타원형 창으로 - 작은 혈관을 찾아 그냥 avulse 약간의 출혈을 유도하기 위해 조금, 그런 다음 이 주위에 작은 혈액 패치를 만들 것입니다 보철물도. 나는 그 피를 흘리게 할 것이다. 좋아, 로나, 이제 3번 흡입하게 해줘. 그래서 우리는 이제 보철물 주위에 연조직을 가지고 있습니다 뿐만 아니라 혈액 패치. 그리고 우리는 솜뭉치를 꺼낼 것입니다. 그러면 우리는 모두 끝날 것입니다. 로나, 컵 한 켤레 드릴까요? 가져가. 로나, 3개 더 있어요? 그래. 다음으로, 테이블을 멀리 - 그리고 지금 연고. 그리고 외이도를 채우기 위해, 우리는 3ml 주사기에 넣은 바시트라신 연고를 사용합니다 뭉툭한 팁 바늘로, 그리고 기본적으로이 연고로 외이도 전체를 채우고, 그리고 연고의 무게는 단지 그 플랩을 누르고 치유를 위해 사물을 허용하십시오.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID189
Production ID0189
Volume2023
Issue189
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/189