耳硬化症に対するレーザースタペドトミー
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耳硬化症は進行性の伝音難聴を引き起こし、生活の質に大きな影響を与える可能性があります。手術を選択する患者の場合、鼓膜が上昇し、中耳腔が探索されます。外科医がステープが楕円形の窓に固定されていることを確認した場合、スタペドトミーまたはスタペデクトミーのいずれかを実行できます。スタペドトミーでは、外科医はスタペの上部構造を取り除き、フットプレートに開窓を作成し、インカスから開窓を通って前庭にプロテーゼを配置します。この場合、患者はテープ固定の結果として失われた聴力のほぼすべてを取り戻すことができました。
耳硬化症のほとんどの患者に典型的であり、私たちの患者は長年にわたって徐々に進行性難聴を呈しました。患者は、耳の手術、耳の感染症、外傷、騒音曝露、耳毒性薬などの重要な耳科の病歴を否定しました。患者の母親は40代後半に難聴を患い、補聴器を使用していました。
身体検査では、患者の外耳の外観は正常でした。外耳道は正常でした。鼓膜は透明で、収縮や炎症や中耳滲出液の証拠はありませんでした。活動性の耳硬化症を示唆する岬のピンク色である「シュワルツェサイン」の証拠はありませんでした。音叉検査(512Hz)を施行し,左耳の空気伝導よりも骨伝導が大きい(陰性リンネ)と診断した。左耳を側方化してウェーバー検査を行い,伝音難聴を確認した.512 Hz では、これは少なくとも 25 dB のエアボーンギャップがあることを示しています。256 Hzと1024 Hzでの陰性のリンネテストは、それぞれ15 dBと35 dBのエアボーンギャップレベルを意味します。
患者のオージオグラムは、すべての周波数にわたって伝音難聴を示しました。難聴は通常、低周波数で始まり、固定がより広範囲になるにつれてより高い周波数を含むように進行します。
2000Hzの周波数に「カーハートノッチ」がありました(図1)。これは検査の機械的アーティファクトであり、真の感音難聴ではありません。人間の正常な耳小骨共鳴は約2000Hzであり、これはテープ固定によって損なわれます。
音響反射も精密検査の重要な要素です。テープが耳硬化症の影響を受けている場合、対応する反射は罹患した耳に減少または欠如します。ティンパノメトリーはまた、コンプライアンスの低下により減少(As)ピークを示すことがあります。

図 1.耳硬化症患者の典型的な聴力図。カーハート効果は2000Hzで実証されています。
患者の大多数は、人生の4年目に顕著な難聴を経験しますが、この時期の前後に症状が現れることがあります。疾患プロセスの不均一性を考えると、難聴の進行とエンドポイントを予測することは、特に蝸牛耳硬化症の場合、依然として困難です。
患者は、難聴を観察するか、補聴器で環境音を増幅するか、外科的介入を受けるかを選択できます。術前の言語識別スコアが低い患者は、手術の利益が少ない可能性が高いため、そのようにカウンセリングを受ける必要があります。
この場合、患者の難聴は彼女の生活の質に大きな影響を与えていました。彼女は補聴器を着用したくなかったので、手術を受けることを選びました。
活動性中耳感染症または鼓膜穿孔を有する患者は、スタペドトミーを有するべきではない。
スタペドトミーは、全身麻酔または局所麻酔下で行うことができます。これは、患者の健康状態と患者の好みに基づいて決定できます。局所麻酔下でのスタペドトミーの実施は、前庭症状の発症を検出するという利点を提供する。
患者は、頭を手術側から遠ざけた状態で仰臥位に置かれる。ベッドは180度回転し、外科医と助手が麻酔科のセットアップに邪魔されることなく作業できるようにします。
著者らは、顔面神経が楕円形の窓に近接していることを考慮して、同側眼輪筋とオリス筋に配置されたバイモーダル顔面神経モニタリング電極を使用してスタペドトミー手術を行う。
外耳道、耳、および耳介を越えた約10 cmのスペースにベタジン溶液を調製します。その後、患者は標準的な方法でドレープされます。エピネフリンによる局所麻酔薬の注射は、患者を準備する前に顕微鏡下で実行して、手順を開始する前により多くの時間が経過することを可能にすることができます。
耳を準備してドレープした後、手術用顕微鏡で管を調べます。運河は、外耳道の皮膚を傷つけないように注意して調製液を洗浄する。鼓膜フラップに使用できる複数の切開があります。
- タイプ1:曲線切開は、6時の位置で輪の横方向に3 mmから行われます。これは、環状体に対して約7 mmの横方向の距離まで後方に湾曲し、次に環状の約4 mmの横方向の12時の位置まで上方に伸びています。
- タイプ2:輪から6〜7 mmの横方向の6時の位置からまっすぐな切開が行われます。2番目のまっすぐな切開は、輪から横方向に同様の距離まで12時の位置から行われ、次に2つの切開が接続されます。</p>
鼓膜皮弁の方法に関係なく、「短すぎる」と「長すぎる」のバランスがあります。フラップが長すぎると、フラップが閉塞し、前方の視覚化が妨げられます。短すぎると、胚盤を取り除いた後に中耳のスペースを覆わない可能性があります。
鼓膜フラップは、フラップを引き裂かないように注意して内側に上昇します。輪に達すると、それは後下象限の溝から上昇する。6時の位置より劣って上昇しています。この領域にはいくつかの小さな血管があり、エピネフリンを含むゲルフォームの断片を止血のために適用するだけでなく、フラップを上昇させ続けることができます。輪は優位に上昇し、脊索鼓膜神経が同定される。これは、輪膜および鼓膜から非外傷的に分離する必要があり、味覚障害を引き起こす可能性があるため、神経を伸ばさないようにする必要があります。耳小骨鎖は、くるぶしまたはインカスの固定を除外し、ステープルの固定を確認するために触診する必要があります。.通常、テープ固定はハイパーモバイルインキュドステープル(IS)関節になります。丸い窓も調べて、抹消が発生していないことを確認する必要があります。
通常、ISジョイントとステープル/楕円形の窓を視覚化してアクセスできるようにするには、スクタムを削除する必要があります。これは、キュレットまたはドリルのいずれかで達成できます。次に、ISジョイントを分離します。これは、後から前方の方向に行う必要があり、テープ腱が分離中に逆牽引を提供することを可能にします。分離すると、腱は鋭くまたはレーザーで分割することができます。次に、ステープの後部クリュスは、通常はフットプレートの近くでレーザーで分割され、プロテーゼに傷跡を与える可能性のある長い残骸を防ぎます。ステープはバラ色の針で慎重にダウンフラクチャーされ、テープは取り除かれます。フットプレートを視野に入れて、フットプレートからインカスの長いプロセスまでの距離を測定して、適切なプロテーゼの長さを決定します。次に、レーザーを使用して500mWの設定でロゼットパターンを作成します。これにより、0.7mmドリルまたはハンドドリルによるシリアル拡張のいずれかで、フットプレートと楕円形の窓を開くことができます。これをフットプレートの後部1/3と前部2/3の接合部に配置して、前庭器官への損傷の可能性を減らします。次に、プロテーゼをインカスの上とスタペドトミー内に配置します。耳小骨鎖の触診は、スタペドトミー内のプロテーゼの動きを確認する必要があります。場合によっては、少量の灌漑を丸い窓のニッチに配置することができ、反射を観察することができます。血液パッチまたは少量の軟部組織をプロテーゼの遠位端の周りに配置することができる。鼓膜皮弁はその位置に戻されます。
鼓膜フラップは元の位置に戻され、輪が溝に確実に収まるようにします。軟膏の薄層、またはCiprodex溶液を含むゲルフォームのいくつかの小さなストリップのいずれかを切開線の上に置くことができます。
コットンボールとバンドエイドが外耳に配置されます。グラスコック/乳様突起ドレッシングは必要ありません。
手術時に耳が軟膏またはゲルフォームのいずれかで(部分的または完全に)満たされる場合があり、溶解または除去するのに時間がかかります。通常、滴剤(オフロキサシン0.3%耳液、シプロデックス0.3%/ 0.1%耳液)が処方され、患者は1〜3週間、1日1〜2回3〜5滴を塗布するように指示されます。患者は、フォローアップの予約で完全な治癒が確認されるまで、手術後少なくとも4週間は水が耳に入るのを許すべきではありません。.これは、綿球をワセリンでコーティングし、シャワーを浴びるときに肉に入れることによって達成されます。この間、お風呂やプールに沈めてはいけません。患者はまた、重大な緊張または制限的なくしゃみ/咳を避ける必要があります。.便軟化剤は排便を助けることができ、患者がくしゃみや咳をする必要がある場合は、口を窒息させるのではなく、口を開けて行う必要があります。フォローアップは通常3〜4週間で行われ、すべてが治癒し、感染がないことを確認します。その後、術後3か月でオージオグラムが行われます。患者が術後に重大なめまいまたは吐き気を経験した場合、それらは積極的な制吐剤を投与することができます(フェネルガンPRは非常に効果的です)。めまいが解消されている場合は、ステロイドの短期コースを処方することができます。これは通常、24〜48時間で解決します。
- 標準的な顕微鏡イヤートレイ機器。
- レーザー: レーザータイプの選択は、外科医と施設の両方の好みに依存します。二酸化炭素レーザーまたはイリジウムレーザーはどちらも有効です。
- ドリル: フットプレートまたはスクトゥムに穴あけが必要な場合は、RPM(0.6〜0.8 mm)を低いRPM(8,000〜10,000)に設定して小口径ドリル(8,000〜10,000)で実現できます。
- 義肢: 多種多様なプロテーゼが利用可能であり、通常は外科医の好みによって決まります。
著者のC.スコットブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者としても働いています。
このビデオ記事で言及されている患者は、撮影についてインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。
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Cite this article
ブラウンCS、カニンガムIII CD。耳硬化症に対するレーザーテープ切開術。Jメッドインサイト。2023;2023(189).DOI: 10.24296/jomi/189.
Procedure Outline
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- 中耳の解剖学的構造の識別
- 膠関節の関節剥離
- トランセクトスタペディアル腱
- ステープの上部構造を削除
- シールオーバルウィンドウ
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チャプター1
現在、この患者は44歳の男性です 進行性聴覚を発表した人 左耳の喪失。 彼は約5年前に見られ、 非常に軽度の伝音難聴がある 音響反射がない左側 しかし、当時は、手術であるとは感じられませんでした まだスタペデクトミーの候補者。 5年以上にわたって、彼の難聴は進行しました、 そして彼は今約35dBの導電性空気骨ギャップを持っています 低周波数と中周波数で - そして 彼は今日、レーザーによる左椎間摘出術のために提示します。 これは行われています MAC麻酔下の患者と一緒に、彼は IV鎮静を受けているが、 実際に明るくなり、目覚めました 彼と話す必要がある場合、または 彼の聴力を評価します。 さて、準備を始めてもいいです。 では、誰が準備しているのでしょうか?準備はしていますか? ベタジンの準備-だから、大きなベタジンの準備、 そして、潮吹きしても大丈夫です 外耳道の準備をします。 さて、スクラブソリューション? はい。
チャプター2
そこで、テープの手順を 4象限、または円周、 運河ブロック、私たちはすぐに始まります- ミータスのすぐ内側-直前 それが髪を持つところからに移行するところに 髪のない肌。 時折、患者がもう少し軽い場合は、 前に警告します これを注入する 彼らは局所麻酔薬を少し感じるかもしれないので。 そして、私たちはただミートスの周りを行進するつもりです。 そして、あなたが注射しているとき、あなたはそれを見たいと思っています、ある種、 より厚い肉組織 麻酔薬から少し拡大します。 さて、今5、ローナ。 次に、少し使用します 拡張するために少し小さい検鏡 運河は少しですが、押し込むと、この麻酔薬が搾乳されます 運河の壁を下ります。 そして今、あなたはこの局所麻酔薬のいくつかを見ることができます のようなものがあります ここに向かって血管ストリップを浸潤した くるぶしハンドル。 大丈夫です。 戻る... さあ行こう。 私の方に向かってテーブルをお願いします。これは 私たちが今持っている6mmの検鏡。 理想的には、少なくとも得ることができれば 6、またはそれ以上の、それは良い作業スペースです。 私たちは経運河を使用しています。 使用できる他のアプローチは次のとおりです。 エンダウラルアプローチまたは耳介後アプローチ。 私は経管を通してテープ手術をすることを好みます 耳の鏡を使用してアプローチします。 さて、今注射してください。 次に、私はに沿ってもう少し注入するつもりです 血管ストリップ、そう- 外耳道の後上象限では、ちょうど 骨軟骨接合部のほぼレベルで、 私は入るつもりです 針が骨に当たるのを感じるまで。 そして、非常にゆっくりと潜入します、 そして、あなたが見下ろすことができれば、 これで、くるぶしのハンドルがブランチングします。 そして、くるぶしはウンボまでずっと ゆっくりとブランチングします。 そして今、私たちは血管ストリップの素晴らしい注射をしています。
チャプター3
そして手術を開始するために、私たちは運河を切開します 私たちのティンパノミートフラップのために-1ナイフをお願いします。 およそで下を切開します 6時の位置、またはできるだけ前方。 これは鼓膜のレベルまでです。 この切開を環状のちょうど横方向に行います そして、運河にまっすぐ出てきます。 そして、この切開線に沿って3つのパスを作成します 骨のすぐ下。 今大きな丸いナイフ。 そして、私たちの丸いナイフで、 次に、鼓膜皮弁切開を行います。 このカットが行われている間、 私たちは小さなカットをしてから持ち上げています アップしてから、それらのカットを接続します。 だから、皮膚を連続して穿孔するようなものです そして、-吸引-カットを接続します。 サクションバック。 吸引、ローナ。 そして、私たちはずっと続けるつもりです、 そして私は-私がこれらのカットをしているとき、 私は骨の髄まで行きます。 それから私はここでゆっくりと上昇を始めるつもりです。 私たちはこのカップを曲げるつもりです- 優位に切り刻む。 多くの場合、これを それが上に厚くなるハサミのペア。 今吸引。 大丈夫です。 次に、ティンパノミートフラップを上げ始めます。 そして、私が上昇するにつれて、 私はこの丸いナイフを骨のすぐ下に置いています そして前進します。 そして、私は実際に下に入るつもりです フラップの厚い部分をここに上げて持ち上げます。 それは私たちの局所麻酔薬で少し腫れています。 そして、私たちはただ前進しています。 ベルッチは右側にあります。 時折、より優れた組織は少しです 厚く、はさみでこれの一部をトリミングすると便利です。 さあ行こう。 そして、フラップを劣ったように上げます。 そして、私が上昇しているとき、 丸いナイフの裏側を吸引します。 フラップの吸引を避けたい それを防ぐために可能な限り より腫れている、またはおそらくから それが非常に薄い皮膚であるならばそれを穿孔する。 そして、私は今ずっと下に上昇しています 輪のレベルまで。 私は劣って輪を探しています。 私たちのティンパノマノイド縫合ラインがあります。 このフラップを上げ続けます レベルまでずっと 環状の。 そして、私はゆっくりと押し上げ始めます この丸いナイフで これを環状の端の下に入れようとします。 さあ行こう。 環状靭帯がすぐそこに見えます。 そこにはまだ小さな骨の棚があります。 ここに私は持っています-ここに輪の端があります。 そして今、私はこれを環状の下に滑り込ませるつもりです、そして それから私は前方に持ち上げるつもりです。 そして今、私は輪の下にいます、 そして私は輪を上げ続けるつもりです 6時頃、7時の位置より劣ります。 それは私たちが本当に私たちを手に入れることを可能にするでしょう ティンパノミートフラップアップ。 今では小さなBBのようなコットンロイド。 この時点で、私は小さな綿球を取るつもりです エピネフリンに浸し、これを下に置きます。 今ギミック。 これ-多くの場合、あなたはからの出血があります あなたがあなたの輪を上げた劣った側面。 したがって、これは その出血の一部をタンポナーデする方法、 そしてエピネフリンもそれを制御するのに役立ちます。 そこには皮膚のようなものがあります。 そして、私たちはそれをその劣った溝に押し込みます。 さて、今- 私たちは見事に振り返るつもりです そして私たちの残りの部分を高めます ティンパノミートフラップ。 丸包丁をもらえますか? さて、今は小さなクラブツリーのディセクタです。 私たちの脊索ティンパニ神経があります。 そして、私はこの線維組織を注意深く分離するつもりです コルダティンパニから。 そして後くるぶし靭帯。 ナイフ1本お願いします。 コルダティンパニがあります そして後部くるし襞の少し残骸。 フットプレートフックを用意しましょう。 私たちは私たちを見始めることができます ステープルのインカスと頭蓋骨。 私はここでこの小さな折り目を通り抜けるつもりです、 また、これを解放します 少し和音。 コルダティンパニがあります。 脊索ティンパニ神経。 さて、今ハウスキュレット。
チャプター4
だから次に、私たちの露出を改善するために、私は行くつもりです- 骨を取り除きます 後上管壁から。 理想的には、顔面神経が見えるようにしたい 楕円形の窓とピラミッドの上 後方の筋腱のプロセス。 拭く。 そして、これは-あなたがキュレットするように、私たちは- それは手首の回転運動です。 その骨をすくい取るだけです。 吸引。 そして今、-ギミック。 このフラップをもう少しそっと前に押します- もう少し露出を与えるために。 そして、くるぶしをそっと持ち上げると、 私は良い動きを持っています インカスですが、スタペは動いていないようです。 テープは固定されています。 吸引。 そして私は今探しています 丸い窓反射ですが、私は本当に1つをあまり見ていません。 さて、テープは固定されています。 先に進んでレーザーファイバーを開くことができます。 キュレット。 吸引。 よく見えません。 あなたは前弓を見ます- 非常に目立つように。多くの場合、あなたは- 前弓はあまりよく見えません。 ええ、私はほんの少し追加の骨を掻き集めています 本当に見ることができるようにしてください- 後部側面の詳細 ステープの。 ええ、なぜなら、見ますか?実際、彼は奇妙に見えるステープを持っています。 そして非常に薄いインカス。 はい。 非常に薄っぺらです。
大丈夫です。 露出が改善されたので、私はできます ここにインカスがあるのを見てください。 インキュドスタペディアジョイント - そっと触れると関節が見える ここでストレッチします。 斜筋腱、前嚢、 そして、ここに戻って後部クリュス。 顔面神経はここでインカスの内側に見ることができます。 レーザー。
チャプター5
次に、インキュドスタペディアルジョイントを分離します。 これは、光ファイバーを介して運ばれるCO2 レーザーです- ケーブル。 そして、4ワットと100ミリ秒の設定を使用しています- パルス。 レーザーオン。レーザーオン。 私はレーザーを使って最初に気化するのが好きです 関節を囲む粘膜。 時々、それはかなり厚いことができます、 そしてあなたが切ろうとしているとき ナイフでそれを通して、 あなたはかなりテープを引っ張ることができます。 だから私はすぐに発砲しています インカスとの間の頭頂部のレベル ステープルの頭蓋骨。 今インクドスタペディアジョイントナイフ。 次に、ISジョイントナイフを使用して、 さらに、インキュドステペディアルジョイントを分離します。 今持ち上げると、いい感じがして、 2つの間のきれいな平面。 よし。 繰り返しますが、私たちはインカスとくるぶしの良い動きをしています。 レーザーバック。次に、 ステープ腱を切る。
レーザーオン。左手で吸引。 非常に厚いステディアル腱。 腱が切断されると、私は今、素敵な直接線を持つことができます 後部クリュスを見る。
レーザーを使ってカットします できるだけフットプレートに近いクリュ。 そしてローナ、私たちは今24吸引に行きます。 うーん。 大丈夫です。 レーザーバック。レーザーオン。 したがって、これにはまだいくつかの領域があります 後クリュは今からレーザーで行います。 そして、これは珍しいことです- 私たちが実際に持っているやや珍しい状況 前弓の非常に明確なビュー。 多くの場合、角度のせいで、 前弓も見えません。 レーザー。 だからこれは私たちに機会を与えます 実際に先に進んで前弓を切る とは対照的にレーザーで 実際にそれを破砕します。 レーザーオン。 だから今、私はレーザーを使って 前弓を通過します。 繰り返しになりますが、切り抜けてみたいと思います フットプレートにできるだけ近い 可能なので、あまり多くを残していません クルラの残骸はまだ付いています。 今バーバラの針。 だから次に私は楽器を使って これらを分割する種類-これ まだステープを取り付けているチャー。 そして今、前弓が分離されています、 そして次に、後部クリュを分離します。 そして実際に削除します- そこにはまだ少しあります。 レーザー。 さて、今- クルラは完全に分離されています。 今すぐ吸引できますか? そして、ここでテープのアーチを削除します。 カップのペア。 ここには十分な吸引力がないと思います。 さて、今度はマイクロフットプレートフックです。 の少しの残骸があります- クルラなので、小さなフックでできます ちょっとそれを解放して、それを少しきれいにしてください。 あれは、何ですか。 大丈夫です。 そして、次に物差しが必要になります。 うん。 男、彼は動いています。 大丈夫です。 次に、距離を測定します インカスからフットプレートまで。 これは4.5mmの物差しです。 つまり、先端から4.5mmです。 小さなとげにこの楽器。 したがって、測定するとき、この小さなとげは到達する必要があります インカスの上部。 そしてそれは少しかもしれません- ただの髪の短い。 実際にはほぼ正しいです。 それはおそらく約必要になるでしょう- 4.75 x 0.5はありますか?
チャプター6
次に、レーザーを使用してフェネストラを作成します。 私たちは行くつもりです フェネストラを作る- フットプレートのほぼ中央部分。 彼はここにたくさんの小さな血管を持っています、 したがって、実際にレーザーを使用して これらを凝固させます。レーザーオン。 それから。。。 彼のフットプレートは実際にはかなり厚いです。 次は義足をしましょう。 そして少しの水。 さて、今ポジゲーター。 さて、ローナ、それを持ってください。 そして次はバーバラの針。 まだ厚いもの。 私は実際にチャーの一部をこすり落としています 私たちがレーザーを当てた場所の。 この背中の部分は前方よりも厚いです。 今度は24回の吸引、そしてレーザーを元に戻します。 そして、私が吸引しているとき、私は持っています コントロールホールから手を離したので、 吸引力が低いです。 さて、レーザーバック。 レーザーオン。 ええ、それは非常に厚いです。 それがどれほど簡単に出てくるかはわかりません。 それが少しモバイルである方法を見てください... はい。 解散して、そこからそのチャーを取り除いてみてください。 今吸引。 いいえ、それはフットプレートですが、それは大丈夫です。 大丈夫です。 それは奇妙なフットプレートです。 時々レーザーを吸引します。 見た目よりもずっと厚いです。 さて、今私は通り抜け始めています。 実際にオープニングを大きくするためにそれを使用します。 ワイプ、ローナ。彼はかなり大きいです- ええ、つまり、非常に厚いフットプレートです。 だからこのやすりで、私は余白を回っています 私たちのフェネストラとちょうど これらのエッジを滑らかにするようなものです。 できる限り。 幸い、出血は出ていません。 それはかなりです... 私たちは今、私たちのフェネストラを持っています。今6mmを使用できますか? 使用するピストン 5mmピストンです。 ですから、そこに収まることを確認したいと思います。 これは6mmのやすりです。 拭く。 私はちょうどそこを通してそれを得ることができる。 大丈夫です。 フットプレートが出ようとしています。 そして次に、義足を取ります。
チャプター7
今、私はフットプレートフックを持つことができますか? だから今、ピストンは私たちのフェネストラを通っています、そして今私たちはただ行くつもりです ワイヤーループの種類をインカス上の必要な場所に再配置します。 たぶん、それが... 通常、遠位の3分の1程度で、 しかし、彼のインカスは少し先細りになっています 先端に向かって、そしてあなたは自分自身にいくらかを与えたいです 底から滑り落ちる傾向がないように距離を保ちます。 そして、私たちの前で、私も優しくするつもりです 圧着、それが動くことを確認してください、 そして、それは私たちのフェネストラの中で自由に動きます。 さて、レーザー。 これはニチノールメモリー形状ピストンです、 だからそれは持っているワイヤーループです チタンとニッケルの組み合わせと加熱すると、 は、事前に形成された形状を再作成します。 そこで、レーザーを使用して実際にプロテーゼを圧着します。 レーザーオン。 そして、数回触れるだけです。 そして、それはそれをするはずです。バーバラ針。 そして、それがきれいであることを確認して確認します そこに安全です。 そして、インカスの動きでそれの良い動きがあります。 ええ、それでほとんどのテーププロテーゼの問題- ワイヤーループタイプのプロテーゼ-圧着されている場合 きつすぎると、彼らはインカスを絞め殺します、そしてあなたは の先端の壊死を得る インカス-またはそれらが緩すぎる場合、 振動運動は徐々に インカスを見抜くと、失敗します。 バケットハンドルプロテーゼはこの問題を回避します 彼らのだけで-彼らがインカスに座る固有の方法、 それは別の選択肢です。 ただし、問題もあります 他の問題で。 残念ながら、誰も開発していません 100%フールプルーフのステーテーゼ。
チャプター8
次に、少し取ります からの皮下組織 私たちのティンパノミートフラップの下のより厚い領域、 そして、このベースの周りに少しティッシュを置くだけです プロテーゼ、そして私たちは終わります。 右にカップとベルッチのカップを持てますか? ええ、私たちは彼を少し起こすことができますか? それはちょっとクールでしょう。 さて、右側のカップ。ベルッチは左側にあります。 だから私は通常、この厚い領域だけに行きます 鼓膜皮弁、血管ストリップ領域。 皮下組織を内側から採取することもできます 肉筋、小さな切開を行うか、いくつか取ることができます 耳たぶからの皮下脂肪。 だからここからほんの少しの組織。 ギミック、お願いします。筋膜プレス。 まずはギミック。 電球洗浄器、ローナ。 そして、これを押します 少量のティッシュアウト。やらなくていいです これは必然的に行いますが、私はそれをいくつかの小さな断片に分けるのが好きです。 59 - 10. さて、今バーバラの針。 これがあなたのナイフです、ローナ。 そして、それを1秒間置いておきましょう。 そして、私はこれを少し配置するつもりです 周囲の皮下組織 シールを形成するのを助けるためだけにプロテーゼのベース。 そしてもう一つ。 おそらく正面に戻ります。 大丈夫です。 もう一度吸引します。それは-24ですか? そして最後に- 私たちがする最後のこと- ローナ、もう一度そのバーバラを食べさせてください- 少しの出血を誘発して、 このプロテーゼの周りの血液パッチ。 一つだけ確認したいことがあります。 それを持って、ローナ。 したがって、最後に行うことは、前方だけです。 楕円形の窓へ- 小さな血管を見つけて、ただ嫌悪する 出血を誘発するために少し、 そして、これの周りに小さな血液パッチを形成します プロテーゼも。 私はその血を降らせるだけです。 よし、ローナ、今から3サクションをさせてくれ。 これで、プロテーゼの周りに軟部組織ができました 血液パッチと同様に。 そして、私たちは綿球を取り出すつもりです、 そして、私たちはすべて完了します。 ローナ、私は持つことができますか-私はカップのペアを持つことができますか? それを取りなさい。 ローナ、もう3つありますか? 大丈夫です。次に、テーブルを離れて - そして今軟膏。 そして外耳道を満たすために、 3mlシリンジに装填したバシトラシン軟膏を使用します 鈍い先端の針で、 そして基本的に外耳道全体をこの軟膏で満たします、 そして軟膏の重さはちょうど そのフラップを押さえて、 癒しのために物事を許可します。