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  • 1.イントロダクションと患者の準備
  • 2.局所麻酔
  • 3.ティンパノミートフラップ
  • 4.中耳露出
  • 5.テープスデタッチメント
  • 6.ステープフットプレート開窓
  • 7.プロテーゼの配置
  • 8. 閉鎖
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耳硬化症に対するレーザースタペドトミー

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

チャプター1

現在、この患者は44歳の男性です 進行性聴覚を発表した人 左耳の喪失。 彼は約5年前に見られ、 非常に軽度の伝音難聴がある 音響反射がない左側 しかし、当時は、手術であるとは感じられませんでした まだスタペデクトミーの候補者。 5年以上にわたって、彼の難聴は進行しました、 そして彼は今約35dBの導電性空気骨ギャップを持っています 低周波数と中周波数で - そして 彼は今日、レーザーによる左椎間摘出術のために提示します。 これは行われています MAC麻酔下の患者と一緒に、彼は IV鎮静を受けているが、 実際に明るくなり、目覚めました 彼と話す必要がある場合、または 彼の聴力を評価します。 さて、準備を始めてもいいです。 では、誰が準備しているのでしょうか?準備はしていますか? ベタジンの準備-だから、大きなベタジンの準備、 そして、潮吹きしても大丈夫です 外耳道の準備をします。 さて、スクラブソリューション? はい。

チャプター2

そこで、テープの手順を 4象限、または円周、 運河ブロック、私たちはすぐに始まります- ミータスのすぐ内側-直前 それが髪を持つところからに移行するところに 髪のない肌。 時折、患者がもう少し軽い場合は、 前に警告します これを注入する 彼らは局所麻酔薬を少し感じるかもしれないので。 そして、私たちはただミートスの周りを行進するつもりです。 そして、あなたが注射しているとき、あなたはそれを見たいと思っています、ある種、 より厚い肉組織 麻酔薬から少し拡大します。 さて、今5、ローナ。 次に、少し使用します 拡張するために少し小さい検鏡 運河は少しですが、押し込むと、この麻酔薬が搾乳されます 運河の壁を下ります。 そして今、あなたはこの局所麻酔薬のいくつかを見ることができます のようなものがあります ここに向かって血管ストリップを浸潤した くるぶしハンドル。 大丈夫です。 戻る... さあ行こう。 私の方に向かってテーブルをお願いします。これは 私たちが今持っている6mmの検鏡。 理想的には、少なくとも得ることができれば 6、またはそれ以上の、それは良い作業スペースです。 私たちは経運河を使用しています。 使用できる他のアプローチは次のとおりです。 エンダウラルアプローチまたは耳介後アプローチ。 私は経管を通してテープ手術をすることを好みます 耳の鏡を使用してアプローチします。 さて、今注射してください。 次に、私はに沿ってもう少し注入するつもりです 血管ストリップ、そう- 外耳道の後上象限では、ちょうど 骨軟骨接合部のほぼレベルで、 私は入るつもりです 針が骨に当たるのを感じるまで。 そして、非常にゆっくりと潜入します、 そして、あなたが見下ろすことができれば、 これで、くるぶしのハンドルがブランチングします。 そして、くるぶしはウンボまでずっと ゆっくりとブランチングします。 そして今、私たちは血管ストリップの素晴らしい注射をしています。

チャプター3

そして手術を開始するために、私たちは運河を切開します 私たちのティンパノミートフラップのために-1ナイフをお願いします。 およそで下を切開します 6時の位置、またはできるだけ前方。 これは鼓膜のレベルまでです。 この切開を環状のちょうど横方向に行います そして、運河にまっすぐ出てきます。 そして、この切開線に沿って3つのパスを作成します 骨のすぐ下。 今大きな丸いナイフ。 そして、私たちの丸いナイフで、 次に、鼓膜皮弁切開を行います。 このカットが行われている間、 私たちは小さなカットをしてから持ち上げています アップしてから、それらのカットを接続します。 だから、皮膚を連続して穿孔するようなものです そして、-吸引-カットを接続します。 サクションバック。 吸引、ローナ。 そして、私たちはずっと続けるつもりです、 そして私は-私がこれらのカットをしているとき、 私は骨の髄まで行きます。 それから私はここでゆっくりと上昇を始めるつもりです。 私たちはこのカップを曲げるつもりです- 優位に切り刻む。 多くの場合、これを それが上に厚くなるハサミのペア。 今吸引。 大丈夫です。 次に、ティンパノミートフラップを上げ始めます。 そして、私が上昇するにつれて、 私はこの丸いナイフを骨のすぐ下に置いています そして前進します。 そして、私は実際に下に入るつもりです フラップの厚い部分をここに上げて持ち上げます。 それは私たちの局所麻酔薬で少し腫れています。 そして、私たちはただ前進しています。 ベルッチは右側にあります。 時折、より優れた組織は少しです 厚く、はさみでこれの一部をトリミングすると便利です。 さあ行こう。 そして、フラップを劣ったように上げます。 そして、私が上昇しているとき、 丸いナイフの裏側を吸引します。 フラップの吸引を避けたい それを防ぐために可能な限り より腫れている、またはおそらくから それが非常に薄い皮膚であるならばそれを穿孔する。 そして、私は今ずっと下に上昇しています 輪のレベルまで。 私は劣って輪を探しています。 私たちのティンパノマノイド縫合ラインがあります。 このフラップを上げ続けます レベルまでずっと 環状の。 そして、私はゆっくりと押し上げ始めます この丸いナイフで これを環状の端の下に入れようとします。 さあ行こう。 環状靭帯がすぐそこに見えます。 そこにはまだ小さな骨の棚があります。 ここに私は持っています-ここに輪の端があります。 そして今、私はこれを環状の下に滑り込ませるつもりです、そして それから私は前方に持ち上げるつもりです。 そして今、私は輪の下にいます、 そして私は輪を上げ続けるつもりです 6時頃、7時の位置より劣ります。 それは私たちが本当に私たちを手に入れることを可能にするでしょう ティンパノミートフラップアップ。 今では小さなBBのようなコットンロイド。 この時点で、私は小さな綿球を取るつもりです エピネフリンに浸し、これを下に置きます。 今ギミック。 これ-多くの場合、あなたはからの出血があります あなたがあなたの輪を上げた劣った側面。 したがって、これは その出血の一部をタンポナーデする方法、 そしてエピネフリンもそれを制御するのに役立ちます。 そこには皮膚のようなものがあります。 そして、私たちはそれをその劣った溝に押し込みます。 さて、今- 私たちは見事に振り返るつもりです そして私たちの残りの部分を高めます ティンパノミートフラップ。 丸包丁をもらえますか? さて、今は小さなクラブツリーのディセクタです。 私たちの脊索ティンパニ神経があります。 そして、私はこの線維組織を注意深く分離するつもりです コルダティンパニから。 そして後くるぶし靭帯。 ナイフ1本お願いします。 コルダティンパニがあります そして後部くるし襞の少し残骸。 フットプレートフックを用意しましょう。 私たちは私たちを見始めることができます ステープルのインカスと頭蓋骨。 私はここでこの小さな折り目を通り抜けるつもりです、 また、これを解放します 少し和音。 コルダティンパニがあります。 脊索ティンパニ神経。 さて、今ハウスキュレット。

チャプター4

だから次に、私たちの露出を改善するために、私は行くつもりです- 骨を取り除きます 後上管壁から。 理想的には、顔面神経が見えるようにしたい 楕円形の窓とピラミッドの上 後方の筋腱のプロセス。 拭く。 そして、これは-あなたがキュレットするように、私たちは- それは手首の回転運動です。 その骨をすくい取るだけです。 吸引。 そして今、-ギミック。 このフラップをもう少しそっと前に押します- もう少し露出を与えるために。 そして、くるぶしをそっと持ち上げると、 私は良い動きを持っています インカスですが、スタペは動いていないようです。 テープは固定されています。 吸引。 そして私は今探しています 丸い窓反射ですが、私は本当に1つをあまり見ていません。 さて、テープは固定されています。 先に進んでレーザーファイバーを開くことができます。 キュレット。 吸引。 よく見えません。 あなたは前弓を見ます- 非常に目立つように。多くの場合、あなたは- 前弓はあまりよく見えません。 ええ、私はほんの少し追加の骨を掻き集めています 本当に見ることができるようにしてください- 後部側面の詳細 ステープの。 ええ、なぜなら、見ますか?実際、彼は奇妙に見えるステープを持っています。 そして非常に薄いインカス。 はい。 非常に薄っぺらです。

大丈夫です。 露出が改善されたので、私はできます ここにインカスがあるのを見てください。 インキュドスタペディアジョイント - そっと触れると関節が見える ここでストレッチします。 斜筋腱、前嚢、 そして、ここに戻って後部クリュス。 顔面神経はここでインカスの内側に見ることができます。 レーザー。

チャプター5

次に、インキュドスタペディアルジョイントを分離します。 これは、光ファイバーを介して運ばれるCO2 レーザーです- ケーブル。 そして、4ワットと100ミリ秒の設定を使用しています- パルス。 レーザーオン。レーザーオン。 私はレーザーを使って最初に気化するのが好きです 関節を囲む粘膜。 時々、それはかなり厚いことができます、 そしてあなたが切ろうとしているとき ナイフでそれを通して、 あなたはかなりテープを引っ張ることができます。 だから私はすぐに発砲しています インカスとの間の頭頂部のレベル ステープルの頭蓋骨。 今インクドスタペディアジョイントナイフ。 次に、ISジョイントナイフを使用して、 さらに、インキュドステペディアルジョイントを分離します。 今持ち上げると、いい感じがして、 2つの間のきれいな平面。 よし。 繰り返しますが、私たちはインカスとくるぶしの良い動きをしています。 レーザーバック。次に、 ステープ腱を切る。

レーザーオン。左手で吸引。 非常に厚いステディアル腱。 腱が切断されると、私は今、素敵な直接線を持つことができます 後部クリュスを見る。

レーザーを使ってカットします できるだけフットプレートに近いクリュ。 そしてローナ、私たちは今24吸引に行きます。 うーん。 大丈夫です。 レーザーバック。レーザーオン。 したがって、これにはまだいくつかの領域があります 後クリュは今からレーザーで行います。 そして、これは珍しいことです- 私たちが実際に持っているやや珍しい状況 前弓の非常に明確なビュー。 多くの場合、角度のせいで、 前弓も見えません。 レーザー。 だからこれは私たちに機会を与えます 実際に先に進んで前弓を切る とは対照的にレーザーで 実際にそれを破砕します。 レーザーオン。 だから今、私はレーザーを使って 前弓を通過します。 繰り返しになりますが、切り抜けてみたいと思います フットプレートにできるだけ近い 可能なので、あまり多くを残していません クルラの残骸はまだ付いています。 今バーバラの針。 だから次に私は楽器を使って これらを分割する種類-これ まだステープを取り付けているチャー。 そして今、前弓が分離されています、 そして次に、後部クリュを分離します。 そして実際に削除します- そこにはまだ少しあります。 レーザー。 さて、今- クルラは完全に分離されています。 今すぐ吸引できますか? そして、ここでテープのアーチを削除します。 カップのペア。 ここには十分な吸引力がないと思います。 さて、今度はマイクロフットプレートフックです。 の少しの残骸があります- クルラなので、小さなフックでできます ちょっとそれを解放して、それを少しきれいにしてください。 あれは、何ですか。 大丈夫です。 そして、次に物差しが必要になります。 うん。 男、彼は動いています。 大丈夫です。 次に、距離を測定します インカスからフットプレートまで。 これは4.5mmの物差しです。 つまり、先端から4.5mmです。 小さなとげにこの楽器。 したがって、測定するとき、この小さなとげは到達する必要があります インカスの上部。 そしてそれは少しかもしれません- ただの髪の短い。 実際にはほぼ正しいです。 それはおそらく約必要になるでしょう- 4.75 x 0.5はありますか?

チャプター6

次に、レーザーを使用してフェネストラを作成します。 私たちは行くつもりです フェネストラを作る- フットプレートのほぼ中央部分。 彼はここにたくさんの小さな血管を持っています、 したがって、実際にレーザーを使用して これらを凝固させます。レーザーオン。 それから。。。 彼のフットプレートは実際にはかなり厚いです。 次は義足をしましょう。 そして少しの水。 さて、今ポジゲーター。 さて、ローナ、それを持ってください。 そして次はバーバラの針。 まだ厚いもの。 私は実際にチャーの一部をこすり落としています 私たちがレーザーを当てた場所の。 この背中の部分は前方よりも厚いです。 今度は24回の吸引、そしてレーザーを元に戻します。 そして、私が吸引しているとき、私は持っています コントロールホールから手を離したので、 吸引力が低いです。 さて、レーザーバック。 レーザーオン。 ええ、それは非常に厚いです。 それがどれほど簡単に出てくるかはわかりません。 それが少しモバイルである方法を見てください... はい。 解散して、そこからそのチャーを取り除いてみてください。 今吸引。 いいえ、それはフットプレートですが、それは大丈夫です。 大丈夫です。 それは奇妙なフットプレートです。 時々レーザーを吸引します。 見た目よりもずっと厚いです。 さて、今私は通り抜け始めています。 実際にオープニングを大きくするためにそれを使用します。 ワイプ、ローナ。彼はかなり大きいです- ええ、つまり、非常に厚いフットプレートです。 だからこのやすりで、私は余白を回っています 私たちのフェネストラとちょうど これらのエッジを滑らかにするようなものです。 できる限り。 幸い、出血は出ていません。 それはかなりです... 私たちは今、私たちのフェネストラを持っています。今6mmを使用できますか? 使用するピストン 5mmピストンです。 ですから、そこに収まることを確認したいと思います。 これは6mmのやすりです。 拭く。 私はちょうどそこを通してそれを得ることができる。 大丈夫です。 フットプレートが出ようとしています。 そして次に、義足を取ります。

チャプター7

今、私はフットプレートフックを持つことができますか? だから今、ピストンは私たちのフェネストラを通っています、そして今私たちはただ行くつもりです ワイヤーループの種類をインカス上の必要な場所に再配置します。 たぶん、それが... 通常、遠位の3分の1程度で、 しかし、彼のインカスは少し先細りになっています 先端に向かって、そしてあなたは自分自身にいくらかを与えたいです 底から滑り落ちる傾向がないように距離を保ちます。 そして、私たちの前で、私も優しくするつもりです 圧着、それが動くことを確認してください、 そして、それは私たちのフェネストラの中で自由に動きます。 さて、レーザー。 これはニチノールメモリー形状ピストンです、 だからそれは持っているワイヤーループです チタンとニッケルの組み合わせと加熱すると、 は、事前に形成された形状を再作成します。 そこで、レーザーを使用して実際にプロテーゼを圧着します。 レーザーオン。 そして、数回触れるだけです。 そして、それはそれをするはずです。バーバラ針。 そして、それがきれいであることを確認して確認します そこに安全です。 そして、インカスの動きでそれの良い動きがあります。 ええ、それでほとんどのテーププロテーゼの問題- ワイヤーループタイプのプロテーゼ-圧着されている場合 きつすぎると、彼らはインカスを絞め殺します、そしてあなたは の先端の壊死を得る インカス-またはそれらが緩すぎる場合、 振動運動は徐々に インカスを見抜くと、失敗します。 バケットハンドルプロテーゼはこの問題を回避します 彼らのだけで-彼らがインカスに座る固有の方法、 それは別の選択肢です。 ただし、問題もあります 他の問題で。 残念ながら、誰も開発していません 100%フールプルーフのステーテーゼ。

チャプター8

次に、少し取ります からの皮下組織 私たちのティンパノミートフラップの下のより厚い領域、 そして、このベースの周りに少しティッシュを置くだけです プロテーゼ、そして私たちは終わります。 右にカップとベルッチのカップを持てますか? ええ、私たちは彼を少し起こすことができますか? それはちょっとクールでしょう。 さて、右側のカップ。ベルッチは左側にあります。 だから私は通常、この厚い領域だけに行きます 鼓膜皮弁、血管ストリップ領域。 皮下組織を内側から採取することもできます 肉筋、小さな切開を行うか、いくつか取ることができます 耳たぶからの皮下脂肪。 だからここからほんの少しの組織。 ギミック、お願いします。筋膜プレス。 まずはギミック。 電球洗浄器、ローナ。 そして、これを押します 少量のティッシュアウト。やらなくていいです これは必然的に行いますが、私はそれをいくつかの小さな断片に分けるのが好きです。 59 - 10. さて、今バーバラの針。 これがあなたのナイフです、ローナ。 そして、それを1秒間置いておきましょう。 そして、私はこれを少し配置するつもりです 周囲の皮下組織 シールを形成するのを助けるためだけにプロテーゼのベース。 そしてもう一つ。 おそらく正面に戻ります。 大丈夫です。 もう一度吸引します。それは-24ですか? そして最後に- 私たちがする最後のこと- ローナ、もう一度そのバーバラを食べさせてください- 少しの出血を誘発して、 このプロテーゼの周りの血液パッチ。 一つだけ確認したいことがあります。 それを持って、ローナ。 したがって、最後に行うことは、前方だけです。 楕円形の窓へ- 小さな血管を見つけて、ただ嫌悪する 出血を誘発するために少し、 そして、これの周りに小さな血液パッチを形成します プロテーゼも。 私はその血を降らせるだけです。 よし、ローナ、今から3サクションをさせてくれ。 これで、プロテーゼの周りに軟部組織ができました 血液パッチと同様に。 そして、私たちは綿球を取り出すつもりです、 そして、私たちはすべて完了します。 ローナ、私は持つことができますか-私はカップのペアを持つことができますか? それを取りなさい。 ローナ、もう3つありますか? 大丈夫です。次に、テーブルを離れて - そして今軟膏。 そして外耳道を満たすために、 3mlシリンジに装填したバシトラシン軟膏を使用します 鈍い先端の針で、 そして基本的に外耳道全体をこの軟膏で満たします、 そして軟膏の重さはちょうど そのフラップを押さえて、 癒しのために物事を許可します。