Pricing
Sign Up
  • 1. היכרות והכנת המטופל
  • 2. הרדמה מקומית
  • 3. דש טימפנומיטלי
  • 4. חשיפה לאוזן התיכונה
  • 5. ניתוק סטפס
  • 6. סטיפס Footplate Fenestration
  • 7. מיקום תותבת
  • 8. סגר
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

סטפדוטומיה בלייזר עבור אוטוסקלרוזיס

28602 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

פרק 1

כיום, חולה זה הוא גבר בן 44 שהציג שמיעה מתקדמת אובדן באוזן שמאל. הוא נראה לפני כ -5 שנים וציין ל סובלים מליקוי שמיעה הולכתי קל מאוד בצד שמאל עם רפלקסים אקוסטיים נעדרים, אבל באותו זמן, לא הורגש להיות כירורגי מועמד עדיין לכריתת סטפדקטומיה. במשך 5 שנים, ליקוי השמיעה שלו התקדם, וכעת יש לו פער של כ-35 דציבלים מוליך אוויר-עצם בתדרים הנמוכים והבינוניים - וכן הוא מציג היום לכריתת סטייפדקטומיה שמאלית בלייזר. זה נעשה עם המטופל תחת הרדמה MAC, אז הוא מקבל טשטוש IV אבל יכול להיות למעשה האיר והתעורר אם נצטרך לדבר איתו או עם להעריך את שמיעתו. בסדר, אנחנו מוכנים להתחיל להתכונן. אז מי מתכונן? האם אתם מתכוננים? הכנת בטאדין - אז, הכנת בטאדין גדולה, ואז זה בסדר להשפריץ קצת יש להתכונן לתעלת האוזן. אוקיי, פתרון קרצוף? כן.

פרק 2

אז, אנחנו הולכים להתחיל את הליך stapes שלנו עם 4 רבעים, או היקפיים, בלוק התעלה, שאנחנו מתחילים ממש ב - ממש בתוך המיטוס - רגע לפני למקום שבו הוא עובר מנשיאת שיער ל עור שאינו נושא שיער. לעיתים, אם המטופלים קצת יותר קלים, אני אזהיר אותם לפני להזריק את זה כפי שהם עשויים להרגיש קצת של הרדמה מקומית. ואנחנו פשוט הולכים לצעוד סביב הבשר. וכשאתה מזריק, אתה רוצה לראות את זה, בערך, רקמת בשר עבה יותר הרחבה קצת מההרדמה. אוקיי, עכשיו החמישית, לורנה. לאחר מכן, אני הולך להשתמש קצת ספקולום קטן יותר כדי להרחיב את תעלה קצת, אבל כשאני דוחפת פנימה, היא תחלוב את חומר ההרדמה הזה במורד קיר התעלה. ועכשיו אתה יכול לראות חלק מההרדמה המקומית הזו יש סוג של חדר במורד רצועת כלי הדם כאן לכיוון ידית Malleus. בסדר. חזרה אל a... הנה אנחנו הולכים. שולחן לעברי, בבקשה. זהו ספקולום 6 מ"מ שיש לנו כרגע. באופן אידיאלי, אם אתה יכול להשיג לפחות 6, או אפילו גדול יותר, זה מרחב עבודה טוב. אנחנו משתמשים בתעלה. גישות אחרות שניתן להשתמש בהן הן - גישה אנדאורלית או גישה פוסטאוריקולרית. אני מעדיף לעשות ניתוח סטיפס דרך תעלה גישה באמצעות ספקולום האוזן. אוקיי, הזרקה עכשיו. לאחר מכן, אני הולך להזריק קצת יותר לאורך רצועת כלי דם, כך - ברביע האחורי-עליון של תעלת האוזן, רק בערך בגובה הצומת הסחוסי הגרמי, אני הולך להיכנס עד שאני מרגישה את המחט פוגעת בעצם. ואז לאט לאט אני אחנן, ואם אתה יכול לראות למטה, כעת תראו הלבנה של ידית Malleus. ואת malleus כל הדרך עד umbo לאט לאט יתכווץ. ועכשיו יש לנו זריקה יפה של רצועת כלי הדם שלנו.

פרק 3

וכדי להתחיל את הניתוח, נעשה את החתכים בתעלה לדש הטימפנומיטלי שלנו - סכין אחת, בבקשה. נעשה חתך נחות בערך ב השעה 6, או הכי רחוק שאנחנו יכולים. זה עד לרמה של קרום הטימפני. אני הולך לעשות את החתך הזה רק לרוחב לביטול ואז לצאת ישר לתעלה. ואנחנו נעשה שלושה מעברים לאורך קו החתך הזה ממש על העצם. עכשיו סכין עגולה גדולה. ועם הסכין העגולה שלנו, כעת נבצע את חתך הדש הטימפנומיטלי שלנו. בזמן שהקיצוץ הזה נעשה, אנחנו סוג של עושים חתכים קטנים ואז מרימים למעלה ואז לחבר את החתכים האלה. אז כמעט כמו לנקב את העור ברצף ואז חיבור - יניקה - חיבור החתכים. יניקה בחזרה. יניקה, לורנה. ואנחנו נמשיך עד הסוף, ואני - בזמן שאני עושה את הקיצוצים האלה, אני יורד ישר עד העצם. אז אני אתחיל בעדינות להתרומם כאן. אנחנו הולכים לעקם את הכוס הזאת - חתכו בצורה מעולה. לעתים קרובות, אתה יכול לחתוך את זה עם זוג מספריים במקום שבו הוא מתעבה למעלה. יניקה עכשיו. בסדר. לאחר מכן, אני הולך להתחיל להרים את דש הטימפנו-בשר. וכשאני מרומם, אני שומר את הסכין העגולה הזאת ישר על העצם ולדחוף קדימה. ואני באמת הולך להיכנס מתחת ל חלק עבה יותר של הדש למעלה כאן ולמעלה. הוא קצת נפוח מההרדמה המקומית שלנו. ואנחנו רק דוחפים קדימה. בלוצ'י מימין. לעיתים, הרקמה עדיפה יותר היא קצת עבה יותר, וכדאי לקצץ חלק מזה עם זוג מספריים. הנה אנחנו הולכים. ואנחנו הולכים עכשיו להרים את הדש בצורה נחותה. וכשאני מתרומם, אני הולך לינוק בצד האחורי של הסכין העגולה שלי. אתה רוצה למנוע יניקה על הדש ככל האפשר כדי למנוע זאת נהיה נפוח יותר או מאולי לנקב אותו אם זה עור דק מאוד. ולכן אני מתרומם עכשיו כל הדרך למטה לרמת הביטול. אני מחפש את הביטול בצורה נחותה. יש את קו התפרים הטימפנומסטואיד שלנו. אני אמשיך להרים את הדש הזה כל הדרך עד לרמה של הביטול. ואז אני אתחיל לאט לאט לדחוף למעלה עם סכין עגולה זו כדי לנסות להכניס את זה מתחת לקצה של הביטול. הנה אנחנו הולכים. אני רואה את הרצועה הטבעתית ממש שם. עדיין יש שם מדף גרמי קטן. הנה יש לי - יש קצה הביטול, כאן. ועכשיו אני הולך להחליק את זה מתחת לביטול, ו אז אני הולך להתרומם קדימה ולמעלה. ועכשיו אני תחת הביטול, ואני אמשיך להעלות את הבטל נחות בערך למיקום של השעה 6, 7. זה יאפשר לנו באמת לקבל את שלנו דש טימפנומיטלי מעלה ושוב. עכשיו כותנה קטנה דמוית BB. בשלב זה, אני הולך לקחת כדור צמר גפן קטן ספוגים באפינפרין ומניחים את זה בצורה נחותה. גימיק עכשיו. זה - לעתים קרובות, יהיה לך דימום מ היבט נחות שבו הרמת את הביטול שלך. אז זה משמש כ דרך פשוט להמריץ חלק מהדימום הזה, והאפינפרין עוזר לשלוט גם בזה. יש שם כמו קצת עור. ואנחנו פשוט נלחץ את זה לתוך החריץ הנחות הזה. אוקיי, עכשיו - אנחנו נסתכל אחורה למעלה בצורה מעולה ולהעלות את החלק הנותר שלנו דש טימפנומיטלי. אני יכול לקבל סכין עגולה, בבקשה? אוקיי, עכשיו דיסקטור קטן של Crabtree. יש את עצב האקורדה טימפאני שלנו. ואני הולך להפריד בזהירות את הרקמה הסיבית הזאת מתוך טימפני הצ'ורדה. והרצועה המלולארית האחורית. סכין אחת, בבקשה. יש את האקורדה טימפאני ושריד קטן של הקפל המלולרי האחורי. בואו נעשה עכשיו וו ללוחית הרגל. אנחנו יכולים להתחיל לראות את אינקוס וקפיטולום של הסטפס. אני פשוט אעבור דרך הקפל הקטן הזה כאן, וגם לשחרר את זה אקורד קצת. יש את טימפני האקורדה. עצב הטימפאני של הקורדה. אוקיי, עכשיו קורט בית.

פרק 4

אז עכשיו, כדי לשפר את החשיפה שלנו, אני הולך - אנחנו הולכים להסיר קצת עצם מדופן התעלה האחורית-עליונה. באופן אידיאלי, אתה רוצה להיות מסוגל לראות את עצב הפנים מעל החלון הסגלגל והפירמידלי תהליך של גיד סטפדיאלי אחורי. לנגב. וזה - כמו שאתה קורט, אנחנו - זוהי תנועה סיבובית של פרק כף היד. פשוט סוג של לגרוף את העצם החוצה. שאיבה. ועכשיו - גימיק. אני הולך לדחוף בעדינות את הדש הזה קדימה עוד קצת - כדי לתת לנו עוד קצת חשיפה. ואם נרים בעדינות על המליאוס, יש לי תנועה טובה של האינקוס, אבל נראה שהסטייפים לא זזים. הסטייפים קבועים. שאיבה. ואני מחפש עכשיו רפלקס חלון עגול, אבל אני באמת לא רואה הרבה אחד. אוקיי, אז הסטייפים קבועים. אנחנו יכולים להמשיך ולפתוח את סיבי הלייזר. קורט. שאיבה. אני לא ממש רואה. אתה רואה את הקשת הקדמית - באופן בולט מאוד. לעתים קרובות, אתה - לא תראו את הקשת הקדמית כל כך טוב. כן, אני רק אוצרת עוד קצת עצם כדי באמת לנסות להיות מסוגל לראות את - יותר מהאספקט האחורי של הסטפסים. כן, כי, רואים? יש לו מראה מוזר, למען האמת. ואינקוסים דקים מאוד. כן. דקיק מאוד.

בסדר. אז עכשיו כששיפרנו את החשיפה, אני יכול תראו שיש לנו כאן אינקוס. המפרק incudostapedial - כאשר אתה נוגע בעדינות, אתה יכול לראות את המפרק למתוח ממש כאן. הגיד הסטפדיאלי, הקרוס הקדמי, והקרוס האחורי כאן. ניתן לראות את עצב הפנים מדיאלי לאינקוס כאן. לייזר.

פרק 5

לאחר מכן, אנחנו הולכים להפריד את המפרק incudostapedial. זהו לייזר CO2 הנישא דרך סיב אופטי - כבל. ואנחנו משתמשים בהגדרות של 4 וואט ו -100 אלפיות השנייה - פולסים. לייזר דולק. לייזר דולק. אני אוהב להשתמש בלייזר כדי לאדות את הסוג הראשון הרירית המקיפה את המפרק. לפעמים, זה יכול להיות די עבה, וכשאתה מנסה לחתוך דרכו עם סכין, אתה יכול למשוך את הסטייפים לא מעט. אז אני יורה ישר על רמת הקפיטולום בין האינקוסים לבין קפיטולום של הסטפס. סכין מפרק Incudostapedial עכשיו. לאחר מכן, נשתמש בסכין משותפת של דאע"ש כדי - עוד להפריד את המפרק incudostapedial. אם אני מרים עכשיו, אני מקבל נחמד, מישור נקי בין השניים. טוב. שוב, יש לנו תנועה טובה של האינקוסים והמליאוס. לייזר בחזרה. לאחר מכן, נבצע חתכו את הגיד הסטפדיאלי.

לייזר דולק. יניקה ביד שמאל. גיד סטפדיאלי עבה מאוד. ברגע שחותכים את הגיד, עכשיו יכול להיות לי קו ישיר יפה של מראה בקרוס האחורי.

אני הולך עכשיו להשתמש בלייזר כדי לחתוך את crus קרוב ככל האפשר לצלחת הרגל. ולורנה נלך עכשיו לשאיבה 24. ממ הממ. בסדר. לייזר בחזרה. לייזר דולק. אז יש לנו עוד כמה תחומים של זה קרוס אחורי אנחנו הולכים לייזר עכשיו. ואז זה יוצא דופן - מצב קצת יוצא דופן שבו יש לנו למעשה מבט ברור מאוד על הקשת הקדמית. לעתים קרובות רק בגלל הזווית, אי אפשר לראות גם את הקשת הקדמית. לייזר. אז זה נותן לנו את ההזדמנות למעשה ללכת קדימה ולחתוך את הקשת הקדמית עם הלייזר לעומת ממש שוברים אותו. לייזר דולק. אז עכשיו אני הולך להשתמש בלייזר כדי לעבור דרך הקשת הקדמית. שוב, אנחנו רוצים לנסות לחתוך דרך קרוב ללוחית כף הרגל כמו אפשרי, אז אנחנו לא משאירים יותר מדי שרידי הקרורה עדיין מחוברים. עכשיו מחט של ברברה. אז בשלב הבא אני אשתמש בכלי רק כדי סוג של לפרק את אלה - זה צ'אר שעדיין מצמיד את הסטפסים. ועכשיו הקשת הקדמית מופרדת, ובשלב הבא נפריד את הקרוס האחורי. ובעצם להסיר את - עדיין יש שם קצת. לייזר. אוקיי, עכשיו ה - קרורה מופרדת לחלוטין. האם אני יכול לקבל יניקה עכשיו? ואנחנו פשוט נסיר כאן את קשת הסטייפים. זוג כוסות. אני לא חושב שיש פה מספיק שאיבה. אוקיי, עכשיו וו מיקרו. יש שריד קטן של - קרורה, אז עם וו קטן אנחנו יכולים סוג של לשחרר את זה ולנקות את זה קצת. מה זה? בסדר. ואז נצטרך מוט מדידה הבא. כן. בנאדם, הוא זז. בסדר. בשלב הבא נמדוד את המרחק מהאינקוס ועד לכף הרגל. זהו מוט מדידה בקוטר 4.5 מ"מ, אז זה 4.5 מ"מ מהקצה של מכשיר זה לקליפה הקטנה. אז כשמודדים, הקליפה הקטנה הזו צריכה להגיע החלק העליון של האינקוס. וזה יכול להיות קצת - רק שיער קצר. זה כמעט נכון למעשה. זה כנראה יצטרך בערך - - האם יש לנו 4.75 על 0.5?

פרק 6

לאחר מכן, נשתמש בלייזר כדי לייצר את הפנסטרה שלנו. אנחנו הולכים להפוך את fenestra ב - בערך החלק האמצעי של לוחית כף הרגל. יש לו כאן הרבה כלי דם קטנים, אז אנחנו בעצם נשתמש בלייזר כדי קרשו את אלה. לייזר דולק. ואז... לוחית הרגליים שלו למעשה די עבה. בואו נקבל את הפרוטזה הבאה. וקצת מים. אוקיי, עכשיו הפוזיגאטור. אוקיי לורנה, תחזיקי את זה. ואז מחט ברברה הבאה. דברים עבים עדיין. אני ממש מגרד חלק מהצ'אר של המקום שבו עשינו לייזר. החלק האחורי הזה עבה יותר מאשר החלק הקדמי. עכשיו יניקה 24, ואז אני אקח את הלייזר בחזרה. וכשאני יונקת, יש לי היד שלי מחוץ לחור הבקרה, אז יש לנו יניקה נמוכה. אוקיי, לייזר בחזרה. לייזר דולק. כן, זה עבה מאוד. אני לא יודע כמה קל זה ייצא. ראה כיצד הוא מעט נייד עם... כן. נסו להיפרד ולהוציא משם את הצ'אר הזה. יניקה עכשיו. לא, זו פלטת רגליים, אבל זה בסדר. זה בסדר. זו פלטת רגליים מוזרה. יניקה מדי פעם את הלייזר. הוא הרבה יותר עבה ממה שהוא נראה. אוקיי, עכשיו אני מתחיל לעבור. אנחנו משתמשים בו כדי להגדיל את הפתח. לנגב, לורנה. יש לו די גדול - כן, אני מתכוון, צלחת רגל עבה מאוד. אז עם הפטפוט הזה, אני הולך מסביב לשוליים של הפנסטרה שלנו ופשוט מעין החלקת הקצוות האלה. כמה שאני יכול. למרבה המזל, לא היה לנו דימום. זה די נחמד. יש לנו את הפנסטרה שלנו עכשיו. האם אני יכול לקבל את 6 מ"מ עכשיו? הבוכנה שלנו אנחנו הולכים להשתמש היא בוכנה 5 מ"מ, אז אנחנו רוצים לוודא שזה ישתלב שם. זהו פטל 6 מ"מ. לנגב. אני כמעט מצליח להעביר את זה שם. בסדר. לוחית הרגל מנסה לצאת. ובשלב הבא, ניקח את הפרוטזה.

פרק 7

עכשיו אני יכול לקבל וו לוחית? אז עכשיו, הבוכנה היא דרך הפנסטרה שלנו, ועכשיו אנחנו פשוט הולכים מקם מחדש את לולאת החוט במקום שבו אנו רוצים אותה על האינקוס. אולי לקעקע את זה רק קצת כי זה... בדרך כלל, אתה רוצה את זה בערך בשליש הדיסטלי, אבל האינקוס שלו מתחדד קצת לקראת הקצה, ולכן אתה רוצה לתת לעצמך קצת מרחק כך שאין לו נטייה להחליק מלמטה. ואז אני גם הולך רק בעדינות, לפני שאנחנו להתכווץ, לוודא שהוא זז, והוא אכן נע בחופשיות בתוך הפנסטרה שלנו. אוקיי, לייזר. זוהי בוכנה בצורת זיכרון ניטינול, אז זו לולאת תיל שיש לה שילוב של טיטניום וניקל וכאשר הוא מחומם, יקבל מחדש צורה מוכנה. אז אנחנו משתמשים בלייזר כדי למעשה לכווץ את התותבת. לייזר דולק. ופשוט ניגע בזה כמה פעמים. ואז זה צריך לעשות את זה. מחט ברברה. ואנחנו רק נבדוק ונוודא שזה יפה מאובטח שם. ויש תנועה טובה של זה עם תנועה של האינקוס. כן, אז הבעיה עם רוב תותבות הסטיפס - תותבות מסוג לולאת תיל - זה שאם הן מכווצות חזק מדי, הם יחנקו את האינקוס, ואתה לקבל נמק של קצה אינקוס - או אם הם רופפים מדי, תנועת הרטט תלך בהדרגה ראו דרך האינקו, ואז הם ייכשלו. תותבות עם ידית דלי נמנעות מבעיה זו רק על ידם - הדרך הטבועה שהם יושבים על האינקו, אז זו אלטרנטיבה אחרת. אמנם, הם יכולים להיות בעיות גם כן עם בעיות אחרות. למרבה הצער, אף אחד לא פיתח 100% תותבת סטייפ חסינה בפני תקלות.

פרק 8

לאחר מכן, ניקח קצת רקמה תת עורית מ אזור עבה יותר מתחת לדש הטימפנומיטלי שלנו, ופשוט לשים קצת רקמה סביב הבסיס של זה תותבת, ואז נסיים. האם אני יכול לקבל זוג כוסות מימין ושל בלוצ'י? כן, אפשר להעיר אותו קצת, חבר'ה? זה יהיה די מגניב. אוקיי, כוסות ימינה. של בלוצ'י משמאל. אז אני בדרך כלל אלך רק לאזור העבה הזה של דש טימפנומיטלי, אזור רצועת כלי הדם. אתה יכול גם לקחת רקמה תת עורית ממש מבפנים את meatus, לעשות חתך קטן, או שאתה יכול לקחת כמה שומן תת עורי מתנוך האוזן. אז רק כמות קטנה של רקמה מכאן. גימיק, בבקשה. עיתונות פאשיה. גימיק ראשון. משקה, לורנה. ואז אנחנו הולכים ללחוץ על זה כמות קטנה של רקמה החוצה. אתה לא חייב לעשות את זה בהכרח, אבל אני אוהב לחלק את זה לכמה חתיכות קטנות. 59 - 10. אוקיי, עכשיו מחט של ברברה. הנה הסכין שלך, לורנה. והרשו לי פשוט להשאיר את זה לשנייה אחת. ואני רק אשים קצת מזה רקמה תת עורית סביב הבסיס של התותבת רק כדי לעזור ליצור חותם. והקטע האחר הזה. סביר להניח שנחזור לצד הקדמי. בסדר. יניקה פעם נוספת. זה - 24? ואז לבסוף - הדבר האחרון שנעשה - לורנה, תני לי את ברברה הזאת עוד פעם אחת - האם אנחנו פשוט נגרום קצת דימום גם כדי ליצור כתם דם סביב תותבת זו. אני רק רוצה לבדוק דבר אחד. תחזיקי את זה, לורנה. אז הדבר האחרון שאנחנו הולכים לעשות הוא רק קדמי לחלון הסגלגל - למצוא כלי דם קטן ופשוט לבצבץ שקצת כדי לגרום לדימום, ואז ניצור טלאי דם קטן סביב זה תותבת גם כן. אני פשוט אגרום לדם הזה לרדת. בסדר, לורנה, תני לי עכשיו יניקה 3. אז יש לנו עכשיו רקמה רכה סביב התותבת כמו גם טלאי דם. ואנחנו נוציא את כדור הצמר גפן שלנו, ואז כולנו נסיים. לורנה, אני יכול לקבל - אני יכול לקבל זוג כוסות? קח את זה. לורנה, יש לך עוד 3? בסדר. לאחר מכן, שולחן משם - ואת המשחה עכשיו. ואז למילוי תעלת האוזן, אנו משתמשים משחה Bacitracin טעון לתוך מזרק 3 מ"ל עם מחט קצה קהה, ובעצם למלא את כל תעלת האוזן במשחה הזו, ואת המשקל של המשחה יהיה פשוט החזיקו את הדש כלפי מטה ו לאפשר דברים לריפוי.