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  • 1. Introduction et préparation du patient
  • 2. Anesthésie locale
  • 3. Rabat tympanométal
  • 4. Exposition de l’oreille moyenne
  • 5. Détachement de Stapes
  • 6. Fenestration de la plaque de pied Stapes
  • 7. Mise en place de la prothèse
  • 8. Clôture

Stapédotomie au laser pour l’otosclérose

28813 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

CHAPITRE 1

Aujourd’hui, ce patient est un homme de 44 ans qui ont présenté une audition progressive perte dans l’oreille gauche. Il a été vu il y a environ 5 ans et noté à une perte auditive de transmission très légère sur le côté gauche avec des réflexes acoustiques absents, mais à cette époque, n’était pas considéré comme un chirurgical Candidat encore pour la stapédectomie. En 5 ans, sa perte auditive a progressé, et il a maintenant un espace air-os conducteur d’environ 35 dB dans les basses et moyennes fréquences - et Il se présente aujourd’hui pour une stapédectomie gauche au laser. C’est ce qui se fait avec le patient sous anesthésie MAC, il est donc recevoir une sédation intraveineuse, mais peut être réellement allégé et éveillé si nous avons besoin de lui parler ou de lui parler évaluer son audition. Très bien, nous sommes prêts à commencer à nous préparer. Alors, qui se prépare? Êtes-vous en train de vous préparer? Une préparation à la bétadine - donc, une grande préparation à la bétadine, Et puis c’est bien d’en gicler Préparez-vous dans le conduit auditif. D’accord, solution de récurage? Oui.

CHAPITRE 2

Donc, nous allons commencer notre procédure stapes avec un 4-quadrant, ou circonférentiel, Bloc de canaux, que nous commençons directement au - Juste à l’intérieur du méat - juste avant à l’endroit où il passe de la prise de cheveux à peau non pileuse. Parfois, si les patients sont un peu plus légers, Je les préviendrai avant Injection de ceci car ils peuvent ressentir un peu l’anesthésique local. Et nous allons juste marcher autour du méat. Et pendant que vous injectez, vous voulez voir que, en quelque sorte, tissu de méat plus épais Expansion un peu de l’anesthésique. D’accord, maintenant le 5, Lorna. Ensuite, je vais utiliser un peu spéculum un peu plus petit pour dilater le canal un peu, mais au fur et à mesure que j’enfonce, il va traire cet anesthésique le long du mur du canal. Et vous pouvez maintenant voir une partie de cet anesthésique local a une sorte de infiltré le long de la bande vasculaire ici vers la poignée Malleus. D’accord. Retour à un... Et voilà. Table vers moi, s’il vous plaît. Il s’agit d’un Spéculum de 6 mm que nous avons en ce moment. Idéalement, si vous pouvez obtenir au moins Un 6, ou même plus, c’est un bon espace de travail. Nous utilisons un transcanal. D’autres approches qui peuvent être utilisées sont: approche endaurale ou approche post-auriculaire. Je préfère faire de la chirurgie de l’étrier par un transcanal Approche à l’aide d’un spéculum auriculaire. D’accord, injection maintenant. Ensuite, je vais injecter un peu plus le long du bande vasculaire, donc - dans le quadrant postérieur-supérieur du conduit auditif, juste à peu près au niveau de la jonction cartilagineuse osseuse, Je vais entrer jusqu’à ce que je sente l’aiguille frapper l’os. Et puis très lentement je vais m’infiltrer, et si vous pouvez voir vers le bas, Vous verrez maintenant le blanchiment de la poignée Malleus. Et le malleus jusqu’à l’umbo blanchira lentement. Et maintenant, nous avons une belle injection de notre bandelette vasculaire.

CHAPITRE 3

Et pour commencer la chirurgie, nous allons faire nos incisions canalaires Pour notre rabat tympano-métal - un couteau 1, s’il vous plaît. Nous ferons une incision inférieure à environ le 6 heures emplacement, ou aussi loin que possible avant nous. Cela est dû au niveau de la membrane tympanique. Je vais faire cette incision juste latérale à l’anneau et puis sortez directement dans le canal. Et nous ferons trois passages le long de cette ligne d’incision droit sur l’os. Maintenant, un grand couteau rond. Et avec notre couteau rond, Nous allons maintenant faire notre incision du lambeau tympanométal. Au fur et à mesure que cette réduction est effectuée, Nous faisons en quelque sorte de petites coupes, puis nous soulevons puis en connectant ces coupes. Donc presque comme perforer la peau successivement puis en connectant le - aspiration - en connectant les coupes. Aspiration en arrière. Aspiration, Lorna. Et nous allons continuer tout autour, et je suis - pendant que je fais ces coupes, Je vais droit au but. Ensuite, je vais doucement commencer à élever ici. Nous allons courber cette coupe - couper supérieurement. Souvent, vous pouvez couper cela avec un paire de ciseaux où il devient plus épais en haut. Aspirez maintenant. D’accord. Ensuite, je vais commencer à élever le volet tympanométal. Et comme je m’élève, Je garde ce couteau rond sur l’os et aller de l’avant. Et je vais en fait passer sous le partie plus épaisse du rabat en haut ici et s’élever. Il est un peu gonflé avec notre anesthésique local. Et nous ne faisons qu’aller de l’avant. Bellucci est à droite. Parfois, le tissu est un peu supérieur plus épais, et il est utile de couper une partie de cela avec une paire de ciseaux. Et voilà. Et nous allons maintenant élever le rabat de manière inférieure. Et pendant que je m’élève, Je vais aspirer le dos de mon couteau rond. Vous souhaitez éviter l’aspiration sur le rabat autant que possible pour l’empêcher de devenir plus enflé ou de peut-être le perforer s’il s’agit d’une peau très fine. Et donc je m’élève maintenant tout en bas au niveau de l’anneau. Je cherche l’anneau inférieur. Il y a notre ligne de suture tympanomastoïdienne. Je vais continuer à élever ce rabat jusqu’au niveau de l’anneau. Et puis je vais lentement commencer à pousser vers le haut avec ce couteau rond pour essayer de le faire passer sous le bord de l’anneau. Et voilà. Je peux voir le ligament annulaire juste là. Il y a encore un petit rebord osseux. Ici, j’ai - il y a le bord de l’anneau, ici. Et maintenant, je vais glisser ceci sous l’anneau, et puis je vais avancer et monter. Et maintenant je suis sous l’anneau, et je vais continuer à élever l’anneau inférieur à environ 6 heures, 7 heures. Cela nous permettra de vraiment obtenir notre tympanoméatal rabat vers le haut et au-dessus. Maintenant un petit cottonoïde de type BB. À ce stade, je vais prendre une petite boule de coton trempé dans l’épinéphrine et placez-le de manière inférieure. Gimmick maintenant. Ceci - souvent, vous aurez des saignements du aspect inférieur où vous avez élevé votre anneau. Il s’agit donc d’un façon de simplement tamponner une partie de ce saignement, Et l’épinéphrine aide également à contrôler cela. Il y a comme de la peau là-bas. Et nous allons simplement enfoncer cela dans ce sulcus inférieur. D’accord, maintenant - Nous allons regarder en arrière de manière supérieure et élever la partie restante de notre lambeau tympanométal. Puis-je avoir un couteau rond, s’il vous plaît? D’accord, maintenant un petit dissecteur de Crabtree. Il y a notre nerf chorda tympanique. Et je vais séparer soigneusement ce tissu fibreux de la chorde tympanique. Et le ligament malléolaire postérieur. Un 1 couteau, s’il vous plaît. Il y a la chorde tympan et un petit vestige du pli malléolaire postérieur. Ayons un crochet de plaque de pied maintenant. Nous pouvons commencer à voir notre Incus et Capitule des STAPES. Je vais juste passer à travers ce petit pli ici, et aussi libérer cela chorda un peu. Il y a la chorda tympani. Le nerf chorda tympanique. D’accord, maintenant une curette de maison.

CHAPITRE 4

Donc, ensuite, pour améliorer notre visibilité, je vais... Nous allons enlever de l’os de la paroi postérieure-supérieure du canal. Idéalement, vous aimeriez pouvoir voir le nerf facial au-dessus de la fenêtre ovale et de la pyramide processus du tendon stapédien, postérieurement. Essuyer. Et c’est un - comme vous curette, nous sommes - C’est un mouvement de rotation du poignet. Il suffit en quelque sorte de ramasser cet os. Succion. Et maintenant un - un gadget. Je vais doucement pousser ce rabat un peu plus vers l’avant - pour nous donner un peu plus de visibilité. Et si nous soulevons doucement sur le malléus, J’ai un bon mouvement de L’Incus, mais l’étrier ne semble pas bouger. L’étrier est fixe. Succion. Et je cherche maintenant un réflexe de fenêtre ronde, mais je n’en vois vraiment pas beaucoup. D’accord, donc le stapes est réparé. Nous pouvons aller de l’avant et ouvrir la fibre laser. Curette. Succion. Je ne vois pas très bien. Vous voyez l’arc antérieur - très en évidence. Souvent, vous... Vous ne verrez pas très bien l’arc antérieur. Ouais, je suis juste en train de curetter un peu d’os supplémentaire pour Essayez vraiment d’être en mesure de voir le... plus de l’aspect postérieur des étriers. Oui, parce que, vous voyez? Il a une étrange étrierie, en fait. Et un incus très mince. oui. Très fragile.

D’accord. Alors maintenant que nous avons amélioré notre exposition, je peux Voyez que nous avons Incus ici. L’articulation incudostapedial - Lorsque vous touchez doucement, vous pouvez voir l’articulation Étirez-vous ici. Le tendon stapédien, les crus antérieurs, et les crus postérieurs ici. Le nerf facial peut être vu médial à l’incus ici. Laser.

CHAPITRE 5

Ensuite, nous allons séparer l’articulation incudostapediale. Il s’agit d’un laser CO2 transporté à travers une fibre optique - câble. Et nous utilisons des réglages de 4 watts et 100 millisecondes - légumes secs. Laser allumé. Laser allumé. J’aime utiliser le laser pour d’abord vaporiser la muqueuse entourant l’articulation. Parfois, il peut être assez épais, et quand vous essayez de couper à travers elle avec un couteau, Vous pouvez tirer sur les étriers un peu. Je tire donc directement sur le Niveau du capitule entre l’Incus et le Capitule des STAPES. Couteau à joint incudostapedial maintenant. Ensuite, nous utiliserons un couteau joint IS pour... séparer davantage l’articulation incudostapediale. Si je soulève maintenant, j’obtiens un bon, plan propre entre les deux. Bon. Encore une fois, nous avons un bon mouvement de l’incus et du malleus. Retour laser. Ensuite, nous allons couper le tendon stapédien.

Laser allumé. Aspiration dans ma main gauche. Tendon stapédial très épais. Une fois le tendon coupé, je peux maintenant avoir une belle ligne directe de Vue sur les crus postérieurs.

Je vais maintenant utiliser le laser pour couper les crus aussi près que possible de la plaque plantaire. Et Lorna, nous allons passer à une aspiration de 24 maintenant. Mm hmm. D’accord. Retour laser. Laser allumé. Nous avons donc encore quelques domaines de ce Crus postérieurs Nous allons au laser maintenant. Et puis c’est un inhabituel... situation quelque peu inhabituelle où nous avons en fait un Vue très claire de l’arc antérieur. Souvent juste à cause de l’angle, Vous ne pouvez pas voir l’arc antérieur aussi bien. Laser. Cela nous donne donc l’occasion d’aller de l’avant et de couper l’arc antérieur avec le laser par opposition à en fait le fracturer. Laser allumé. Alors maintenant, je vais utiliser le laser pour passer par l’arc antérieur. Encore une fois, nous voulons essayer de couper aussi près du repose-pieds que possible, donc nous ne laissons pas trop d’un Vestige de la crura encore attaché. Maintenant une aiguille Barbara. Alors ensuite, j’utiliserai un instrument juste pour une sorte de rupture de ceux-ci - ceci char qui attache toujours les étriers. Et maintenant, l’arc antérieur est séparé, Et ensuite, nous séparerons les crus postérieurs. Et en fait supprimer le... Il y en a encore un peu. Laser. D’accord, maintenant le... Cruza est complètement séparé. Puis-je avoir une aspiration maintenant? Et nous allons juste enlever l’arche de l’étrier ici. Une paire de tasses. Je ne pense pas qu’il y ait assez d’aspiration ici. D’accord, maintenant un crochet micro plaque de pied. Il y a un petit vestige du... crura, donc avec un petit crochet, nous pouvons En quelque sorte, libérez cela et nettoyez un peu. Qu’est-ce que c est? D’accord. Et puis nous aurons besoin d’une tige de mesure ensuite. Oui. Mec, il bouge. D’accord. Ensuite, nous allons mesurer la distance de l’incus au repose-pieds. Il s’agit d’une tige de mesure de 4,5 mm, Il est donc à 4,5 mm de la pointe de cet instrument à la petite barbe. Donc, lors de la mesure, cette petite barbe devrait atteindre le haut de l’incus. Et c’est peut-être un peu... juste un cheveu court. C’est à peu près juste en fait. Il va probablement falloir environ un - Avons-nous un 4,75 par 0,5?

CHAPITRE 6

Ensuite, nous utiliserons le laser pour fabriquer notre fenestra. Nous allons Faire la fenestra dans un - approximativement la partie médiane du repose-pieds. Il a beaucoup de petits vaisseaux sanguins ici, Nous allons donc utiliser le laser pour coaguler ceux-ci. Laser allumé. Et puis... Son repose-pieds est en fait assez épais. Prenons la prothèse ensuite. Et un peu d’eau. D’accord, maintenant le posigator. D’accord Lorna, tiens ça. Et puis une aiguille Barbara ensuite. Des trucs épais encore. En fait, je gratte une partie de l’omble chevalier de l’endroit où nous avons passé au laser. Cette partie arrière est plus épaisse qu’elle ne l’est antérieurement. Maintenant, une aspiration 24, puis je vais reprendre le laser. Et quand j’aspire, j’ai ma main hors du trou de contrôle, donc Nous avons une faible aspiration. D’accord, retour laser. Laser allumé. Oui, c’est très épais. Je ne sais pas à quel point cela va être facile. Voyez comment c’est un peu mobile avec le... oui. Essayez de rompre et d’enlever cette char de là. Aspirez maintenant. Non, c’est un repose-pieds, mais ce n’est pas grave. Ce n’est pas grave. C’est un repose-pieds bizarre. Aspirez de temps en temps le laser. C’est beaucoup plus épais qu’il n’y paraissait. D’accord, maintenant je commence à passer. Nous l’utilisons pour agrandir l’ouverture. Essuyez, Lorna. Il a un assez gros... Ouais, je veux dire, un repose-pieds très épais. Donc, avec cette râpe, je contourne les marges de notre fenestra et juste en quelque sorte lisser ces bords. Autant que je peux. Heureusement, nous n’avons pas eu de saignement. C’est tout un... Nous avons notre fenestra maintenant. Puis-je avoir le 6 mm maintenant? Notre piston que nous allons utiliser est un piston de 5 mm, Nous voulons donc nous assurer que cela va s’intégrer là-dedans. Il s’agit d’une râpe de 6 mm. Essuyer. Je suis à peu près capable de faire passer cela là-bas. D’accord. Le repose-pieds essaie de sortir. Et ensuite, nous prendrons la prothèse.

CHAPITRE 7

Maintenant, puis-je avoir un crochet de repose-pieds? Alors maintenant, le piston est à travers notre fenestra, et maintenant nous allons juste Repositionnez la boucle de fil à l’endroit où nous le voulons sur l’incus. Peut-être le scoot juste un peu parce que c’est... Habituellement, vous le voulez à environ un tiers distal, Mais son incus se rétrécit un peu vers la pointe, et donc vous voulez vous donner un peu distance de sorte qu’il n’a pas tendance à glisser du fond. Et puis je vais aussi juste doucement, avant que nous serrer, s’assurer qu’il bouge, Et il se déplace librement dans notre fenestra. D’accord, laser. Il s’agit d’un piston en forme de mémoire de nitinol, C’est donc une boucle de fil qui a une combinaison de titane et de nickel et lorsqu’il est chauffé, reprendra une forme préformée. Nous utilisons donc le laser pour sertir la prothèse. Laser allumé. Et nous allons juste le toucher quelques fois. Et puis cela devrait le faire. Aiguille Barbara. Et nous allons juste vérifier et nous assurer que c’est joli sécurisé là-bas. Et il y a un bon mouvement de celui-ci avec le mouvement de l’incus. Oui, donc le problème avec la plupart des prothèses Stapes - prothèses de type boucle métallique - est-ce que si elles sont serties Trop serrés, ils étrangleront l’incus, et vous obtenir une nécrose de la pointe de la incus - ou s’ils sont trop lâches, Le mouvement vibratoire va progressivement Voyez à travers l’incus, et ils échoueront alors. Les prothèses à poignée de godet évitent ce problème juste par leur - la façon inhérente dont ils s’assoient sur l’incus, C’est donc une autre alternative. Bien qu’ils puissent également avoir des problèmes avec d’autres problèmes. Malheureusement, personne n’a développé un Prothèse 100% infaillible.

CHAPITRE 8

Ensuite, nous allons prendre un peu de tissu sous-cutané de l' zone plus épaisse sous notre volet tympano-métal, et il suffit de mettre un peu de tissu autour de la base de ce prothèse, et alors nous aurons terminé. Puis-je avoir une paire de tasses à droite et Bellucci? Oui, pouvons-nous le réveiller un peu, les gars? Ce sera plutôt cool. D’accord, des tasses à droite. Bellucci est à gauche. Donc, j’irai généralement juste à cette zone plus épaisse de la lambeau tympanométal, zone de la bande vasculaire. Vous pouvez également prélever du tissu sous-cutané juste à l’intérieur le méat, faites une petite incision, ou vous pouvez en prendre graisse sous-cutanée du lobe de l’oreille. Donc, juste une petite quantité de tissu d’ici. Gimmick, s’il vous plaît. Presse fascia. Gimmick d’abord. Irrigateur à bulbes, Lorna. Et puis nous allons appuyer sur ceci petite quantité de tissu à l’extérieur. Vous n’avez pas à le faire le faire nécessairement, mais j’aime le diviser en quelques petits morceaux. 59 - 10. D’accord, maintenant une aiguille Barbara. Voici ton couteau, Lorna. Et permettez-moi de laisser cela pendant une seconde. Et je vais juste placer un peu de ceci tissu sous-cutané autour la base de la prothèse juste pour aider à former un joint. Et cette autre pièce. Nous allons probablement revenir à l’avant. D’accord. Aspiration une fois de plus. Est-ce - 24? Et puis finalement... La dernière chose que nous ferons - Lorna, laissez-moi avoir cette Barbara une fois de plus... C’est que nous allons juste induire un peu de saignement pour former également un patch sanguin autour de cette prothèse. Je veux juste vérifier une chose. Tiens ça, Lorna. Donc, la dernière chose que nous allons faire est juste antérieure à la fenêtre ovale - trouver un petit vaisseau sanguin et juste Avulse qu’un peu pour provoquer des saignements, Et puis nous formerons un petit patch de sang autour de cela prothèse également. Je vais juste faire couler ce sang. Très bien, Lorna, laissez-moi avoir une aspiration 3 maintenant. Nous avons donc maintenant des tissus mous autour de la prothèse ainsi qu’un patch sanguin. Et nous allons sortir notre boule de coton, Et puis nous aurons tous terminé. Lorna, puis-je avoir une - puis-je avoir une paire de tasses? Prends ça. Lorna, en avez-vous encore 3? D’accord. Ensuite, table loin - et la pommade maintenant. Et puis pour remplir le conduit auditif, nous utilisons une pommade à la bacitracine chargée dans une seringue de 3 ml avec une aiguille émoussée, et essentiellement remplir tout le conduit auditif avec cette pommade, et le poids de la pommade sera juste maintenez ce rabat vers le bas et Permettez aux choses de guérir.

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Authors

Filmed At:

Duke University Medical Center

Article Information

Publication Date
Article ID189
Production ID0189
Volume2023
Issue189
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/189