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  • 1. Introducción y preparación del paciente
  • 2. Anestesia local
  • 3. Colgajo timpanometal
  • 4. Exposición del oído medio
  • 5. Destacamento de estribos
  • 6. Fenestración de la placa del pie de estribo
  • 7. Colocación de prótesis
  • 8. Cierre
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Estapedotomía láser para la otosclerosis

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CAPÍTULO 1

Hoy en día, este paciente es un varón de 44 años que presentó pérdida auditiva progresiva en el oído izquierdo. Fue visto hace unos 5 años y se observó que tenía una pérdida auditiva conductiva muy leve en el lado izquierdo con reflejos acústicos ausentes, pero en ese momento, no se sentía que fuera un candidato quirúrgico aún para la estapedectomía. Durante 5 años, su pérdida auditiva ha progresado, y ahora tiene una brecha conductora aire-hueso de aproximadamente 35 dB en las frecuencias baja y media, y se presenta hoy para una estapedectomía izquierda con láser. Esto se está haciendo con el paciente bajo anestesia MAC, por lo que está recibiendo sedación intravenosa, pero en realidad se puede aligerar y despertar si necesitamos hablar con él o evaluar su audición. Muy bien, estamos bien para comenzar a prepararnos. Entonces, ¿quién se está preparando? ¿Te estás preparando? Una preparación de Betadine - por lo tanto, una gran preparación de Betadine, y luego está bien echar un poco de preparación en el canal auditivo. De acuerdo, ¿solución de fregado? Sí, sí.

CAPÍTULO 2

Por lo tanto, vamos a comenzar nuestro procedimiento de estribo con un bloque de canal de 4 cuadrantes, o circunferencial, que comenzamos justo en el - justo dentro del meato - justo antes de donde pasa de tener pelo a piel sin pelo. Ocasionalmente, si los pacientes son un poco más ligeros, les advertiré antes de inyectar esto, ya que pueden sentir un poco del anestésico local. Y solo vamos a marchar alrededor del meato. Y a medida que se inyecta, desea ver que, más o menos, el tejido meatal más grueso se expande un poco desde el anestésico. Bien, ahora el 5, Lorna. A continuación, voy a usar un espéculo un poco más pequeño para dilatar un poco el canal, pero a medida que empuje, ordeñará este anestésico por la pared del canal. Y ahora puede ver que parte de este anestésico local se ha infiltrado por la franja vascular aquí hacia el mango del malleus. Bien. Volver a un... Aquí vamos. Mesa hacia mí, por favor. Este es un espéculo de 6 mm que tenemos en este momento. Idealmente, si puede obtener al menos un 6, o incluso más grande, ese es un buen espacio de trabajo. Estamos usando un transcanal. Otros enfoques que se pueden utilizar son: abordaje endaural o un abordaje postauricular. Prefiero hacer cirugía de estribo a través de un enfoque transcanal utilizando un espéculo de oído. Bien, inyección ahora. A continuación, voy a inyectar un poco más a lo largo de la tira vascular, así que, en el cuadrante posterior-superior del canal auditivo, justo al nivel de la unión cartilaginosa ósea, voy a entrar hasta que sienta que la aguja golpeó el hueso. Y luego, muy lentamente, me infiltraré, y si puedes ver hacia abajo, ahora verás el escaldado del mango de malleus. Y el malleus hasta el umbo se blanqueará lentamente. Y ahora tenemos una buena inyección de nuestra tira vascular.

CAPÍTULO 3

Y para comenzar la cirugía, haremos nuestras incisiones en el canal para nuestro colgajo timpanometal: un cuchillo 1, por favor. Haremos una incisión inferior aproximadamente a las 6 en punto, o tan atrás como podamos. Esto se debe al nivel de la membrana timpánica. Voy a hacer esta incisión justo lateral al anillo y luego salir directamente en el canal. Y haremos tres pasadas a lo largo de esta línea de incisión hasta el hueso. Ahora un cuchillo redondo grande. Y con nuestro cuchillo redondo, ahora haremos nuestra incisión de colgajo timpanometal. A medida que se hace este corte, estamos haciendo pequeños cortes y luego levantando y luego conectando esos cortes. Así que casi como perforar la piel sucesivamente y luego conectar la - succión - conectando los cortes. Succión hacia atrás. Succión, Lorna. Y vamos a continuar todo el camino, y estoy - mientras estoy haciendo estos cortes, voy hasta el hueso. Entonces voy a comenzar suavemente a elevar aquí. Vamos a curvar esta taza, cortarla superiormente. A menudo, puede cortar esto con un par de tijeras donde se vuelve más grueso en la parte superior. Succión ahora. Bien. A continuación, voy a comenzar a elevar el colgajo timpanometal. Y a medida que me elevo, mantengo este cuchillo redondo justo en el hueso y empujo hacia adelante. Y en realidad voy a meterme debajo de la parte más gruesa de la solapa en la parte superior aquí y elevarla. Está un poco hinchado con nuestro anestésico local. Y solo estamos avanzando. Bellucci está a la derecha. Ocasionalmente, el tejido más superior es un poco más grueso, y es útil recortar algo de esto con un par de tijeras. Aquí vamos. Y ahora vamos a elevar la solapa inferiormente. Y mientras estoy elevando, voy a succionar en la parte posterior de mi cuchillo redondo. Le gustaría evitar la succión en el colgajo tanto como sea posible para evitar que se hinche más o que posiblemente lo perfore si se trata de una piel muy delgada. Y así estoy elevando ahora todo el camino hasta el nivel del anillo. Estoy buscando el anillo inferiormente. Ahí está nuestra línea de sutura timpanomastoide. Voy a seguir elevando esta solapa hasta el nivel del anillo. Y luego voy a comenzar lentamente a empujar hacia arriba con este cuchillo redondo para tratar de poner esto debajo del borde del anillo. Aquí vamos. Puedo ver el ligamento anular allí mismo. Todavía hay una pequeña cornisa ósea allí. Aquí tengo, está el borde del anillo, aquí. Y ahora voy a deslizar esto debajo del anillo, y luego voy a levantar hacia adelante y hacia arriba. Y ahora estoy bajo el anillo, y voy a seguir elevando el anillo inferiormente a aproximadamente la ubicación de las 6 en punto, las 7 en punto. Eso nos permitirá realmente obtener nuestra solapa timpanomeatal hacia arriba y hacia arriba. Ahora un pequeño algodonoide tipo BB. En este punto, voy a tomar una pequeña bola de algodón empapada en epinefrina y colocarla inferiormente. Truco ahora. Esto: a menudo, tendrá sangrado del aspecto inferior donde ha elevado su anillo. Así que esto sirve como una forma de simplemente taponar parte de ese sangrado, y la epinefrina ayuda a controlar eso también. Hay como un poco de piel allí. Y simplemente presionaremos eso en ese surco inferior. Bien, ahora, vamos a mirar hacia atrás de manera superior y elevar la porción restante de nuestro colgajo timpanometal. ¿Puedo tener un cuchillo redondo, por favor? Bien, ahora un pequeño disector crabtree. Ahí está nuestro nervio chorda tympani. Y voy a separar cuidadosamente este tejido fibroso de la cuerda tímpana. Y el ligamento maleolar posterior. Un cuchillo 1, por favor. Está la cuerda tímpana y un pequeño remanente del pliegue malleolar posterior. Vamos a tener un gancho de placa de pie ahora. Podemos empezar a ver nuestro incus y capitulo de los estribos. Voy a pasar por este pequeño pliegue aquí, y también liberar un poco esta cuerda. Está la chorda tympani. El nervio tímpano de la cuerda. Bien, ahora una cureta de la casa.

CAPÍTULO 4

Entonces, a continuación, para mejorar nuestra exposición, voy a - vamos a quitar un poco de hueso de la pared del canal posterior-superior. Idealmente, le gustaría poder ver el nervio facial por encima de la ventana ovalada y el proceso piramidal del tendón estapedial posteriormente. Enjugar. Y esto es un - como usted curette, nosotros - es un movimiento de rotación de la muñeca. Solo saca ese hueso. Succión. Y ahora un - un truco. Voy a empujar suavemente esta solapa hacia adelante un poco más, para darnos un poco más de exposición. Y si levantamos suavemente sobre el malleus, tengo buen movimiento del incus, pero el estribo no parece moverse. El estribo es fijo. Succión. Y ahora estoy buscando un reflejo de ventana redonda, pero realmente no estoy viendo mucho de uno. Está bien, así que el estribo está arreglado. Podemos seguir adelante y abrir la fibra láser. Cureta. Succión. No puedo ver del todo. Ves el arco anterior, muy prominentemente. A menudo, usted - no verá el arco anterior tan bien. Sí, solo estoy curando un poco de hueso adicional para realmente tratar de poder ver el aspecto posterior del estribo. Sí, porque, ¿ves? Tiene un estribo de aspecto extraño, en realidad. Y un incus muy delgado. Sí. Muy endeble.

Bien. Así que ahora que hemos mejorado la exposición, puedo ver que tenemos incus aquí. La articulación incudostapedial: cuando se toca suavemente, puede ver que la articulación se estira aquí mismo. El tendón estapedial, el crus anterior y el crus posterior aquí. El nervio facial se puede ver medial al incus aquí. Láser.

CAPÍTULO 5

A continuación, vamos a separar la articulación incudostapedial. Este es un láser de CO2 transportado a través de un cable de fibra óptica. Y estamos usando configuraciones de 4 vatios y 100 milisegundos - pulsos. Láser encendido. Láser encendido. Me gusta usar láser para vaporizar primero la mucosa que rodea la articulación. A veces, puede ser bastante grueso, y cuando estás tratando de atravesarlo con un cuchillo, puedes estar tirando bastante del estribo. Así que estoy disparando justo al nivel del capitulum entre el incus y el capitulum del estribo. Cuchillo conjunto incudostapedial ahora. A continuación, usaremos un cuchillo de articulación IS para separar aún más la articulación incudostapedial. Si me levanto ahora, obtengo un avión agradable y limpio entre los dos. Bien. De nuevo, tenemos buen movimiento del incus y malleus. Espalda láser. A continuación, cortaremos el tendón estapedial.

Láser encendido. Succión en mi mano izquierda. Tendón estapedial muy grueso. Una vez que se corta el tendón, ahora puedo tener una buena línea de visión directa en la corteza posterior. Ahora voy a usar el láser para cortar el crus lo más cerca posible de la placa del pie.

Y Lorna, iremos a una succión de 24 ahora. Mm hmm. Bien. Espalda láser. Láser encendido. Así que todavía tenemos algunas áreas más de este crus posterior que vamos a láser ahora. Y luego esta es una situación inusual, algo inusual, en la que realmente tenemos una visión muy clara del arco anterior. A menudo, solo debido al ángulo, no se puede ver el arco anterior también. Láser. Así que esto nos da la oportunidad de seguir adelante y cortar el arco anterior con el láser en lugar de fracturarlo. Láser encendido. Así que ahora voy a usar el láser para atravesar el arco anterior. Una vez más, queremos tratar de cortar lo más cerca posible de la placa del pie, para no dejar demasiado de un remanente de la crura todavía unida. Ahora una aguja de Bárbara. Así que a continuación usaré un instrumento solo para romper estos: este char que todavía está uniendo los estribos. Y ahora el arco anterior está separado, y a continuación separaremos el crus posterior. Y en realidad eliminar el - todavía hay un poco allí. Láser. Bien, ahora el - crura está completamente separado. ¿Puedo tener una succión ahora? Y simplemente eliminaremos el arco del estribo aquí. Un par de tazas. No creo que haya suficiente succión aquí. Bien, ahora un gancho de micro pisada. Hay un pequeño remanente de la - crura, así que con un pequeño gancho podemos liberar eso y limpiarlo un poco. ¿Qué es eso? Bien. Y luego vamos a necesitar una varilla de medición a continuación. Sí. Hombre, se está moviendo. Bien. A continuación, vamos a medir la distancia desde el incus hasta la placa del pie. Esta es una varilla de medición de 4,5 mm, por lo que es de 4,5 mm desde la punta de este instrumento hasta la pequeña púa. Entonces, al medir, esta pequeña púa debe llegar a la parte superior del incus. Y puede ser un poco, solo un pelo corto. En realidad, es casi correcto. Probablemente va a necesitar alrededor de un - ¿tenemos un 4.75 por 0.5?

CAPÍTULO 6

A continuación, usaremos el láser para hacer nuestra fenestra. Vamos a hacer la fenestra en una - aproximadamente la porción media de la placa del pie. Él tiene muchos vasos sanguíneos pequeños aquí, por lo que en realidad usaremos el láser para coagularlos. Láser encendido. Y entonces... Su placa para los pies es en realidad bastante gruesa. Vamos a tener la prótesis a continuación. Y un poco de agua. Bien, ahora el posigator. Está bien Lorna, mantén eso. Y luego una aguja de Bárbara a continuación. Cosas gruesas todavía. De hecho, estoy raspando parte del carbón de donde hemos láser. Esta parte posterior es más gruesa que la anterior. Ahora una succión de 24, y luego tomaré el láser de vuelta. Y cuando estoy succionando, tengo mi mano fuera del orificio de control, por lo que tenemos baja succión. De acuerdo, láser de vuelta. Láser encendido. Sí, eso es muy grueso. No sé qué tan fácil va a salir eso. Mira cómo es un poco móvil con el... Sí. Trata de romper y sacar ese char de allí. Succión ahora. no, eso es una placa de pie, pero está bien. Está bien. Es una placa de pie extraña. Succión de vez en cuando el láser. Es mucho más grueso de lo que parecía. Bien, ahora estoy empezando a pasar por allí. Lo usamos para hacer que la abertura sea más grande. Toallita, Lorna. Tiene un pie bastante grande, sí, quiero decir, un estribo muy grueso. Así que con este raspado, estoy recorriendo los márgenes de nuestra fenestra y simplemente suavizando estos bordes. Todo lo que puedo. Afortunadamente, no hemos tenido ningún sangrado. Eso es todo un... Ahora tenemos nuestra fenestra. ¿Puedo tener el 6 mm ahora? Nuestro pistón que vamos a usar es un pistón de 5 mm, por lo que queremos asegurarnos de que encaje allí. Este es un rasp de 6 mm. Enjugar. Estoy a punto de conseguir eso a través de allí. Bien. La placa del pie está tratando de salir. Y a continuación, tomaremos la prótesis.

CAPÍTULO 7

¿Ahora puedo tener un gancho para el pie? Así que ahora, el pistón está a través de nuestra fenestra, y ahora solo vamos a reposicionar el bucle de alambre donde lo queremos en el incus. Tal vez lo escabulle un poco porque es ... Por lo general, lo quieres en aproximadamente el tercio distal, pero su incus se estrecha un poco hacia la punta, por lo que quieres darte cierta distancia para que no tenga una tendencia a deslizarse desde el fondo. Y luego también voy a hacer que suavemente, antes de engarzar, nos aseguremos de que se mueva, y se mueva libremente dentro de nuestra fenestra. De acuerdo, láser. Este es un pistón en forma de memoria de nitinol, por lo que es un bucle de alambre que tiene una combinación de titanio y níquel y cuando se calienta, volverá a consumir una forma preformada. Así que usamos el láser para engarzar la prótesis. Láser encendido. Y lo tocaremos un par de veces. Y luego eso debería hacerlo. Aguja de Bárbara. Y solo verificaremos y nos aseguraremos de que sea bastante seguro allí. Y hay buen movimiento de la misma con el movimiento de la incus. Sí, así que el problema con la mayoría de las prótesis de estribo (prótesis de tipo bucle de alambre) es que si están engarzadas demasiado apretadas, estrangularán el incus y obtendrás necrosis de la punta del incus, o si están demasiado sueltas, el movimiento vibratorio se verá gradualmente a través del incus, y luego fallarán. Las prótesis de mango de cubo evitan este problema solo por su forma inherente a que se sientan en el incus, por lo que es una alternativa diferente. Aunque, también pueden tener problemas con otros problemas. Desafortunadamente, nadie ha desarrollado una prótesis de estribo 100% infalible.

CAPÍTULO 8

A continuación, vamos a tomar un poco de tejido subcutáneo del área más gruesa debajo de nuestro colgajo timpanometal, y simplemente poner un poco de tejido alrededor de la base de esta prótesis, y luego terminaremos. ¿Puedo tomar un par de tazas a la derecha y bellucci? Sí, ¿podemos despertarlo un poco, chicos? Eso será genial. De acuerdo, tazas a la derecha. Bellucci está a la izquierda. Así que por lo general iré solo a esta área más gruesa del colgajo timpanometal, el área de la tira vascular. También puede tomar tejido subcutáneo del interior del meato, hacer una pequeña incisión o puede tomar un poco de grasa subcutánea del lóbulo de la oreja. Así que solo una pequeña cantidad de tejido de aquí. Truco, por favor. Prensa fascia. Truco primero. Irrigador de bulbo, Lorna. Y luego vamos a presionar esta pequeña cantidad de tejido. No tienes que hacer esto necesariamente, pero me gusta dividirlo en un par de pedazos pequeños. 59 - 10. Bien, ahora una aguja de Bárbara. Aquí está tu cuchillo, Lorna. Y permítanme dejar eso por un segundo. Y solo voy a colocar un poco de este tejido subcutáneo alrededor de la base de la prótesis solo para ayudar a formar un sello. Y esa otra pieza. Probablemente volveremos a la parte delantera. Bien. Succión una vez más. ¿Es eso - 24? Y finalmente, lo último que haremos, Lorna, déjame tener a esa Bárbara una vez más, es que solo induciremos un poco de sangrado para formar también un parche de sangre alrededor de esta prótesis. Solo quiero comprobar una cosa. Aguanta eso, Lorna.

Así que lo último que vamos a hacer es justo antes de la ventana ovalada: encontrar un pequeño vaso sanguíneo y simplemente avulsionar un poco para inducir un poco de sangrado, y luego formaremos un pequeño parche de sangre alrededor de esta prótesis también. Solo haré que esa sangre baje. Muy bien, Lorna, déjame tener una succión de 3 ahora. Así que ahora tenemos tejido blando alrededor de la prótesis, así como un parche de sangre. Y vamos a sacar nuestra bola de algodón, y luego terminaremos todo. Lorna, ¿puedo tener un - puedo tener un par de tazas? Toma eso. Lorna, ¿tienes otros 3? Bien. A continuación, lejos de la mesa , y el ungüento ahora. Y luego, para llenar el canal auditivo, usamos ungüento de bacitracina cargado en una jeringa de 3 ml con una aguja de punta roma, y básicamente llenamos todo el canal auditivo con este ungüento, y el peso del ungüento simplemente mantendrá ese colgajo hacia abajo y permitirá que las cosas se curen.