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  • 1. Introducción y preparación del paciente
  • 2. Anestesia local
  • 3. Colgajo timpanometal
  • 4. Exposición del oído medio
  • 5. Destacamento de estribos
  • 6. Fenestración de la placa del pie de estribo
  • 7. Colocación de prótesis
  • 8. Cierre
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Estapedotomía láser para la otosclerosis

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

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CAPÍTULO 1

Hoy, este paciente es un hombre de 44 años que presentaron audición progresiva pérdida en el oído izquierdo. Fue visto hace unos 5 años y señaló que tiene una pérdida auditiva conductiva muy leve en el lado izquierdo con reflejos acústicos ausentes, Pero en ese momento, no se sentía que fuera un candidato aún para estapedectomía. Durante 5 años, su pérdida auditiva ha progresado, y ahora tiene un espacio conductivo aire-hueso conductor de 35 dB en las frecuencias bajas y medias - y Hoy se presenta para una estapedectomía izquierda con láser. Esto se está haciendo con el paciente bajo anestesia MAC, por lo que es recibir sedación intravenosa, pero puede ser realmente iluminado y despertado si necesitamos hablar con él o con evaluar su audición. Muy bien, estamos bien para comenzar a prepararnos. Entonces, ¿quién se está preparando? ¿Te estás preparando? Una preparación de Betadine - entonces, una gran preparación de Betadine, y luego está bien chorrear un poco Prepárese en el canal auditivo. Bien, ¿solución de fregado? Sí.

CAPÍTULO 2

Entonces, vamos a comenzar nuestro procedimiento de estribo con un 4-cuadrante, o circunferencial, Bloque de canales, que comenzamos justo en el - justo dentro del meatus - justo antes a donde pasa de ser capilar a Piel sin pelo. Ocasionalmente, si los pacientes son un poco más ligeros, Les advertiré antes inyectar esto ya que pueden sentir un poco de la anestesia local. Y vamos a marchar alrededor del meato. Y mientras se inyecta, se quiere ver eso, más o menos, tejido meatal más grueso expandiéndose un poco de la anestesia. Bien, ahora el 5, Lorna. A continuación, voy a usar un poco Espéculo un poco más pequeño para dilatar el canal un poco, pero a medida que empujo, ordeñará este anestésico por la pared del canal. Y ahora puedes ver algo de este anestésico local tiene una especie de infiltrado por la franja vascular aquí hacia El mango Malleus. Bien. Volver a un... Aquí vamos. Mesa hacia mí, por favor. Este es un Espéculo de 6 mm que tenemos en este momento. Idealmente, si puede obtener al menos Un 6, o incluso más grande, es un buen espacio de trabajo. Estamos usando un transcanal. Otros enfoques que se pueden utilizar son: abordaje endaural o abordaje postauricular. Prefiero hacer cirugía de estribo a través de un transcanal Acércate usando un espéculo de oreja. Bien, inyección ahora. A continuación, voy a inyectar un poco más a lo largo del tira vascular, así que - en el cuadrante posterior-superior del canal auditivo, justo aproximadamente al nivel de la unión cartilaginosa ósea, Voy a entrar hasta que siento que la aguja golpea el hueso. Y luego, muy lentamente, me infiltraré, y si puedes ver hacia abajo, Ahora verás escaldado del mango del Malleus. Y el malleus hasta el umbo se blanqueará lentamente. Y ahora tenemos una buena inyección de nuestra tira vascular.

CAPÍTULO 3

Y para comenzar la cirugía, haremos nuestras incisiones en el canal Para nuestra solapa tympanomeatal - un cuchillo 1, por favor. Haremos una incisión inferior aproximadamente a la Ubicación de las 6 en punto, o lo más anterior que podamos. Esto se debe al nivel de la membrana timpánica. Voy a hacer esta incisión justo lateral al anillo y luego salir directamente al canal. Y haremos tres pasadas a lo largo de esta línea de incisión. hasta el hueso. Ahora un cuchillo redondo grande. Y con nuestro cuchillo redondo, Ahora haremos nuestra incisión de colgajo tympanomeatal. A medida que se realiza este corte, Estamos haciendo pequeños cortes y luego levantando y luego conectar esos cortes. Así que casi como perforar la piel sucesivamente y luego conectando la - succión - conectando los cortes. Succión hacia atrás. Succión, Lorna. Y vamos a continuar todo el camino, y estoy, mientras hago estos cortes, Voy directo al hueso. Entonces voy a comenzar a elevar suavemente aquí. Vamos a curvar esta copa - cortado superiormente. A menudo, puede cortar esto con un par de tijeras donde se pone más grueso arriba. Succión ahora. Bien. A continuación, voy a comenzar a elevar el colgajo timpanomeatal. Y a medida que me elevo, Estoy manteniendo este cuchillo redondo justo en el hueso y empujando hacia adelante. Y en realidad voy a meterme bajo el parte más gruesa de la solapa arriba aquí y elevar. Está un poco hinchado con nuestro anestésico local. Y estamos empujando hacia adelante. Bellucci está a la derecha. Ocasionalmente, el tejido más superior es un poco más grueso, y es útil recortar algo de esto con un par de tijeras. Aquí vamos. Y ahora vamos a elevar la solapa hacia abajo. Y mientras me estoy elevando, Voy a succionar en la parte posterior de mi cuchillo redondo. Le gustaría evitar la succión en la solapa tanto como sea posible para evitar que estar más hinchado o posiblemente por perforándolo si es piel muy fina. Y entonces estoy elevando ahora todo el camino hacia abajo al nivel del anillo. Estoy buscando el anillo inferiormente. Ahí está nuestra línea de sutura timpanomastoideo. Voy a seguir elevando esta solapa todo el camino hasta el nivel del anillo. Y luego voy a empezar a empujar lentamente hacia arriba con este cuchillo redondo para tratar de obtener esto debajo del borde del anillo. Aquí vamos. Puedo ver el ligamento anular allí mismo. Todavía hay una pequeña repisa ósea allí. Aquí tengo, está el borde del anillo, aquí. Y ahora voy a deslizar esto debajo del anillo, y entonces voy a levantar hacia adelante y hacia arriba. Y ahora estoy bajo el anillo, y voy a seguir elevando el anillo Inferiormente a aproximadamente las 6 en punto, 7 en punto. Eso nos permitirá realmente obtener nuestro Colgajo de tympanomeatal hacia arriba y hacia arriba. Ahora un pequeño algodónoide similar a BB. En este punto, voy a tomar una pequeña bola de algodón empapado en epinefrina y colóquela inferiormente. Truco ahora. Esto: a menudo, tendrá sangrado por el aspecto inferior donde has elevado tu anillo. Así que esto sirve como un forma de simplemente taponar algo de ese sangrado, Y la epinefrina ayuda a controlar eso también. Hay como un poco de piel allí. Y simplemente presionaremos eso en ese surco inferior. Bien, ahora - Vamos a mirar hacia atrás superiormente y elevar la porción restante de nuestro Colgajo timpanomeatal. ¿Puedo tener un cuchillo redondo, por favor? Bien, ahora un pequeño disector de Crabtree. Ahí está nuestro nervio tímpano de la cuerda. Y voy a separar cuidadosamente este tejido fibroso. De la cuerda del tímpano. Y el ligamento maleolar posterior. Un cuchillo 1, por favor. Existe la cuerda tímpano y un pequeño remanente del pliegue maleolar posterior. Vamos a tener un gancho de reposapiés ahora. Podemos empezar a ver nuestro Incus y Capitulum de los estribos. Voy a pasar por este pequeño pliegue aquí, y también liberar esto acorde un poco. Está la cuerda del tímpano. La cuerda del nervio del tímpano. Bien, ahora una cureta de la casa.

CAPÍTULO 4

Entonces, a continuación, para mejorar nuestra exposición, voy a... Vamos a quitar un poco de hueso desde la pared posterior superior del canal. Idealmente, te gustaría poder ver el nervio facial por encima de la ventana oval y la pirámide proceso del tendón estapedial posterior. Enjugar. Y esto es un - como usted curette, somos - Es un movimiento de rotación de la muñeca. Simplemente saca ese hueso. Succión. Y ahora un - un truco. Voy a empujar suavemente esta solapa hacia adelante un poco más - para darnos un poco más de exposición. Y si levantamos suavemente el malleus, Tengo buen movimiento de El incus, pero el estribo no parece moverse. El estribo es fijo. Succión. Y ahora estoy buscando un reflejo de ventana redonda, pero realmente no estoy viendo mucho de uno. Bien, entonces el estribo está arreglado. Podemos seguir adelante y abrir la fibra láser. Cureta. Succión. No puedo ver del todo. Ves el arco anterior - muy prominentemente. A menudo, usted: No verás el arco anterior tan bien. Sí, solo estoy curetando un poco de hueso adicional para realmente tratar de ser capaz de ver el - más de la cara posterior de los estribos. Sí, porque, ¿ves? Tiene un estribo de aspecto extraño, en realidad. Y un incus muy delgado. Sí. Muy endeble.

Bien. Así que ahora que hemos mejorado la exposición, puedo Mira que tenemos Incus aquí. La articulación incudostapedial - Cuando tocas suavemente, puedes ver la articulación Estírate aquí mismo. El tendón estapedial, el crus anterior, y los crus posteriores de vuelta aquí. El nervio facial se puede ver medial al incus aquí. Láser.

CAPÍTULO 5

A continuación, vamos a separar la articulación incudostapedial. Este es un láser deCO2 transportado a través de una fibra óptica - cable. Y estamos usando configuraciones de 4 vatios y 100 milisegundos. Pulsos. Láser encendido. Láser encendido. Me gusta usar láser para vaporizar primero La mucosa que rodea la articulación. A veces, puede ser bastante grueso, y cuando estás tratando de cortar a través de él con un cuchillo, Puedes estar tirando bastante del estribo. Así que estoy disparando directamente al Nivel del capitulo entre el Incus y el Capitulum de los estribos. Cuchillo de articulación Incudostapedial ahora. A continuación, usaremos un cuchillo de articulación IS para: Separe aún más la articulación incudostapedial. Si me levanto ahora, obtengo un lindo, Plano limpio entre los dos. Bien. Una vez más, tenemos un buen movimiento del incus y el malleus. Láser de espalda. A continuación, vamos a Cortar el tendón estapedial.

Láser encendido. Succión en mi mano izquierda. Tendón estapedial muy grueso. Una vez que se corta el tendón, ahora puedo tener una buena línea directa de Vista en el crus posterior.

Ahora voy a usar el láser para cortar los crus lo más cerca posible de la plataforma para los pies. Y Lorna, iremos a una succión 24 ahora. Mm hmm. Bien. Láser de espalda. Láser encendido. Así que todavía tenemos algunas áreas más de esto. Crus posterior vamos a láser ahora. Y entonces esto es inusual - Situación algo inusual en la que realmente tenemos un Vista muy clara del arco anterior. A menudo solo debido al ángulo, No se puede ver el arco anterior también. Láser. Así que esto nos brinda la oportunidad para seguir adelante y cortar el arco anterior con el láser en lugar de en realidad fracturándolo. Láser encendido. Así que ahora voy a usar el láser para pasar por el arco anterior. Una vez más, queremos tratar de cortar a través de tan cerca de la plataforma como posible, así que no estamos dejando demasiado de un Restos de la crura todavía unidos. Ahora una aguja de Bárbara. Así que a continuación usaré un instrumento solo para tipo de ruptura de estos - esto Char que todavía está adhiriendo el estribo. Y ahora el arco anterior está separado, Y a continuación separaremos los crus posteriores. Y en realidad eliminar el - Todavía hay un poco allí. Láser. Bien, ahora el - Crura está completamente separado. ¿Puedo tener una succión ahora? Y simplemente quitaremos el arco del estribo aquí. Un par de tazas. No creo que haya suficiente succión aquí. Bien, ahora un gancho de micro reposapiés. Hay un pequeño remanente de la - crura, así que con un pequeño gancho podemos Libera eso y límpialo un poco. ¿Qué es eso? Bien. Y luego vamos a necesitar una varilla de medir a continuación. Sí. Hombre, se está moviendo. Bien. A continuación, vamos a medir la distancia desde el incus hasta el reposapiés. Esta es una varilla de medición de 4,5 mm, por lo que está a 4,5 mm de la punta de Este instrumento a la pequeña púa. Entonces, al medir, esta pequeña púa debe alcanzar La parte superior del incus. Y puede ser un poco - solo un pelo corto. En realidad, es casi correcto. Probablemente va a necesitar alrededor de un - ¿Tenemos un 4,75 por 0,5?

CAPÍTULO 6

A continuación, usaremos el láser para hacer nuestra fenestra. Vamos a Hacer la fenestra en un - aproximadamente la parte media de la plataforma del pie. Él tiene muchos pequeños vasos sanguíneos aquí, Así que en realidad usaremos el láser para coagular estos. Láser encendido. Y entonces... Su reposapiés es bastante grueso. Vamos a tener la prótesis a continuación. Y un poco de agua. Bien, ahora el posigator. Está bien Lorna, espera eso. Y luego una aguja Barbara a continuación. Cosas gruesas todavía. De hecho, estoy raspando algo del carbón de dónde hemos láser con láser. Esta parte posterior es más gruesa que la anterior. Ahora una succión 24, y luego tomaré el láser de vuelta. Y cuando estoy succionando, tengo mi mano fuera del orificio de control, así que Tenemos baja succión. Está bien, láser de vuelta. Láser encendido. Sí, eso es muy grueso. No sé qué tan fácil va a salir eso. Vea cómo es un poco móvil con el ... Sí. Intenta romper y sacar ese char de allí. Succión ahora. No, eso es un reposapiés, pero está bien. Está bien. Es una plataforma extraña. Succiona de vez en cuando el láser. Es mucho más grueso de lo que parecía. Bien, ahora estoy empezando a pasar. Lo usamos para hacer que la apertura sea más grande. Limpie, Lorna. Tiene un - Sí, quiero decir, un reposapiés muy grueso. Así que con esta escoria, voy por los márgenes de nuestra fenestra y justo una especie de suavizar estos bordes. Tanto como pueda. Afortunadamente, no hemos tenido ningún sangrado. Eso es todo un ... Ahora tenemos nuestra fenestra. ¿Puedo tener el 6 mm ahora? Nuestro pistón que vamos a usar es un pistón de 5 mm, Así que queremos asegurarnos de que va a encajar allí. Esta es una escobilla de 6 mm. Enjugar. Estoy a punto de conseguir que eso pase por allí. Bien. La plataforma está tratando de salir. Y a continuación, tomaremos la prótesis.

CAPÍTULO 7

¿Ahora puedo tener un gancho para reposapiés? Así que ahora, el pistón es a través de nuestra fenestra, y ahora sólo vamos a Reposicione el lazo de alambre donde lo queramos en el incus. Tal vez subirlo un poco porque es ... Por lo general, lo quieres en aproximadamente el tercio distal, pero su Incus se estrecha un poco hacia la punta, y así quieres darte un poco distancia para que no tenga una tendencia a deslizarse desde el fondo. Y luego voy a hacerlo también suavemente, antes de que engarzar, asegúrese de que se mueva, Y se mueve libremente dentro de nuestra fenestra. Está bien, láser. Este es un pistón de forma de memoria de nitinol, Así que es un bucle de alambre que tiene una combinación de titanio y níquel y cuando se calienta, volverá a asumir una forma preformada. Así que usamos el láser para engarzar la prótesis. Láser encendido. Y lo tocaremos un par de veces. Y entonces eso debería hacerlo. Bárbara aguja. Y solo verificaremos y nos aseguraremos de que sea bonito seguro allí. Y hay un buen movimiento con el movimiento del incus. Sí, entonces el problema con la mayoría de las prótesis de estribo - Prótesis tipo lazo de alambre - es que si están engarzadas demasiado apretados, estrangularán el incus, y tú obtener necrosis de la punta del incus - o si están demasiado sueltos, El movimiento vibratorio se hará gradualmente Vimos a través del incus, y luego fallarán. Las prótesis de mango de cubo evitan este problema solo por su - la forma inherente en que se sientan en el incus, Así que esa es una alternativa diferente. Aunque, también pueden tener problemas con otros problemas. Desafortunadamente, nadie ha desarrollado un Prótesis de estribos 100% infalibles.

CAPÍTULO 8

A continuación, vamos a tomar un poco de tejido subcutáneo de la área más gruesa debajo de nuestro colgajo timpanomeatal, y simplemente ponga un poco de tejido alrededor de la base de esto prótesis, y luego habremos terminado. ¿Puedo tener un par de tazas a la derecha y las de Bellucci? Sí, ¿podemos despertarlo un poco, chicos? Eso será genial. Bien, tazas a la derecha. Bellucci está a la izquierda. Así que normalmente iré solo a esta área más gruesa del colgajo timpanomeatal, área de la tira vascular. También puede tomar tejido subcutáneo del interior el meato, hacer una pequeña incisión, o puede tomar un poco grasa subcutánea del lóbulo de la oreja. Así que sólo una pequeña cantidad de tejido de aquí. Truco, por favor. Prensa de fascia. Truco primero. Irrigador de bulbos, Lorna. Y luego vamos a presionar esto pequeña cantidad de tejido hacia fuera. No tienes que hacerlo hacer esto necesariamente, pero me gusta dividirlo en un par de piezas pequeñas. 59 - 10. Bien, ahora una aguja de Bárbara. Aquí está tu cuchillo, Lorna. Y permítanme dejar eso por un segundo. Y solo voy a colocar un poco de esto tejido subcutáneo alrededor La base de la prótesis solo para ayudar a formar un sello. Y esa otra pieza. Probablemente volveremos a movernos hacia la parte delantera. Bien. Succión una vez más. ¿Eso es - 24? Y finalmente: Lo último que haremos - Lorna, déjame tener a Barbara una vez más... es que sólo vamos a inducir un poco de sangrado para también formar un parche de sangre alrededor de esta prótesis. Solo quiero comprobar una cosa. Aguanta eso, Lorna. Así que lo último que vamos a hacer es simplemente anterior a la ventana oval - encontrar un pequeño vaso sanguíneo y simplemente avulse que un poco para inducir un poco de sangrado, Y luego formaremos un pequeño parche de sangre alrededor de esto. prótesis también. Solo conseguiré que esa sangre baje. Muy bien, Lorna, déjame tener una succión 3 ahora. Así que ahora tenemos tejido blando alrededor de la prótesis así como un parche de sangre. Y vamos a sacar nuestra bola de algodón, Y entonces habremos terminado. Lorna, ¿puedo tener un par de tazas? Toma eso. Lorna, ¿tienes otros 3? Bien. A continuación, la mesa lejos - y el ungüento ahora. Y luego para llenar el canal auditivo, utilizamos ungüento de bacitracina cargado en una jeringa de 3 ml con una aguja de punta roma, y básicamente llene todo el canal auditivo con este ungüento, y el peso de la pomada será Mantenga la solapa hacia abajo y Permita que las cosas sanen.