PREPRINT

  • 1. Einführung & Patientenvorbereitung
  • 2. Lokalanästhesie
  • 3. Tympanomeataler Lappen
  • 4. Mittelohr-Exposition
  • 5. Stiftablösung
  • 6. Zapfen Fußplatte Fenestration
  • 7. Prothesenplatzierung
  • 8. Schließung
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Laser-Stapedotomie bei Otosklerose

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Transcription

KAPITEL 1

Heute ist dieser Patient ein 44-jähriger Mann, der einen fortschreitenden Hörverlust im linken Ohr aufwies. Er wurde vor etwa 5 Jahren gesehen und es wurde festgestellt, dass er einen sehr leichten Schallleitungshörverlust auf der linken Seite mit fehlenden akustischen Reflexen hatte, aber zu dieser Zeit wurde er noch nicht als chirurgischer Kandidat für eine Stapedektomie angesehen. Über 5 Jahre ist sein Hörverlust fortgeschritten, und er hat jetzt etwa 35 dB leitfähige Luft-Knochen-Lücke in den tiefen und mittleren Frequenzen - und er präsentiert sich heute für eine linke Stapedektomie mit Laser. Dies geschieht mit dem Patienten unter MAC-Anästhesie, so dass er eine IV-Sedierung erhält, aber tatsächlich aufgehellt und geweckt werden kann, wenn wir mit ihm sprechen oder sein Gehör beurteilen müssen. In Ordnung, wir sind gut, um mit der Vorbereitung zu beginnen. Also, wer bereitet sich vor? Bereiten Sie sich vor? Eine Betadin-Vorbereitung - also eine große Betadin-Vorbereitung, und dann ist es in Ordnung, etwas Vorbereitung in den Gehörgang zu spritzen. Okay, Schrubblösung? Ja, ja.

KAPITEL 2

Also beginnen wir unser Stapes-Verfahren mit einem 4-Quadranten- oder umlaufenden Kanalblock, den wir direkt am - direkt im Meatus - beginnen, kurz bevor er von haartragender zu nicht haartragender Haut übergeht. Gelegentlich, wenn die Patienten etwas leichter sind, werde ich sie warnen, bevor ich dies injiziere, da sie möglicherweise ein wenig von der Lokalanästhesie spüren. Und wir werden nur um den Meatus marschieren. Und während Sie injizieren, möchten Sie sehen, dass sich das dickere Fleischgewebe ein wenig von der Anästhesie ausdehnt. Okay, jetzt die 5, Lorna. Als nächstes werde ich ein etwas kleineres Spekulum verwenden, um den Kanal ein wenig zu erweitern, aber wenn ich hineindrücke, wird es dieses Anästhetikum die Kanalwand hinunter melken. Und Sie können jetzt sehen, dass ein Teil dieses Lokalanästhetikums den Gefäßstreifen hier in Richtung Malleus-Griff infiltriert ist. Okay. Zurück zu einem... Na bitte. Tisch zu mir, bitte. Dies ist ein 6-mm-Spekulum, das wir gerade haben. Im Idealfall, wenn Sie mindestens eine 6 oder sogar größer bekommen können, ist das ein guter Arbeitsbereich. Wir verwenden einen Transcanal. Andere Ansätze, die verwendet werden können, sind - endauraler Ansatz oder ein postaurikulärer Ansatz. Ich ziehe es vor, eine Stapes-Operation durch einen Transcanal-Ansatz mit einem Ohrspekulum durchzuführen. Okay, Injektion jetzt. Als nächstes werde ich ein wenig mehr entlang des Gefäßstreifens injizieren, also - im hinteren oberen Quadranten des Gehörgangs, ungefähr auf der Höhe der knöchernen Knorpelverbindung, werde ich hineingehen, bis ich fühle, dass die Nadel Knochen trifft. Und dann werde ich sehr langsam infiltrieren, und wenn Sie nach unten sehen können, werden Sie jetzt das Blanchieren des Malleus-Griffs sehen. Und der Malleus bis hinunter zum Umbo wird langsam blanchieren. Und jetzt haben wir eine schöne Injektion unseres Gefäßstreifens.

KAPITEL 3

Und um die Operation zu beginnen, machen wir unsere Kanalschnitte für unsere Tympanomeatal-Klappe - ein 1-Messer, bitte. Wir machen einen minderwertigen Schnitt ungefähr um 6 Uhr oder so weit vorne wie möglich. Dies ist auf die Ebene des Trommelfells zurückzuführen. Ich werde diesen Schnitt nur seitlich zum Annulus machen und dann direkt in den Kanal kommen. Und wir werden drei Durchgänge entlang dieser Inzisionslinie direkt auf Knochen machen. Jetzt ein großes rundes Messer. Und mit unserem runden Messer machen wir jetzt unseren Tympanomeatal-Lappenschnitt. Während dieser Schnitt gemacht wird, machen wir kleine Schnitte und heben diese Schnitte dann an und verbinden sie dann. Also fast so, als würde man die Haut nacheinander perforieren und dann die - Sog - verbindenden Schnitte verbinden. Saugen Sie zurück. Absaugung, Lorna. Und wir werden den ganzen Weg herum weitermachen, und ich bin - während ich diese Schnitte mache, gehe ich bis auf die Knochen. Dann werde ich hier sanft anheben. Wir werden diesen Becher krümmen - überlegen schneiden. Oft können Sie dies mit einer Schere schneiden, wo es oben dicker wird. Jetzt absaugen. Okay. Als nächstes werde ich anfangen, die tympanomeatale Klappe anzuheben. Und während ich mich erhebe, halte ich dieses runde Messer direkt auf den Knochen und drücke nach vorne. Und ich werde hier oben tatsächlich unter den dickeren Teil der Klappe kommen und anheben. Es ist ein wenig geschwollen mit unserem Lokalanästhetikum. Und wir treiben einfach voran. Bellucci ist auf der rechten Seite. Gelegentlich ist das Gewebe etwas dicker, und es ist hilfreich, etwas davon mit einer Schere zu trimmen. Na bitte. Und wir werden jetzt die Klappe minderwertig anheben. Und während ich anhebe, sauge ich auf der Rückseite meines runden Messers ab. Sie möchten das Absaugen auf der Klappe so weit wie möglich vermeiden, um zu verhindern, dass sie mehr geschwollen wird oder möglicherweise perforiert, wenn es sich um sehr dünne Haut handelt. Und so erhebe ich mich jetzt bis auf die Ebene des Annulus. Ich suche den Annulus minderwertig. Da ist unsere Tympanomastoid-Nahtlinie. Ich werde diese Klappe weiter bis auf die Ebene des Annulus anheben. Und dann werde ich langsam anfangen, mit diesem runden Messer nach oben zu drücken, um zu versuchen, es unter die Kante des Rings zu bekommen. Na bitte. Ich kann das Ringband genau dort sehen. Da ist noch ein kleiner knöcherner Felsvorsprung. Hier habe ich - da ist der Rand des Annulus, hier. Und jetzt werde ich das unter den Ring schieben, und dann werde ich vorwärts und oben heben. Und jetzt bin ich unter dem Annulus, und ich werde den Annulus weiter auf etwa den 6-Uhr-, 7-Uhr-Ort erhöhen. Das wird es uns ermöglichen, unseren Tympanomeatal-Flap wirklich auf und ab zu bekommen. Jetzt ein kleines BB-ähnliches Baumwollonoid. An dieser Stelle werde ich einen kleinen Wattebausch, der in Adrenalin getränkt ist, nehmen und diesen minderwertig platzieren. Gimmick jetzt. Dies - oft haben Sie Blutungen von dem minderwertigen Aspekt, wo Sie Ihren Annulus erhöht haben. Dies dient also dazu, einen Teil dieser Blutung einfach zu tamponatieren, und das Adrenalin hilft auch, das zu kontrollieren. Da ist so etwas Haut drauf. Und wir werden das einfach in diesen Sulcus inferior drücken. Okay, jetzt - wir werden überlegen zurückblicken und den verbleibenden Teil unserer Tympanomeatal-Klappe anheben. Kann ich bitte ein rundes Messer haben? Okay, jetzt ein kleiner Crabtree Dissector. Da ist unser Chorda tympani Nerv. Und ich werde dieses faserige Gewebe sorgfältig von der Chorda tympani trennen. Und das hintere Malleolärband. Ein 1 Messer, bitte. Es gibt die Chorda tympani und einen kleinen Rest der hinteren Malleolärfalte. Lass uns jetzt einen Fußplattenhaken haben. Wir können anfangen, unseren Incus und unser Kapitulum der Steigbügel zu sehen. Ich werde hier einfach durch diese kleine Falte kommen und auch diese Chorda ein wenig befreien. Es gibt die Chorda Tympani. Der Nervus chorda tympani. Okay, jetzt eine Hauskurette.

KAPITEL 4

Als nächstes, um unsere Exposition zu verbessern, werde ich - wir werden etwas Knochen von der hinteren oberen Kanalwand entfernen. Idealerweise möchten Sie den Gesichtsnerv über dem ovalen Fenster und den pyramidalen Prozess der Stapedialsehne posterior sehen können. Wischen. Und das ist eine - wie Sie kurettieren, wir sind - es ist eine Rotationsbewegung des Handgelenks. Schöpfen Sie einfach diesen Knochen heraus. Absaugung. Und jetzt ein - ein Gimmick. Ich werde diese Klappe sanft ein wenig mehr nach vorne schieben - um uns etwas mehr Aufmerksamkeit zu geben. Und wenn wir uns sanft auf den Malleus heben, habe ich eine gute Bewegung des Incus, aber der Steigbügel scheint sich nicht zu bewegen. Der Steigbügel ist fixiert. Absaugung. Und ich suche jetzt nach einem runden Fensterreflex, aber ich sehe wirklich nicht viel von einem. Okay, der Steigbügel ist also fixiert. Wir können fortfahren und die Laserfaser öffnen. Kürette. Absaugung. Ich kann es nicht ganz sehen. Sie sehen den vorderen Bogen - sehr prominent. Oft werden Sie - Sie werden den vorderen Bogen nicht so gut sehen. Ja, ich kürette nur ein bisschen zusätzlichen Knochen, um wirklich zu versuchen, den - mehr vom hinteren Aspekt der Steigbügel sehen zu können. Ja, weil, siehst du? Er hat tatsächlich einen seltsam aussehenden Stapes. Und ein sehr dünner Incus. ja. Sehr fadenscheinig.

Okay. Jetzt, da wir die Exposition verbessert haben, kann ich sehen, dass wir hier Incus haben. Das incudostapediale Gelenk - wenn Sie es sanft berühren, können Sie sehen, wie sich das Gelenk genau hier dehnt. Die stapediale Sehne, die vordere Kruste und die hintere Kruste zurück hier. Der Gesichtsnerv ist hier medial zum Incus zu sehen. Laser.

KAPITEL 5

Als nächstes werden wir das Incudostapedial-Gelenk trennen. Dies ist ein CO2 Laser, der durch ein Glasfaserkabel transportiert wird. Und wir verwenden Einstellungen von 4 Watt und 100 Millisekunden - Impulse. Laser an. Laser an. Ich benutze gerne Laser, um zuerst die Schleimhaut, die das Gelenk umgibt, zu verdampfen. Manchmal kann es ziemlich dick sein, und wenn Sie versuchen, es mit einem Messer zu durchschneiden, können Sie ziemlich viel an den Stapes ziehen. Also feuere ich genau auf die Höhe des Capitulums zwischen dem Incus und dem Capitulum der Stapes. Incudostapedial Gelenkmesser jetzt. Als nächstes verwenden wir ein IS-Gelenkmesser, um das incudostapediale Gelenk weiter zu trennen. Wenn ich jetzt aufhebe, bekomme ich ein schönes, sauberes Flugzeug zwischen den beiden. Gut. Auch hier haben wir eine gute Bewegung des Incus und Malleus. Laser zurück. Als nächstes schneiden wir die Stapedialsehne ab.

Laser an. Saugen in meiner linken Hand. Sehr dicke Bandessehne. Sobald die Sehne geschnitten ist, kann ich jetzt eine schöne direkte Sichtlinie an den hinteren Krusten haben. Ich werde jetzt den Laser verwenden, um die Crus so nah wie möglich an der Fußplatte zu schneiden.

Und Lorna, wir gehen jetzt zu einer 24-Saugung. Mm hmm. Okay. Laser zurück. Laser an. Wir haben also noch ein paar weitere Bereiche dieser hinteren Crus, die wir jetzt lasern werden. Und dann ist dies eine ungewöhnliche - etwas ungewöhnliche Situation, in der wir tatsächlich eine sehr klare Sicht auf den vorderen Bogen haben. Oft nur aufgrund des Winkels kann man auch den vorderen Bogen nicht sehen. Laser. Dies gibt uns die Möglichkeit, den vorderen Bogen tatsächlich mit dem Laser zu schneiden, anstatt ihn tatsächlich zu brechen. Laser an. Jetzt werde ich den Laser verwenden, um durch den vorderen Bogen zu gehen. Auch hier wollen wir versuchen, so nah wie möglich an der Fußplatte durchzuschneiden, damit wir nicht zu viel von einem Rest der Crura noch anhaften. Jetzt eine Barbara-Nadel. Als nächstes werde ich ein Instrument benutzen, nur um diese aufzubrechen - diesen Char, der immer noch die Steigbügel befestigt. Und jetzt ist der vordere Bogen getrennt, und als nächstes werden wir die hinteren Krusten trennen. Und tatsächlich entfernen Sie das - es ist noch ein bisschen da. Laser. Okay, jetzt ist die - Crura ist vollständig getrennt. Kann ich jetzt absaugen? Und wir werden hier einfach den Bogen der Steigbügel entfernen. Ein Paar Tassen. Ich glaube nicht, dass es hier genug Sog gibt. Okay, jetzt ein Mikro-Fußplattenhaken. Es gibt einen kleinen Rest der - Crura, also können wir mit einem kleinen Haken das irgendwie befreien und das ein wenig aufräumen. Was ist das? Okay. Und dann brauchen wir als nächstes einen Messstab. Ja. Mann, er bewegt sich. Okay. Als nächstes messen wir die Entfernung vom Incus zur Fußplatte. Dies ist ein 4,5 mm Messstab, also sind es 4,5 mm von der Spitze dieses Instruments bis zum kleinen Widerhaken. Beim Messen sollte dieser kleine Widerhaken also die Oberseite des Inkus erreichen. Und es kann ein bisschen sein - nur ein Haar kurz. Es ist eigentlich genau richtig. Es wird wahrscheinlich etwa eine brauchen - haben wir eine 4,75 mal 0,5?

KAPITEL 6

Als nächstes werden wir den Laser verwenden, um unsere Fenestra herzustellen. Wir werden die Fenestra in einem - ungefähr dem mittleren Teil der Fußplatte - machen. Er hat hier viele kleine Blutgefäße, also werden wir tatsächlich den Laser verwenden, um diese zu koagulieren. Laser an. Und dann... Seine Fußplatte ist eigentlich ziemlich dick. Lass uns die Prothese als nächstes haben. Und ein bisschen Wasser. Okay, jetzt der Posigator. Okay Lorna, halte das. Und dann eine Barbara-Nadel als nächstes. Dickes Zeug immer noch. Ich kratze tatsächlich etwas von dem Saibling von der Stelle, an der wir gelasert haben. Dieser hintere Teil ist dicker als zuvor. Jetzt eine 24-Saugung, und dann nehme ich den Laser zurück. Und wenn ich sauge, habe ich meine Hand vom Steuerloch, also haben wir eine geringe Absaugung. Okay, Laser zurück. Laser an. Ja, das ist sehr dick. Ich weiß nicht, wie einfach das herauskommen wird. Sehen Sie, wie es ein bisschen mobil mit dem... ja. Versuchen Sie, sich aufzulösen und diesen Char von dort zu bekommen. Jetzt absaugen. Nein, das ist eine Fußplatte, aber das ist okay. Das ist okay. Es ist eine seltsame Fußplatte. Absaugen Sie hin und wieder den Laser. Es ist viel dicker als es aussah. Okay, jetzt fange ich an, da durchzukommen. Wir verwenden es, um die Öffnung tatsächlich größer zu machen. Wischen, Lorna. Er hat eine ziemlich große - ja, ich meine, eine sehr dicke Fußplatte. Mit dieser Raspel gehe ich also um die Ränder unserer Fenestra herum und glätte diese Kanten einfach aus. So viel ich kann. Glücklicherweise hatten wir keine Blutungen. Das ist eine ziemliche... Wir haben jetzt unsere Fenestra. Kann ich die 6 mm jetzt haben? Unser Kolben, den wir verwenden werden, ist ein 5-mm-Kolben, also wollen wir sicherstellen, dass er dort hineinpasst. Dies ist eine 6 mm Raspel. Wischen. Ich bin gerade in der Lage, das da durchzubringen. Okay. Die Fußplatte versucht, herauszukommen. Und als nächstes nehmen wir die Prothese.

KAPITEL 7

Kann ich jetzt einen Fußplattenhaken haben? Jetzt ist der Kolben durch unsere Fenestra, und jetzt werden wir die Drahtschlaufe einfach so neu positionieren, wo wir sie auf dem Inkus haben wollen. Vielleicht scoot es nur ein bisschen, weil es ... Normalerweise möchten Sie es ungefähr bei einem distalen Drittel, aber sein Incus verjüngt sich ein wenig zur Spitze hin, und so möchten Sie sich etwas Abstand verschaffen, damit es nicht dazu neigt, vom Boden abzurutschen. Und dann werde ich auch nur sanft, bevor wir crimpen, sicherstellen, dass es sich bewegt, und es bewegt sich frei in unserer Fenestra. Okay, Laser. Dies ist ein Nitinol-Speicherform-Kolben, also ist es eine Drahtschleife, die eine Kombination aus Titan und Nickel hat und beim Erhitzen wieder eine vorgeformte Form annimmt. Also verwenden wir den Laser, um die Prothese tatsächlich zu crimpen. Laser an. Und wir werden es nur ein paar Mal berühren. Und dann sollte das es tun. Barbara Nadel. Und wir werden einfach überprüfen und sicherstellen, dass es dort ziemlich sicher ist. Und es gibt eine gute Bewegung davon mit der Bewegung des Incus. Ja, also das Problem mit den meisten Stapes-Prothesen - Wire-Loop-Prothesen - ist, dass, wenn sie zu fest gecrimpt sind, sie den Incus strangulieren, und Sie werden Nekrose der Spitze des Incus bekommen - oder wenn sie zu locker sind, wird die Vibrationsbewegung allmählich durch den Incus sägen, und sie werden dann versagen. Eimergriffprothesen vermeiden dieses Problem nur durch ihre - die inhärente Art und Weise, wie sie auf dem Inkus sitzen, also ist das eine andere Alternative. Obwohl sie auch Probleme mit anderen Problemen haben können. Leider hat niemand eine 100% narrensichere Stapes-Prothese entwickelt.

KAPITEL 8

Als nächstes werden wir ein wenig Unterhautgewebe aus dem dickeren Bereich unter unserem Tympanomeatal-Lappen nehmen und einfach ein wenig Gewebe um die Basis dieser Prothese legen, und dann werden wir fertig sein. Kann ich ein Paar Tassen rechts und Bellucci's haben? Ja, können wir ihn ein wenig aufwecken, Jungs? Das wird irgendwie cool. Okay, Tassen rechts. Bellucci ist auf der linken Seite. Also gehe ich normalerweise nur zu diesem dickeren Bereich des Tympanomeatallappens, Gefäßstreifenbereichs. Sie können auch Unterhautgewebe aus dem Inneren des Meatus nehmen, einen kleinen Schnitt machen oder etwas Unterhautfett aus dem Ohrläppchen nehmen. Also nur eine kleine Menge Gewebe von hier. Gimmick, bitte. Faszienpresse. Gimmick zuerst. Zwiebelbewässerung, Lorna. Und dann werden wir diese kleine Menge Gewebe herauspressen. Sie müssen dies nicht unbedingt tun, aber ich teile es gerne in ein paar kleine Stücke auf. 59 - 10. Okay, jetzt eine Barbara-Nadel. Hier ist dein Messer, Lorna. Und lassen Sie mich das für eine Sekunde unten lassen. Und ich werde nur ein wenig von diesem Unterhautgewebe um die Basis der Prothese legen, nur um eine Versiegelung zu bilden. Und das andere Stück. Wir werden wahrscheinlich wieder auf die Vorderseite zurückkehren. Okay. Noch einmal absaugen. Ist das - 24? Und dann schließlich - das letzte, was wir tun werden - Lorna, lassen Sie mich das Barbara noch einmal haben - ist, dass wir nur ein wenig Blutung induzieren, um auch ein Blutpflaster um diese Prothese zu bilden. Ich möchte nur eine Sache überprüfen. Halte das, Lorna.

Das letzte, was wir tun werden, ist nur vor dem ovalen Fenster - finden Sie ein kleines Blutgefäß und avulsieren Sie das ein wenig, um Blutungen zu induzieren, und dann werden wir auch ein kleines Blutpflaster um diese Prothese bilden. Ich werde nur dieses Blut bekommen, um herunterzukommen. Okay, Lorna, lass mich jetzt eine 3-Saugung haben. So haben wir jetzt Weichgewebe um die Prothese sowie ein Blutpflaster. Und wir werden unseren Wattebausch rausholen, und dann sind wir fertig. Lorna, kann ich ein - kann ich ein Paar Tassen haben? Nehmen Sie das. Lorna, hast du noch 3? Okay. Als nächstes, Tisch weg - und die Salbe jetzt. Und dann, um den Gehörgang zu füllen, verwenden wir Bacitracin-Salbe, die in eine 3-ml-Spritze mit einer stumpfen Spitzennadel geladen wird, und füllen im Grunde den gesamten Gehörgang mit dieser Salbe, und das Gewicht der Salbe wird nur diese Klappe halten und die Dinge zur Heilung ermöglichen.