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  • 1. Einleitung und Patientenvorbereitung
  • 2. Lokalanästhesie
  • 3. Tympanomeataler Lappen
  • 4. Mittelohr-Exposition
  • 5. Stiftablösung
  • 6. Zapfen Fußplatte Fenestration
  • 7. Prothesenplatzierung
  • 8. Schließung
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Laser-Stapedotomie bei Otosklerose

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

KAPITEL 1

Heute handelt es sich um einen 44-jährigen Mann die sich mit progressivem Gehör vorstellten Verlust im linken Ohr. Er wurde vor etwa 5 Jahren gesehen und notierte eine sehr leichte Schallleitungsschwerhörigkeit haben auf der linken Seite mit fehlenden akustischen Reflexen, aber zu dieser Zeit wurde nicht als chirurgisch empfunden noch Kandidat für eine Stapedektomie. Im Laufe von 5 Jahren ist sein Hörverlust fortgeschritten, und er hat jetzt einen leitenden Luft-Knochen-Spalt von etwa 35 dB in den tiefen und mittleren Frequenzen - und Er stellt sich heute für eine linke Stapedektomie mit Laser vor. Dies wird getan mit dem Patienten unter MAC-Narkose, so dass er eine intravenöse Sedierung erhalten, kann aber tatsächlich erhellt und erwacht wenn wir mit ihm reden müssen oder sein Gehör beurteilen. In Ordnung, wir können mit den Vorbereitungen beginnen. Wer bereitet sich also vor? Bereiten Sie sich vor? Ein Betadine-Präparat - also ein großes Betadine-Präparat, und dann ist es in Ordnung, etwas zu spritzen Bereiten Sie sich in den Gehörgang vor. Okay, Schrubblösung? Ja.

KAPITEL 2

Wir beginnen also unser Steigbügelverfahren mit einem 4-Quadranten- oder Umfangs-, Kanalblock, den wir direkt am - direkt im Meatus - kurz davor dorthin, wo es von haartragend zu nicht behaarte Haut. Gelegentlich, wenn die Patienten etwas leichter sind, Ich werde sie vorher warnen Das Injizieren dieser da sie vielleicht ein wenig von der Lokalanästhesie spüren. Und wir werden einfach um den Meatus herummarschieren. Und während Sie injizieren, möchten Sie sehen, dass dickeres Fleischgewebe dehnt sich ein wenig von der Betäubung aus. Okay, jetzt die 5, Lorna. Als nächstes werde ich ein wenig verwenden etwas kleineres Spekulum, um die Kanal ein wenig, aber wenn ich hineindrücke, wird es dieses Betäubungsmittel melken die Kanalmauer hinunter. Und Sie können jetzt etwas von diesem Lokalanästhetikum sehen hat eine Art hier den Gefäßstreifen hinunter in Richtung Der Malleus-Griff. Okay. Zurück zu einem... Na bitte. Tisch zu mir, bitte. Dies ist ein 6-mm-Spekulum, das wir gerade haben. Im Idealfall, wenn Sie mindestens Eine 6 oder noch größer, das ist ein guter Arbeitsplatz. Wir benutzen einen Transkanal. Andere Ansätze, die verwendet werden können, sind: endauraler Zugang oder ein postaurikulärer Zugang. Ich ziehe es vor, eine Steigbügeloperation durch einen Transkanal durchzuführen Nähern Sie sich mit einem Ohrspekulum. Okay, Injektion jetzt. Als nächstes werde ich ein wenig mehr entlang der Gefäßstreifen, also - im hinteren oberen Quadranten des Gehörgangs etwa auf Höhe der knöchernen knorpeligen Verbindung, Ich gehe rein bis ich spüre, wie die Nadel auf den Knochen trifft. Und dann werde ich ganz langsam infiltrieren, und wenn du nach unten sehen kannst, Sie sehen nun, wie der Malleus-Griff blanchiert wird. Und der Malleus bis hinunter zum Umbo wird langsam blanchieren. Und jetzt haben wir eine schöne Injektion unseres Gefäßstreifens.

KAPITEL 3

Und um mit der Operation zu beginnen, machen wir unsere Kanalschnitte Für unsere Tympanomeatal-Klappe - bitte ein 1 Messer. Wir machen einen unteren Schnitt bei ungefähr der 6-Uhr-Position, oder so weit vorne wie möglich. Dies geschieht bis auf die Ebene des Trommelfells. Ich werde diesen Schnitt direkt seitlich des Rings machen und dann direkt in den Kanal kommen. Und wir machen drei Durchgänge entlang dieser Einschnittslinie bis auf den Knochen. Jetzt ein großes Rundmesser. Und mit unserem Rundmesser, Wir werden nun unseren Tympanomeatal-Lappenschnitt machen. Während dieser Schnitt gemacht wird, Wir machen kleine Schnitte und heben dann nach oben und dann diese Schnitte verbinden. Also fast so, als würde man die Haut sukzessive perforieren und dann das Anschließen der - Saugung - Verbinden der Schnitte. Saugen Sie zurück. Saugen, Lorna. Und wir werden den ganzen Weg weitermachen, und ich bin - während ich diese Schnitte mache, Ich gehe bis auf die Knochen. Dann werde ich hier sanft anheben. Wir werden diesen Becher krümmen - Überlegen zerschneiden. Oft können Sie dies mit einem Schere, wo es oben dicker wird. Jetzt absaugen. Okay. Als nächstes werde ich damit beginnen, den Tympanomeatallappen anzuheben. Und während ich mich erhebe, Ich halte dieses runde Messer direkt auf dem Knochen und vorwärts drängen. Und ich werde tatsächlich unter die dickerer Teil der Lasche oben oben und anheben. Es ist ein wenig geschwollen durch unser Lokalanästhetikum. Und wir drängen einfach nach vorne. Bellucci ist auf der rechten Seite. Gelegentlich ist das Gewebe etwas höher dicker, und es ist hilfreich, etwas davon mit einer Schere abzuschneiden. Na bitte. Und wir werden die Klappe jetzt nach unten anheben. Und während ich mich erhebe, Ich werde auf der Rückseite meines Rundmessers saugen. Sie möchten ein Ansaugen an der Klappe vermeiden so weit wie möglich, um zu verhindern, dass stärker anschwellen oder möglicherweise von Perforieren Sie es, wenn es sich um eine sehr dünne Haut handelt. Und so erhebe ich mich jetzt ganz nach unten auf die Höhe des Rings. Ich suche den Ringraum minderwertig. Es gibt unsere Tympanomastoid-Nahtlinie. Ich werde diese Klappe weiter anheben bis hinunter in die Ebene des Rings. Und dann fange ich langsam an, mich nach oben zu schieben mit diesem Rundmesser um zu versuchen, dies unter den Rand des Rings zu bekommen. Na bitte. Ich kann das Ringband genau dort sehen. Es gibt noch einen kleinen knöchernen Felsvorsprung. Hier habe ich - da ist der Rand des Rings, hier. Und jetzt schiebe ich das unter den Ring, und dann hebe ich mich nach vorne und nach oben. Und nun bin ich unter dem Ring, und ich werde den Ringraum weiter anheben unterlegener als etwa die 6-Uhr-, 7-Uhr-Position. Das wird es uns ermöglichen, unsere Tympanomeataler Lappen nach oben und oben. Jetzt ein kleines BB-ähnliches Cottonoid. An dieser Stelle nehme ich einen kleinen Wattebausch In Adrenalin getränkt und legen Sie dieses nach unten. Gimmick jetzt. Dies - oft haben Sie Blutungen aus dem untergeordneter Aspekt, bei dem Sie Ihren Ringraum angehoben haben. Dies dient also als eine Art und Weise, etwas von dieser Blutung zu stopfen, Und das Adrenalin hilft auch, das zu kontrollieren. Da ist wie etwas Haut drauf. Und wir werden das einfach in diesen Sulcus inferior drücken. Okay, jetzt - Wir werden wieder überlegen nach oben schauen und den verbleibenden Teil unserer Tympanomeataler Lappen. Kann ich bitte ein rundes Messer haben? Okay, jetzt ein kleiner Crabtree-Dissektor. Da ist unser Chorda-Tympani-Nerv. Und ich werde dieses faserige Gewebe vorsichtig trennen aus der Chorda Pauken. Und das Ligamentum malleolaris posterior. Ein 1 Messer, bitte. Es gibt die Chorda tympani und ein kleiner Rest der hinteren Malleolarfalte. Lassen Sie uns jetzt einen Fußplattenhaken haben. Wir können anfangen, unsere Incus und Capitulum der Stapes. Ich werde hier einfach durch diese kleine Falte kommen, und geben Sie auch diese frei Chorda ein bisschen. Es gibt die Chorda-Pauken. Der Chorda-Tympani-Nerv. Okay, jetzt eine Hauskürette.

KAPITEL 4

Um unsere Belichtung zu verbessern, werde ich als Nächstes - Wir werden etwas Knochen entfernen von der hinteren oberen Kanalwand. Idealerweise möchten Sie in der Lage sein, den Gesichtsnerv zu sehen über dem ovalen Fenster und dem pyramidenförmigen Fortsatz der Steigbügelsehne posterior. Wischen. Und das ist eine - wie Sie kürzen, wir sind - Es ist eine Rotationsbewegung des Handgelenks. Schöpfen Sie einfach den Knochen heraus. Absaugung. Und nun ein - ein Gimmick. Ich werde diese Klappe vorsichtig noch ein wenig nach vorne schieben - um uns etwas mehr Aufmerksamkeit zu verschaffen. Und wenn wir uns sanft auf den Malleus erheben, Ich habe eine gute Bewegung von Der Incus, aber der Steigbügel scheint sich nicht zu bewegen. Der Steigbügel ist fixiert. Absaugung. Und ich bin jetzt auf der Suche nach einem runder Fensterreflex, aber ich sehe wirklich nicht viel von einem. Okay, der Steigbügel ist also behoben. Wir können fortfahren und die Laserfaser öffnen. Kürette. Absaugung. Ich kann es nicht ganz sehen. Sie sehen den vorderen Bogen - sehr prominent. Oft sind Sie - Sie werden den vorderen Bogen nicht so gut sehen. Ja, ich krüttere nur ein bisschen zusätzlichen Knochen, um Versuchen Sie wirklich, in der Lage zu sein, die - mehr vom hinteren Aspekt der Heftklammern. Ja, weil, verstehst du? Er hat eigentlich ein seltsam aussehendes Heft. Und ein sehr dünner Incus. ja. Sehr fadenscheinig.

Okay. Jetzt, da wir die Belichtung verbessert haben, kann ich Sehen Sie, wir haben Incus hier. Das Inkudostapedialgelenk - Wenn Sie es sanft berühren, können Sie das Gelenk sehen Dehnen Sie sich genau hier. Die Steigbügelsehne, die vorderen Crus, und die hinteren Crus hier. Der Nervus facialis ist hier medial des Incus zu sehen. Laser.

KAPITEL 5

Als nächstes werden wir das incudostapediale Gelenk trennen. Dabei handelt es sich um einen CO2 -Laser, der durch eine Glasfaser geleitet wird. Kabel. Und wir verwenden Einstellungen von 4 Watt und 100 Millisekunden - Hülsenfrüchte. Laser an. Laser an. Ich benutze gerne Laser, um zuerst zu verdampfen die Schleimhaut, die das Gelenk umgibt. Manchmal kann es ziemlich dick sein, und wenn du versuchst zu schneiden mit einem Messer hindurch, Sie können ziemlich viel an den Steigbügeln ziehen. Also schieße ich direkt auf die Höhe des Capitulums zwischen dem Incus und dem Capitulum der Stapes. Incudostapediales Gelenkmesser jetzt. Als nächstes verwenden wir ein IS-Gelenkmesser, um - Trennen Sie das inkudostapediale Gelenk weiter. Wenn ich mich jetzt erhebe, bekomme ich ein schönes, saubere Ebene zwischen den beiden. Gut. Auch hier haben wir eine gute Bewegung des Incus und Malleus. Laser-Rückseite. Als Nächstes werden wir Durchtrennen Sie die Stapedialsehne.

Laser an. Saugen in der linken Hand. Sehr dicke Steigbügelsehne. Sobald die Sehne durchtrennt ist, kann ich jetzt eine schöne direkte Linie von Blick auf die hinteren Crus.

Ich werde jetzt den Laser zum Schneiden verwenden die Crus so nah wie möglich an der Fußplatte. Und Lorna, wir gehen jetzt zu einem 24er Sog. Mm hmm. Okay. Laser-Rückseite. Laser an. Wir haben also noch ein paar weitere Bereiche davon Hintere Crus werden wir jetzt lasern. Und dann ist das ein ungewöhnliches - etwas ungewöhnliche Situation, in der wir tatsächlich eine Sehr klare Sicht auf den Frontzahnbogen. Oft nur wegen des Winkels, Sie können den vorderen Bogen nicht so gut sehen. Laser. Das bietet uns also die Möglichkeit um den vorderen Bogen tatsächlich zu durchtrennen mit dem Laser im Gegensatz zu tatsächlich zu brechen. Laser an. Jetzt werde ich den Laser verwenden, um Gehen Sie durch den vorderen Bogen. Auch hier wollen wir versuchen, uns durchzusetzen so nah wie möglich an der Fußplatte möglich, so dass wir nicht zu viel von einer Überreste der Crura noch angehängt. Jetzt eine Barbara-Nadel. Als nächstes werde ich ein Instrument verwenden, nur um diese irgendwie aufbrechen - das Char, der immer noch die Heftklammern anbringt. Und nun ist der Vorderbogen abgetrennt, Und als nächstes trennen wir die hinteren Crus. Und entfernen Sie tatsächlich die - Da ist noch ein bisschen. Laser. Okay, jetzt ist die - Crura ist komplett getrennt. Kann ich jetzt absaugen? Und wir werden hier nur den Bogen der Steigbügel entfernen. Ein Paar Tassen. Ich glaube nicht, dass hier genug gesaugt wird. Okay, jetzt ein Micro-Fußplattenhaken. Es gibt ein kleines Überbleibsel der - crura, so dass wir mit einem kleinen Haken Befreien Sie das und räumen Sie das ein wenig auf. Was ist das? Okay. Und dann brauchen wir als nächstes einen Maßstab. Ja. Mann, er bewegt sich. Okay. Als nächstes messen wir die Entfernung vom Incus bis zur Fußplatte. Dies ist ein 4,5-mm-Messstab, Es sind also 4,5 mm von der Spitze des dieses Instrument zum kleinen Widerhaken. Beim Messen sollte dieser kleine Widerhaken also die Spitze des Incus. Und es darf ein bisschen sein - nur ein Haar kurz. Eigentlich ist es genau richtig. Es wird wahrscheinlich ungefähr ein - Haben wir eine 4,75 mal 0,5?

KAPITEL 6

Als nächstes verwenden wir den Laser, um unsere Fenestra herzustellen. Wir werden Machen Sie die Fenestra in einem - ungefähr der mittlere Teil der Fußplatte. Er hat hier viele kleine Blutgefäße, Also werden wir den Laser tatsächlich verwenden, um Koagulieren Sie diese. Laser an. Und dann... Seine Fußplatte ist eigentlich ziemlich dick. Lassen Sie uns als nächstes die Prothese haben. Und ein bisschen Wasser. Okay, jetzt der Posigator. Okay Lorna, halt das. Und dann eine Barbara-Nadel als nächstes. Immer noch dickes Zeug. Ich kratze tatsächlich etwas von der Verkohlung ab wo wir gelasert haben. Dieser hintere Teil ist dicker als anterior. Jetzt eine 24er Absaugung, und dann nehme ich den Laser zurück. Und wenn ich sauge, habe ich meine Hand aus dem Steuerloch, so dass Wir haben eine geringe Saugkraft. Okay, Laser zurück. Laser an. Ja, das ist sehr dick. Ich weiß nicht, wie einfach das rauskommen wird. Sehen Sie, wie es ein bisschen mobil ist mit... ja. Versuchen Sie, sich zu trennen und den Saibling von dort wegzubekommen. Jetzt absaugen. Nein, das ist eine Fußplatte, aber das ist in Ordnung. Das ist okay. Es ist eine seltsame Fußplatte. Saugen Sie ab und zu den Laser. Es ist viel dicker, als es aussah. Okay, jetzt fange ich an, durchzukommen. Wir verwenden es, um die Öffnung tatsächlich zu vergrößern. Wisch, Lorna. Er hat eine ziemlich große - Ja, ich meine, eine sehr dicke Fußplatte. Mit dieser Raspel gehe ich also um die Ränder herum unserer Fenestra und nur Diese Kanten werden irgendwie geglättet. So viel ich kann. Glücklicherweise hatten wir keine Blutungen. Das ist eine ziemliche... Wir haben jetzt unsere Fenestra. Kann ich jetzt die 6 mm haben? Unseren Kolben werden wir verwenden ist ein 5-mm-Kolben, Wir wollen also sicherstellen, dass es dort hineinpasst. Dies ist eine 6-mm-Raspel. Wischen. Ich bin gerade noch in der Lage, das dort durchzubringen. Okay. Die Fußplatte versucht herauszukommen. Und als nächstes nehmen wir die Prothese.

KAPITEL 7

Kann ich jetzt einen Fußplattenhaken haben? Jetzt ist der Kolben also durch unsere Fenestra und jetzt werden wir es einfach tun Positionieren Sie die Drahtschleife genau dort, wo wir sie auf dem Incus haben möchten. Vielleicht scooten Sie es nur ein bisschen, weil es ... Normalerweise möchten Sie es bei etwa einem distalen Drittel, aber sein Incus verjüngt sich ein wenig in Richtung der Spitze, und so willst du dir selbst etwas geben Abstand, damit es nicht dazu neigt, vom Boden zu rutschen. Und dann werde ich auch nur sanft gehen, bevor wir Crimpen, stellen Sie sicher, dass es sich bewegt, Und es bewegt sich frei in unserer Fenestra. Okay, Laser. Dies ist ein Nitinol-Memory-Formkolben, Es handelt sich also um eine Drahtschlaufe, die eine Kombination aus Titan und Nickel und bei Erwärmung nimmt wieder eine vorgeformte Form an. Also verwenden wir den Laser, um die Prothese tatsächlich zu crimpen. Laser an. Und wir werden es nur ein paar Mal berühren. Und dann sollte es das tun. Barbara-Nadel. Und wir werden einfach überprüfen und sicherstellen, dass es hübsch ist Sicher drauf. Und es gibt eine gute Bewegung mit der Bewegung des Incus. Ja, also das Problem mit den meisten Steigbügelprothesen - Drahtschlaufenprothesen - ist, wenn sie gecrimpt sind Wenn sie zu fest sind, strangulieren sie den Incus, und Sie werden Nekrose der Spitze des incus - oder wenn sie zu locker sind, Die Vibrationsbewegung wird allmählich durchschauten den Incus, und sie werden dann scheitern. Eimergriffprothesen vermeiden dieses Problem nur durch ihre - die inhärente Art und Weise, wie sie auf dem Incus sitzen, Das ist also eine andere Alternative. Allerdings können sie auch Probleme haben mit anderen Problemen. Leider hat niemand eine 100% narrensichere Steigbügelprothese.

KAPITEL 8

Als nächstes werden wir ein wenig Unterhautgewebe aus dem dickerer Bereich unter unserem Tympanomeatallappen, und legen Sie einfach ein wenig Taschentuch um die Basis Prothese, und dann sind wir fertig. Kann ich ein Paar Tassen auf der rechten Seite und die von Bellucci haben? Ja, können wir ihn ein bisschen aufwecken, Leute? Das wird irgendwie cool. Okay, Tassen nach rechts. Bellucci ist auf der linken Seite. Also gehe ich normalerweise nur in diesen dickeren Bereich des Tympanomeataler Lappen, vaskulärer Streifenbereich. Sie können auch subkutanes Gewebe direkt aus dem Inneren entnehmen Machen Sie einen kleinen Einschnitt, oder nehmen Sie etwas subkutanes Fett aus dem Ohrläppchen. Also nur eine kleine Menge Gewebe von hier. Gimmick, bitte. Faszienpresse. Gimmick zuerst. Blumenzwiebel-Bewässerungsgerät, Lorna. Und dann werden wir das drücken kleine Menge Gewebe heraus. Das müssen Sie nicht Ich mache das unbedingt, aber ich teile es gerne in ein paar kleine Stücke. 59 - 10. Okay, jetzt eine Barbara-Nadel. Hier ist dein Messer, Lorna. Und lassen Sie mich das für eine Sekunde beiseite lassen. Und ich werde nur ein bisschen davon platzieren subkutanes Gewebe um die Basis der Prothese, nur um eine Abdichtung zu bilden. Und dieses andere Stück. Wir werden wahrscheinlich wieder nach vorne gehen. Okay. Saugen Sie noch einmal. Ist das - 24? Und dann endlich - Das Letzte, was wir tun werden - Lorna, lass mich diese Barbara noch einmal haben - ist, dass wir nur ein wenig Blutung induzieren, um auch eine Blutfleck um diese Prothese. Ich möchte nur eine Sache überprüfen. Halt das, Lorna. Das letzte, was wir tun werden, ist nur anterior zum ovalen Fenster - Finden Sie ein kleines Blutgefäß und entfernen Sie sich einfach dass ein wenig, um einige Blutungen hervorzurufen, Und dann bilden wir einen kleinen Blutfleck drum herum Prothesen ebenfalls. Ich werde das Blut einfach runterkommen lassen. In Ordnung, Lorna, lass mich jetzt einen 3er Sog haben. Wir haben jetzt also Weichgewebe um die Prothese herum sowie ein Blutpflaster. Und wir holen unseren Wattebausch raus, Und dann sind wir alle fertig. Lorna, kann ich ein - kann ich ein Paar Tassen haben? Nehmen Sie das. Lorna, hast du noch 3? Okay. Als nächstes, Tisch weg - und die Salbe jetzt. Und dann zum Füllen des Gehörgangs, Wir verwenden Bacitracin-Salbe in einer 3-ml-Spritze mit einer Nadel mit stumpfer Spitze, und im Grunde den ganzen Gehörgang mit dieser Salbe füllen, und das Gewicht der Salbe wird nur Halte die Klappe nach unten und Erlaube den Dingen der Heilung.