بضع الركابي بالليزر لتصلب الأذن
Main Text
Table of Contents
يمكن أن يؤدي تصلب الأذن إلى فقدان السمع التوصيلي التدريجي ، مما يؤثر بشكل كبير على نوعية الحياة. بالنسبة للمرضى الذين يختارون الجراحة ، يكون الغشاء الطبلي مرتفعا ، ويتم استكشاف مساحة الأذن الوسطى. إذا أكد الجراح أن الركابي مثبت في النافذة البيضاوية ، فيمكن إجراء بضع الركابي أو استئصال الركاب. في بضع الركابي ، يزيل الجراح البنية الفوقية الركابي ، ويخلق فتحة في صفيحة القدم ، ويضع طرفا اصطناعيا من الفتحة من خلال الفتحة في الدهليز. في هذه الحالة ، كان المريض قادرا على استعادة كل السمع تقريبا الذي فقد نتيجة لتثبيت الركابي.
نموذجي لمعظم المرضى الذين يعانون من تصلب الأذن ، قدم مريضنا فقدان السمع التدريجي تدريجيا على مدى سنوات عديدة. نفى المريض أي تاريخ مهم في طب الأذن مثل جراحة الأذن أو التهابات الأذن أو الصدمات أو التعرض للضوضاء أو الأدوية السامة للأذن. كانت والدة المريض تعاني من فقدان السمع في أواخر 40s واستخدمت جهاز السمع.
في الفحص البدني ، كانت آذان المريض الخارجية طبيعية في المظهر. كانت القنوات السمعية الخارجية طبيعية. كانت الأغشية الطبلية واضحة ، دون تراجع أو دليل على التهاب أو انصباب الأذن الوسطى. لم يكن هناك دليل على "علامة شوارتز" ، وهو لون وردي للنتوء يوحي بتصلب الأذن النشط. تم إجراء فحص شوكة رنانة (512 هرتز) ، مما يدل على التوصيل العظمي أكبر من التوصيل الهوائي في الأذن اليسرى (رين سلبي). تم إجراء اختبار ويبر ، مع الانحياز إلى الأذن اليسرى ، مما يؤكد فقدان السمع التوصيلي. عند 512 هرتز ، يشير هذا إلى وجود فجوة عظمية هوائية تبلغ 25 ديسيبل على الأقل. تشير اختبارات Rinne السلبية عند 256 هرتز و 1024 هرتز إلى مستويات فجوة عظمية هوائية تبلغ 15 ديسيبل و 35 ديسيبل على التوالي.
أظهر مخطط السمع للمريض فقدان السمع التوصيلي عبر جميع الترددات. يبدأ فقدان السمع عادة في الترددات المنخفضة ويتقدم ليشمل ترددات أعلى حيث يصبح التثبيت أكثر انتشارا.
كان هناك "شق كارهارت" بتردد 2000 هرتز (الشكل 1). هذه قطعة أثرية ميكانيكية للاختبار ، وليست فقدان السمع الحسي العصبي الحقيقي. يبلغ الرنين العظمي الطبيعي في البشر حوالي 2000 هرتز ، والذي يضعف بسبب تثبيت الركابي.
ردود الفعل الصوتية هي أيضا عنصر مهم في العمل. إذا تأثر الركابي بتصلب الأذن ، فسوف تنخفض ردود الفعل المقابلة أو تغيب في الأذن المصابة. قد يظهر قياس الطبلة أيضا انخفاضا في ذروة (As) بسبب انخفاض الامتثال.

الشكل 1. مخطط سمعي نموذجي لمريض مصاب بتصلب الأذن. يظهر تأثير كارهارت عند 2000 هرتز.
غالبية المرضى يعانون من فقدان السمع ملحوظ في العقد 4 من العمر ولكن قد تظهر مع الأعراض قبل أو بعد هذا الوقت. ونظرا لعدم تجانس عملية المرض، فإن التنبؤ بتطور فقدان السمع ونقطة نهايته لا يزال صعبا، لا سيما في حالات تصلب الأذن والأذن القوقعية.
يمكن للمرضى اختيار مراقبة فقدان السمع لديهم ، أو تضخيم الأصوات البيئية باستخدام المعينات السمعية ، أو الخضوع للتدخل الجراحي. من المرجح أن يستفيد المرضى الذين يعانون من درجات ضعف تمييز الكلام قبل الجراحة بشكل أقل من الجراحة ويجب تقديم المشورة لهم على هذا النحو.
في هذه الحالة ، كان فقدان السمع لدى المريض يؤثر بشكل كبير على نوعية حياتها. لم ترغب في ارتداء أجهزة السمع واختارت الخضوع لعملية جراحية.
يجب ألا يخضع المرضى الذين يعانون من التهابات الأذن الوسطى النشطة أو ثقوب الغشاء الطبلي لبضع الركاب.
يمكن إجراء بضع الركاب تحت التخدير العام أو الموضعي. يمكن تحديد ذلك بناء على الحالة الصحية للمريض وكذلك تفضيل المريض. يوفر أداء بضع الركاب تحت التخدير الموضعي ميزة الكشف عن ظهور أي أعراض دهليزية.
يتم وضع المريض في وضع ضعيف مع إبعاد الرأس عن الجانب الجراحي. يتم تدوير السرير 180 درجة للسماح للجراح والمساعد بالعمل دون عوائق من إعداد التخدير.
نظرا لقرب العصب الوجهي من النافذة البيضاوية ، يقوم المؤلفون بإجراء عمليات بضع الركاب باستخدام أقطاب مراقبة العصب الوجهي ثنائي النمط ، والتي يتم وضعها في عضلات orbicularis oculi المماثلة وعضلات oris.
يتم تحضير قناة الأذن والأذن ومساحة حوالي 10 سم خارج الأذن بمحلول Betadin. ثم يتم لف المريض بالطريقة القياسية. يمكن إجراء حقن مخدر موضعي مع الإبينفرين تحت المجهر قبل تحضير المريض للسماح بمرور المزيد من الوقت قبل بدء الإجراء.
بعد تحضير الأذن ولفه ، يتم فحص القناة تحت المجهر الجراحي. يتم ري القناة من محلول الإعدادية مع الحرص على عدم إصابة جلد القناة السمعية الخارجية. هناك شقوق متعددة يمكن استخدامها لسديلة طبلة اللميض.
- النوع 1: يتم إجراء شق منحني يبدأ من 3 مم جانبيا إلى الحلقة عند موضع الساعة 6. ينحني هذا من الخلف إلى مسافة 7 مم تقريبا من الجانبي إلى الحلقة ثم يمتد بشكل أعلى إلى موضع الساعة 12 حوالي 4 مم جانبيا إلى الحلقة.
- النوع 2: يتم إجراء شق مستقيم من موضع الساعة 6 من الحلقة إلى 6-7 مم بشكل جانبي. يتم إجراء شق مستقيم ثان من موضع الساعة 12 من الحلقة إلى مسافة مماثلة بشكل جانبي ، ثم يتم توصيل الشقين. < / ص>
بغض النظر عن طريقة رفرف الطبلة ، هناك توازن بين "قصير جدا" مقابل "طويل جدا". إذا كانت السديلة طويلة جدا ، فإنها تصبح مسدودة وتمنع التصور الأمامي. إذا كانت قصيرة جدا ، فقد لا تغطي مساحة الأذن الوسطى بعد إزالة البلغم.
يتم رفع سديلة طبلة الأذن وسطيا مع الحرص على عدم تمزيق السديلة. عندما يتم الوصول إلى الحلقة ، يتم رفعها من التلم في الربع الخلفي السفلي. يتم رفعه بشكل أدنى إلى موضع الساعة 6. هناك العديد من الأوعية الصغيرة في هذه المنطقة ، ويمكن تطبيق قطعة من الجلفوم مع الإبينفرين للإرقاء وكذلك للحفاظ على رفرف مرتفعة. الحلقة مرتفعة بشكل متفوق ، ويتم تحديد العصب الطبلي الوتري. يجب فصل هذا بشكل غير مؤلم عن الحلقة والغشاء الطبلي ، وتجنب تمدد العصب لأن هذا يمكن أن يؤدي إلى عسر الذوق. يجب تحسس السلسلة العظمية لاستبعاد تثبيت malleus أو incus ، ولتأكيد تثبيت الركاب. عادة ، سيؤدي تثبيت الركابي إلى مفصل incudostapedial مفرط الحركة (IS). يجب أيضا فحص النافذة المستديرة للتأكد من عدم حدوث طمس.
عادة ، يجب إزالة البلغم لتوفير التصور والوصول إلى مفصل IS والنافذة السداسية / البيضاوية. يمكن تحقيق ذلك إما باستخدام المكشطة أو المثقاب. بعد ذلك ، يتم فصل مفصل IS. يجب أن يتم ذلك في اتجاه خلفي إلى أمامي ، مما يسمح للوتر الركدي بتوفير جر مضاد أثناء الانفصال. عند الانفصال ، يمكن تقسيم الوتر بشكل حاد أو باستخدام الليزر. ثم يتم تقسيم الكرات الخلفية للركابي بالليزر عادة بالقرب من صفيحة القدم لمنع بقايا طويلة ، والتي يمكن أن تندب على الطرف الاصطناعي. يتم كسر الركابي بعناية بإبرة روزين ، ويتم إزالة الركابي. مع عرض مسند القدم ، يتم قياس المسافة من صفيحة القدم إلى العملية الطويلة للفتحة لتحديد طول الطرف الاصطناعي المناسب. بعد ذلك ، نقوم بإنشاء نمط وردة باستخدام الليزر عند إعداد 500 ميجاوات. يسمح هذا إما بالمثقاب 0.7 مم أو التمدد التسلسلي مع المثاقب اليدوية لفتح صفيحة القدم والنافذة البيضاوية. نضع هذا عند تقاطع 1/3 الخلفي والأمامي 2/3 من صفيحة القدم لتقليل احتمالية إصابة الأعضاء الدهليزية. ثم يتم وضع الطرف الاصطناعي فوق الشق وداخل بضع الركابي. يجب أن يؤكد ملامسة السلسلة العظمية حركة الطرف الاصطناعي داخل بضع الركابي. في بعض الحالات ، يمكن وضع كمية صغيرة من الري في مكان النافذة المستديرة ، ويمكن ملاحظة رد الفعل. يمكن وضع رقعة دموية أو كمية صغيرة من الأنسجة الرخوة حول الطرف البعيد للطرف الاصطناعي. يتم إرجاع رفرف الطبلة إلى موضعه.
يتم وضع رفرف الطبلة في مكانه ، مما يضمن بقاء الحلقة في الأخدود. يمكن وضع طبقة رقيقة من المرهم ، أو عدة شرائح صغيرة من Gelfoam بمحلول Ciprodex فوق خطوط الشق.
يتم وضع كرة قطنية و Band-Aid على الأذن الخارجية. ضمادة Glasscock / الخشاء ليست ضرورية.
يمكن ملء الأذن (جزئيا أو كليا) إما بمرهم أو جلفوم عند الجراحة ، مما يتطلب وقتا لتذوب أو إزالتها. عادة ، يتم وصف قطرات (محلول أوفلوكساسين 0.3٪ ، محلول سيبروديكس 0.3٪ / 0.1٪) ، ويطلب من المرضى تطبيق 3-5 قطرات مرة أو مرتين في اليوم لمدة 1-3 أسابيع. يجب على المرضى عدم السماح للماء بدخول الأذن لمدة 4 أسابيع على الأقل بعد الجراحة حتى يتم تأكيد الشفاء التام في موعد المتابعة. يتم تحقيق ذلك عن طريق طلاء كرة قطنية بالفازلين ووضعها في الصماخ عند الاستحمام. يجب ألا يغمروا في الحمام أو المسبح خلال هذا الوقت. يجب على المرضى أيضا تجنب الإجهاد الشديد أو العطس / السعال المقيد. يمكن أن يساعد منعم البراز في حركات الأمعاء ، وإذا احتاج المريض إلى العطس أو السعال ، فعليه القيام بذلك مع فتح فمه بدلا من خنقه. تحدث المتابعة عادة في 3-4 أسابيع للتأكد من أن كل شيء يتعافى وأنه لا توجد عدوى. ثم يتم إجراء مخطط السمع بعد 3 أشهر من الجراحة. إذا كان المريض يعاني من أي دوار كبير أو غثيان بعد الجراحة ، فيمكن إعطاؤه مضادات القيء العدوانية (Phenergan PR فعال جدا). إذا كان الدوار معطلا ، يمكن وصف دورة قصيرة من المنشطات. يتم حل هذا عادة في غضون 24-48 ساعة.
- أدوات صينية الأذن المجهرية القياسية.
- ليزر: يعتمد اختيار نوع الليزر على كل من الجراح والتفضيلات المؤسسية. ليزر ثاني أكسيد الكربون أو الإيريديوم فعالان.
- نقب: إذا كانت صفيحة القدم أو البلغم تتطلب الحفر ، فيمكن تحقيق ذلك باستخدام مثاقب ذات عيار صغير (0.6-0.8 مم) مضبوطة على عدد دورات أقل في الدقيقة (8000-10000).
- بدله: تتوفر مجموعة متنوعة من الأطراف الاصطناعية للاستخدام ، وعادة ما تمليها تفضيلات الجراح.
يعمل المؤلف C. Scott Brown أيضا كمحرر لقسم طب الأنف والأذن والحنجرة في مجلة البصيرة الطبية.
أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.
Citations
- دي سوزا CE ، كيرتان MV. تصلب الأذن. طب الأنف والأذن والحنجرة - سلسلة جراحة الرأس والرقبة طب الأذن وعلم الأعصاب. نويدا، أوتار براديش، الهند: ثيم؛ 2013:204-226.
- هاريل آر دبليو. تقييم لهجة نقية. كتيب السمع السريري. 5 إد. فيلادلفيا ، بنسلفانيا: ليبينكوت ويليامز وويلكنز. 2001:71-87.
Cite this article
براون CS ، كننغهام الثالث مؤتمر نزع السلاح. بضع الركاب بالليزر لتصلب الأذن. J Med Insight. 2023;2023(189). دوى: 10.24296 / جومي / 189.
Procedure Outline
Table of Contents
- تحديد تشريح الأذن الوسطى
- تفكك المفصل الأنكودوسيبيدي
- الوتر الركابي العرضي
- إزالة البنية الفوقية الركابي
- ختم نافذة بيضاوية
Transcription
الفصل 1
اليوم ، هذا المريض هو رجل يبلغ من العمر 44 عاما الذين قدموا مع السمع التدريجي فقدان في الأذن اليسرى. شوهد منذ حوالي 5 سنوات ولاحظ لديك فقدان سمع توصيلي خفيف جدا على الجانب الأيسر مع ردود الفعل الصوتية غائبة ، ولكن في ذلك الوقت ، لم يكن يشعر أنه جراحي مرشح حتى الآن لاستئصال الركاب. على مدى 5 سنوات ، تقدم فقدان السمع لديه ، ولديه الآن فجوة عظمية موصلة تبلغ حوالي 35 ديسيبل في الترددات المنخفضة والمتوسطة - و يقدم اليوم لاستئصال الرباط الأيسر بالليزر. يتم ذلك مع المريض تحت تخدير MAC ، لذلك هو تلقي التخدير الوريدي ولكن يمكن أن يكون في الواقع خففت واستيقظت إذا كنا بحاجة إلى التحدث معه أو إلى تقييم سمعه. حسنا ، نحن جيدون لبدء الاستعداد. إذن من يستعد؟ هل تستعد؟ إعداد بيتادين - لذلك ، إعداد بيتادين كبير ، وبعد ذلك لا بأس في رش بعض الاستعداد في قناة الأذن. حسنا ، حل التنظيف؟ نعم.
الفصل 2
لذلك ، سنبدأ إجراء الركابي الخاص بنا ب 4-رباعي ، أو محيطي ، كتلة القناة ، التي نبدأ مباشرة في - فقط داخل الصماخ - قبل ذلك مباشرة إلى حيث ينتقل من حمل الشعر إلى الجلد غير الحامل للشعر. في بعض الأحيان ، إذا كان المرضى أكثر قليلا من الضوء ، سأحذرهم من قبل حقن هذا لأنهم قد يشعرون قليلا من مخدر موضعي. وسنقوم فقط بالسير حول الصماخ. وبينما تقوم بالحقن ، تريد أن ترى ذلك ، نوعا ما ، أنسجة صمامية أكثر سمكا توسيع قليلا من التخدير. حسنا ، الآن 5 ، لورنا. بعد ذلك ، سأستخدم القليل منظار أصغر قليلا لتوسيع القناة قليلا ، ولكن عندما أدفع ، سوف يحلب هذا المخدر أسفل جدار القناة. ويمكنك الآن رؤية بعض من هذا المخدر الموضعي لديه نوع من تسللت أسفل الشريط الوعائي هنا نحو مقبض ماليوس. حسنًا. العودة إلى ... هناك حيث نذهب. الجدول نحوي ، من فضلك. هذا هو منظار 6 مم لدينا الآن. من الناحية المثالية ، إذا كنت تستطيع الحصول على الأقل 6 ، أو حتى أكبر ، هذه مساحة عمل جيدة. نحن نستخدم قناة عابرة. الأساليب الأخرى التي يمكن استخدامها هي - نهج داخل السمع أو نهج ما بعد الأذن. أفضل إجراء جراحة الركابي من خلال قناة عبر القناة نهج باستخدام منظار الأذن. حسنا ، الحقن الآن. بعد ذلك ، سأقوم بحقن المزيد قليلا على طول شريط الأوعية الدموية ، لذلك - في الربع الخلفي العلوي من قناة الأذن ، فقط عند مستوى الوصلة الغضروفية العظمية تقريبا ، انا ذاهب الى الدخول حتى أشعر أن الإبرة تضرب العظام. ثم ببطء شديد سوف أتسلل ، وإذا كنت تستطيع أن ترى لأسفل ، سترى الآن ابيضاض مقبض malleus. و malleus على طول الطريق وصولا إلى umbo سوف تبيض ببطء. والآن لدينا حقنة لطيفة من شريط الأوعية الدموية.
الفصل 3
ولبدء الجراحة ، سنقوم بعمل شقوق القناة لدينا لدينا رفرف طبلة - سكين 1 ، من فضلك. سنقوم بعمل شق سفلي عند موقع الساعة 6 ، أو إلى أقصى الأمام قدر الإمكان. هذا هو أسفل إلى مستوى الغشاء الطبلي. سأقوم بعمل هذا الشق الجانبي للحلقة ثم تأتي مباشرة في القناة. وسنقوم بثلاث تمريرات على طول خط الشق هذا الحق في أسفل العظام. الآن سكين دائري كبير. وبسكيننا المستدير ، سنقوم الآن بعمل شق رفرف طبلة اللميض. أثناء إجراء هذا الخفض ، نحن نوعا ما نقوم بعمل جروح صغيرة ثم نرفعها ثم ربط تلك التخفيضات. لذلك تقريبا مثل ثقب الجلد على التوالي ثم توصيل - الشفط - توصيل الجروح. شفط الظهر. شفط ، لورنا. وسنواصل على طول الطريق ، وأنا - وأنا أقوم بهذه التخفيضات ، أنا ذاهب مباشرة إلى العظام. ثم سأبدأ برفق في الارتفاع هنا. سنقوم بمنحنى هذا الكأس - قطع متفوقة. في كثير من الأحيان ، يمكنك قص هذا باستخدام ملف زوج من المقصات حيث يصبح أكثر سمكا في الأعلى. شفط الآن. حسنًا. بعد ذلك ، سأبدأ في رفع رفرف طبلة اللميض. وبينما أرتفع ، أنا أحتفظ بهذا السكين المستدير على العظم والمضي قدما. وسأقوم في الواقع بالدخول تحت جزء أكثر سمكا من رفرف أعلى هنا ورفع. إنه منتفخ قليلا مع مخدرنا الموضعي. ونحن فقط ندفع إلى الأمام. بيلوتشي إلى اليمين. في بعض الأحيان ، يكون النسيج أكثر تفوقا قليلا أكثر سمكا ، ومن المفيد تقليم بعض هذا بمقص. هناك حيث نذهب. وسنقوم الآن برفع السديلة بشكل أدنى. وبينما أرتفع ، سأقوم بالشفط على الجانب الخلفي من السكين المستدير. كنت ترغب في تجنب الشفط على السديلة قدر الإمكان لمنعه من الحصول على مزيد من التورم أو من المحتمل ثقبه إذا كان جلده رقيقا جدا. ولذا فأنا أرتقي الآن على طول الطريق إلى الأسفل إلى مستوى الحلقة. أنا أبحث عن الحلقة بشكل أدنى. هناك خط خياطة طبلة الخشاء. سأستمر في رفع هذا الغطاء وصولا إلى المستوى من الحلقة. وبعد ذلك سأبدأ ببطء في الدفع لأعلى مع هذا السكين المستدير لمحاولة الحصول على هذا تحت حافة الحلقة. هناك حيث نذهب. أستطيع أن أرى الرباط الحلقي هناك. لا يزال هناك حافة عظمية صغيرة. هنا لدي - هناك حافة الحلقة ، هنا. والآن سأنزلق هذا تحت الحلقة ، و ثم سأرفع للأمام وللأعلى. والآن أنا تحت الحلقة ، وسأستمر في رفع الحلقة أدنى من حوالي الساعة 6 ، موقع الساعة 7. سيسمح لنا ذلك بالحصول على رفرف طبلة الأذن لأعلى وأكثر. الآن قطن صغير يشبه BB. في هذه المرحلة ، سآخذ كرة قطنية صغيرة غارقة في ادرينالين ووضع هذا أدنى. وسيلة للتحايل الآن. هذا - في كثير من الأحيان ، سيكون لديك نزيف من الجانب السفلي حيث قمت برفع حلقتك. لذلك هذا بمثابة طريقة لمجرد دك بعض هذا النزيف ، ويساعد الإبينفرين في التحكم في ذلك أيضا. هناك مثل بعض الجلد هناك. وسنضغط على ذلك نوعا ما في هذا التلم السفلي. حسنا ، الآن - سننظر إلى الوراء بشكل متفوق ورفع الجزء المتبقي من رفرف طبلة الأذن. هل يمكنني الحصول على سكين دائري من فضلك؟ حسنا ، الآن تشريح كرابتري صغير. هناك لدينا العصب الطبلة الوتر. وسأقوم بفصل هذا النسيج الليفي بعناية من وتر الطبلة. والرباط الرخوي الخلفي. سكين 1 ، من فضلك. هناك وتر الطبلة وبقايا صغيرة من الطية الخلفية الخلفية. دعونا نحصل على خطاف موطئ قدم الآن. يمكننا أن نبدأ في رؤية incus و capitulum من الركاب. سآتي للتو من خلال هذه الطية الصغيرة هنا ، وأيضا تحرير هذا وتر قليلا. هناك وتر الطبلة. العصب الطبلي الوتري. حسنا ، الآن كوريت البيت.
الفصل 4
بعد ذلك ، لتحسين تعرضنا ، سأقوم - سنقوم بإزالة بعض العظام من جدار القناة الخلفي العلوي. من الناحية المثالية ، ترغب في أن تكون قادرا على رؤية العصب الوجهي فوق النافذة البيضاوية والهرمية عملية الوتر الركودي الخلفي. مسح. وهذا - كما أنت كوريت ، نحن - إنها حركة دورانية للمعصم. مجرد نوع من مغرفة هذا العظم. مص. والآن - وسيلة للتحايل. سأقوم بدفع هذا الغطاء برفق إلى الأمام أكثر قليلا - لإعطائنا المزيد من التعرض. وإذا رفعنا بلطف على malleus ، لدي حركة جيدة من incus ، ولكن لا يبدو أن الركابي يتحرك. تم إصلاح الركابي. مص. وأنا أبحث الآن عن منعكس النافذة المستديرة ، لكنني في الحقيقة لا أرى الكثير من واحد. حسنا ، لذلك تم إصلاح الركابي. يمكننا المضي قدما وفتح ألياف الليزر. كوريت. مص. لا أستطيع أن أرى تماما. ترى القوس الأمامي - بشكل بارز جدا. في كثير من الأحيان ، أنت - لن ترى القوس الأمامي جيدا. نعم ، أنا فقط أكشط القليل من العظام الإضافية ل حاول حقا أن تكون قادرا على رؤية - أكثر من الجانب الخلفي من الركاب. نعم ، لأنه ، انظر؟ لديه ستابس غريب المظهر ، في الواقع. و incus رقيقة جدا. نعم. واهية جدا.
حسنًا. والآن بعد أن قمنا بتحسين التعرض ، يمكنني ذلك انظر لدينا incus هنا. المفصل incudostapedial - عندما تلمس بلطف ، يمكنك رؤية المفصل تمتد هنا. الوتر الركدي ، الصليب الأمامي ، والصليب الخلفي مرة أخرى هنا. يمكن رؤية العصب الوجهي الإنسي إلى الشق هنا. ليزر.
الفصل 5
بعد ذلك، سنفصل المفصل الأنبوبي الأنبوبي. هذا ليزر CO2 محمول عبر الألياف البصرية - كابل. ونحن نستخدم إعدادات 4 واط و 100 مللي ثانية - البقول. تشغيل الليزر. تشغيل الليزر. أحب استخدام الليزر للنوع الأول من التبخير الغشاء المخاطي المحيط بالمفصل. في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون سميكا جدا ، وعندما تحاول القطع من خلاله بسكين ، يمكنك سحب الركابي قليلا. لذلك أنا أطلق النار مباشرة على مستوى رأس المال بين incus و رأس الركاب. سكين مفصل Incudostapedial الآن. بعد ذلك ، سنستخدم سكين مفصل IS من أجل - مزيد من فصل المفصل incudostapedial. إذا رفعت الآن ، أحصل على لطيفة ، طائرة نظيفة بين الاثنين. جيد. مرة أخرى ، لدينا حركة جيدة من incus و malleus. ظهر الليزر. بعد ذلك ، سنقوم قطع وتر الركود.
تشغيل الليزر. شفط في يدي اليسرى. وتر ركابي سميك جدا. بمجرد قطع الوتر ، يمكنني الآن الحصول على خط مباشر لطيف من البصر في الصليب الخلفي.
سأستخدم الليزر الآن للقطع الصليب أقرب ما يمكن إلى صفيحة القدم. ولورنا ، سنذهب إلى شفط 24 الآن. مم همم. حسنًا. ظهر الليزر. تشغيل الليزر. لذلك لا يزال لدينا عدد قليل من المجالات الأخرى من هذا الصليب الخلفي نحن ذاهبون إلى الليزر الآن. ثم هذا أمر غير عادي - موقف غير عادي إلى حد ما حيث لدينا بالفعل رؤية واضحة جدا للقوس الأمامي. في كثير من الأحيان فقط بسبب الزاوية ، لا يمكنك رؤية القوس الأمامي أيضا. ليزر. لذلك هذا يتيح لنا الفرصة للمضي قدما وقطع القوس الأمامي مع الليزر بدلا من في الواقع كسرها. تشغيل الليزر. لذا سأستخدم الليزر الآن الذهاب من خلال القوس الأمامي. مرة أخرى ، نريد أن نحاول اختراق قريبة من صفيحة القدم مثل ممكن ، لذلك نحن لا نترك الكثير من بقايا كرورا لا تزال متصلة. الآن إبرة باربرا. لذا سأستخدم أداة بعد ذلك فقط من أجل نوع من تفكيك هذه - هذا شار الذي لا يزال يعلق الركاب. والآن يتم فصل القوس الأمامي ، وبعد ذلك سنفصل الصليب الخلفي. وفي الواقع قم بإزالة - لا يزال هناك القليل هناك. ليزر. حسنا ، الآن - يتم فصل CRURA تماما. هل يمكنني إجراء عملية شفط الآن؟ وسنقوم فقط بإزالة قوس الركابي هنا. زوج من الكؤوس. لا أعتقد أن هناك ما يكفي من الشفط هنا. حسنا ، الآن خطاف موطئ قدم صغير. هناك بقايا صغيرة من - كرورا ، لذلك مع خطاف صغير يمكننا نوع من تحرير ذلك وتنظيف ذلك قليلا. ما هذا؟ حسنًا. ثم سنحتاج بعد ذلك إلى قضيب قياس. نعم. يا رجل ، إنه يتحرك. حسنًا. بعد ذلك، سنقيس المسافة من incus إلى صفيحة القدم. هذا قضيب قياس 4.5 مم ، إذن، يبعد 4.5 مم عن قمة هذه الأداة إلى شوكة صغيرة. لذلك عند القياس ، يجب أن تصل هذه الشوكة الصغيرة الجزء العلوي من incus. وقد يكون قليلا - مجرد شعر قصير. انها مجرد حق في الواقع. من المحتمل أن تحتاج إلى حوالي - هل لدينا 4.75 في 0.5؟
الفصل 6
بعد ذلك ، سنستخدم الليزر لصنع الفينسترا لدينا. نحن ذاهبون إلى جعل fenestra في - تقريبا الجزء الأوسط من صفيحة القدم. لديه الكثير من الأوعية الدموية الصغيرة هنا ، لذا، سنستخدم الليزر في الواقع من أجل تخثر هذه. تشغيل الليزر. وبعد ذلك... صفيحة قدمه في الواقع سميكة جدا. دعونا نحصل على الطرف الاصطناعي بعد ذلك. وقليلا من الماء. حسنا ، الآن الوضع. حسنا لورنا ، امسك ذلك. ثم إبرة باربرا بعد ذلك. الاشياء سميكة لا يزال. أنا في الواقع كشط بعض من شار قبالة من حيث قمنا بالليزر. هذا الجزء الخلفي أكثر سمكا مما هو عليه من الأمام. الآن شفط 24 ، وبعد ذلك سآخذ الليزر مرة أخرى. وعندما أقوم بالشفط ، لدي يدي من فتحة التحكم ، لذلك لدينا شفط منخفض. حسنا ، ظهر الليزر. تشغيل الليزر. نعم ، هذا سميك جدا. لا أعرف مدى سهولة ذلك. انظر كيف أنه متنقل قليلا مع ... نعم. حاول الانفصال وإخراج هذا الشار من هناك. شفط الآن. لا ، هذه صفيحة قدم ، لكن لا بأس بذلك. هذا تمام. إنها صفيحة قدم غريبة. شفط بين الحين والآخر الليزر. إنه أكثر سمكا مما يبدو. حسنا ، الآن بدأت في المرور. نستخدمها في الواقع لجعل الفتحة أكبر. امسح ، لورنا. لديه كبير جدا - نعم ، أعني ، صفيحة قدم سميكة جدا. لذلك مع هذا عرموش ، أنا أدور حول الهوامش من فينسترا لدينا وعادل نوع من تنعيم هذه الحواف. بقدر ما أستطيع. لحسن الحظ ، لم يكن لدينا أي نزيف. هذا تماما ... لدينا فينسترا الآن. هل يمكنني الحصول على 6 مم الآن؟ مكبسنا الذي سنستخدمه هو مكبس 5 مم ، لذلك نريد أن نتأكد من أنه سيكون مناسبا هناك. هذا عرموش 6 مم. مسح. أنا فقط على وشك الحصول على ذلك من خلال هناك. حسنًا. صفيحة القدم تحاول الخروج. وبعد ذلك ، سنأخذ الطرف الاصطناعي.
الفصل 7
الآن هل يمكنني الحصول على خطاف مسند قدم؟ الآن ، المكبس يمر عبر الفينيسترا ، والآن سنذهب فقط إلى أعد وضع الملف السلكي في المكان الذي نريده على الشق. ربما اسرع قليلا لأنه ... عادة ، تريده في حوالي الثلث البعيد ، لكن سنكه يتناقص قليلا نحو الحافة ، ولذا فأنت تريد أن تمنح نفسك بعضا المسافة حتى لا تميل إلى الانزلاق من الأسفل. وبعد ذلك سأقوم أيضا برفق ، قبل أن نذهب تجعيد ، تأكد من أنه يتحرك ، وهي تتحرك بحرية داخل فينيسترا لدينا. حسنا ، الليزر. هذا هو مكبس شكل ذاكرة النيتينول ، لذلك فهي حلقة سلكية لها مزيج من التيتانيوم والنيكل وعند تسخينه ، سوف يعيد افتراض شكل مسبق التشكيل. لذلك نستخدم الليزر لتجعيد الطرف الاصطناعي. تشغيل الليزر. وسنلمسها عدة مرات. وبعد ذلك يجب أن تفعل ذلك. إبرة باربرا. وسنتحقق فقط ونتأكد من أنها جميلة آمن هناك. وهناك حركة جيدة لها مع حركة الشق. نعم ، لذا فإن المشكلة مع معظم الأطراف الاصطناعية الركابي - الأطراف الاصطناعية من نوع حلقة الأسلاك - هل هذا إذا تم تجعيدها ضيق جدا ، سوف يخنقون الشق ، وسوف تفعل ذلك الحصول على نخر من طرف incus - أو إذا كانت فضفاضة جدا ، سوف الحركة الاهتزازية تدريجيا رأى من خلال incus ، وسوف تفشل بعد ذلك. تتجنب الأطراف الاصطناعية لمقبض الجرافة هذه المشكلة فقط من خلال - الطريقة المتأصلة التي يجلسون بها على incus ، لذلك هذا بديل مختلف. على الرغم من أنه يمكن أن يكون لديهم مشاكل أيضا مع مشاكل أخرى. لسوء الحظ ، لم يطور أحد 100٪ مضمونة الركابي الاصطناعية.
الفصل 8
بعد ذلك ، سنأخذ القليل من الأنسجة تحت الجلد من منطقة أكثر سمكا تحت رفرف طبلة الأذن ، وفقط ضع القليل من الأنسجة حول قاعدة هذا بدلة ، وبعد ذلك سننتهي. هل يمكنني الحصول على زوج من الأكواب إلى اليمين وبيلوتشي؟ نعم ، هل يمكننا إيقاظه قليلا يا رفاق؟ سيكون ذلك رائعا نوعا ما. حسنا ، أكواب إلى اليمين. بيلوتشي إلى اليسار. لذلك عادة ما أذهب فقط إلى هذه المنطقة السميكة من رفرف طبلة الأذن ، منطقة شريط الأوعية الدموية. يمكنك أيضا أخذ الأنسجة تحت الجلد من الداخل فقط الصماخ ، قم بعمل شق صغير ، أو يمكنك أخذ بعض الدهون تحت الجلد من شحمة الأذن. لذلك فقط كمية صغيرة من الأنسجة من هنا. وسيلة للتحايل ، من فضلك. الصحافة اللفافة. وسيلة للتحايل أولا. لمبة الري ، لورنا. ثم سنضغط على هذا كمية صغيرة من الأنسجة خارج. أنت غير مضطر افعل ذلك بالضرورة ، لكنني أحب تقسيمه إلى قطعتين صغيرتين. 59 - 10. حسنا ، الآن إبرة باربرا. ها هي سكينك يا لورنا. واسمحوا لي أن أترك ذلك لثانية واحدة. وسأقوم فقط بوضع القليل من هذا الأنسجة تحت الجلد حولها قاعدة الطرف الاصطناعي فقط للمساعدة في تشكيل الختم. وتلك القطعة الأخرى. من المحتمل أن نعود إلى الجانب الأمامي. حسنًا. شفط مرة أخرى. هل هذا - 24؟ ثم أخيرا - آخر شيء سنفعله - لورنا ، اسمحوا لي أن أحصل على باربرا مرة أخرى - هو أننا سنحث القليل من النزيف لتشكيل أيضا رقعة دم حول هذا الطرف الاصطناعي. أريد فقط التحقق من شيء واحد. امسك ذلك يا لورنا. إذن، آخر شيء سنفعله هو الأمام فقط إلى النافذة البيضاوية - العثور على القليل من الأوعية الدموية و avulse فقط هذا قليلا للحث على بعض النزيف ، وبعد ذلك سنشكل رقعة دم صغيرة حول هذا بدلة كذلك. سأحصل على هذا الدم لينزل. حسنا ، لورنا ، دعني أحصل على 3 شفط الآن. لذلك لدينا الآن الأنسجة الرخوة حول الطرف الاصطناعي وكذلك رقعة دموية. وسنقوم بإخراج كرة القطن الخاصة بنا ، وبعد ذلك سننتهي جميعا. لورنا ، هل يمكنني الحصول على - هل يمكنني الحصول على زوج من الكؤوس؟ خذ ذلك. لورنا ، هل لديك 3 أخرى؟ حسنًا. بعد ذلك ، الجدول بعيدا - والمرهم الآن. ثم لملء قناة الأذن ، نستخدم مرهم Bacitracin محمل في حقنة 3 مل مع إبرة طرف حادة ، وتملأ قناة الأذن بأكملها بهذا المرهم ، ووزن المرهم سوف فقط امسك هذا الغطاء لأسفل و السماح للأشياء للشفاء.