Pricing
Sign Up
  • 1. مقدمة وإعداد المريض
  • 2. التخدير الموضعي
  • 3. رفرف الطبلة
  • 4. التعرض للأذن الوسطى
  • 5. مفرزة الركابي
  • 6. الركابي صفيحة القدم Fenestration
  • 7. وضع الأطراف الاصطناعية
  • 8. الإغلاق
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

بضع الركابي بالليزر لتصلب الأذن

28204 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Transcription

الفصل 1

اليوم ، هذا المريض هو رجل يبلغ من العمر 44 عاما الذين قدموا مع السمع التدريجي فقدان في الأذن اليسرى. شوهد منذ حوالي 5 سنوات ولاحظ لديك فقدان سمع توصيلي خفيف جدا على الجانب الأيسر مع ردود الفعل الصوتية غائبة ، ولكن في ذلك الوقت ، لم يكن يشعر أنه جراحي مرشح حتى الآن لاستئصال الركاب. على مدى 5 سنوات ، تقدم فقدان السمع لديه ، ولديه الآن فجوة عظمية موصلة تبلغ حوالي 35 ديسيبل في الترددات المنخفضة والمتوسطة - و يقدم اليوم لاستئصال الرباط الأيسر بالليزر. يتم ذلك مع المريض تحت تخدير MAC ، لذلك هو تلقي التخدير الوريدي ولكن يمكن أن يكون في الواقع خففت واستيقظت إذا كنا بحاجة إلى التحدث معه أو إلى تقييم سمعه. حسنا ، نحن جيدون لبدء الاستعداد. إذن من يستعد؟ هل تستعد؟ إعداد بيتادين - لذلك ، إعداد بيتادين كبير ، وبعد ذلك لا بأس في رش بعض الاستعداد في قناة الأذن. حسنا ، حل التنظيف؟ نعم.

الفصل 2

لذلك ، سنبدأ إجراء الركابي الخاص بنا ب 4-رباعي ، أو محيطي ، كتلة القناة ، التي نبدأ مباشرة في - فقط داخل الصماخ - قبل ذلك مباشرة إلى حيث ينتقل من حمل الشعر إلى الجلد غير الحامل للشعر. في بعض الأحيان ، إذا كان المرضى أكثر قليلا من الضوء ، سأحذرهم من قبل حقن هذا لأنهم قد يشعرون قليلا من مخدر موضعي. وسنقوم فقط بالسير حول الصماخ. وبينما تقوم بالحقن ، تريد أن ترى ذلك ، نوعا ما ، أنسجة صمامية أكثر سمكا توسيع قليلا من التخدير. حسنا ، الآن 5 ، لورنا. بعد ذلك ، سأستخدم القليل منظار أصغر قليلا لتوسيع القناة قليلا ، ولكن عندما أدفع ، سوف يحلب هذا المخدر أسفل جدار القناة. ويمكنك الآن رؤية بعض من هذا المخدر الموضعي لديه نوع من تسللت أسفل الشريط الوعائي هنا نحو مقبض ماليوس. حسنًا. العودة إلى ... هناك حيث نذهب. الجدول نحوي ، من فضلك. هذا هو منظار 6 مم لدينا الآن. من الناحية المثالية ، إذا كنت تستطيع الحصول على الأقل 6 ، أو حتى أكبر ، هذه مساحة عمل جيدة. نحن نستخدم قناة عابرة. الأساليب الأخرى التي يمكن استخدامها هي - نهج داخل السمع أو نهج ما بعد الأذن. أفضل إجراء جراحة الركابي من خلال قناة عبر القناة نهج باستخدام منظار الأذن. حسنا ، الحقن الآن. بعد ذلك ، سأقوم بحقن المزيد قليلا على طول شريط الأوعية الدموية ، لذلك - في الربع الخلفي العلوي من قناة الأذن ، فقط عند مستوى الوصلة الغضروفية العظمية تقريبا ، انا ذاهب الى الدخول حتى أشعر أن الإبرة تضرب العظام. ثم ببطء شديد سوف أتسلل ، وإذا كنت تستطيع أن ترى لأسفل ، سترى الآن ابيضاض مقبض malleus. و malleus على طول الطريق وصولا إلى umbo سوف تبيض ببطء. والآن لدينا حقنة لطيفة من شريط الأوعية الدموية.

الفصل 3

ولبدء الجراحة ، سنقوم بعمل شقوق القناة لدينا لدينا رفرف طبلة - سكين 1 ، من فضلك. سنقوم بعمل شق سفلي عند موقع الساعة 6 ، أو إلى أقصى الأمام قدر الإمكان. هذا هو أسفل إلى مستوى الغشاء الطبلي. سأقوم بعمل هذا الشق الجانبي للحلقة ثم تأتي مباشرة في القناة. وسنقوم بثلاث تمريرات على طول خط الشق هذا الحق في أسفل العظام. الآن سكين دائري كبير. وبسكيننا المستدير ، سنقوم الآن بعمل شق رفرف طبلة اللميض. أثناء إجراء هذا الخفض ، نحن نوعا ما نقوم بعمل جروح صغيرة ثم نرفعها ثم ربط تلك التخفيضات. لذلك تقريبا مثل ثقب الجلد على التوالي ثم توصيل - الشفط - توصيل الجروح. شفط الظهر. شفط ، لورنا. وسنواصل على طول الطريق ، وأنا - وأنا أقوم بهذه التخفيضات ، أنا ذاهب مباشرة إلى العظام. ثم سأبدأ برفق في الارتفاع هنا. سنقوم بمنحنى هذا الكأس - قطع متفوقة. في كثير من الأحيان ، يمكنك قص هذا باستخدام ملف زوج من المقصات حيث يصبح أكثر سمكا في الأعلى. شفط الآن. حسنًا. بعد ذلك ، سأبدأ في رفع رفرف طبلة اللميض. وبينما أرتفع ، أنا أحتفظ بهذا السكين المستدير على العظم والمضي قدما. وسأقوم في الواقع بالدخول تحت جزء أكثر سمكا من رفرف أعلى هنا ورفع. إنه منتفخ قليلا مع مخدرنا الموضعي. ونحن فقط ندفع إلى الأمام. بيلوتشي إلى اليمين. في بعض الأحيان ، يكون النسيج أكثر تفوقا قليلا أكثر سمكا ، ومن المفيد تقليم بعض هذا بمقص. هناك حيث نذهب. وسنقوم الآن برفع السديلة بشكل أدنى. وبينما أرتفع ، سأقوم بالشفط على الجانب الخلفي من السكين المستدير. كنت ترغب في تجنب الشفط على السديلة قدر الإمكان لمنعه من الحصول على مزيد من التورم أو من المحتمل ثقبه إذا كان جلده رقيقا جدا. ولذا فأنا أرتقي الآن على طول الطريق إلى الأسفل إلى مستوى الحلقة. أنا أبحث عن الحلقة بشكل أدنى. هناك خط خياطة طبلة الخشاء. سأستمر في رفع هذا الغطاء وصولا إلى المستوى من الحلقة. وبعد ذلك سأبدأ ببطء في الدفع لأعلى مع هذا السكين المستدير لمحاولة الحصول على هذا تحت حافة الحلقة. هناك حيث نذهب. أستطيع أن أرى الرباط الحلقي هناك. لا يزال هناك حافة عظمية صغيرة. هنا لدي - هناك حافة الحلقة ، هنا. والآن سأنزلق هذا تحت الحلقة ، و ثم سأرفع للأمام وللأعلى. والآن أنا تحت الحلقة ، وسأستمر في رفع الحلقة أدنى من حوالي الساعة 6 ، موقع الساعة 7. سيسمح لنا ذلك بالحصول على رفرف طبلة الأذن لأعلى وأكثر. الآن قطن صغير يشبه BB. في هذه المرحلة ، سآخذ كرة قطنية صغيرة غارقة في ادرينالين ووضع هذا أدنى. وسيلة للتحايل الآن. هذا - في كثير من الأحيان ، سيكون لديك نزيف من الجانب السفلي حيث قمت برفع حلقتك. لذلك هذا بمثابة طريقة لمجرد دك بعض هذا النزيف ، ويساعد الإبينفرين في التحكم في ذلك أيضا. هناك مثل بعض الجلد هناك. وسنضغط على ذلك نوعا ما في هذا التلم السفلي. حسنا ، الآن - سننظر إلى الوراء بشكل متفوق ورفع الجزء المتبقي من رفرف طبلة الأذن. هل يمكنني الحصول على سكين دائري من فضلك؟ حسنا ، الآن تشريح كرابتري صغير. هناك لدينا العصب الطبلة الوتر. وسأقوم بفصل هذا النسيج الليفي بعناية من وتر الطبلة. والرباط الرخوي الخلفي. سكين 1 ، من فضلك. هناك وتر الطبلة وبقايا صغيرة من الطية الخلفية الخلفية. دعونا نحصل على خطاف موطئ قدم الآن. يمكننا أن نبدأ في رؤية incus و capitulum من الركاب. سآتي للتو من خلال هذه الطية الصغيرة هنا ، وأيضا تحرير هذا وتر قليلا. هناك وتر الطبلة. العصب الطبلي الوتري. حسنا ، الآن كوريت البيت.

الفصل 4

بعد ذلك ، لتحسين تعرضنا ، سأقوم - سنقوم بإزالة بعض العظام من جدار القناة الخلفي العلوي. من الناحية المثالية ، ترغب في أن تكون قادرا على رؤية العصب الوجهي فوق النافذة البيضاوية والهرمية عملية الوتر الركودي الخلفي. مسح. وهذا - كما أنت كوريت ، نحن - إنها حركة دورانية للمعصم. مجرد نوع من مغرفة هذا العظم. مص. والآن - وسيلة للتحايل. سأقوم بدفع هذا الغطاء برفق إلى الأمام أكثر قليلا - لإعطائنا المزيد من التعرض. وإذا رفعنا بلطف على malleus ، لدي حركة جيدة من incus ، ولكن لا يبدو أن الركابي يتحرك. تم إصلاح الركابي. مص. وأنا أبحث الآن عن منعكس النافذة المستديرة ، لكنني في الحقيقة لا أرى الكثير من واحد. حسنا ، لذلك تم إصلاح الركابي. يمكننا المضي قدما وفتح ألياف الليزر. كوريت. مص. لا أستطيع أن أرى تماما. ترى القوس الأمامي - بشكل بارز جدا. في كثير من الأحيان ، أنت - لن ترى القوس الأمامي جيدا. نعم ، أنا فقط أكشط القليل من العظام الإضافية ل حاول حقا أن تكون قادرا على رؤية - أكثر من الجانب الخلفي من الركاب. نعم ، لأنه ، انظر؟ لديه ستابس غريب المظهر ، في الواقع. و incus رقيقة جدا. نعم. واهية جدا.

حسنًا. والآن بعد أن قمنا بتحسين التعرض ، يمكنني ذلك انظر لدينا incus هنا. المفصل incudostapedial - عندما تلمس بلطف ، يمكنك رؤية المفصل تمتد هنا. الوتر الركدي ، الصليب الأمامي ، والصليب الخلفي مرة أخرى هنا. يمكن رؤية العصب الوجهي الإنسي إلى الشق هنا. ليزر.

الفصل 5

بعد ذلك، سنفصل المفصل الأنبوبي الأنبوبي. هذا ليزر CO2 محمول عبر الألياف البصرية - كابل. ونحن نستخدم إعدادات 4 واط و 100 مللي ثانية - البقول. تشغيل الليزر. تشغيل الليزر. أحب استخدام الليزر للنوع الأول من التبخير الغشاء المخاطي المحيط بالمفصل. في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون سميكا جدا ، وعندما تحاول القطع من خلاله بسكين ، يمكنك سحب الركابي قليلا. لذلك أنا أطلق النار مباشرة على مستوى رأس المال بين incus و رأس الركاب. سكين مفصل Incudostapedial الآن. بعد ذلك ، سنستخدم سكين مفصل IS من أجل - مزيد من فصل المفصل incudostapedial. إذا رفعت الآن ، أحصل على لطيفة ، طائرة نظيفة بين الاثنين. جيد. مرة أخرى ، لدينا حركة جيدة من incus و malleus. ظهر الليزر. بعد ذلك ، سنقوم قطع وتر الركود.

تشغيل الليزر. شفط في يدي اليسرى. وتر ركابي سميك جدا. بمجرد قطع الوتر ، يمكنني الآن الحصول على خط مباشر لطيف من البصر في الصليب الخلفي.

سأستخدم الليزر الآن للقطع الصليب أقرب ما يمكن إلى صفيحة القدم. ولورنا ، سنذهب إلى شفط 24 الآن. مم همم. حسنًا. ظهر الليزر. تشغيل الليزر. لذلك لا يزال لدينا عدد قليل من المجالات الأخرى من هذا الصليب الخلفي نحن ذاهبون إلى الليزر الآن. ثم هذا أمر غير عادي - موقف غير عادي إلى حد ما حيث لدينا بالفعل رؤية واضحة جدا للقوس الأمامي. في كثير من الأحيان فقط بسبب الزاوية ، لا يمكنك رؤية القوس الأمامي أيضا. ليزر. لذلك هذا يتيح لنا الفرصة للمضي قدما وقطع القوس الأمامي مع الليزر بدلا من في الواقع كسرها. تشغيل الليزر. لذا سأستخدم الليزر الآن الذهاب من خلال القوس الأمامي. مرة أخرى ، نريد أن نحاول اختراق قريبة من صفيحة القدم مثل ممكن ، لذلك نحن لا نترك الكثير من بقايا كرورا لا تزال متصلة. الآن إبرة باربرا. لذا سأستخدم أداة بعد ذلك فقط من أجل نوع من تفكيك هذه - هذا شار الذي لا يزال يعلق الركاب. والآن يتم فصل القوس الأمامي ، وبعد ذلك سنفصل الصليب الخلفي. وفي الواقع قم بإزالة - لا يزال هناك القليل هناك. ليزر. حسنا ، الآن - يتم فصل CRURA تماما. هل يمكنني إجراء عملية شفط الآن؟ وسنقوم فقط بإزالة قوس الركابي هنا. زوج من الكؤوس. لا أعتقد أن هناك ما يكفي من الشفط هنا. حسنا ، الآن خطاف موطئ قدم صغير. هناك بقايا صغيرة من - كرورا ، لذلك مع خطاف صغير يمكننا نوع من تحرير ذلك وتنظيف ذلك قليلا. ما هذا؟ حسنًا. ثم سنحتاج بعد ذلك إلى قضيب قياس. نعم. يا رجل ، إنه يتحرك. حسنًا. بعد ذلك، سنقيس المسافة من incus إلى صفيحة القدم. هذا قضيب قياس 4.5 مم ، إذن، يبعد 4.5 مم عن قمة هذه الأداة إلى شوكة صغيرة. لذلك عند القياس ، يجب أن تصل هذه الشوكة الصغيرة الجزء العلوي من incus. وقد يكون قليلا - مجرد شعر قصير. انها مجرد حق في الواقع. من المحتمل أن تحتاج إلى حوالي - هل لدينا 4.75 في 0.5؟

الفصل 6

بعد ذلك ، سنستخدم الليزر لصنع الفينسترا لدينا. نحن ذاهبون إلى جعل fenestra في - تقريبا الجزء الأوسط من صفيحة القدم. لديه الكثير من الأوعية الدموية الصغيرة هنا ، لذا، سنستخدم الليزر في الواقع من أجل تخثر هذه. تشغيل الليزر. وبعد ذلك... صفيحة قدمه في الواقع سميكة جدا. دعونا نحصل على الطرف الاصطناعي بعد ذلك. وقليلا من الماء. حسنا ، الآن الوضع. حسنا لورنا ، امسك ذلك. ثم إبرة باربرا بعد ذلك. الاشياء سميكة لا يزال. أنا في الواقع كشط بعض من شار قبالة من حيث قمنا بالليزر. هذا الجزء الخلفي أكثر سمكا مما هو عليه من الأمام. الآن شفط 24 ، وبعد ذلك سآخذ الليزر مرة أخرى. وعندما أقوم بالشفط ، لدي يدي من فتحة التحكم ، لذلك لدينا شفط منخفض. حسنا ، ظهر الليزر. تشغيل الليزر. نعم ، هذا سميك جدا. لا أعرف مدى سهولة ذلك. انظر كيف أنه متنقل قليلا مع ... نعم. حاول الانفصال وإخراج هذا الشار من هناك. شفط الآن. لا ، هذه صفيحة قدم ، لكن لا بأس بذلك. هذا تمام. إنها صفيحة قدم غريبة. شفط بين الحين والآخر الليزر. إنه أكثر سمكا مما يبدو. حسنا ، الآن بدأت في المرور. نستخدمها في الواقع لجعل الفتحة أكبر. امسح ، لورنا. لديه كبير جدا - نعم ، أعني ، صفيحة قدم سميكة جدا. لذلك مع هذا عرموش ، أنا أدور حول الهوامش من فينسترا لدينا وعادل نوع من تنعيم هذه الحواف. بقدر ما أستطيع. لحسن الحظ ، لم يكن لدينا أي نزيف. هذا تماما ... لدينا فينسترا الآن. هل يمكنني الحصول على 6 مم الآن؟ مكبسنا الذي سنستخدمه هو مكبس 5 مم ، لذلك نريد أن نتأكد من أنه سيكون مناسبا هناك. هذا عرموش 6 مم. مسح. أنا فقط على وشك الحصول على ذلك من خلال هناك. حسنًا. صفيحة القدم تحاول الخروج. وبعد ذلك ، سنأخذ الطرف الاصطناعي.

الفصل 7

الآن هل يمكنني الحصول على خطاف مسند قدم؟ الآن ، المكبس يمر عبر الفينيسترا ، والآن سنذهب فقط إلى أعد وضع الملف السلكي في المكان الذي نريده على الشق. ربما اسرع قليلا لأنه ... عادة ، تريده في حوالي الثلث البعيد ، لكن سنكه يتناقص قليلا نحو الحافة ، ولذا فأنت تريد أن تمنح نفسك بعضا المسافة حتى لا تميل إلى الانزلاق من الأسفل. وبعد ذلك سأقوم أيضا برفق ، قبل أن نذهب تجعيد ، تأكد من أنه يتحرك ، وهي تتحرك بحرية داخل فينيسترا لدينا. حسنا ، الليزر. هذا هو مكبس شكل ذاكرة النيتينول ، لذلك فهي حلقة سلكية لها مزيج من التيتانيوم والنيكل وعند تسخينه ، سوف يعيد افتراض شكل مسبق التشكيل. لذلك نستخدم الليزر لتجعيد الطرف الاصطناعي. تشغيل الليزر. وسنلمسها عدة مرات. وبعد ذلك يجب أن تفعل ذلك. إبرة باربرا. وسنتحقق فقط ونتأكد من أنها جميلة آمن هناك. وهناك حركة جيدة لها مع حركة الشق. نعم ، لذا فإن المشكلة مع معظم الأطراف الاصطناعية الركابي - الأطراف الاصطناعية من نوع حلقة الأسلاك - هل هذا إذا تم تجعيدها ضيق جدا ، سوف يخنقون الشق ، وسوف تفعل ذلك الحصول على نخر من طرف incus - أو إذا كانت فضفاضة جدا ، سوف الحركة الاهتزازية تدريجيا رأى من خلال incus ، وسوف تفشل بعد ذلك. تتجنب الأطراف الاصطناعية لمقبض الجرافة هذه المشكلة فقط من خلال - الطريقة المتأصلة التي يجلسون بها على incus ، لذلك هذا بديل مختلف. على الرغم من أنه يمكن أن يكون لديهم مشاكل أيضا مع مشاكل أخرى. لسوء الحظ ، لم يطور أحد 100٪ مضمونة الركابي الاصطناعية.

الفصل 8

بعد ذلك ، سنأخذ القليل من الأنسجة تحت الجلد من منطقة أكثر سمكا تحت رفرف طبلة الأذن ، وفقط ضع القليل من الأنسجة حول قاعدة هذا بدلة ، وبعد ذلك سننتهي. هل يمكنني الحصول على زوج من الأكواب إلى اليمين وبيلوتشي؟ نعم ، هل يمكننا إيقاظه قليلا يا رفاق؟ سيكون ذلك رائعا نوعا ما. حسنا ، أكواب إلى اليمين. بيلوتشي إلى اليسار. لذلك عادة ما أذهب فقط إلى هذه المنطقة السميكة من رفرف طبلة الأذن ، منطقة شريط الأوعية الدموية. يمكنك أيضا أخذ الأنسجة تحت الجلد من الداخل فقط الصماخ ، قم بعمل شق صغير ، أو يمكنك أخذ بعض الدهون تحت الجلد من شحمة الأذن. لذلك فقط كمية صغيرة من الأنسجة من هنا. وسيلة للتحايل ، من فضلك. الصحافة اللفافة. وسيلة للتحايل أولا. لمبة الري ، لورنا. ثم سنضغط على هذا كمية صغيرة من الأنسجة خارج. أنت غير مضطر افعل ذلك بالضرورة ، لكنني أحب تقسيمه إلى قطعتين صغيرتين. 59 - 10. حسنا ، الآن إبرة باربرا. ها هي سكينك يا لورنا. واسمحوا لي أن أترك ذلك لثانية واحدة. وسأقوم فقط بوضع القليل من هذا الأنسجة تحت الجلد حولها قاعدة الطرف الاصطناعي فقط للمساعدة في تشكيل الختم. وتلك القطعة الأخرى. من المحتمل أن نعود إلى الجانب الأمامي. حسنًا. شفط مرة أخرى. هل هذا - 24؟ ثم أخيرا - آخر شيء سنفعله - لورنا ، اسمحوا لي أن أحصل على باربرا مرة أخرى - هو أننا سنحث القليل من النزيف لتشكيل أيضا رقعة دم حول هذا الطرف الاصطناعي. أريد فقط التحقق من شيء واحد. امسك ذلك يا لورنا. إذن، آخر شيء سنفعله هو الأمام فقط إلى النافذة البيضاوية - العثور على القليل من الأوعية الدموية و avulse فقط هذا قليلا للحث على بعض النزيف ، وبعد ذلك سنشكل رقعة دم صغيرة حول هذا بدلة كذلك. سأحصل على هذا الدم لينزل. حسنا ، لورنا ، دعني أحصل على 3 شفط الآن. لذلك لدينا الآن الأنسجة الرخوة حول الطرف الاصطناعي وكذلك رقعة دموية. وسنقوم بإخراج كرة القطن الخاصة بنا ، وبعد ذلك سننتهي جميعا. لورنا ، هل يمكنني الحصول على - هل يمكنني الحصول على زوج من الكؤوس؟ خذ ذلك. لورنا ، هل لديك 3 أخرى؟ حسنًا. بعد ذلك ، الجدول بعيدا - والمرهم الآن. ثم لملء قناة الأذن ، نستخدم مرهم Bacitracin محمل في حقنة 3 مل مع إبرة طرف حادة ، وتملأ قناة الأذن بأكملها بهذا المرهم ، ووزن المرهم سوف فقط امسك هذا الغطاء لأسفل و السماح للأشياء للشفاء.