Otoskleroz için Lazer Stapedotomi

Otoskleroz, ilerleyici iletim tipi işitme kaybına yol açarak yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. Ameliyatı seçen hastalar için, timpanik membran yükseltilir ve orta kulak boşluğu araştırılır. Cerrah, stapeslerin oval pencerede sabitlendiğini onaylarsa, stapedotomi veya stapedektomi yapılabilir. Stapedotomide, cerrah stapes üst yapısını çıkarır, ayak plakasında bir fenestrasyon oluşturur ve inküstan fenestrasyon yoluyla vestibüle bir protez yerleştirir. Bu durumda, hasta stapes fiksasyonunun bir sonucu olarak kaybedilen işitmenin neredeyse tamamını geri kazanabildi.

Otosklerozlu hastaların çoğunda tipik olan hastamız uzun yıllar boyunca giderek ilerleyen işitme kaybı ile başvurdu. Hastanın kulak cerrahisi, kulak enfeksiyonları, travma, gürültüye maruz kalma veya ototoksik ilaçlar gibi önemli otolojik öyküleri yoktu. Hastanın annesi 40'lı yaşlarının sonlarında işitme kaybı yaşadı ve işitme cihazı kullandı.

Fizik muayenede hastanın dış kulaklarının görünümü normaldi. Dış işitme kanalları normaldi. Timpanik membranlar, retraksiyon veya inflamasyon veya orta kulak efüzyonu kanıtı olmadan açıktı. Aktif otosklerozu düşündüren çıkıntının pembe bir rengi olan "Schwartze işareti" ne dair bir kanıt yoktu. Sol kulaktaki hava iletiminden (negatif Rinne) daha büyük kemik iletimini gösteren bir ayar çatalı muayenesi (512 Hz) yapıldı. İletim tipi işitme kaybını doğrulayan sol kulağa lateralizasyon ile bir Weber testi yapıldı. 512 Hz'de, bu en az 25 dB'lik bir hava kemiği boşluğunun göstergesidir. 256 Hz ve 1024 Hz'deki negatif Rinne testleri, sırasıyla 15 dB ve 35 dB'lik hava-kemik-boşluk seviyelerini ima eder.

Hastanın odyogramında tüm frekanslarda iletim tipi işitme kaybı görüldü. İşitme kaybı tipik olarak düşük frekanslarda başlar ve fiksasyon daha yaygın hale geldikçe daha yüksek frekansları içerecek şekilde ilerler.

2000-Hz frekansında bir "Carhart çentiği" vardı (Şekil 1). Bu, gerçek bir sensörinöral işitme kaybı değil, mekanik bir test eseridir. İnsanlarda normal kemikçik rezonansı 2000 Hz civarındadır ve bu da stapes fiksasyonu ile bozulur.

Akustik refleksler de çalışmanın önemli bir bileşenidir. Stapes otosklerozdan etkilenirse, etkilenen kulakta karşılık gelen refleksler azalacak veya bulunmayacaktır. Timpanometri ayrıca uyumun azalması nedeniyle azalmış (A₎ bir tepe noktası gösterebilir.

Şekil 1. Otosklerozlu bir hastanın tipik odyogramı. Carhart etkisi 2000 Hz'de gösterilmiştir.

Hastaların çoğunluğu yaşamın 4. on yılında gözle görülür işitme kaybı yaşar, ancak bu süreden önce veya sonra semptomlarla ortaya çıkabilir. Hastalık sürecinin heterojenliği göz önüne alındığında, özellikle koklear otoskleroz vakalarında, işitme kaybının ilerlemesini ve bitiş noktasını tahmin etmek zor olmaya devam etmektedir.

Hastalar işitme kayıplarını gözlemlemeyi, işitme cihazlarıyla çevresel sesleri yükseltmeyi veya cerrahi müdahale geçirmeyi seçebilirler. Preoperatif konuşma ayrımcılığı skorları zayıf olan hastaların ameliyattan daha az fayda görmesi muhtemeldir ve bu şekilde danışmanlık yapılmalıdır.

Bu durumda, hastanın işitme kaybı yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiliyordu. İşitme cihazı takmak istemedi ve ameliyat olmayı seçti.

Aktif orta kulak enfeksiyonu veya timpanik membran perforasyonu olan hastalarda stapedotomi yapılmamalıdır.

Stapedotomi genel veya lokal anestezi altında yapılabilir. Bu, hastanın sağlık durumuna ve hasta tercihine göre belirlenebilir. Lokal anestezi altında stapedotomi yapılması, herhangi bir vestibüler semptomun başlangıcını tespit etme avantajı sağlar.

Hasta, başı ameliyat tarafından uzağa çevrilmiş olarak sırtüstü pozisyona yerleştirilir. Yatak, cerrahın ve asistanın anesteziyoloji kurulumu tarafından engellenmeden çalışmasına izin vermek için 180 derece döndürülür.

Fasiyal sinirin oval pencereye yakınlığı göz önüne alındığında, yazarlar ipsilateral orbicularis oculi ve oris kaslarına yerleştirilen bimodal fasiyal sinir izleme elektrotları ile stapedotomi prosedürleri uygulamaktadır.

Kulak kanalı, kulak ve kulak kepçesinin yaklaşık 10 cm ötesinde bir boşluk Betadine çözeltisi ile hazırlanır. Hasta daha sonra standart şekilde örtülür. Epinefrin ile lokal anestezik enjeksiyonu, işleme başlamadan önce daha fazla zaman geçmesine izin vermek için hastayı hazırlamadan önce mikroskop altında yapılabilir.

Kulağı hazırlayıp örtüldükten sonra, kanal operatif mikroskop altında incelenir. Kanal, dış işitme kanalının cildine zarar vermemek için hazırlık çözeltisinden dikkatlice sulanır. Timpanomeatal flep için kullanılabilecek çoklu insizyonlar vardır.

• Tip 1: Saat 6 pozisyonunda anulusa 3 mm lateral olarak başlayan eğrisel bir kesi yapılır. Bu, posteriordan anulusa yaklaşık 7 mm'lik bir yanal mesafeye kavislenir ve daha sonra anulusa yaklaşık 4 mm lateral saat 12 pozisyonuna kadar uzanır.
• Tip 2: Anulustan yanal olarak saat 6 pozisyonundan 6-7 mm'ye kadar düz bir kesi yapılır. Anulustan saat 12 pozisyonundan lateral olarak benzer bir mesafeye ikinci bir düz kesi yapılır ve daha sonra iki insizyon bağlanır. </s>

Timpanomeatal flep yönteminden bağımsız olarak, "çok kısa" ve "çok uzun" arasında bir denge vardır. Flep çok uzunsa, obstrüktif hale gelir ve anterior görselleştirmeyi inhibe eder. Çok kısaysa, scutum çıkarıldıktan sonra orta kulak boşluğunu kaplamayabilir.

Timpanomeatal flep, flebi yırtmamaya özen gösterilerek medial olarak yükseltilir. Anulusa ulaşıldığında, posteroinferior kadrandaki sulkustan yükselir. Saat 6 pozisyonuna kadar daha düşük bir seviyeye yükseltilir. Bu bölgede birkaç küçük damar vardır ve hemostaz için ve flebi yüksek tutmak için epinefrin içeren bir parça jelköpük uygulanabilir. Anulus üstün bir şekilde yükselir ve korda timpani siniri tanımlanır. Bu, anulus ve timpanik membrandan atravmatik olarak ayrılmalı, sinirin gerilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü bu disgeusiye neden olabilir. Kemikçik zincir, malleus veya incusun fiksasyonunu dışlamak ve stapesin fiksasyonunu doğrulamak için palpe edilmelidir. Tipik olarak, stapes fiksasyonu hipermobil inküdostapedial (IS) eklemi ile sonuçlanır. Yuvarlak pencere, yok oluşun gerçekleşmediğinden emin olmak için de incelenmelidir.

Tipik olarak, IS eklemine ve zımba/oval pencereye görselleştirme ve erişim sağlamak için scutum çıkarılmalıdır. Bu, küret veya matkapla gerçekleştirilebilir. Daha sonra, IS eklemi ayrılır. Bu, posteriordan anterior yöne doğru yapılmalı ve stapedial tendonun ayrılma sırasında karşı traksiyon sağlamasına izin verilmelidir. Ayrıldığında, tendon keskin bir şekilde veya lazerle bölünebilir. Stapeslerin arka kırıntıları daha sonra protezde yara izi bırakabilecek uzun bir kalıntıyı önlemek için genellikle ayak plakasının yakınında lazer ile bölünür. Stapes, bir rosen iğnesi ile dikkatlice kırılır ve stapesler çıkarılır. Ayak plakası görünürken, uygun protez uzunluğunu belirlemek için ayak plakasından inkusun uzun sürecine kadar olan mesafe ölçülür. Daha sonra, lazeri 500 mW'lık bir ayarda kullanarak bir rozet deseni oluşturuyoruz. Bu, ayak plakasını ve oval pencereyi açmak için 0,7 mm'lik matkap veya el matkaplarıyla seri dilatasyona izin verir. Vestibüler organların yaralanma olasılığını azaltmak için bunu ayak plakasının arka 1/3 ve ön 2/3'ünün birleşme noktasına konumlandırıyoruz. Protez daha sonra inkus üzerine ve stapedotomi içine yerleştirilir. Kemikçik zincirin palpasyonu, protezin stapedotomi içindeki hareketini doğrulamalıdır. Bazı durumlarda, yuvarlak pencere nişine az miktarda sulama yerleştirilebilir ve bir refleks gözlemlenebilir. Protezin distal ucunun etrafına bir kan yaması veya az miktarda yumuşak doku yerleştirilebilir. Timpanomeatal flep pozisyonuna geri döndürülür.

Timpanomeatal flep tekrar yerine yerleştirilir ve anulusun oluğa oturmasını sağlar. Kesi hatlarının üzerine ince bir merhem tabakası veya Ciprodex çözeltisi ile birkaç küçük Gelfoam şeridi yerleştirilebilir.

Dış kulağa bir pamuk topu ve yara bandı yerleştirilir. Bir Glasscock / mastoid pansuman gerekli değildir.

Kulak, ameliyatta merhem veya Gelfoam ile doldurulabilir (kısmen veya tamamen), çözülmesi veya çıkarılması için zaman gerektirir. Tipik olarak, damlalar (ofloksasin% 0.3 otik çözelti, Ciprodex% 0.3 ve% 0.1 otik çözelti) reçete edilir ve hastalara 1-3 hafta boyunca günde bir veya iki kez 3-5 damla uygulamaları talimatı verilir. Hastalar, bir takip randevusunda tam iyileşme doğrulanana kadar ameliyattan sonra en az 4 hafta boyunca suyun kulağa girmesine izin vermemelidir. Bu, bir pamuk topunun Vazelin ile kaplanması ve duş alırken meatusun içine yerleştirilmesiyle gerçekleştirilir. Bu süre zarfında banyoya veya havuza batırılmamalıdırlar. Hastalar ayrıca önemli gerginlik veya kısıtlayıcı hapşırma / öksürmeden kaçınmalıdır. Bir dışkı yumuşatıcı bağırsak hareketlerine yardımcı olabilir ve hastanın hapşırması veya öksürmesi gerekiyorsa, boğmak yerine ağzı açıkken bunu yapmalıdır. Takip, her şeyin iyileştiğinden ve enfeksiyon olmadığından emin olmak için tipik olarak 3-4 haftada gerçekleşir. Daha sonra ameliyat sonrası 3 ay odyogram yapılır. Bir hasta ameliyat sonrası önemli bir vertigo veya mide bulantısı yaşarsa, agresif antiemetik verilebilir (Phenergan PR oldukça etkilidir). Vertigo devre dışı bırakıyorsa, kısa süreli steroidler reçete edilebilir. Bu genellikle 24-48 saat içinde çözülür.

1. Standart mikroskobik kulak tepsisi aletleri.
2. Lazer: Lazer tipi seçimi hem cerrahın hem de kurumsal tercihlerin seçimine bağlıdır. Karbondioksit veya iridyum lazerlerin her ikisi de etkilidir.
3. Alıştırma: Ayak plakası veya scutum delme gerektiriyorsa, bu işlem daha düşük RPM'ye (8.000–10.000) ayarlanmış küçük kalibreli matkaplar (0,6–0,8 mm) ile gerçekleştirilebilir.
4. Protez: Tipik olarak cerrah tercihine göre belirlenen çok çeşitli protezler kullanılabilir.

Yazar C. Scott Brown ayrıca Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde adı geçen hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.