Лазерная стапедотомия при отосклерозе

Отосклероз может привести к прогрессирующей кондуктивной тугоухости, что значительно влияет на качество жизни. У пациентов, выбравших операцию, барабанная перепонка приподнята, а пространство среднего уха исследуется. Если хирург подтвердит, что стремечко фиксируется в овальном окне, может быть выполнена либо стапедотомия, либо стапедэктомия. При стапедотомии хирург удаляет надстройку стремечка, создает фенестрацию в подножке и помещает протез от инкуса через фенестрацию в преддверие. В этом случае пациент смог восстановить почти весь слух, который был потерян в результате фиксации стремечка.

Типично для большинства пациентов с отосклерозом, у нашего пациента наблюдалась постепенно прогрессирующая потеря слуха в течение многих лет. Пациент отрицал какой-либо значительный отологический анамнез, такой как операция на ухе, ушные инфекции, травмы, воздействие шума или ототоксические препараты. Мать пациента страдала потерей слуха в возрасте около 40 лет и пользовалась слуховым аппаратом.

При физикальном осмотре наружные уши пациента выглядели нормально. Наружные слуховые проходы были в норме. Барабанные перепонки были четкими, без втягивания или признаков воспаления или выпота среднего уха. Не было никаких доказательств «знака Шварце», розовой окраски мыса, указывающей на активный отосклероз. Было проведено исследование камертоном (512 Гц), продемонстрировавшее костную проводимость, превышающую проводимость воздуха в левом ухе (отрицательный Ринне). Был проведен тест Вебера с латерализацией на левое ухо, подтверждающий кондуктивную тугоухость. При частоте 512 Гц это свидетельствует как минимум о 25 дБ воздушной щели. Отрицательные тесты Ринне на частотах 256 Гц и 1024 Гц подразумевают уровни воздушно-костного зазора 15 дБ и 35 дБ соответственно.

Аудиограмма пациента показала кондуктивную тугоухость на всех частотах. Потеря слуха обычно начинается на более низких частотах и переходит на более высокие частоты по мере того, как фиксация становится более распространенной.

На частоте 2000 Гц была «выемка Кархарта» (рис. 1). Это механический артефакт тестирования, а не истинная нейросенсорная тугоухость. Нормальный резонанс слуховых косточек у человека составляет около 2000 Гц, который нарушается при фиксации стремечка.

Акустические рефлексы также являются важным компонентом тренировки. Если стремечко поражено отосклерозом, соответствующие рефлексы будут снижены или отсутствовать в пораженном ухе. Тимпанометрия также может показать снижение пика (A_s) из-за снижения комплаентности.

Рисунок 1. Типичная аудиограмма пациента с отосклерозом. Эффект Кархарта демонстрируется при частоте 2000 Гц.

Большинство пациентов испытывают заметную потерю слуха на 4-м десятилетии жизни, но симптомы могут проявляться до или после этого времени. Учитывая гетерогенность патологического процесса, прогнозирование прогрессирования и конечной точки потери слуха остается затруднительным, особенно в случаях кохлеарного отосклероза.

Пациенты могут наблюдать за потерей слуха, усиливать звуки окружающей среды с помощью слуховых аппаратов или подвергаться хирургическому вмешательству. Пациенты с плохими показателями речевой дискриминации до операции, вероятно, получат меньшую пользу от операции и должны быть проконсультированы как таковые.

В этом случае потеря слуха пациентки значительно повлияла на качество ее жизни. Она не хотела носить слуховые аппараты и решила сделать операцию.

Пациентам с активными инфекциями среднего уха или перфорацией барабанной перепонки не следует проводить стапедотомию.

Стапедотомия может проводиться под общим или местным наркозом. Это может быть определено на основе состояния здоровья пациента, а также предпочтений пациента. Выполнение стапедотомии под местной анестезией дает преимущество в выявлении начала любых вестибулярных симптомов.

Пациента укладывают в положение лежа на спине с головой, повернутой в сторону от операционной стороны. Кровать повернута на 180 градусов, чтобы хирург и ассистент могли работать, не обремененные анестезиологической установкой.

Учитывая близость лицевого нерва к овальному окну, авторы выполняют процедуры стапедотомии с помощью бимодальных электродов для мониторинга лицевого нерва, помещенных в ипсилатеральные круговые мышцы глаза и мышцы рта.

Слуховой проход, ухо и пространство примерно в 10 см за ушной раковиной подготавливают раствором бетадина. Затем пациента стандартно драпируют. Инъекция местного анестетика с адреналином может быть выполнена под микроскопом перед подготовкой пациента, чтобы дать больше времени до начала процедуры.

После подготовки и драпировки уха канал исследуется под оперативным микроскопом. Канал орошают преп-раствором с осторожностью, чтобы не повредить кожу наружного слухового прохода. Существует несколько разрезов, которые можно использовать для тимпаномеатального лоскута.

• Тип 1: Криволинейный разрез делается, начиная с 3 мм сбоку от кольцевого кольца в положении «6 часов». Он изогнут кзади на расстояние примерно 7 мм сбоку от кольцевого кольца, а затем простирается вверх до положения «12 часов» примерно на 4 мм сбоку от кольцевого кольца.
• Тип 2: Прямой разрез делается от 6-часового положения от кольцевого кольца до 6-7 мм сбоку. Второй прямой разрез делается из положения «12 часов» от кольцевого кольца на аналогичное расстояние в поперечном направлении, а затем два разреза соединяются. </>

Независимо от метода тимпаномеатального лоскута, существует баланс между «слишком коротким» и «слишком длинным». Если лоскут слишком длинный, он становится обструктивным и препятствует передней визуализации. Если он слишком короткий, то он может не закрывать пространство среднего уха после удаления скутума.

Тимпаномеатальный лоскут приподнят медиально с осторожностью, чтобы не порвать лоскут. Когда кольцо достигнуто, оно поднимается из борозды в задний нижний квадрант. Он приподнят ниже положения «6 часов». В этой области есть несколько небольших сосудов, и кусочек пенопласта с адреналином может быть применен для гемостаза, а также для поддержания лоскута в приподнятом состоянии. Кольцо приподнято сверху, и идентифицирован барабанный нерв хорды. Он должен быть атравматично отделен от кольцевого кольца и барабанной перепонки, избегая растяжения нерва, так как это может привести к дисгевзии. Цепь слуховых косточек следует пальпировать, чтобы исключить фиксацию молотка или инка и подтвердить фиксацию стремечков. Как правило, фиксация стремечка приводит к гипермобильному инкудостапедиальному (IS) суставу. Круглое окно также следует осмотреть, чтобы убедиться, что не произошло облитерации.

Как правило, скутум должен быть удален, чтобы обеспечить визуализацию и доступ к суставу IS и стремечку / овальному окну. Это может быть достигнуто как с помощью кюретки, так и с помощью дрели. Далее отделяется ИС-соединение. Это должно быть сделано в направлении от спины к переднему, чтобы сухожилие стопы обеспечивало противовытяжение во время разделения. При разделении сухожилие может быть разделено резко или с помощью лазера. Затем задняя часть стремени разделяется с помощью лазера, обычно рядом с подножкой, чтобы предотвратить длинный остаток, который может оставить рубец на протезе. Стремечко аккуратно разламывается розеновой иглой, и стремечко удаляется. Имея в виду подножку, измеряется расстояние от подножки до длинного отростка инкуса, чтобы определить подходящую длину протеза. Далее мы создаем узор розетки с помощью лазера при настройке 500 мВт. Это позволяет либо сверлом 0,7 мм, либо серийным расширением с помощью ручных сверл открыть подножку и овальное окно. Мы располагаем его на стыке задней 1/3 и передней 2/3 пластины стопы, чтобы уменьшить вероятность травмы вестибулярных органов. Затем протез помещается над инкусом и внутри стапедотомии. Пальпация цепи слуховых косточек должна подтвердить движение протеза в рамках стапедотомии. В некоторых случаях небольшое количество полива может быть помещено в круглую оконную нишу, и может наблюдаться рефлекс. Кровяной пластырь или небольшое количество мягких тканей могут быть размещены вокруг дистального конца протеза. Тимпаномеатальный лоскут возвращается на свое место.

Тимпаномеатальный лоскут укладывается на место, гарантируя, что кольцевое кольцо находится в канавке. Поверх линий разрезов можно положить либо тонкий слой мази, либо несколько небольших полосок Gelfoam с раствором Ciprodex.

Ватный тампон и пластырь надеваются на наружное ухо. Повязка Glasscock / сосцевидного отростка не нужна.

Ухо может быть заполнено (частично или полностью) мазью или пенопластом во время операции, что требует времени для растворения или удаления. Обычно назначают капли (офлоксацин 0,3% отический раствор, Ципродекс 0,3%/0,1% отический раствор), и пациентам рекомендуется применять по 3–5 капель один или два раза в день в течение 1–3 недель. Пациенты не должны допускать попадания воды в ухо в течение как минимум 4 недель после операции, пока полное заживление не будет подтверждено на последующем приеме. Это достигается путем покрытия ватного тампона вазелином и помещения его в проход во время принятия душа. В это время они не должны погружаться ни в ванну, ни в бассейн. Пациентам также следует избегать значительного напряжения или ограничительного чихания / кашля. Смягчитель стула может помочь в опорожнении кишечника, и если пациенту нужно чихнуть или кашлять, он должен делать это с открытым ртом, а не душить его. Последующее наблюдение обычно происходит через 3-4 недели, чтобы убедиться, что все заживает и нет инфекции. Аудиограмма проводится через 3 месяца после операции. Если пациент испытывает какое-либо значительное головокружение или тошноту после операции, ему могут быть назначены агрессивные противорвотные средства (Фенерган PR достаточно эффективен). Если головокружение приводит к инвалидности, может быть назначен короткий курс стероидов. Обычно это происходит в течение 24–48 часов.

1. Стандартные микроскопические инструменты для ушных вкладышей.
2. Лазер: Выбор типа лазера зависит как от предпочтений хирурга, так и от предпочтений учреждения. Эффективны углекислый или иридиевый лазеры.
3. Сверло: Если подножка или щиток требуют сверления, это можно сделать с помощью сверл малого калибра (0,6–0,8 мм), настроенных на более низкие обороты (8 000–10 000).
4. Протез: Для использования доступен широкий спектр протезов, как правило, продиктованный предпочтениями хирурга.

Автор К. Скотт Браун также работает редактором раздела «Отоларингология» в Journal of Medical Insight.

Пациент, упомянутый в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.