Estapedotomia a Laser para Otosclerose

A otosclerose pode levar à perda auditiva condutiva progressiva, afetando significativamente a qualidade de vida. Para os pacientes que optam pela cirurgia, a membrana timpânica é elevada e o espaço da orelha média é explorado. Se o cirurgião confirmar que o estribo está fixado na janela oval, uma estapedotomia ou estapedectomia podem ser realizadas. Na estapedotomia, o cirurgião remove a superestrutura do estribo, cria uma fenestração na platina e coloca uma prótese da bigorna através da fenestração no vestíbulo. Neste caso, o paciente foi capaz de recuperar quase toda a audição que havia sido perdida como resultado da fixação do estribo.

Típico para a maioria dos pacientes com otosclerose, nosso paciente apresentou perda auditiva gradualmente progressiva ao longo de muitos anos. Negava história otológica importante, como cirurgia otológica, infecções otológicas, trauma, exposição a ruído ou medicações ototóxicas. A mãe da paciente apresentava perda auditiva na faixa dos 40 anos e fazia uso de prótese auditiva.

Ao exame físico, apresentava aspecto normal das orelhas externas. O meato acústico externo era normal. As membranas timpânicas estavam limpas, sem retração ou evidência de inflamação ou derrame na orelha média. Não havia evidência de "sinal de Schwartze", uma coloração rósea do promontório sugestiva de otosclerose ativa. Foi realizado exame de diapasão (512 Hz), que demonstrou condução óssea maior que a via aérea na orelha esquerda (Rinne negativo). Foi realizado o teste de Weber, com lateralização para orelha esquerda, confirmando perda auditiva condutiva. Em 512 Hz, isso é indicativo de pelo menos um intervalo ar-osso de 25 dB. Testes de Rinne negativos em 256 Hz e 1024 Hz implicam níveis de gap aéreo-ósseo de 15 dB e 35 dB, respectivamente.

O audiograma do paciente demonstrou perda auditiva condutiva em todas as frequências. A perda auditiva tipicamente começa nas frequências mais baixas e avança para envolver frequências mais altas à medida que a fixação se torna mais difundida.

Havia um "entalhe de Carhart" na frequência de 2000 Hz (Figura 1). Este é um artefato mecânico de teste, não uma perda auditiva neurossensorial verdadeira. A ressonância ossicular normal em humanos é em torno de 2000 Hz, que é prejudicada pela fixação do estribo.

Os reflexos acústicos também são um componente importante da investigação. Se o estribo for afetado pela otosclerose, os reflexos correspondentes estarão diminuídos ou ausentes na orelha afetada. A timpanometria também pode mostrar um pico diminuído (_{A s}) devido à redução da complacência.

Gráfico 1. Audiograma típico de um paciente com otosclerose. O efeito Carhart é demonstrado em 2000 Hz.

A maioria dos pacientes apresenta perda auditiva perceptível na 4ª década de vida, mas pode apresentar sintomas antes ou depois desse período. Dada a heterogeneidade do processo da doença, predizer a progressão e o desfecho da perda auditiva permanece difícil, principalmente nos casos de otosclerose coclear.

Os pacientes podem optar por observar sua perda auditiva, amplificar sons ambientais com próteses auditivas ou submeter-se a intervenção cirúrgica. Pacientes com baixos escores de discriminação de fala no pré-operatório provavelmente se beneficiarão menos da cirurgia e devem ser aconselhados como tal.

Neste caso, a perda auditiva da paciente estava afetando significativamente sua qualidade de vida. Ela não queria usar aparelhos auditivos e optou por fazer uma cirurgia.

Pacientes com infecções ativas do ouvido médio ou perfurações da membrana timpânica não devem ter uma estapedotomia.

A estapedotomia pode ser realizada sob anestesia geral ou local. Isso pode ser determinado com base no estado de saúde do paciente, bem como na preferência do paciente. A realização da estapedotomia sob anestesia local oferece a vantagem de detectar o aparecimento de qualquer sintoma vestibular.

O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça afastada do lado operatório. O leito é girado em 180 graus para permitir que o cirurgião e o assistente trabalhem sem restrições pela instalação da anestesiologia.

Dada a proximidade do nervo facial com a janela oval, os autores realizam procedimentos de estapedotomia com eletrodos bimodais de monitorização do nervo facial, colocados nos músculos orbicular dos olhos e óris ipsilaterais.

O canal auditivo, a orelha e um espaço cerca de 10 cm além da aurícula são preparados com solução de Betadine. O paciente é então coberto de forma padrão. Uma injeção de anestésico local com epinefrina pode ser realizada sob o microscópio antes de preparar o paciente para permitir que mais tempo transcorra antes de iniciar o procedimento.

Depois de preparar e drapear a orelha, o canal é examinado sob o microscópio operatório. O canal é irrigado da solução de preparação com cuidado para não lesionar a pele do conduto auditivo externo. Existem múltiplas incisões que podem ser utilizadas para o retalho tímpano-meatal.

• Tipo 1: Uma incisão curvilínea é feita iniciando 3 mm lateral ao anel na posição das 6 horas. Este é curvado posteriormente a uma distância de aproximadamente 7 mm lateral ao anel e, em seguida, estendendo-se superiormente à posição das 12 horas aproximadamente 4 mm lateral ao anel.
• Tipo 2: Uma incisão reta é feita a partir das 6 horas do anel até 6–7 mm lateralmente. Uma segunda incisão reta é feita a partir das 12 horas do anel para uma distância semelhante lateralmente, e as duas incisões são então conectadas. </p>

Independentemente do método para o retalho tímpano-meatal, há um equilíbrio entre "muito curto" versus "muito longo". Se o retalho for muito longo, torna-se obstrutivo e inibe a visualização anterior. Se for muito curto, pode não cobrir o espaço da orelha média depois que o escudo foi removido.

O retalho tímpano-meatal é elevado medialmente com cuidado para não rasgar o retalho. Quando o anel é atingido, ele é elevado a partir do sulco no quadrante póstero-inferior. É elevado inferiormente à posição das 6 horas. Existem vários pequenos vasos nessa área, e um pedaço de gelfoam com epinefrina pode ser aplicado para hemostasia, bem como para manter o retalho elevado. O anel é elevado superiormente e o nervo corda do tímpano é identificado. Este deve ser separado atraumaticamente do anel e da membrana timpânica, evitando o estiramento do nervo, pois isso pode resultar em disgeusia. A cadeia ossicular deve ser palpada para descartar a fixação do martelo ou da bigorna e confirmar a fixação do estribo. Normalmente, a fixação do estribo resultará em uma articulação hipermóvel incudostapedial (IS). A janela redonda também deve ser examinada para garantir que a obliteração não tenha ocorrido.

Normalmente, o escudo deve ser removido para fornecer visualização e acesso à articulação do EI e ao estribo/janela oval. Isso pode ser feito com a cureta ou com a broca. Em seguida, a articulação IS é separada. Isso deve ser feito no sentido posterior-anterior, permitindo que o tendão estapediano forneça contratração durante a separação. Quando separado, o tendão pode ser dividido bruscamente ou com o laser. A crus posterior do estribo é então dividida com o laser geralmente perto da platina para evitar um longo remanescente, que poderia cicatrizar a prótese. O estribo é cuidadosamente fraturado com uma agulha rosen e o estribo é removido. Com a platina em vista, a distância da platina ao longo processo da bigorna é medida para determinar o comprimento adequado da prótese. Em seguida, criamos um padrão de roseta usando o laser em uma configuração de 500 mW. Isso permite que a broca de 0,7 mm ou a dilatação em série com brocas manuais abram a platina e a janela oval. Posicionamos este na junção do 1/3 posterior e 2/3 anterior da platina para reduzir a probabilidade de lesão dos órgãos vestibulares. A prótese é então colocada sobre a bigorna e dentro da estapedotomia. A palpação da cadeia ossicular deve confirmar o movimento da prótese dentro da estapedotomia. Em alguns casos, uma pequena quantidade de irrigação pode ser colocada no nicho da janela redonda, e um reflexo pode ser observado. Um adesivo sanguíneo ou uma pequena quantidade de tecido mole pode ser colocado ao redor da extremidade distal da prótese. O retalho tímpano-meatal é devolvido à sua posição.

O retalho tímpano-meatal é colocado novamente no lugar, garantindo que o anel fique no sulco. Uma fina camada de pomada ou várias pequenas tiras de Gelfoam com solução de Ciprodex podem ser colocadas sobre as linhas de incisão.

Uma bola de algodão e um Band-Aid são colocados na orelha externa. Não é necessário curativo de Glasscock/mastoide.

A orelha pode ser preenchida (parcial ou totalmente) com pomada ou Gelfoam na cirurgia, exigindo tempo para se dissolver ou ser removida. Normalmente, gotas (ofloxacina 0,3% solução ótica, Ciprodex 0,3%/0,1% solução ótica) são prescritas, e os pacientes são instruídos a aplicar 3–5 gotas uma ou duas vezes por dia durante 1–3 semanas. Os pacientes não devem permitir que a água entre no ouvido por pelo menos 4 semanas após a cirurgia até que a cicatrização completa tenha sido confirmada em uma consulta de acompanhamento. Isso é feito revestindo uma bola de algodão com vaselina e colocando-a no meato ao tomar banho. Eles não devem submergir em um banho ou piscina durante este tempo. Os pacientes também devem evitar esforço significativo ou espirros/tosse restritivos. Um amaciador de fezes pode ajudar nos movimentos intestinais e, se o paciente precisar espirrar ou tossir, ele deve fazê-lo com a boca aberta em vez de sufocá-la. O acompanhamento geralmente ocorre em 3-4 semanas para garantir que tudo esteja cicatrizando e que não haja infecção. Um audiograma é então realizado 3 meses de pós-operatório. Se um paciente apresentar qualquer vertigem significativa ou náusea no pós-operatório, eles podem receber antieméticos agressivos (Phenergan PR é bastante eficaz). Se a vertigem é incapacitante, um curto curso de esteroides pode ser prescrito. Isso normalmente se resolve em 24 a 48 horas.

1. Instrumentos microscópicos padrão da bandeja auricular.
2. Laser: A escolha do tipo de laser depende das preferências do cirurgião e da instituição. Os lasers de dióxido de carbono ou irídio são ambos eficazes.
3. Broca: Se a platina ou o escudo exigirem perfuração, isso pode ser feito com brocas de pequeno calibre (0,6 a 0,8 mm) ajustadas para RPM mais baixo (8.000 a 10.000).
4. Prótese: Uma grande variedade de próteses está disponível para uso, tipicamente ditada pela preferência do cirurgião.

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.