Estapedotomia a Laser para Otosclerose
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A otosclerose pode levar à perda auditiva condutiva progressiva, afetando significativamente a qualidade de vida. Para os pacientes que optam pela cirurgia, a membrana timpânica é elevada e o espaço da orelha média é explorado. Se o cirurgião confirmar que o estribo está fixado na janela oval, uma estapedotomia ou estapedectomia podem ser realizadas. Na estapedotomia, o cirurgião remove a superestrutura do estribo, cria uma fenestração na platina e coloca uma prótese da bigorna através da fenestração no vestíbulo. Neste caso, o paciente foi capaz de recuperar quase toda a audição que havia sido perdida como resultado da fixação do estribo.
Típico para a maioria dos pacientes com otosclerose, nosso paciente apresentou perda auditiva gradualmente progressiva ao longo de muitos anos. Negava história otológica importante, como cirurgia otológica, infecções otológicas, trauma, exposição a ruído ou medicações ototóxicas. A mãe da paciente apresentava perda auditiva na faixa dos 40 anos e fazia uso de prótese auditiva.
Ao exame físico, apresentava aspecto normal das orelhas externas. O meato acústico externo era normal. As membranas timpânicas estavam limpas, sem retração ou evidência de inflamação ou derrame na orelha média. Não havia evidência de "sinal de Schwartze", uma coloração rósea do promontório sugestiva de otosclerose ativa. Foi realizado exame de diapasão (512 Hz), que demonstrou condução óssea maior que a via aérea na orelha esquerda (Rinne negativo). Foi realizado o teste de Weber, com lateralização para orelha esquerda, confirmando perda auditiva condutiva. Em 512 Hz, isso é indicativo de pelo menos um intervalo ar-osso de 25 dB. Testes de Rinne negativos em 256 Hz e 1024 Hz implicam níveis de gap aéreo-ósseo de 15 dB e 35 dB, respectivamente.
O audiograma do paciente demonstrou perda auditiva condutiva em todas as frequências. A perda auditiva tipicamente começa nas frequências mais baixas e avança para envolver frequências mais altas à medida que a fixação se torna mais difundida.
Havia um "entalhe de Carhart" na frequência de 2000 Hz (Figura 1). Este é um artefato mecânico de teste, não uma perda auditiva neurossensorial verdadeira. A ressonância ossicular normal em humanos é em torno de 2000 Hz, que é prejudicada pela fixação do estribo.
Os reflexos acústicos também são um componente importante da investigação. Se o estribo for afetado pela otosclerose, os reflexos correspondentes estarão diminuídos ou ausentes na orelha afetada. A timpanometria também pode mostrar um pico diminuído (A s) devido à redução da complacência.
Gráfico 1. Audiograma típico de um paciente com otosclerose. O efeito Carhart é demonstrado em 2000 Hz.
A maioria dos pacientes apresenta perda auditiva perceptível na 4ª década de vida, mas pode apresentar sintomas antes ou depois desse período. Dada a heterogeneidade do processo da doença, predizer a progressão e o desfecho da perda auditiva permanece difícil, principalmente nos casos de otosclerose coclear.
Os pacientes podem optar por observar sua perda auditiva, amplificar sons ambientais com próteses auditivas ou submeter-se a intervenção cirúrgica. Pacientes com baixos escores de discriminação de fala no pré-operatório provavelmente se beneficiarão menos da cirurgia e devem ser aconselhados como tal.
Neste caso, a perda auditiva da paciente estava afetando significativamente sua qualidade de vida. Ela não queria usar aparelhos auditivos e optou por fazer uma cirurgia.
Pacientes com infecções ativas do ouvido médio ou perfurações da membrana timpânica não devem ter uma estapedotomia.
A estapedotomia pode ser realizada sob anestesia geral ou local. Isso pode ser determinado com base no estado de saúde do paciente, bem como na preferência do paciente. A realização da estapedotomia sob anestesia local oferece a vantagem de detectar o aparecimento de qualquer sintoma vestibular.
O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça afastada do lado operatório. O leito é girado em 180 graus para permitir que o cirurgião e o assistente trabalhem sem restrições pela instalação da anestesiologia.
Dada a proximidade do nervo facial com a janela oval, os autores realizam procedimentos de estapedotomia com eletrodos bimodais de monitorização do nervo facial, colocados nos músculos orbicular dos olhos e óris ipsilaterais.
O canal auditivo, a orelha e um espaço cerca de 10 cm além da aurícula são preparados com solução de Betadine. O paciente é então coberto de forma padrão. Uma injeção de anestésico local com epinefrina pode ser realizada sob o microscópio antes de preparar o paciente para permitir que mais tempo transcorra antes de iniciar o procedimento.
Depois de preparar e drapear a orelha, o canal é examinado sob o microscópio operatório. O canal é irrigado da solução de preparação com cuidado para não lesionar a pele do conduto auditivo externo. Existem múltiplas incisões que podem ser utilizadas para o retalho tímpano-meatal.
- Tipo 1: Uma incisão curvilínea é feita iniciando 3 mm lateral ao anel na posição das 6 horas. Este é curvado posteriormente a uma distância de aproximadamente 7 mm lateral ao anel e, em seguida, estendendo-se superiormente à posição das 12 horas aproximadamente 4 mm lateral ao anel.
- Tipo 2: Uma incisão reta é feita a partir das 6 horas do anel até 6–7 mm lateralmente. Uma segunda incisão reta é feita a partir das 12 horas do anel para uma distância semelhante lateralmente, e as duas incisões são então conectadas. </p>
Independentemente do método para o retalho tímpano-meatal, há um equilíbrio entre "muito curto" versus "muito longo". Se o retalho for muito longo, torna-se obstrutivo e inibe a visualização anterior. Se for muito curto, pode não cobrir o espaço da orelha média depois que o escudo foi removido.
O retalho tímpano-meatal é elevado medialmente com cuidado para não rasgar o retalho. Quando o anel é atingido, ele é elevado a partir do sulco no quadrante póstero-inferior. É elevado inferiormente à posição das 6 horas. Existem vários pequenos vasos nessa área, e um pedaço de gelfoam com epinefrina pode ser aplicado para hemostasia, bem como para manter o retalho elevado. O anel é elevado superiormente e o nervo corda do tímpano é identificado. Este deve ser separado atraumaticamente do anel e da membrana timpânica, evitando o estiramento do nervo, pois isso pode resultar em disgeusia. A cadeia ossicular deve ser palpada para descartar a fixação do martelo ou da bigorna e confirmar a fixação do estribo. Normalmente, a fixação do estribo resultará em uma articulação hipermóvel incudostapedial (IS). A janela redonda também deve ser examinada para garantir que a obliteração não tenha ocorrido.
Normalmente, o escudo deve ser removido para fornecer visualização e acesso à articulação do EI e ao estribo/janela oval. Isso pode ser feito com a cureta ou com a broca. Em seguida, a articulação IS é separada. Isso deve ser feito no sentido posterior-anterior, permitindo que o tendão estapediano forneça contratração durante a separação. Quando separado, o tendão pode ser dividido bruscamente ou com o laser. A crus posterior do estribo é então dividida com o laser geralmente perto da platina para evitar um longo remanescente, que poderia cicatrizar a prótese. O estribo é cuidadosamente fraturado com uma agulha rosen e o estribo é removido. Com a platina em vista, a distância da platina ao longo processo da bigorna é medida para determinar o comprimento adequado da prótese. Em seguida, criamos um padrão de roseta usando o laser em uma configuração de 500 mW. Isso permite que a broca de 0,7 mm ou a dilatação em série com brocas manuais abram a platina e a janela oval. Posicionamos este na junção do 1/3 posterior e 2/3 anterior da platina para reduzir a probabilidade de lesão dos órgãos vestibulares. A prótese é então colocada sobre a bigorna e dentro da estapedotomia. A palpação da cadeia ossicular deve confirmar o movimento da prótese dentro da estapedotomia. Em alguns casos, uma pequena quantidade de irrigação pode ser colocada no nicho da janela redonda, e um reflexo pode ser observado. Um adesivo sanguíneo ou uma pequena quantidade de tecido mole pode ser colocado ao redor da extremidade distal da prótese. O retalho tímpano-meatal é devolvido à sua posição.
O retalho tímpano-meatal é colocado novamente no lugar, garantindo que o anel fique no sulco. Uma fina camada de pomada ou várias pequenas tiras de Gelfoam com solução de Ciprodex podem ser colocadas sobre as linhas de incisão.
Uma bola de algodão e um Band-Aid são colocados na orelha externa. Não é necessário curativo de Glasscock/mastoide.
A orelha pode ser preenchida (parcial ou totalmente) com pomada ou Gelfoam na cirurgia, exigindo tempo para se dissolver ou ser removida. Normalmente, gotas (ofloxacina 0,3% solução ótica, Ciprodex 0,3%/0,1% solução ótica) são prescritas, e os pacientes são instruídos a aplicar 3–5 gotas uma ou duas vezes por dia durante 1–3 semanas. Os pacientes não devem permitir que a água entre no ouvido por pelo menos 4 semanas após a cirurgia até que a cicatrização completa tenha sido confirmada em uma consulta de acompanhamento. Isso é feito revestindo uma bola de algodão com vaselina e colocando-a no meato ao tomar banho. Eles não devem submergir em um banho ou piscina durante este tempo. Os pacientes também devem evitar esforço significativo ou espirros/tosse restritivos. Um amaciador de fezes pode ajudar nos movimentos intestinais e, se o paciente precisar espirrar ou tossir, ele deve fazê-lo com a boca aberta em vez de sufocá-la. O acompanhamento geralmente ocorre em 3-4 semanas para garantir que tudo esteja cicatrizando e que não haja infecção. Um audiograma é então realizado 3 meses de pós-operatório. Se um paciente apresentar qualquer vertigem significativa ou náusea no pós-operatório, eles podem receber antieméticos agressivos (Phenergan PR é bastante eficaz). Se a vertigem é incapacitante, um curto curso de esteroides pode ser prescrito. Isso normalmente se resolve em 24 a 48 horas.
- Instrumentos microscópicos padrão da bandeja auricular.
- Laser: A escolha do tipo de laser depende das preferências do cirurgião e da instituição. Os lasers de dióxido de carbono ou irídio são ambos eficazes.
- Broca: Se a platina ou o escudo exigirem perfuração, isso pode ser feito com brocas de pequeno calibre (0,6 a 0,8 mm) ajustadas para RPM mais baixo (8.000 a 10.000).
- Prótese: Uma grande variedade de próteses está disponível para uso, tipicamente ditada pela preferência do cirurgião.
O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.
O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.
Citations
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- Harrell RW. Avaliação de tons puros. Manual de Audiologia Clínica. 5ª ed. Filadélfia, PA: Lippincott Williams e Wilkins; 2001:71-87.
Cite this article
Castanho CS, CD de Cunningham III. Estapedotomia a laser para otosclerose. J Med Insight. 2023;2023(189). DOI:10.24296/jomi/189.
Procedure Outline
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- Identificação da Anatomia da Orelha Média
- Desarticulação da articulação incudostapedial
- Tendão Estapediano Transecto
- Remover Superestrutura do Estribo
- Vedação da janela oval
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CAPÍTULO 1
Hoje, trata-se de um paciente do sexo masculino de 44 anos que apresentaram audição progressiva perda na orelha esquerda. Ele foi visto há cerca de 5 anos e observou têm uma perda auditiva condutiva muito leve do lado esquerdo com reflexos acústicos ausentes, mas, naquela época, não era sentida como cirúrgica candidato ainda à estapedectomia. Ao longo de 5 anos, sua perda auditiva progrediu, e ele agora tem cerca de 35 dB de ar-osso condutor gap nas frequências baixas e médias - e Ele se apresenta hoje para uma estapedectomia esquerda com laser. Isso está sendo feito com o paciente sob anestesia MAC, assim ele é recebendo sedação endovenosa, mas pode ser na verdade iluminou e despertou se precisamos falar com ele ou com avaliar sua audição. Tudo bem, estamos prontos para começar a nos preparar. Então, quem está se preparando? Você está se preparando? Uma preparação de Betadine - assim, uma grande preparação de Betadin, e então não há problema em esguichar alguns Prepare-se para o canal auditivo. Ok, solução de esfregar? Sim.
CAPÍTULO 2
Então, vamos começar nosso procedimento de estribo com um 4-quadrante, ou circunferencial, bloco de canal, que começamos logo no - apenas dentro do meato - pouco antes para onde ele faz a transição de pilosidade para pele não pêlosa. Ocasionalmente, se os pacientes são um pouco mais leves, Vou avisá-los antes injetando isso pois podem sentir um pouco do anestésico local. E vamos apenas marchar em torno do meato. E como você está injetando, você quer ver isso, mais ou menos, tecido meatal mais espesso expandindo um pouco a partir do anestésico. Ok, agora o 5, Lorna. Em seguida, vou usar um pouco espéculo um pouco menor para dilatar o Mas à medida que eu empurro, ele vai ordenhar esse anestésico descendo a parede do canal. E agora você pode ver um pouco desse anestésico local tem tipo de infiltrado pela faixa vascular aqui em direção a alça do martelo. Ok. Voltar à a... Lá vamos nós. Mesa para mim, por favor. Este é um Espéculo de 6 mm que temos agora. Idealmente, se você pode obter pelo menos um 6, ou até maior, que é um bom espaço de trabalho. Estamos usando um transcanal. Outras abordagens que podem ser usadas são: abordagem endaural ou pós-auricular. Eu prefiro fazer a cirurgia do estapédio através de um transcanal abordagem utilizando um espéculo de orelha. Ok, injeção agora. Em seguida, vou injetar um pouco mais ao longo do tira vascular, então - no quadrante póstero-superior do meato acústico externo, apenas aproximadamente ao nível da junção cartilaginosa óssea, Vou entrar até que sinto a agulha bater no osso. E então muito lentamente eu vou me infiltrar, e se você pode ver para baixo, Agora você verá o branqueamento da alça do martelo. E o martelo até o umbo vai branquear lentamente. E agora temos uma boa injeção da nossa tira vascular.
CAPÍTULO 3
E para começar a cirurgia, faremos nossas incisões no canal para o nosso retalho tímpanomeatal - uma faca de 1, por favor. Faremos uma incisão inferior aproximadamente no Local das 6 horas, ou o mais distante possível. Isso se deve ao nível da membrana timpânica. Vou fazer essa incisão logo lateral ao anel e depois sair direto no canal. E faremos três passagens ao longo dessa linha de incisão bem abaixo no osso. Agora uma grande faca redonda. E com a nossa faca redonda, faremos agora a incisão do retalho tímpano-meatal. À medida que esse corte está sendo feito, estamos meio que fazendo pequenos cortes e depois levantando para cima e depois conectando esses cortes. Então, quase como perfurar a pele sucessivamente e, em seguida, conectando a - sucção - conectando os cortes. Sucção de volta. Sucção, Lorna. E vamos continuar até o fim, e eu estou - como eu estou fazendo esses cortes, Vou direto ao osso. Então eu vou gentilmente começar a elevar aqui. Vamos curvar essa taça - cortar superiormente. Muitas vezes, você pode cortar isso com um par de tesoura onde fica mais grosso lá em cima. Sucção agora. Ok. Em seguida, vou começar a elevar o retalho tímpano-meatal. E ao elevar, Estou mantendo essa faca redonda bem no osso e avançando. E eu vou realmente ficar sob o parte mais grossa da aba até aqui e elevar. Está um pouco inchado com o nosso anestésico local. E estamos apenas avançando. Bellucci está à direita. Ocasionalmente, o tecido mais superior é um pouco mais grosso, e é útil aparar um pouco disso com uma tesoura. Lá vamos nós. E agora vamos elevar o retalho inferiormente. E como estou elevando, Vou aspirar na parte de trás da minha faca redonda. Você gostaria de evitar a aspiração no retalho tanto quanto possível para evitar que ficando mais inchado ou de possivelmente perfurando-o se for pele muito fina. E por isso estou elevando agora até o fim ao nível do anel. Procuro o anel inferiormente. Existe a nossa linha de sutura timpanomastóidea. Vou continuar elevando essa aba até o nível do anel. E então eu vou lentamente começar a empurrar para cima com esta faca redonda para tentar obter isso por baixo da borda do anel. Lá vamos nós. Eu consigo ver o ligamento anular ali mesmo. Há uma pequena saliência óssea ainda lá. Aqui eu tenho - há a borda do anel, aqui. E agora eu vou colocar isso embaixo do anel, e então eu vou levantar para frente e para cima. E agora estou sob o anulus, e vou continuar elevando o anel Por volta das 6 horas, 7 horas. Isso nos permitirá realmente obter o nosso retalho tímpano-meatal para cima e para cima. Agora um pequeno algodão tipo BB. Neste ponto, vou levar uma bolinha de algodão embebido em epinefrina e colocá-lo inferiormente. Gimmick agora. Isso - muitas vezes, você terá sangramento do aspecto inferior onde você elevou seu anel. Então, isso serve como um maneira de apenas tamponar um pouco desse sangramento, E a epinefrina ajuda a controlar isso também. Há como alguma pele lá. E nós vamos meio que pressionar isso nesse sulco inferior. Ok, agora - vamos olhar para trás superiormente e elevar a porção restante de nossa retalho tímpano-meatal. Posso ter uma faca redonda, por favor? Ok, agora um pequeno dissector de caranguejo. Existe o nosso nervo corda do tímpano. E vou separar cuidadosamente esse tecido fibroso da corda timpânica. E o ligamento maleolar posterior. Uma faca 1, por favor. Há a corda do tímpano e um pequeno remanescente do sulco maleolar posterior. Vamos ter um gancho de platina agora. Podemos começar a ver o nosso bigorna e capítulo do estribo. Eu só vou passar por essa dobradinha aqui, e também liberá-lo Chorda um pouco. Há a corda timpânica. O nervo corda do tímpano. Ok, agora uma cureta da casa.
CAPÍTULO 4
Então, em seguida, para melhorar nossa exposição, eu vou - vamos remover um pouco de osso da parede do canal póstero-superior. Idealmente, você gostaria de ser capaz de ver o nervo facial acima da janela oval e da pirâmide processo do tendão estapediano posteriormente. Esfregar. E este é um - como você curette, nós somos - é um movimento rotacional do pulso. Só meio que tirar esse osso. Sucção. E agora um - um truque. Vou empurrar suavemente essa aba para frente um pouco mais - para nos dar um pouco mais de exposição. E se levantarmos suavemente sobre o martelo, Eu tenho boa movimentação de a bigorna, mas o estribo parece não se mover. O estribo é fixo. Sucção. E eu estou procurando agora por um reflexo de janela redonda, mas eu realmente não estou vendo muito de um. Ok, então o estribo é fixo. Podemos ir em frente e abrir a fibra laser. Cureta. Sucção. Não consigo enxergar. Você vê o arco anterior - com muito destaque. Muitas vezes, você - você não verá o arco anterior tão bem. Sim, estou apenas curetando um pouco de osso adicional para realmente tentar ser capaz de ver o - mais do aspecto posterior dos estribos. É, porque, viu? Ele tem um olhar estranho, na verdade. E uma bigorna muito fina. Sim. Muito frágil.
Ok. Então, agora que melhoramos a exposição, eu posso veja que temos bigorna aqui. A articulação incudostapedial - Quando você toca suavemente, você pode ver a articulação estique bem aqui. O tendão estapediano, a cruz anterior, e os crus posteriores de volta aqui. O nervo facial pode ser visto medialmente à bigorna aqui. Laser.
CAPÍTULO 5
Em seguida, vamos separar a articulação incudostapedial. Este é um laser CO2 realizado através de uma fibra óptica - cabo. E estamos usando configurações de 4 watts e 100 milissegundos - Pulsos. Laser ligado. Laser ligado. Eu gosto de usar laser para primeiro tipo de vaporizar a mucosa que envolve a articulação. Às vezes, pode ser bastante grosso, e quando você está tentando cortar através dele com uma faca, Você pode estar puxando o estribo um pouco. Então eu estou atirando direto no nível do capítulo entre a bigorna e o capítulo do estribo. Incudostapedial faca articular agora. Em seguida, usaremos uma faca conjunta IS para: Separe ainda mais a articulação incudostapedial. Se eu levantar agora, eu recebo um bom, plano limpo entre os dois. Bom. Novamente, temos boa movimentação da bigorna e martelo. Laser de volta. A seguir, vamos cortar o tendão estapediano.
Laser ligado. Sucção na mão esquerda. Tendão estapediano muito espesso. Uma vez que o tendão é cortado, agora eu posso ter uma boa linha direta de visão no cruz posterior.
Agora vou usar o laser para cortar o crus o mais próximo possível da platina que eu puder. E Lorna, vamos para uma sucção 24 agora. Milímetro hmm. Ok. Laser de volta. Laser ligado. Portanto, ainda temos mais algumas áreas disso Vamos fazer laser agora. E então isso é um incomum - uma situação um tanto inusitada em que realmente temos um visão muito clara do arco anterior. Muitas vezes apenas devido ao ângulo, você não pode ver o arco anterior também. Laser. Então, isso nos dá a oportunidade para realmente ir em frente e cortar o arco anterior com o laser em oposição a na verdade, fraturando-o. Laser ligado. Então agora eu vou usar o laser para passar pelo arco anterior. Mais uma vez, queremos tentar cortar tão perto da platina quanto possível, para que não deixemos muito de um Remanescente do Crura ainda anexado. Agora uma agulha de Bárbara. Então, em seguida, usarei um instrumento apenas para tipo de quebrar estes - este char que ainda está prendendo o estribo. E agora o arco anterior está separado, e em seguida separaremos os crus posteriores. E realmente remover o - ainda há um pouco lá. Laser. Ok, agora o - Crura está completamente separada. Posso fazer uma sucção agora? E vamos apenas remover o arco do estribo aqui. Um par de copos. Acho que não há sucção suficiente aqui. Ok, agora um micro gancho de platina de pé. Há um pequeno resquício do - crura, então com um pequeno gancho podemos meio que libera isso e limpa um pouquinho isso. O que é aquilo? Ok. E então vamos precisar de uma vara de medição em seguida. Sim. Cara, ele está se mexendo. Ok. Em seguida, vamos medir a distância da bigorna até a platina do pé. Esta é uma haste de medição de 4,5 mm, por isso está a 4,5 mm da ponta de este instrumento à pequena farpa. Então, ao medir, essa pequena farpa deve chegar a parte superior da bigorna. E pode ser um pouco - apenas um cabelo curto. Na verdade, está quase certo. Provavelmente vai precisar de cerca de um - temos um 4,75 por 0,5?
CAPÍTULO 6
Em seguida, usaremos o laser para fazer nossa fenestra. Nós vamos fazer a fenestra em um - aproximadamente a porção média da platina da plata. Ele tem um monte de pequenos vasos sanguíneos aqui, então nós vamos realmente usar o laser para coagulá-los. Laser ligado. E então... Sua platina é realmente bem grossa. Vamos ter a prótese a seguir. E um pouco de água. Ok, agora o posigator. Ok, Lorna, segure isso. E depois uma agulha de Bárbara em seguida. Coisas grossas ainda. Na verdade, estou raspando um pouco do char de onde já passamos por laser. Esta parte traseira é mais espessa do que anteriormente. Agora uma sucção 24, e depois eu vou pegar o laser de volta. E quando estou aspirando, tenho minha mão fora do orifício de controle, então temos baixa sucção. Ok, laser de volta. Laser ligado. Sim, isso é muito grosso. Não sei como isso vai sair fácil. Veja como é um pouco móvel com o... Sim. Tente se separar e tirar esse char de lá. Sucção agora. não, isso é uma platina de pé, mas tudo bem. Tudo bem. É uma platina estranha. Sucção de vez em quando o laser. É muito mais grosso do que parecia. Ok, agora estou começando a passar. Nós o usamos para realmente tornar a abertura maior. Enxugar, Lorna. Ele tem um Sim, quero dizer, uma platina muito grossa. Então, com essa framboesa, eu estou dando a volta nas margens da nossa fenestra e apenas meio que suavizando essas bordas. O máximo que eu puder. Felizmente, não tivemos nenhum sangramento. Isso é um... Temos a nossa fenestra agora. Posso ter os 6 mm agora? Nosso pistão vamos usar é um pistão de 5 mm, Então, queremos ter certeza de que vai caber lá. Esta é uma raspa de 6 mm. Esfregar. Estou quase conseguindo passar por isso aí. Ok. A platina está tentando sair. E em seguida, vamos levar a prótese.
CAPÍTULO 7
Agora posso ter um gancho para platina ? Então, agora, o pistão está através da nossa fenestra, e agora nós vamos apenas reposicione o laço de arame onde queremos na bigorna. Talvez furar um pouquinho porque é... Normalmente, você quer em torno do terço distal, mas sua bigorna afina um pouco para a ponta, e assim você quer se dar um pouco distância para que não tenha uma tendência a deslizar para fora do fundo. E então eu também vou apenas gentilmente, antes de nós crimp, certifique-se de que ele se move, e ele se move livremente dentro de nossa fenestra. Ok, laser. Este é um pistão de forma de memória de nitinol, Então é um laço de fio que tem uma combinação de titânio e níquel e quando aquecido, reassumirá uma forma pré-formada. Então a gente usa o laser para realmente cravar a prótese. Laser ligado. E vamos tocá-lo algumas vezes. E então isso deve ser feito. Bárbara agulha. E vamos apenas verificar e ter certeza de que está bonito seguro lá. E há boa movimentação dele com movimento da bigorna. Sim, então o problema com a maioria das próteses do estribo - próteses tipo fio-laço - é que se elas estão cravadas muito apertados, eles vão estrangular a bigorna, e você vai obter necrose da ponta do bigorna - ou se eles estão muito soltos, o movimento vibratório será gradualmente viram através da bigorna, e eles então falharão. Próteses de alça de balde evitam esse problema apenas por eles - a maneira inerente que eles se sentam na bigorna, então essa é uma alternativa diferente. Embora, eles também possam ter problemas com outros problemas. Infelizmente, ninguém desenvolveu um Prótese de estapédio 100% infalível.
CAPÍTULO 8
A seguir, vamos dar um pouco de tecido subcutâneo do área mais espessa abaixo do retalho tímpano-meatal, e basta colocar um pouco de tecido ao redor da base deste prótese, e então estaremos prontos. Posso ter um par de copos à direita e Bellucci? É, podemos acordá-lo um pouquinho, gente? Isso vai ser meio legal. Ok, copos para a direita. Bellucci à esquerda. Então eu geralmente vou apenas para essa área mais espessa do retalho tímpano-meatal, área da faixa vascular. Você também pode tirar tecido subcutâneo de apenas dentro o meato, faça uma pequena incisão, ou você pode tomar alguns gordura subcutânea do lóbulo da orelha. Então, apenas uma pequena quantidade de tecido daqui. Gimmick, por favor. Imprensa Fáscia. Gimmick primeiro. Irrigador de bulbos, Lorna. E então vamos pressionar isso pequena quantidade de tecido para fora. Você não precisa fazer isso necessariamente, mas gosto de dividi-lo em alguns pequenos pedaços. 59 - 10. Ok, agora uma agulha da Bárbara. Aqui está sua faca, Lorna. E deixe-me deixar isso por um segundo. E eu vou colocar um pouco disso tecido subcutâneo ao redor a base da prótese apenas para ajudar a formar um selo. E essa outra peça. Provavelmente voltaremos para o lado da frente. Ok. Sucção mais uma vez. Isso é - 24? E então, finalmente, - A última coisa que faremos - Lorna, deixa eu ter essa Bárbara mais uma vez - é que vamos apenas induzir um pouco de sangramento para também formar um adesivo sanguíneo ao redor desta prótese. Eu só quero verificar uma coisa. Segura isso, Lorna. Então, a última coisa que vamos fazer é apenas anterior para a janela oval - encontrar um pequeno vaso sanguíneo e apenas avulse que um pouco para induzir algum sangramento, e então formaremos uma pequena mancha de sangue em torno disso prótese também. Vou fazer esse sangue descer. Tudo bem, Lorna, deixe-me ter uma sucção 3 agora. Então agora temos tecido mole ao redor da prótese bem como uma mancha de sangue. E nós vamos tirar a nossa bola de algodão, e então estaremos todos prontos. Lorna, posso ter um - posso ter um par de copos? Tome isso. Lorna, você tem mais 3? Ok. Em seguida, mesa longe - e a pomada agora. E depois para encher o canal auditivo, usamos pomada de bacitracina carregada em uma seringa de 3 ml com uma agulha de ponta romba, e basicamente preencher todo o canal auditivo com esta pomada, e o peso da pomada será apenas segure a aba para baixo e permitir coisas para a cura.