Estapedotomía láser para la otosclerosis
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Duke University Medical Center
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Abstracto
La otosclerosis puede conducir a una pérdida auditiva conductiva progresiva, lo que afecta significativamente la calidad de vida. Para los pacientes que eligen la cirugía, la membrana timpánica se eleva y se explora el espacio del oído medio. Si el cirujano confirma que el estribo está fijado en la ventana ovalada, se puede realizar una estapedotomía o una estapedectomía. En la estapedotomía, el cirujano extirpa la superestructura del estribo, crea una fenestración en la placa del pie y coloca una prótesis desde el incus a través de la fenestración en el vestíbulo. En este caso, el paciente pudo recuperar casi toda la audición que se había perdido como resultado de la fijación del estribo.
Descripción general del caso
Presentación Clínica
Típico de la mayoría de los pacientes con otosclerosis, nuestro paciente presentó una pérdida auditiva gradualmente progresiva durante muchos años. El paciente negó cualquier historial otológico significativo, como cirugía de oído, infecciones de oído, trauma, exposición al ruido o medicamentos ototóxicos. La madre del paciente tenía pérdida auditiva a finales de sus 40 años y usaba un audífono.
Examen físico
En el examen físico, las orejas externas del paciente tenían una apariencia normal. Los conductos auditivos externos eran normales. Las membranas timpánicas eran claras, sin retracción ni evidencia de inflamación o derrame del oído medio. No hubo evidencia de "signo de Schwartze", una coloración rosa del promontorio sugestiva de otosclerosis activa. Se realizó un examen de diapasón (512 Hz), demostrando una conducción ósea mayor que la conducción de aire en el oído izquierdo (Rinne negativo). Se realizó una prueba de Weber, con lateralización al oído izquierdo, confirmando una pérdida auditiva conductiva. A 512 Hz, esto es indicativo de al menos una brecha aire-hueso de 25 dB. Las pruebas de Rinne negativas a 256 Hz y 1024 Hz implican niveles de espacio aire-hueso de 15 dB y 35 dB, respectivamente.
Estudios Complementarios
El audiograma del paciente demostró una pérdida auditiva conductiva en todas las frecuencias. La pérdida de audición generalmente comienza en las frecuencias más bajas y avanza para involucrar frecuencias más altas a medida que la fijación se generaliza.
Había una "muesca de Carhart" en la frecuencia de 2000 Hz (Figura 1). Este es un artefacto mecánico de prueba, no una verdadera pérdida auditiva neurosensorial. La resonancia osicular normal en humanos es de alrededor de 2000 Hz, que se ve afectada por la fijación del estribo.
Los reflejos acústicos también son un componente importante del trabajo. Si el estribo se ve afectado por la otosclerosis, los reflejos correspondientes disminuirán o estarán ausentes en el oído afectado. La timpanometría también puede mostrar un pico disminuido (A s) debido a la reduccióndel cumplimiento.
Figura 1. Audiograma típico de un paciente con otosclerosis. El efecto Carhart se demuestra a 2000 Hz.
Historia natural
La mayoría de los pacientes experimentan una pérdida auditiva notable en la 4ª década de la vida, pero pueden presentar síntomas antes o después de este tiempo. Dada la heterogeneidad del proceso de la enfermedad, la predicción de la progresión y el punto final de la pérdida auditiva sigue siendo difícil, particularmente en casos de otosclerosis coclear.
Opciones de tratamiento
Los pacientes pueden optar por observar su pérdida auditiva, amplificar los sonidos ambientales con audífonos o someterse a una intervención quirúrgica. Es probable que los pacientes con puntuaciones deficientes de discriminación del habla antes de la operación se beneficien menos de la cirugía y deben ser asesorados como tales.
Justificación del tratamiento
En este caso, la pérdida de audición de la paciente estaba afectando significativamente su calidad de vida. Ella no quería usar audífonos y eligió someterse a una cirugía.
Consideraciones especiales
Los pacientes con infecciones activas del oído medio o perforaciones de la membrana timpánica no deben someterse a una estapedotomía.
Técnica paso a paso
Anestesia
La estapedotomía se puede realizar bajo anestesia general o local. Esto se puede determinar en función del estado de salud del paciente, así como de la preferencia del paciente. La realización de estapedotomía bajo anestesia local proporciona la ventaja de detectar la aparición de cualquier síntoma vestibular.
Posicionamiento del paciente
El paciente se coloca en posición supina con la cabeza apartada del lado operatorio. La cama se gira 180 grados para permitir que el cirujano y el asistente trabajen sin trabas por la configuración de anestesiología.
Monitoreo de nervios faciales
Dada la proximidad del nervio facial a la ventana ovalada, los autores realizan procedimientos de estapedotomía con electrodos de monitoreo del nervio facial bimodal, colocados en los músculos orbicularis oculi y oris ipsilaterales.
Preparando al paciente
El canal auditivo, el oído y un espacio de alrededor de 10 cm más allá de la aurícula se preparan con solución de betadina. Luego, el paciente se cubre de manera estándar. Se puede realizar una inyección de anestésico local con epinefrina bajo el microscopio antes de preparar al paciente para permitir que transcurra más tiempo antes de comenzar el procedimiento.
Detalles del procedimiento
Después de preparar y cubrir el oído, el canal se examina bajo el microscopio quirúrgico. El canal se riega de la solución de preparación con cuidado de no dañar la piel del canal auditivo externo. Hay múltiples incisiones que se pueden usar para el colgajo timpanometal.
- Tipo 1: Se realiza una incisión curvilínea a partir de 3 mm lateral al anillo en la posición de las 6 en punto. Este se curva posteriormente a una distancia de aproximadamente 7 mm lateral al anillo y luego se extiende superiormente a la posición de las 12 en punto aproximadamente 4 mm lateral al anillo.
- Tipo 2: Se realiza una incisión recta desde la posición de las 6 en punto desde el anillo hasta 6–7 mm lateralmente. Se realiza una segunda incisión recta desde la posición de las 12 en punto desde el anillo hasta una distancia similar lateralmente, y las dos incisiones se conectan. </p>
Independientemente del método para el colgajo timpanomeatal, hay un equilibrio de "demasiado corto" versus "demasiado largo". Si el colgajo es demasiado largo, se vuelve obstructivo e inhibe la visualización anterior. Si es demasiado corto, es posible que no cubra el espacio del oído medio después de que se haya eliminado el escudo.
El colgajo timpanometal se eleva medialmente con cuidado de no rasgar el colgajo. Cuando se alcanza el anillo, se eleva desde el surco en el cuadrante posteroinferior. Se eleva inferiormente a la posición de las 6 en punto. Hay varios vasos pequeños en esta área, y se puede aplicar un trozo de espuma de gel con epinefrina para la hemostasia, así como para mantener el colgajo elevado. El anillo se eleva superiormente y se identifica el nervio tímpano de la cuerda. Esto debe separarse atraumáticamente del anillo y la membrana timpánica, evitando estirar el nervio, ya que esto puede provocar disgeusia. La cadena osicular debe palparse para descartar la fijación del malleus o el incus, y para confirmar la fijación del estribo. Por lo general, la fijación del estribo dará como resultado una articulación incudostapedial hipermóvil (IS). La ventana redonda también debe examinarse para asegurarse de que no se ha producido la destrucción.
Por lo general, el escudo debe eliminarse para proporcionar visualización y acceso a la articulación IS y al estribo / ventana ovalada. Esto se puede lograr con la cureta o el taladro. A continuación, se separa la articulación IS. Esto debe hacerse en una dirección posterior a anterior, lo que permite que el tendón estapedial proporcione contratracción durante la separación. Cuando se separa, el tendón se puede dividir bruscamente o con el láser. La corteza posterior del estribo se divide con el láser generalmente cerca de la placa del pie para evitar un remanente largo, que podría cicatrizar la prótesis. El estribo se sacrifica cuidadosamente con una aguja rosen y se retira el estribo. Con la placa del pie a la vista, se mide la distancia desde la placa del pie hasta el proceso largo del incus para determinar la longitud adecuada de la prótesis. A continuación, creamos un patrón de roseta utilizando el láser a un ajuste de 500 mW. Esto permite que el taladro de 0,7 mm o la dilatación en serie con taladros manuales abran la placa del pie y la ventana ovalada. Colocamos esto en la unión de la 1/3 posterior y la 2/3 anterior de la placa del pie para reducir la probabilidad de lesión de los órganos vestibulares. La prótesis se coloca sobre el incus y dentro de la estapedotomía. La palpación de la cadena osicular debe confirmar el movimiento de la prótesis dentro de la estapedotomía. En algunos casos, se puede colocar una pequeña cantidad de riego en el nicho de la ventana redonda y se puede observar un reflejo. Se puede colocar un parche de sangre o una pequeña cantidad de tejido blando alrededor del extremo distal de la prótesis. El colgajo timpanometal se devuelve a su posición.
Clausura
El colgajo timpanomeatal se coloca de nuevo en su lugar, asegurando que el anillo se asiente en el surco. Se puede colocar una capa delgada de ungüento o varias tiras pequeñas de espuma de gel con solución de Ciprodex sobre las líneas de incisión.
Apósito
Una bola de algodón y una curita se colocan en el oído externo. Un apósito de cristal / mastoideo no es necesario.
Restricciones postoperatorias
La oreja puede llenarse (parcial o completamente) con ungüento o espuma de gel en la cirugía, lo que requiere tiempo para disolverse o retirarse. Por lo general, se prescriben gotas (solución ótica de ofloxacina al 0,3%, solución ótica de Ciprodex al 0,3%/0,1%) y se indica a los pacientes que apliquen 3-5 gotas una o dos veces al día durante 1-3 semanas. Los pacientes no deben permitir que el agua entre en el oído durante al menos cuatro semanas después de la cirugía hasta que se haya confirmado la curación completa en una cita de seguimiento. Esto se logra cubriendo una bola de algodón con vaselina y colocándola en el meato al ducharse. No deben sumergirse en un baño o piscina durante este tiempo. Los pacientes también deben evitar el esfuerzo significativo o los estornudos/tos restrictivos. Un ablandador de heces puede ayudar en los movimientos intestinales, y si el paciente necesita estornudar o toser, debe hacerlo con la boca abierta en lugar de sofocarla. El seguimiento generalmente ocurre a las 3-4 semanas para garantizar que todo esté sanando y que no haya infección. Luego se realiza un audiograma tres meses después de la operación. Si un paciente experimenta vértigo o náuseas significativas después de la operación, se le pueden administrar antieméticos agresivos (Phenergan PR es bastante efectivo). Si el vértigo es incapacitante, se puede prescribir un curso corto de esteroides. Esto generalmente se resuelve en 24-48 horas.
Equipo
- Instrumentos microscópicos estándar de bandeja para los oídos.
- Láser: La selección del tipo de láser depende tanto del cirujano como de las preferencias institucionales. Los láseres de dióxido de carbono o iridio son efectivos.
- Perforar: Si la placa de pie o el escudo requieren perforación, esto se puede lograr con taladros de pequeño calibre (0.6–0.8 mm) ajustados a RPM más bajas (8,000–10,000).
- Prótesis: Una amplia variedad de prótesis están disponibles para su uso, generalmente dictadas por la preferencia del cirujano.
Revelación
El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.
Declaración de consentimiento
El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
Citations
- De Souza, CE, Kirtane MV. Otosclerosis. Otorrinolaringología – Serie cirugía de cabeza y cuello Otología y Neurotología. Noida, Uttar Pradesh, India: Thieme; 2013:204-226.
- Harrell RW. Evaluación de tono puro. Manual de Audiología Clínica. 5ª ed. Filadelfia, PENSILVANIA: Lippincott Williams y Wilkins; 2001:71-87
Procedure Outline
1. Introducción y preparación del paciente
2. Anestesia local
3. Colgajo timpanometal
4. Exposición del oído medio
- Identificación de la anatomía del oído medio
5. Destacamento de estribos
- Desarticulación de la articulación incudostapedial
- Tendón estapedial transecto
- Eliminar Stapes Superstructure
6. Fenestración de la placa del pie de estribo
7. Colocación de prótesis
8. Cierre
- Sellar ventana ovalada
Transcription
CAPÍTULO 1
Hoy en día, este paciente es un varón de 44 años que presentó pérdida auditiva progresiva en el oído izquierdo. Fue visto hace unos 5 años y se observó que tenía una pérdida auditiva conductiva muy leve en el lado izquierdo con reflejos acústicos ausentes, pero en ese momento, no se sentía que fuera un candidato quirúrgico aún para la estapedectomía. Durante 5 años, su pérdida auditiva ha progresado, y ahora tiene una brecha conductora aire-hueso de aproximadamente 35 dB en las frecuencias baja y media, y se presenta hoy para una estapedectomía izquierda con láser. Esto se está haciendo con el paciente bajo anestesia MAC, por lo que está recibiendo sedación intravenosa, pero en realidad se puede aligerar y despertar si necesitamos hablar con él o evaluar su audición. Muy bien, estamos bien para comenzar a prepararnos. Entonces, ¿quién se está preparando? ¿Te estás preparando? Una preparación de Betadine - por lo tanto, una gran preparación de Betadine, y luego está bien echar un poco de preparación en el canal auditivo. De acuerdo, ¿solución de fregado? Sí, sí.
CAPÍTULO 2
Por lo tanto, vamos a comenzar nuestro procedimiento de estribo con un bloque de canal de 4 cuadrantes, o circunferencial, que comenzamos justo en el - justo dentro del meato - justo antes de donde pasa de tener pelo a piel sin pelo. Ocasionalmente, si los pacientes son un poco más ligeros, les advertiré antes de inyectar esto, ya que pueden sentir un poco del anestésico local. Y solo vamos a marchar alrededor del meato. Y a medida que se inyecta, desea ver que, más o menos, el tejido meatal más grueso se expande un poco desde el anestésico. Bien, ahora el 5, Lorna. A continuación, voy a usar un espéculo un poco más pequeño para dilatar un poco el canal, pero a medida que empuje, ordeñará este anestésico por la pared del canal. Y ahora puede ver que parte de este anestésico local se ha infiltrado por la franja vascular aquí hacia el mango del malleus. Bien. Volver a un... Aquí vamos. Mesa hacia mí, por favor. Este es un espéculo de 6 mm que tenemos en este momento. Idealmente, si puede obtener al menos un 6, o incluso más grande, ese es un buen espacio de trabajo. Estamos usando un transcanal. Otros enfoques que se pueden utilizar son: abordaje endaural o un abordaje postauricular. Prefiero hacer cirugía de estribo a través de un enfoque transcanal utilizando un espéculo de oído. Bien, inyección ahora. A continuación, voy a inyectar un poco más a lo largo de la tira vascular, así que, en el cuadrante posterior-superior del canal auditivo, justo al nivel de la unión cartilaginosa ósea, voy a entrar hasta que sienta que la aguja golpeó el hueso. Y luego, muy lentamente, me infiltraré, y si puedes ver hacia abajo, ahora verás el escaldado del mango de malleus. Y el malleus hasta el umbo se blanqueará lentamente. Y ahora tenemos una buena inyección de nuestra tira vascular.
CAPÍTULO 3
Y para comenzar la cirugía, haremos nuestras incisiones en el canal para nuestro colgajo timpanometal: un cuchillo 1, por favor. Haremos una incisión inferior aproximadamente a las 6 en punto, o tan atrás como podamos. Esto se debe al nivel de la membrana timpánica. Voy a hacer esta incisión justo lateral al anillo y luego salir directamente en el canal. Y haremos tres pasadas a lo largo de esta línea de incisión hasta el hueso. Ahora un cuchillo redondo grande. Y con nuestro cuchillo redondo, ahora haremos nuestra incisión de colgajo timpanometal. A medida que se hace este corte, estamos haciendo pequeños cortes y luego levantando y luego conectando esos cortes. Así que casi como perforar la piel sucesivamente y luego conectar la - succión - conectando los cortes. Succión hacia atrás. Succión, Lorna. Y vamos a continuar todo el camino, y estoy - mientras estoy haciendo estos cortes, voy hasta el hueso. Entonces voy a comenzar suavemente a elevar aquí. Vamos a curvar esta taza, cortarla superiormente. A menudo, puede cortar esto con un par de tijeras donde se vuelve más grueso en la parte superior. Succión ahora. Bien. A continuación, voy a comenzar a elevar el colgajo timpanometal. Y a medida que me elevo, mantengo este cuchillo redondo justo en el hueso y empujo hacia adelante. Y en realidad voy a meterme debajo de la parte más gruesa de la solapa en la parte superior aquí y elevarla. Está un poco hinchado con nuestro anestésico local. Y solo estamos avanzando. Bellucci está a la derecha. Ocasionalmente, el tejido más superior es un poco más grueso, y es útil recortar algo de esto con un par de tijeras. Aquí vamos. Y ahora vamos a elevar la solapa inferiormente. Y mientras estoy elevando, voy a succionar en la parte posterior de mi cuchillo redondo. Le gustaría evitar la succión en el colgajo tanto como sea posible para evitar que se hinche más o que posiblemente lo perfore si se trata de una piel muy delgada. Y así estoy elevando ahora todo el camino hasta el nivel del anillo. Estoy buscando el anillo inferiormente. Ahí está nuestra línea de sutura timpanomastoide. Voy a seguir elevando esta solapa hasta el nivel del anillo. Y luego voy a comenzar lentamente a empujar hacia arriba con este cuchillo redondo para tratar de poner esto debajo del borde del anillo. Aquí vamos. Puedo ver el ligamento anular allí mismo. Todavía hay una pequeña cornisa ósea allí. Aquí tengo, está el borde del anillo, aquí. Y ahora voy a deslizar esto debajo del anillo, y luego voy a levantar hacia adelante y hacia arriba. Y ahora estoy bajo el anillo, y voy a seguir elevando el anillo inferiormente a aproximadamente la ubicación de las 6 en punto, las 7 en punto. Eso nos permitirá realmente obtener nuestra solapa timpanomeatal hacia arriba y hacia arriba. Ahora un pequeño algodonoide tipo BB. En este punto, voy a tomar una pequeña bola de algodón empapada en epinefrina y colocarla inferiormente. Truco ahora. Esto: a menudo, tendrá sangrado del aspecto inferior donde ha elevado su anillo. Así que esto sirve como una forma de simplemente taponar parte de ese sangrado, y la epinefrina ayuda a controlar eso también. Hay como un poco de piel allí. Y simplemente presionaremos eso en ese surco inferior. Bien, ahora, vamos a mirar hacia atrás de manera superior y elevar la porción restante de nuestro colgajo timpanometal. ¿Puedo tener un cuchillo redondo, por favor? Bien, ahora un pequeño disector crabtree. Ahí está nuestro nervio chorda tympani. Y voy a separar cuidadosamente este tejido fibroso de la cuerda tímpana. Y el ligamento maleolar posterior. Un cuchillo 1, por favor. Está la cuerda tímpana y un pequeño remanente del pliegue malleolar posterior. Vamos a tener un gancho de placa de pie ahora. Podemos empezar a ver nuestro incus y capitulo de los estribos. Voy a pasar por este pequeño pliegue aquí, y también liberar un poco esta cuerda. Está la chorda tympani. El nervio tímpano de la cuerda. Bien, ahora una cureta de la casa.
CAPÍTULO 4
Entonces, a continuación, para mejorar nuestra exposición, voy a - vamos a quitar un poco de hueso de la pared del canal posterior-superior. Idealmente, le gustaría poder ver el nervio facial por encima de la ventana ovalada y el proceso piramidal del tendón estapedial posteriormente. Enjugar. Y esto es un - como usted curette, nosotros - es un movimiento de rotación de la muñeca. Solo saca ese hueso. Succión. Y ahora un - un truco. Voy a empujar suavemente esta solapa hacia adelante un poco más, para darnos un poco más de exposición. Y si levantamos suavemente sobre el malleus, tengo buen movimiento del incus, pero el estribo no parece moverse. El estribo es fijo. Succión. Y ahora estoy buscando un reflejo de ventana redonda, pero realmente no estoy viendo mucho de uno. Está bien, así que el estribo está arreglado. Podemos seguir adelante y abrir la fibra láser. Cureta. Succión. No puedo ver del todo. Ves el arco anterior, muy prominentemente. A menudo, usted - no verá el arco anterior tan bien. Sí, solo estoy curando un poco de hueso adicional para realmente tratar de poder ver el aspecto posterior del estribo. Sí, porque, ¿ves? Tiene un estribo de aspecto extraño, en realidad. Y un incus muy delgado. Sí. Muy endeble.
Bien. Así que ahora que hemos mejorado la exposición, puedo ver que tenemos incus aquí. La articulación incudostapedial: cuando se toca suavemente, puede ver que la articulación se estira aquí mismo. El tendón estapedial, el crus anterior y el crus posterior aquí. El nervio facial se puede ver medial al incus aquí. Láser.
CAPÍTULO 5
A continuación, vamos a separar la articulación incudostapedial. Este es un láser de CO2 transportado a través de un cable de fibra óptica. Y estamos usando configuraciones de 4 vatios y 100 milisegundos - pulsos. Láser encendido. Láser encendido. Me gusta usar láser para vaporizar primero la mucosa que rodea la articulación. A veces, puede ser bastante grueso, y cuando estás tratando de atravesarlo con un cuchillo, puedes estar tirando bastante del estribo. Así que estoy disparando justo al nivel del capitulum entre el incus y el capitulum del estribo. Cuchillo conjunto incudostapedial ahora. A continuación, usaremos un cuchillo de articulación IS para separar aún más la articulación incudostapedial. Si me levanto ahora, obtengo un avión agradable y limpio entre los dos. Bien. De nuevo, tenemos buen movimiento del incus y malleus. Espalda láser. A continuación, cortaremos el tendón estapedial.
Láser encendido. Succión en mi mano izquierda. Tendón estapedial muy grueso. Una vez que se corta el tendón, ahora puedo tener una buena línea de visión directa en la corteza posterior. Ahora voy a usar el láser para cortar el crus lo más cerca posible de la placa del pie.
Y Lorna, iremos a una succión de 24 ahora. Mm hmm. Bien. Espalda láser. Láser encendido. Así que todavía tenemos algunas áreas más de este crus posterior que vamos a láser ahora. Y luego esta es una situación inusual, algo inusual, en la que realmente tenemos una visión muy clara del arco anterior. A menudo, solo debido al ángulo, no se puede ver el arco anterior también. Láser. Así que esto nos da la oportunidad de seguir adelante y cortar el arco anterior con el láser en lugar de fracturarlo. Láser encendido. Así que ahora voy a usar el láser para atravesar el arco anterior. Una vez más, queremos tratar de cortar lo más cerca posible de la placa del pie, para no dejar demasiado de un remanente de la crura todavía unida. Ahora una aguja de Bárbara. Así que a continuación usaré un instrumento solo para romper estos: este char que todavía está uniendo los estribos. Y ahora el arco anterior está separado, y a continuación separaremos el crus posterior. Y en realidad eliminar el - todavía hay un poco allí. Láser. Bien, ahora el - crura está completamente separado. ¿Puedo tener una succión ahora? Y simplemente eliminaremos el arco del estribo aquí. Un par de tazas. No creo que haya suficiente succión aquí. Bien, ahora un gancho de micro pisada. Hay un pequeño remanente de la - crura, así que con un pequeño gancho podemos liberar eso y limpiarlo un poco. ¿Qué es eso? Bien. Y luego vamos a necesitar una varilla de medición a continuación. Sí. Hombre, se está moviendo. Bien. A continuación, vamos a medir la distancia desde el incus hasta la placa del pie. Esta es una varilla de medición de 4,5 mm, por lo que es de 4,5 mm desde la punta de este instrumento hasta la pequeña púa. Entonces, al medir, esta pequeña púa debe llegar a la parte superior del incus. Y puede ser un poco, solo un pelo corto. En realidad, es casi correcto. Probablemente va a necesitar alrededor de un - ¿tenemos un 4.75 por 0.5?
CAPÍTULO 6
A continuación, usaremos el láser para hacer nuestra fenestra. Vamos a hacer la fenestra en una - aproximadamente la porción media de la placa del pie. Él tiene muchos vasos sanguíneos pequeños aquí, por lo que en realidad usaremos el láser para coagularlos. Láser encendido. Y entonces... Su placa para los pies es en realidad bastante gruesa. Vamos a tener la prótesis a continuación. Y un poco de agua. Bien, ahora el posigator. Está bien Lorna, mantén eso. Y luego una aguja de Bárbara a continuación. Cosas gruesas todavía. De hecho, estoy raspando parte del carbón de donde hemos láser. Esta parte posterior es más gruesa que la anterior. Ahora una succión de 24, y luego tomaré el láser de vuelta. Y cuando estoy succionando, tengo mi mano fuera del orificio de control, por lo que tenemos baja succión. De acuerdo, láser de vuelta. Láser encendido. Sí, eso es muy grueso. No sé qué tan fácil va a salir eso. Mira cómo es un poco móvil con el... Sí. Trata de romper y sacar ese char de allí. Succión ahora. no, eso es una placa de pie, pero está bien. Está bien. Es una placa de pie extraña. Succión de vez en cuando el láser. Es mucho más grueso de lo que parecía. Bien, ahora estoy empezando a pasar por allí. Lo usamos para hacer que la abertura sea más grande. Toallita, Lorna. Tiene un pie bastante grande, sí, quiero decir, un estribo muy grueso. Así que con este raspado, estoy recorriendo los márgenes de nuestra fenestra y simplemente suavizando estos bordes. Todo lo que puedo. Afortunadamente, no hemos tenido ningún sangrado. Eso es todo un... Ahora tenemos nuestra fenestra. ¿Puedo tener el 6 mm ahora? Nuestro pistón que vamos a usar es un pistón de 5 mm, por lo que queremos asegurarnos de que encaje allí. Este es un rasp de 6 mm. Enjugar. Estoy a punto de conseguir eso a través de allí. Bien. La placa del pie está tratando de salir. Y a continuación, tomaremos la prótesis.
CAPÍTULO 7
¿Ahora puedo tener un gancho para el pie? Así que ahora, el pistón está a través de nuestra fenestra, y ahora solo vamos a reposicionar el bucle de alambre donde lo queremos en el incus. Tal vez lo escabulle un poco porque es ... Por lo general, lo quieres en aproximadamente el tercio distal, pero su incus se estrecha un poco hacia la punta, por lo que quieres darte cierta distancia para que no tenga una tendencia a deslizarse desde el fondo. Y luego también voy a hacer que suavemente, antes de engarzar, nos aseguremos de que se mueva, y se mueva libremente dentro de nuestra fenestra. De acuerdo, láser. Este es un pistón en forma de memoria de nitinol, por lo que es un bucle de alambre que tiene una combinación de titanio y níquel y cuando se calienta, volverá a consumir una forma preformada. Así que usamos el láser para engarzar la prótesis. Láser encendido. Y lo tocaremos un par de veces. Y luego eso debería hacerlo. Aguja de Bárbara. Y solo verificaremos y nos aseguraremos de que sea bastante seguro allí. Y hay buen movimiento de la misma con el movimiento de la incus. Sí, así que el problema con la mayoría de las prótesis de estribo (prótesis de tipo bucle de alambre) es que si están engarzadas demasiado apretadas, estrangularán el incus y obtendrás necrosis de la punta del incus, o si están demasiado sueltas, el movimiento vibratorio se verá gradualmente a través del incus, y luego fallarán. Las prótesis de mango de cubo evitan este problema solo por su forma inherente a que se sientan en el incus, por lo que es una alternativa diferente. Aunque, también pueden tener problemas con otros problemas. Desafortunadamente, nadie ha desarrollado una prótesis de estribo 100% infalible.
CAPÍTULO 8
A continuación, vamos a tomar un poco de tejido subcutáneo del área más gruesa debajo de nuestro colgajo timpanometal, y simplemente poner un poco de tejido alrededor de la base de esta prótesis, y luego terminaremos. ¿Puedo tomar un par de tazas a la derecha y bellucci? Sí, ¿podemos despertarlo un poco, chicos? Eso será genial. De acuerdo, tazas a la derecha. Bellucci está a la izquierda. Así que por lo general iré solo a esta área más gruesa del colgajo timpanometal, el área de la tira vascular. También puede tomar tejido subcutáneo del interior del meato, hacer una pequeña incisión o puede tomar un poco de grasa subcutánea del lóbulo de la oreja. Así que solo una pequeña cantidad de tejido de aquí. Truco, por favor. Prensa fascia. Truco primero. Irrigador de bulbo, Lorna. Y luego vamos a presionar esta pequeña cantidad de tejido. No tienes que hacer esto necesariamente, pero me gusta dividirlo en un par de pedazos pequeños. 59 - 10. Bien, ahora una aguja de Bárbara. Aquí está tu cuchillo, Lorna. Y permítanme dejar eso por un segundo. Y solo voy a colocar un poco de este tejido subcutáneo alrededor de la base de la prótesis solo para ayudar a formar un sello. Y esa otra pieza. Probablemente volveremos a la parte delantera. Bien. Succión una vez más. ¿Es eso - 24? Y finalmente, lo último que haremos, Lorna, déjame tener a esa Bárbara una vez más, es que solo induciremos un poco de sangrado para formar también un parche de sangre alrededor de esta prótesis. Solo quiero comprobar una cosa. Aguanta eso, Lorna.
Así que lo último que vamos a hacer es justo antes de la ventana ovalada: encontrar un pequeño vaso sanguíneo y simplemente avulsionar un poco para inducir un poco de sangrado, y luego formaremos un pequeño parche de sangre alrededor de esta prótesis también. Solo haré que esa sangre baje. Muy bien, Lorna, déjame tener una succión de 3 ahora. Así que ahora tenemos tejido blando alrededor de la prótesis, así como un parche de sangre. Y vamos a sacar nuestra bola de algodón, y luego terminaremos todo. Lorna, ¿puedo tener un - puedo tener un par de tazas? Toma eso. Lorna, ¿tienes otros 3? Bien. A continuación, lejos de la mesa , y el ungüento ahora. Y luego, para llenar el canal auditivo, usamos ungüento de bacitracina cargado en una jeringa de 3 ml con una aguja de punta roma, y básicamente llenamos todo el canal auditivo con este ungüento, y el peso del ungüento simplemente mantendrá ese colgajo hacia abajo y permitirá que las cosas se curen.