1. Introducción y preparación del paciente

2. Anestesia local

3. Colgajo timpanometal

un. Identificación de la anatomía del oído medio

4. Exposición del oído medio

un. Desarticulación de la articulación incudostapedial

b. Tendón estapedial transecto

c. Eliminar la superestructura de estribos

5. Destacamento de estribos

6. Fenestración de la placa del pie de estribo

7. Colocación de prótesis

a. Sellar la ventana ovalada

8. Cierre

La otosclerosis puede conducir a una pérdida auditiva conductiva progresiva, lo que afecta significativamente la calidad de vida. Para los pacientes que eligen la cirugía, la membrana timpánica se eleva y se explora el espacio del oído medio. Si el cirujano confirma que el estribo está fijado en la ventana oval, se puede realizar una estapedotomía o estapedectomía. En la estapedotomía, el cirujano retira la superestructura del estribo, crea una fenestración en la placa del pie y coloca una prótesis desde el incus a través de la fenestración hasta el vestíbulo. En este caso, el paciente pudo recuperar casi toda la audición que se había perdido como resultado de la fijación del estabilo.

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Hoy, este paciente es un hombre de 44 años
que presentaron audición progresiva
pérdida en el oído izquierdo.
Fue visto hace unos 5 años y señaló que
tiene una pérdida auditiva conductiva muy leve
en el lado izquierdo con reflejos acústicos ausentes,
Pero en ese momento, no se sentía que fuera un
candidato aún para estapedectomía.
Durante 5 años, su pérdida auditiva ha progresado,
y ahora tiene un espacio conductivo aire-hueso conductor de 35 dB
en las frecuencias bajas y medias - y
Hoy se presenta para una estapedectomía izquierda con láser.
Esto se está haciendo
con el paciente bajo anestesia MAC, por lo que es
recibir sedación intravenosa, pero puede ser
realmente iluminado y despertado
si necesitamos hablar con él o con
evaluar su audición.
Muy bien, estamos bien para comenzar a prepararnos.
Entonces, ¿quién se está preparando? ¿Te estás preparando?
Una preparación de Betadine - entonces, una gran preparación de Betadine,
y luego está bien chorrear un poco
Prepárese en el canal auditivo.
Bien, ¿solución de fregado?
Sí.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Entonces, vamos a comenzar nuestro procedimiento de estribo con un
4-cuadrante, o circunferencial,
Bloque de canales, que comenzamos justo en el -
justo dentro del meatus - justo antes
a donde pasa de ser capilar a
Piel sin pelo.
Ocasionalmente, si los pacientes son un poco más ligeros,
Les advertiré antes
inyectar esto
ya que pueden sentir un poco de la anestesia local.
Y vamos a marchar alrededor del meato.
Y mientras se inyecta, se quiere ver eso, más o menos,
tejido meatal más grueso
expandiéndose un poco de la anestesia.
Bien, ahora el 5, Lorna.
A continuación, voy a usar un poco
Espéculo un poco más pequeño para dilatar el
canal un poco, pero a medida que empujo, ordeñará este anestésico
por la pared del canal.
Y ahora puedes ver algo de este anestésico local
tiene una especie de
infiltrado por la franja vascular aquí hacia
El mango Malleus.
Bien.
Volver a un...
Aquí vamos.
Mesa hacia mí, por favor. Este es un
Espéculo de 6 mm que tenemos en este momento.
Idealmente, si puede obtener al menos
Un 6, o incluso más grande, es un buen espacio de trabajo.
Estamos usando un transcanal.
Otros enfoques que se pueden utilizar son:
abordaje endaural o abordaje postauricular.
Prefiero hacer cirugía de estribo a través de un transcanal
Acércate usando un espéculo de oreja.
Bien, inyección ahora.
A continuación, voy a inyectar un poco más a lo largo del
tira vascular, así que -
en el cuadrante posterior-superior del canal auditivo, justo
aproximadamente al nivel de la unión cartilaginosa ósea,
Voy a entrar
hasta que siento que la aguja golpea el hueso.
Y luego, muy lentamente, me infiltraré,
y si puedes ver hacia abajo,
Ahora verás escaldado del mango del Malleus.
Y el malleus hasta el umbo
se blanqueará lentamente.
Y ahora tenemos una buena inyección de nuestra tira vascular.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Y para comenzar la cirugía, haremos nuestras incisiones en el canal
Para nuestra solapa tympanomeatal - un cuchillo 1, por favor.
Haremos una incisión inferior aproximadamente a la
Ubicación de las 6 en punto, o lo más anterior que podamos.
Esto se debe al nivel de la membrana timpánica.
Voy a hacer esta incisión justo lateral al anillo
y luego salir directamente al canal.
Y haremos tres pasadas a lo largo de esta línea de incisión.
hasta el hueso.
Ahora un cuchillo redondo grande.
Y con nuestro cuchillo redondo,
Ahora haremos nuestra incisión de colgajo tympanomeatal.
A medida que se realiza este corte,
Estamos haciendo pequeños cortes y luego levantando
y luego conectar esos cortes.
Así que casi como perforar la piel sucesivamente
y luego conectando la - succión - conectando los cortes.
Succión hacia atrás.
Succión, Lorna.
Y vamos a continuar todo el camino,
y estoy, mientras hago estos cortes,
Voy directo al hueso.
Entonces voy a comenzar a elevar suavemente aquí.
Vamos a curvar esta copa -
cortado superiormente.
A menudo, puede cortar esto con un
par de tijeras donde se pone más grueso arriba.
Succión ahora.
Bien.
A continuación, voy a comenzar a elevar el colgajo timpanomeatal.
Y a medida que me elevo,
Estoy manteniendo este cuchillo redondo justo en el hueso
y empujando hacia adelante.
Y en realidad voy a meterme bajo el
parte más gruesa de la solapa arriba aquí y elevar.
Está un poco hinchado con nuestro anestésico local.
Y estamos empujando hacia adelante.
Bellucci está a la derecha.
Ocasionalmente, el tejido más superior es un poco
más grueso, y es útil recortar algo de esto con un par de tijeras.
Aquí vamos.
Y ahora vamos a elevar la solapa hacia abajo.
Y mientras me estoy elevando,
Voy a succionar en la parte posterior de mi cuchillo redondo.
Le gustaría evitar la succión en la solapa
tanto como sea posible para evitar que
estar más hinchado o posiblemente por
perforándolo si es piel muy fina.
Y entonces estoy elevando ahora todo el camino hacia abajo
al nivel del anillo.
Estoy buscando el anillo inferiormente.
Ahí está nuestra línea de sutura timpanomastoideo.
Voy a seguir elevando esta solapa
todo el camino hasta el nivel
del anillo.
Y luego voy a empezar a empujar lentamente hacia arriba
con este cuchillo redondo
para tratar de obtener esto debajo del borde del anillo.
Aquí vamos.
Puedo ver el ligamento anular allí mismo.
Todavía hay una pequeña repisa ósea allí.
Aquí tengo, está el borde del anillo, aquí.
Y ahora voy a deslizar esto debajo del anillo, y
entonces voy a levantar hacia adelante y hacia arriba.
Y ahora estoy bajo el anillo,
y voy a seguir elevando el anillo
Inferiormente a aproximadamente las 6 en punto, 7 en punto.
Eso nos permitirá realmente obtener nuestro
Colgajo de tympanomeatal hacia arriba y hacia arriba.
Ahora un pequeño algodónoide similar a BB.
En este punto, voy a tomar una pequeña bola de algodón
empapado en epinefrina y colóquela inferiormente.
Truco ahora.
Esto: a menudo, tendrá sangrado por el
aspecto inferior donde has elevado tu anillo.
Así que esto sirve como un
forma de simplemente taponar algo de ese sangrado,
Y la epinefrina ayuda a controlar eso también.
Hay como un poco de piel allí.
Y simplemente presionaremos eso en ese surco inferior.
Bien, ahora -
Vamos a mirar hacia atrás superiormente
y elevar la porción restante de nuestro
Colgajo timpanomeatal.
¿Puedo tener un cuchillo redondo, por favor?
Bien, ahora un pequeño disector de Crabtree.
Ahí está nuestro nervio tímpano de la cuerda.
Y voy a separar cuidadosamente este tejido fibroso.
De la cuerda del tímpano.
Y el ligamento maleolar posterior.
Un cuchillo 1, por favor.
Existe la cuerda tímpano
y un pequeño remanente del pliegue maleolar posterior.
Vamos a tener un gancho de reposapiés ahora.
Podemos empezar a ver nuestro
Incus y Capitulum de los estribos.
Voy a pasar por este pequeño pliegue aquí,
y también liberar esto
acorde un poco.
Está la cuerda del tímpano.
La cuerda del nervio del tímpano.
Bien, ahora una cureta de la casa.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Entonces, a continuación, para mejorar nuestra exposición, voy a...
Vamos a quitar un poco de hueso
desde la pared posterior superior del canal.
Idealmente, te gustaría poder ver el nervio facial
por encima de la ventana oval y la pirámide
proceso del tendón estapedial posterior.
Enjugar.
Y esto es un - como usted curette, somos -
Es un movimiento de rotación de la muñeca.
Simplemente saca ese hueso.
Succión.
Y ahora un - un truco.
Voy a empujar suavemente esta solapa hacia adelante un poco más -
para darnos un poco más de exposición.
Y si levantamos suavemente el malleus,
Tengo buen movimiento de
El incus, pero el estribo no parece moverse.
El estribo es fijo.
Succión.
Y ahora estoy buscando un
reflejo de ventana redonda, pero realmente no estoy viendo mucho de uno.
Bien, entonces el estribo está arreglado.
Podemos seguir adelante y abrir la fibra láser.
Cureta.
Succión.
No puedo ver del todo.
Ves el arco anterior -
muy prominentemente. A menudo, usted:
No verás el arco anterior tan bien.
Sí, solo estoy curetando un poco de hueso adicional para
realmente tratar de ser capaz de ver el -
más de la cara posterior
de los estribos.
Sí, porque, ¿ves? Tiene un estribo de aspecto extraño, en realidad.
Y un incus muy delgado.
Sí.
Muy endeble.</p>

<p>Bien.
Así que ahora que hemos mejorado la exposición, puedo
Mira que tenemos Incus aquí.
La articulación incudostapedial -
Cuando tocas suavemente, puedes ver la articulación
Estírate aquí mismo.
El tendón estapedial, el crus anterior,
y los crus posteriores de vuelta aquí.
El nervio facial se puede ver medial al incus aquí.
Láser.</p>

<h4>CAPÍTULO 5</h4>

<p>A continuación, vamos a separar la articulación incudostapedial.
Este es un láser de<sub>CO2</sub> transportado a través de una fibra óptica -
cable.
Y estamos usando configuraciones de 4 vatios y 100 milisegundos.
Pulsos.
Láser encendido. Láser encendido.
Me gusta usar láser para vaporizar primero
La mucosa que rodea la articulación.
A veces, puede ser bastante grueso,
y cuando estás tratando de cortar
a través de él con un cuchillo,
Puedes estar tirando bastante del estribo.
Así que estoy disparando directamente al
Nivel del capitulo entre el Incus y el
Capitulum de los estribos.
Cuchillo de articulación Incudostapedial ahora.
A continuación, usaremos un cuchillo de articulación IS para:
Separe aún más la articulación incudostapedial.
Si me levanto ahora, obtengo un lindo,
Plano limpio entre los dos.
Bien.
Una vez más, tenemos un buen movimiento del incus y el malleus.
Láser de espalda. A continuación, vamos a
Cortar el tendón estapedial.</p>

<p>Láser encendido. Succión en mi mano izquierda.
Tendón estapedial muy grueso.
Una vez que se corta el tendón, ahora puedo tener una buena línea directa de
Vista en el crus posterior.</p>

<p>Ahora voy a usar el láser para cortar
los crus lo más cerca posible de la plataforma para los pies.
Y Lorna, iremos a una succión 24 ahora.
Mm hmm.
Bien.
Láser de espalda. Láser encendido.
Así que todavía tenemos algunas áreas más de esto.
Crus posterior vamos a láser ahora.
Y entonces esto es inusual -
Situación algo inusual en la que realmente tenemos un
Vista muy clara del arco anterior.
A menudo solo debido al ángulo,
No se puede ver el arco anterior también.
Láser.
Así que esto nos brinda la oportunidad
para seguir adelante y cortar el arco anterior
con el láser en lugar de
en realidad fracturándolo.
Láser encendido.
Así que ahora voy a usar el láser para
pasar por el arco anterior.
Una vez más, queremos tratar de cortar a través de
tan cerca de la plataforma como
posible, así que no estamos dejando demasiado de un
Restos de la crura todavía unidos.
Ahora una aguja de Bárbara.
Así que a continuación usaré un instrumento solo para
tipo de ruptura de estos - esto
Char que todavía está adhiriendo el estribo.
Y ahora el arco anterior está separado,
Y a continuación separaremos los crus posteriores.
Y en realidad eliminar el -
Todavía hay un poco allí.
Láser.
Bien, ahora el -
Crura está completamente separado.
¿Puedo tener una succión ahora?
Y simplemente quitaremos el arco del estribo aquí.
Un par de tazas.
No creo que haya suficiente succión aquí.
Bien, ahora un gancho de micro reposapiés.
Hay un pequeño remanente de la -
crura, así que con un pequeño gancho podemos
Libera eso y límpialo un poco.
¿Qué es eso?
Bien.
Y luego vamos a necesitar una varilla de medir a continuación.
Sí.
Hombre, se está moviendo.
Bien.
A continuación, vamos a medir la distancia
desde el incus hasta el reposapiés.
Esta es una varilla de medición de 4,5 mm,
por lo que está a 4,5 mm de la punta de
Este instrumento a la pequeña púa.
Entonces, al medir, esta pequeña púa debe alcanzar
La parte superior del incus.
Y puede ser un poco -
solo un pelo corto.
En realidad, es casi correcto.
Probablemente va a necesitar alrededor de un -
¿Tenemos un 4,75 por 0,5?</p>

<h4>CAPÍTULO 6</h4>

<p>A continuación, usaremos el láser para hacer nuestra fenestra.
Vamos a
Hacer la fenestra en un -
aproximadamente la parte media de la plataforma del pie.
Él tiene muchos pequeños vasos sanguíneos aquí,
Así que en realidad usaremos el láser para
coagular estos. Láser encendido.
Y entonces...
Su reposapiés es bastante grueso.
Vamos a tener la prótesis a continuación.
Y un poco de agua.
Bien, ahora el posigator.
Está bien Lorna, espera eso.
Y luego una aguja Barbara a continuación.
Cosas gruesas todavía.
De hecho, estoy raspando algo del carbón
de dónde hemos láser con láser.
Esta parte posterior es más gruesa que la anterior.
Ahora una succión 24, y luego tomaré el láser de vuelta.
Y cuando estoy succionando, tengo
mi mano fuera del orificio de control, así que
Tenemos baja succión.
Está bien, láser de vuelta.
Láser encendido.
Sí, eso es muy grueso.
No sé qué tan fácil va a salir eso.
Vea cómo es un poco móvil con el ...
Sí.
Intenta romper y sacar ese char de allí.
Succión ahora.
No, eso es un reposapiés, pero está bien.
Está bien.
Es una plataforma extraña.
Succiona de vez en cuando el láser.
Es mucho más grueso de lo que parecía.
Bien, ahora estoy empezando a pasar.
Lo usamos para hacer que la apertura sea más grande.
Limpie, Lorna. Tiene un -
Sí, quiero decir, un reposapiés muy grueso.
Así que con esta escoria, voy por los márgenes
de nuestra fenestra y justo
una especie de suavizar estos bordes.
Tanto como pueda.
Afortunadamente, no hemos tenido ningún sangrado.
Eso es todo un ...
Ahora tenemos nuestra fenestra. ¿Puedo tener el 6 mm ahora?
Nuestro pistón que vamos a usar
es un pistón de 5 mm,
Así que queremos asegurarnos de que va a encajar allí.
Esta es una escobilla de 6 mm.
Enjugar.
Estoy a punto de conseguir que eso pase por allí.
Bien.
La plataforma está tratando de salir.
Y a continuación, tomaremos la prótesis.</p>

<h4>CAPÍTULO 7</h4>

<p>¿Ahora puedo tener un gancho para reposapiés?
Así que ahora, el pistón es a través de nuestra fenestra, y ahora sólo vamos a
Reposicione el lazo de alambre donde lo queramos en el incus.
Tal vez subirlo un poco porque es ...
Por lo general, lo quieres en aproximadamente el tercio distal,
pero su Incus se estrecha un poco
hacia la punta, y así quieres darte un poco
distancia para que no tenga una tendencia a deslizarse desde el fondo.
Y luego voy a hacerlo también suavemente, antes de que
engarzar, asegúrese de que se mueva,
Y se mueve libremente dentro de nuestra fenestra.
Está bien, láser.
Este es un pistón de forma de memoria de nitinol,
Así que es un bucle de alambre que tiene
una combinación de titanio y níquel y cuando se calienta,
volverá a asumir una forma preformada.
Así que usamos el láser para engarzar la prótesis.
Láser encendido.
Y lo tocaremos un par de veces.
Y entonces eso debería hacerlo. Bárbara aguja.
Y solo verificaremos y nos aseguraremos de que sea bonito
seguro allí.
Y hay un buen movimiento con el movimiento del incus.
Sí, entonces el problema con la mayoría de las prótesis de estribo -
Prótesis tipo lazo de alambre - es que si están engarzadas
demasiado apretados, estrangularán el incus, y tú
obtener necrosis de la punta del
incus - o si están demasiado sueltos,
El movimiento vibratorio se hará gradualmente
Vimos a través del incus, y luego fallarán.
Las prótesis de mango de cubo evitan este problema
solo por su - la forma inherente en que se sientan en el incus,
Así que esa es una alternativa diferente.
Aunque, también pueden tener problemas
con otros problemas.
Desafortunadamente, nadie ha desarrollado un
Prótesis de estribos 100% infalibles.</p>

<h4>CAPÍTULO 8</h4>

<p>A continuación, vamos a tomar un poco de
tejido subcutáneo de la
área más gruesa debajo de nuestro colgajo timpanomeatal,
y simplemente ponga un poco de tejido alrededor de la base de esto
prótesis, y luego habremos terminado.
¿Puedo tener un par de tazas a la derecha y las de Bellucci?
Sí, ¿podemos despertarlo un poco, chicos?
Eso será genial.
Bien, tazas a la derecha. Bellucci está a la izquierda.
Así que normalmente iré solo a esta área más gruesa del
colgajo timpanomeatal, área de la tira vascular.
También puede tomar tejido subcutáneo del interior
el meato, hacer una pequeña incisión, o puede tomar un poco
grasa subcutánea del lóbulo de la oreja.
Así que sólo una pequeña cantidad de tejido de aquí.
Truco, por favor. Prensa de fascia.
Truco primero.
Irrigador de bulbos, Lorna.
Y luego vamos a presionar esto
pequeña cantidad de tejido hacia fuera. No tienes que hacerlo
hacer esto necesariamente, pero me gusta dividirlo en un par de piezas pequeñas.
59 - 10.
Bien, ahora una aguja de Bárbara.
Aquí está tu cuchillo, Lorna.
Y permítanme dejar eso por un segundo.
Y solo voy a colocar un poco de esto
tejido subcutáneo alrededor
La base de la prótesis solo para ayudar a formar un sello.
Y esa otra pieza.
Probablemente volveremos a movernos hacia la parte delantera.
Bien.
Succión una vez más. ¿Eso es - 24?
Y finalmente:
Lo último que haremos -
Lorna, déjame tener a Barbara una vez más...
es que sólo vamos a inducir un poco de sangrado para también formar un
parche de sangre alrededor de esta prótesis.
Solo quiero comprobar una cosa.
Aguanta eso, Lorna.
Así que lo último que vamos a hacer es simplemente anterior
a la ventana oval -
encontrar un pequeño vaso sanguíneo y simplemente avulse
que un poco para inducir un poco de sangrado,
Y luego formaremos un pequeño parche de sangre alrededor de esto.
prótesis también.
Solo conseguiré que esa sangre baje.
Muy bien, Lorna, déjame tener una succión 3 ahora.
Así que ahora tenemos tejido blando alrededor de la prótesis
así como un parche de sangre.
Y vamos a sacar nuestra bola de algodón,
Y entonces habremos terminado.
Lorna, ¿puedo tener un par de tazas?
Toma eso.
Lorna, ¿tienes otros 3?
Bien. A continuación, la mesa lejos - y el ungüento ahora.
Y luego para llenar el canal auditivo,
utilizamos ungüento de bacitracina cargado en una jeringa de 3 ml
con una aguja de punta roma,
y básicamente llene todo el canal auditivo con este ungüento,
y el peso de la pomada será
Mantenga la solapa hacia abajo y
Permita que las cosas sanen.</p>



Vea este video quirúrgico narrado de larga duración de una estapedotomía con láser realizada en un paciente con otosclerosis.

DOI
Publication Date	2023/05/19
Article ID	189
Production ID	0189
Volume	2023
Issue	189
https://doi.org/10.24296/jomi/189

Estapedotomía láser para la otosclerosis

Procedure Outline

Table of Contents