이경화증에 대한 레이저 등골 절개술
Main Text
추상적인
이경화증은 진행성 전음성 난청으로 이어져 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 수술을 선택한 환자의 경우 고막이 올라가고 중이 공간이 탐색됩니다. 외과 의사가 등골이 타원형 창에 고정되어 있음을 확인하면 등골 절제술 또는 등골 절제술을 시행 할 수 있습니다. 등골 절개술에서 외과의는 등골 상부 구조를 제거하고 발판에 창공을 만들고 incus에서 창공을 통해 현관으로 보철물을 배치합니다. 이 경우 환자는 등골 고정의 결과로 잃어버린 거의 모든 청력을 회복 할 수있었습니다.
사례 개요
임상 발표
대부분의 이경화증 환자에게 전형적으로, 우리 환자는 수년에 걸쳐 점진적으로 진행성 청력 상실을 나타 냈습니다. 환자는 귀 수술, 귀 감염, 외상, 소음 노출 또는이 독성 약물과 같은 중요한 이적 병력을 부인했습니다. 환자의 어머니는 40 대 후반에 청력 상실을 앓고 보청기를 사용했습니다.
신체 검사
신체 검사에서 환자의 외부 귀는 정상적인 외관이었습니다. 외이도는 정상이었습니다. 고막은 수축이나 염증 또는 중이 삼출의 증거없이 깨끗했습니다. 활성 이경화증을 암시하는 곶의 분홍색 착색인 "Schwartze sign"의 증거는 없었습니다. 소리굽쇠 검사(512Hz)가 수행되어 왼쪽 귀의 공기 전도(음성 린네)보다 더 큰 골전도를 보여주었습니다. Weber 검사를 수행하여 왼쪽 귀에 편측화를 실시하여 전음성 난청을 확인했습니다. 512Hz에서 이는 최소 25dB 에어 본 갭을 나타냅니다. 256Hz 및 1024Hz에서의 음성 Rinne 테스트는 각각 15dB 및 35dB의 에어 본 갭 레벨을 의미합니다.
보조 연구
환자의 청력도는 모든 주파수에서 전도성 난청을 보여주었습니다. 청력 손실은 일반적으로 낮은 주파수에서 시작하여 고정이 더 널리 퍼짐에 따라 더 높은 주파수를 포함하도록 진행됩니다.
2000Hz 주파수에서 "Carhart 노치"가있었습니다 (그림 1). 이것은 검사의 기계적 인공물이며 진정한 감각 신경성 난청이 아닙니다. 인간의 정상적인 골 공명은 약 2000Hz이며 등골 고정에 의해 손상됩니다.
음향 반사도 정밀 검사의 중요한 구성 요소입니다. 등골이 이경화증의 영향을받는 경우, 해당 반사는 영향을받는 귀에 감소되거나 사라집니다. 고막 측정법은 또한 감소된 순응도로 인해 감소된(As) 피크를 나타낼 수 있습니다.

그림 1. 이경화증 환자의 전형적인 청력도. 카 하트 효과는 2000Hz에서 시연됩니다.
자연사
대부분의 환자는 생후 4 년 동안 눈에 띄는 청력 상실을 경험하지만이 시간 전후에 증상이 나타날 수 있습니다. 질병 과정의 이질성을 감안할 때, 특히 달팽이관 이경화증의 경우 청력 손실의 진행과 종점을 예측하는 것은 여전히 어렵습니다.
치료 옵션
환자는 청력 손실을 관찰하거나 보청기로 주변 소리를 증폭하거나 외과 적 개입을받을 수 있습니다. 수술 전 언어 판별 점수가 낮은 환자는 수술로 인한 혜택이 적을 수 있으므로 상담을 받아야 합니다.
치료의 근거
이 경우 환자의 청력 손실은 삶의 질에 큰 영향을 미쳤습니다. 그녀는 보청기를 착용하고 싶지 않았고 수술을 받기로 결정했습니다.
특별 고려 사항
활동성 중이 감염 또는 고막 천공이있는 환자는 등골 절개술을 받아서는 안됩니다.
단계별 기술
마취
등골 절개술은 일반 또는 국소 마취하에 수행 할 수 있습니다. 이는 환자의 건강 상태와 환자 선호도에 따라 결정될 수 있습니다. 국소 마취하에 등골 절개술을 시행하면 전정 증상의 발병을 감지 할 수있는 이점이 있습니다.
환자 포지셔닝
환자는 머리를 수술 쪽에서 멀어지게하여 앙와위 자세로 놓습니다. 침대는 180도 회전하여 외과의와 조수가 마취 설정에 방해받지 않고 작업할 수 있도록 합니다.
안면 신경 모니터링
안면 신경이 타원형 창에 근접해 있다는 점을 감안할 때, 저자는 동측 안구 안구 및 오리스 근육에 배치 된 바이모달 안면 신경 모니터링 전극으로 등골 절개술 절차를 수행합니다.
환자 준비
외이도, 귀 및 귀 덮개 너머 약 10cm 공간은 Betadine 용액으로 준비됩니다. 그런 다음 환자는 표준 방식으로 드레이프됩니다. 환자를 준비하기 전에 에피네프린으로 국소 마취제를 주사하여 절차를 시작하기 전에 더 많은 시간이 경과 할 수 있도록 현미경으로 수행 할 수 있습니다.
절차 세부 사항
귀를 준비하고 드레이핑 한 후, 운하는 수술 현미경으로 검사됩니다. 운하는 외이도의 피부를 손상시키지 않도록 조심스럽게 준비 용액을 관개합니다. 고막 피판에 사용할 수있는 여러 절개가 있습니다.
- 유형 1: 6시 위치에서 고리 옆으로 3mm부터 곡선 절개가 이루어집니다. 이것은 고리에 대해 측면으로 약 7mm의 거리까지 후방으로 구부러진 다음 고리에 대해 약 4mm 측면으로 12시 위치까지 우월하게 확장됩니다.
- 유형 2 : 고리에서 6시 위치에서 측면으로 6-7mm까지 직선 절개를합니다. 두 번째 직선 절개는 고리에서 측면으로 비슷한 거리까지 12시 위치에서 이루어지며 두 절개가 연결됩니다. </p>
tympanomeatal 플랩의 방법에 관계없이 "너무 짧음"과 "너무 긴"의 균형이 있습니다. 플랩이 너무 길면 방해가되어 전방 시각화를 방해합니다. 너무 짧으면 scutum이 제거 된 후 중이 공간을 덮지 못할 수 있습니다.
고막 플랩은 플랩이 찢어지지 않도록주의하면서 내측으로 올라갑니다. 고리에 도달하면 후방 사분면의 고랑에서 상승합니다. 6시 위치보다 열등하게 상승합니다. 이 부위에는 여러 개의 작은 혈관이 있으며, 에피네프린이 함유 된 겔 폼 조각을 지혈 및 플랩을 높게 유지하기 위해 적용 할 수 있습니다. 고리가 우월하게 상승하고 척색 고막 신경이 확인됩니다. 이것은 고리 및 고막에서 외상으로 분리되어야하며, 이는 미각 장애를 초래할 수 있으므로 신경 스트레칭을 피해야합니다. 골쇄는 망치 또는 incus의 고정을 배제하고 등골의 고정을 확인하기 위해 촉지되어야합니다. 전형적으로, 등골 고정은과 운동 incudostapedial (IS) 관절을 초래할 것이다. 둥근 창도 검사하여 소멸이 발생하지 않았는지 확인해야합니다.
일반적으로 IS 조인트 및 등골/타원형 창에 대한 시각화 및 액세스를 제공하기 위해 scutum을 제거해야 합니다. 이것은 큐렛 또는 드릴로 수행 할 수 있습니다. 다음으로 IS 조인트가 분리됩니다. 이것은 후방에서 전방 방향으로 이루어져야하며, 등골 힘줄이 분리 중에 역견인을 제공 할 수 있도록해야합니다. 분리되면 힘줄을 날카롭게 또는 레이저로 나눌 수 있습니다. 그런 다음 등골의 후방 크러스는 일반적으로 발판 근처의 레이저로 분할되어 보철물에 흉터를 남길 수 있는 긴 잔해를 방지합니다. 등골은 로젠 바늘로 조심스럽게 하향 파괴되고 등골은 제거됩니다. 발판을 볼 때 발판에서 incus의 긴 과정까지의 거리를 측정하여 적절한 보철물 길이를 결정합니다. 다음으로 500mW 설정에서 레이저를 사용하여 로제트 패턴을 만듭니다. 이를 통해 0.7mm 드릴 또는 핸드 드릴을 사용한 직렬 팽창으로 발판과 타원형 창을 열 수 있습니다. 우리는 전정 기관의 손상 가능성을 줄이기 위해 발판의 뒤쪽 1/3과 앞쪽 2/3의 교차점에 이것을 배치합니다. 그런 다음 보철물을 incus 위와 등골 절개술 내에 배치합니다. 골쇄의 촉진은 등골 절개술 내에서 보철물의 움직임을 확인해야합니다. 어떤 경우에는 소량의 관개가 둥근 창 틈새에 배치 될 수 있으며 반사가 관찰 될 수 있습니다. 혈액 패치 또는 소량의 연조직을 보철물의 말단부 주위에 배치 할 수 있습니다. 고막 플랩은 그 위치로 돌아갑니다.
폐쇄
고막 플랩은 고리가 홈에 앉도록하여 제자리에 다시 놓습니다. 얇은 연고 층 또는 Ciprodex 용액이 함유 된 여러 개의 작은 젤 폼 스트립을 절개 라인 위에 놓을 수 있습니다.
드레싱
면봉과 반창고가 외이에 놓입니다. 유리 콕 / 유양 돌기 드레싱은 필요하지 않습니다.
수술 후 제한
귀는 수술 시 연고나 겔폼으로 (부분적으로 또는 완전히) 채워질 수 있으며, 용해되거나 제거되는 데 시간이 필요합니다. 일반적으로 방울 (ofloxacin 0.3 % 귀 용액, Ciprodex 0.3 % / 0.1 % 귀 용액)이 처방되고 환자는 1-3 주 동안 하루에 한두 번 3-5 방울을 적용하도록 지시받습니다. 환자는 후속 진료에서 완전한 치유가 확인 될 때까지 수술 후 최소 4 주 동안 물이 귀에 들어 가지 않도록해야합니다. 이것은 면봉에 바셀린을 코팅하고 샤워 할 때 고기에 넣어서 이루어집니다. 이 시간 동안 목욕이나 수영장에 잠기지 마십시오. 환자는 또한 심각한 긴장이나 제한적인 재채기/기침을 피해야 합니다. 대변 연화제는 배변에 도움이 될 수 있으며, 환자가 재채기나 기침을 해야 하는 경우 입을 막지 말고 벌리고 해야 합니다. 추적 관찰은 일반적으로 모든 것이 치유되고 감염이 없는지 확인하기 위해 3-4주에 발생합니다. 그런 다음 수술 후 3 개월 후에 청력도를 시행합니다. 환자가 수술 후 심각한 현기증이나 메스꺼움을 경험하면 공격적인 구토 방지제를 투여받을 수 있습니다 (Phenergan PR은 매우 효과적입니다). 현기증이 무력화되면 스테로이드의 짧은 과정을 처방 할 수 있습니다. 이 문제는 일반적으로 24-48시간 내에 해결됩니다.
설비
- 표준 현미경 귀 트레이 도구.
- 레이저: 레이저 유형의 선택은 외과 의사와 기관의 선호도에 따라 다릅니다. 이산화탄소 또는 이리듐 레이저는 모두 효과적입니다.
- 훈련: 발판 또는 스큐텀에 드릴링이 필요한 경우 더 낮은 RPM(8,000–10,000)으로 설정된 소구경 드릴(0.6–0.8mm)로 이를 수행할 수 있습니다.
- 어두음 첨가: 일반적으로 외과 의사의 선호도에 따라 다양한 보철물을 사용할 수 있습니다.
공개
저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.
동의서
이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.
Citations
- 드 수자, CE, 키르탄 MV. 이경화증. 이비인후과 – 두경부 수술 시리즈 이과학 및 신경학. 인도 우타르프라데시주 노이다: 티메; 2013:204-226.
- 해럴 RW. 순수한 음색 평가. 임상 청각학 핸드북. 5판. 필라델피아, 펜실베이니아: 리핀콧 윌리엄스와 윌킨스; 2001:71-87
Procedure Outline
1. 소개 및 환자 준비
2. 국소 마취
3. 고막 플랩
4. 중이 노출
- 중이 해부학의 식별
5. 등골 분리
- 인쿠도스테피디아 관절의 관절 분리
- 횡단면 등골 힘줄
- 등골 상부 구조 제거
6. 등골 발판 창공
7. 보철물 배치
8. 폐쇄
- 씰 타원형 창
Transcription
챕터 1
현재이 환자는 왼쪽 귀에 진행성 난청을 보인 44 세 남성입니다. 그는 약 5 년 전에 진찰을 받았으며 음향 반사가없는 왼쪽에 매우 경미한 전도성 난청이있는 것으로 나타 났지만 당시에는 아직 등골 절제술의 수술 후보로 느껴지지 않았습니다. 5 년 동안 청력 손실이 진행되어 현재 저주파 및 중주파에서 약 35dB의 전도성 공기-뼈 간격이 있으며 오늘 레이저로 왼쪽 등골 절제술을 시행합니다. 이것은 MAC 마취하에 환자에게 이루어지기 때문에 그는 IV 진정제를 받고 있지만 실제로 그와 이야기하거나 청력을 평가해야 할 경우 밝아지고 깨울 수 있습니다. 좋아, 우리는 준비를 시작하는 것이 좋다. 그럼 누가 준비하고 있습니까? 준비 중이신가요? 베타 딘 준비 - 그래서, 큰 베타 딘 준비, 그리고 외이도에 약간의 준비를 분출하는 것은 괜찮습니다. 좋아, 스크러빙 솔루션? 네 네.
챕터 2
그래서 우리는 4사분면 또는 원주 운하 블록으로 등골 절차를 시작할 것입니다.이 블록은 모발이 있는 피부에서 모발이 없는 피부로 전환되기 직전에 meatus 바로 내부에서 시작합니다. 때때로 환자가 조금 더 가벼우면 국소 마취제를 약간 느낄 수 있으므로 주사하기 전에 경고합니다. 그리고 우리는 단지 미투스 주위를 행진할 것입니다. 그리고 주사할 때 마취제에서 약간 팽창하는 일종의 두꺼운 고기 조직을 보고 싶습니다. 좋아, 이제 5, 로나. 다음으로, 나는 운하를 약간 확장하기 위해 조금 더 작은 검경을 사용할 것이지만, 내가 밀어 넣으면이 마취제를 운하 벽 아래로 젖을 짜낼 것입니다. 그리고 이제 이 국소 마취제 중 일부가 여기 혈관 스트립을 따라 malleus 손잡이를 향해 침투한 것을 볼 수 있습니다. 그래. 돌아가기... 됐어요. 나를 향해 테이블을 부탁드립니다. 이것은 우리가 지금 가지고있는 6mm 검경입니다. 이상적으로는 최소 6 개 또는 그 이상을 얻을 수 있다면 좋은 작업 공간입니다. 우리는 트랜스 카날을 사용하고 있습니다. 사용할 수있는 다른 접근법은 - endaural 접근법 또는 postauricular 접근법입니다. 나는 귀 검경을 사용하는 횡단 접근법을 통해 등골 수술을하는 것을 선호합니다. 좋아, 지금 주사. 다음으로, 나는 혈관 스트립을 따라 조금 더 주사 할 것이므로 외이도의 후방 상부 사분면에서, 뼈 연골 접합부 정도의 수준에서 바늘이 뼈에 부딪히는 것을 느낄 때까지 들어갈 것입니다. 그리고 아주 천천히 침투할 것이고, 아래를 볼 수 있다면 이제 말레우스 손잡이가 희어지는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 umbo까지 malleus는 천천히 희게 될 것입니다. 그리고 이제 우리는 혈관 스트립을 멋지게 주사했습니다.
챕터 3
그리고 수술을 시작하기 위해, 우리는 고막 피판에 대한 운하 절개를 할 것입니다 - 1 칼, 제발. 우리는 대략 6시 위치 또는 가능한 한 앞쪽에서 하부 절개를 할 것입니다. 이것은 고막의 수준까지 내려갑니다. 이 절개를 고리 바로 옆으로 한 다음 운하에서 똑바로 나올 것입니다. 그리고 우리는 이 절개 라인을 따라 뼈 바로 아래로 세 번 통과할 것입니다. 이제 큰 둥근 칼. 그리고 둥근 칼로 이제 고막 피판 절개를 할 것입니다. 이 절단이 이루어지면서 우리는 작은 절단을 한 다음 들어 올린 다음 그 절단을 연결합니다. 따라서 피부를 연속적으로 천공 한 다음 흡입을 연결하는 것과 거의 같습니다. 흡입 백. 흡입, 로나. 그리고 우리는 계속해서 계속할 것이고, 저는 - 제가 이 컷을 만들 때, 저는 바로 뼈까지 내려갈 것입니다. 그런 다음 여기에서 부드럽게 상승하기 시작하겠습니다. 우리는이 컵을 구부릴 것입니다 - 우월하게 자릅니다. 종종 가위로 두꺼워지는 가위로 자를 수 있습니다. 지금 흡입하십시오. 그래. 다음으로, 나는 고막 플랩을 올리기 시작할 것입니다. 그리고 내가 들어 올릴 때, 나는이 둥근 칼을 뼈에 바로 내려 놓고 앞으로 밀고 있습니다. 그리고 저는 실제로 여기 플랩 상단의 두꺼운 부분 아래로 들어가 들어 올릴 것입니다. 우리 국소 마취제로 약간 부어 있습니다. 그리고 우리는 앞으로 나아가고 있습니다. 벨루치는 오른쪽에 있습니다. 때로는 조직이 조금 더 두꺼워지며 가위로 일부를 다듬는 것이 도움이됩니다. 됐어요. 그리고 우리는 이제 플랩을 열등하게 올릴 것입니다. 그리고 내가 들어 올릴 때, 나는 둥근 칼의 뒷면을 흡입 할 것입니다. 플랩이 더 부어 오르거나 피부가 매우 얇은 경우 천공되는 것을 방지하기 위해 가능한 한 플랩에 흡입을 피하고 싶습니다. 그래서 저는 이제 고리 수준까지 올라가고 있습니다. 나는 고리를 열등하게 찾고 있습니다. 우리의 고막 유양 돌기 봉합선이 있습니다. 나는 이 플랩을 고리 수준까지 계속 올릴 것입니다. 그런 다음 이 둥근 칼로 천천히 밀어 올려 이것을 고리 가장자리 아래로 가져오려고 합니다. 됐어요. 바로 거기에 환형 인대가 보입니다. 거기에는 아직 작은 뼈 난간이 있습니다. 여기 있어요 - 여기 고리의 가장자리가 있습니다. 이제 나는 이것을 고리 아래로 밀어 넣을 것이고, 그런 다음 앞으로 들어 올릴 것입니다. 그리고 이제 나는 고리 아래에 있고, 나는 고리를 약 6시, 7시 위치로 열등하게 계속 올릴 것입니다. 그것은 우리가 정말로 우리의 고막 플랩을 위아래로 되돌릴 수있게 해줄 것입니다. 이제 작은 BB와 같은 코튼 노이드. 이 시점에서 나는 에피네프린에 적신 작은 면봉을 가져다가 이것을 열등하게 놓을 것입니다. 지금 특수 효과. 이것은 - 종종, 당신은 당신이 당신의 고리를 올린 열등한 측면에서 출혈을 겪을 것입니다. 그래서 이것은 출혈의 일부를 탐폰하는 방법으로 사용되며 에피네프린도 이를 조절하는 데 도움이 됩니다. 거기에 약간의 피부가 있습니다. 그리고 우리는 그것을 그 열등한 고랑에 밀어 넣을 것입니다. 자, 이제 - 우리는 우월하게 되돌아보고 고막 플랩의 나머지 부분을 올릴 것입니다. 둥근 칼 좀 드릴까요? 좋아, 이제 작은 크랩트리 해부. 우리의 화음 고막 신경이 있습니다. 그리고 저는 이 섬유질 조직을 화음과 조심스럽게 분리할 것입니다. 그리고 후방 망치 인대. 칼 1 개 주세요. chorda tympani와 뒤쪽 malleolar fold의 약간의 잔재가 있습니다. 이제 발판 후크를 갖자. 우리는 등골의 인커스와 수도꼭지를 보기 시작할 수 있습니다. 나는 여기서 이 작은 접힌 부분을 통과하고 이 화음을 조금 자유롭게 할 것입니다. 화음 고막이 있습니다. 화음 고막 신경. 좋아, 이제 하우스 큐렛.
챕터 4
다음으로, 우리의 노출을 개선하기 위해, 나는 - 우리는 후방 상부 운하 벽에서 약간의 뼈를 제거 할 것입니다. 이상적으로는 타원형 창 위의 안면 신경과 등골 힘줄의 피라미드 과정을 후방으로 볼 수 있기를 원합니다. 닦다. 그리고 이것은 - 당신이 큐렛을 할 때, 우리는 - 손목의 회전 운동입니다. 그 뼈를 퍼내는 것뿐입니다. 흡입. 그리고 지금-특수 효과. 이 플랩을 조금 더 앞으로 부드럽게 밀어서 더 많은 노출을 제공합니다. 그리고 우리가 malleus를 부드럽게 들어 올리면, 나는 incus의 움직임이 좋지만 등골은 움직이지 않는 것 같습니다. 등골은 고정되어 있습니다. 흡입. 그리고 나는 지금 둥근 창 반사를 찾고 있지만 실제로는 많이 못하고 있습니다. 좋아, 등골이 고정되었습니다. 계속해서 레이저 광섬유를 열 수 있습니다. 큐렛. 흡입. 나는 잘 볼 수 없다. 앞쪽 아치가 매우 두드러지게 보입니다. 종종, 당신은 - 당신은 앞쪽 아치를 잘 못할 것입니다. 예, 저는 등골의 뒤쪽 측면을 더 많이 볼 수 있도록 약간의 추가 뼈를 큐렛팅하고 있습니다. 그래, 왜냐하면? 그는 실제로 이상하게 생긴 등골을 가지고 있습니다. 그리고 매우 얇은 incus. 예. 매우 어설픈.
그래. 이제 노출이 개선되었으므로 여기에 incus가 있음을 알 수 있습니다. incudostapedial 관절 - 부드럽게 만지면 관절이 바로 여기에서 늘어나는 것을 볼 수 있습니다. 등골 힘줄, 전방 크루 및 후방 크루가 여기에 있습니다. 안면 신경은 여기에서 incus의 내측에서 볼 수 있습니다. 레이저.
챕터 5
다음으로, 우리는 incudostapedial 조인트를 분리 할 것입니다. 이것은 광섬유 케이블을 통해 운반되는 CO2 레이저입니다. 그리고 우리는 4 와트와 100 밀리 초 펄스의 설정을 사용하고 있습니다. 레이저 켜짐. 레이저 켜짐. 나는 레이저를 사용하여 관절을 둘러싼 점막을 먼저 기화시키는 것을 좋아합니다. 때로는 상당히 두꺼울 수 있으며 칼로 자르려고 할 때 등골을 꽤 많이 당길 수 있습니다. 그래서 저는 인커스와 등골의 캐피툴럼 사이의 캐피툴럼 수준에서 바로 발사하고 있습니다. 이제 인쿠도스테피디얼 조인트 나이프. 다음으로 IS 조인트 나이프를 사용하여 인쿠도스케피디아 조인트를 추가로 분리합니다. 지금 들어 올리면 둘 사이에 멋지고 깨끗한 비행기가 생깁니다. 좋다. 다시 말하지만, 우리는 incus와 malleus의 좋은 움직임을 가지고 있습니다. 레이저 백. 다음으로 등골 힘줄을 자릅니다.
레이저 켜짐. 왼손에 흡입. 매우 두꺼운 등골 힘줄. 힘줄이 절단되면 이제 후방 crus에서 멋진 직접 시야를 가질 수 있습니다. 이제 레이저를 사용하여 가능한 한 발판에 가깝게 크러스를 절단하겠습니다.
그리고 Lorna, 우리는 지금 24 흡입으로 갈 것입니다. 음 흠. 그래. 레이저 백. 레이저 켜짐. 그래서 우리는 지금 레이저로 갈 이 후방 crus의 몇 가지 영역을 더 가지고 있습니다. 그리고 이것은 우리가 실제로 전방 아치를 매우 명확하게 볼 수있는 다소 특이한 상황입니다. 종종 각도 때문에 앞쪽 아치도 볼 수 없습니다. 레이저. 그래서 이것은 우리에게 실제로 그것을 파쇄하는 것이 아니라 레이저로 전방 아치를 실제로 절단할 수 있는 기회를 제공합니다. 레이저 켜짐. 이제 레이저를 사용하여 전방 아치를 통과하겠습니다. 다시 말하지만, 우리는 가능한 한 발판에 가깝게 절단하려고 노력하여 크루라의 잔해가 아직 붙어 있지 않도록 하고 싶습니다. 이제 바바라 바늘. 그래서 다음에는 악기를 사용하여 이것들을 분해 할 것입니다.이 숯은 여전히 등골을 붙이고 있습니다. 이제 앞쪽 아치가 분리되고 다음으로 뒤쪽 crus를 분리합니다. 그리고 실제로 제거하십시오 - 아직 조금 있습니다. 레이저. 자, 이제 크루라가 완전히 분리되었습니다. 지금 흡입을 할 수 있습니까? 그리고 우리는 여기서 등골의 아치를 제거 할 것입니다. 한 쌍의 컵. 여기에 충분한 흡입력이 없다고 생각합니다. 자, 이제 마이크로 발판 후크입니다. - crura의 약간의 잔재가 있으므로 작은 후크로 우리는 그것을 풀고 조금 정리할 수 있습니다. 저게 뭐죠? 그래. 그리고 다음에는 측정 막대가 필요합니다. 네. 이봐, 그는 움직이고있다. 그래. 다음으로 incus에서 발판까지의 거리를 측정할 것입니다. 이것은 4.5mm 측정 막대이므로이 기기의 끝에서 작은 미늘까지 4.5mm입니다. 따라서 측정 할 때이 작은 미늘은 incus의 상단에 도달해야합니다. 그리고 그것은 조금 일 수 있습니다 - 단지 짧은 머리. 실제로 거의 맞습니다. 아마도 약 a가 필요할 것입니다 - 우리는 4.75 x 0.5를 가지고 있습니까?
챕터 6
다음으로 레이저를 사용하여 페네스트라를 만듭니다. 우리는 발판의 대략 중간 부분에 페네스트라를 만들 것입니다. 그는 여기에 많은 작은 혈관을 가지고 있으므로 실제로 레이저를 사용하여 이들을 응고시킬 것입니다. 레이저 켜짐. 그런 다음... 그의 발판은 실제로 꽤 두껍습니다. 다음은 보철물을 갖자. 그리고 약간의 물. 자, 이제 포지테이터입니다. 좋아, 로나, 잡아. 그리고 바바라 바늘이 다음입니다. 여전히 두꺼운 물건. 나는 실제로 우리가 레이저를 칠한 곳에서 숯의 일부를 긁어내고 있습니다. 이 뒷부분은 앞쪽보다 두껍습니다. 이제 24 흡입, 그리고 나서 레이저를 다시 가져갈 것입니다. 그리고 흡입 할 때 제어 구멍에서 손을 떼기 때문에 흡입력이 낮습니다. 좋아, 레이저 백. 레이저 켜짐. 예, 매우 두껍습니다. 얼마나 쉽게 나올지 모르겠습니다. 어떻게 조금 모바일인지 확인하십시오 ... 예. 헤어지고 거기에서 그 숯을 제거하십시오. 지금 흡입하십시오. 아니요, 발판이지만 괜찮습니다. 괜찮아요. 이상한 발판입니다. 지금 흡입 한 다음 레이저를 흡입하십시오. 보기보다 훨씬 두껍습니다. 좋아, 이제 나는 거기를 통과하기 시작했다. 우리는 실제로 오프닝을 더 크게 만드는 데 사용합니다. 닦아, 로나. 그는 꽤 큰 - 예, 제 말은, 매우 두꺼운 발판입니다. 그래서 이 걸쇠를 사용하여 페네스트라의 여백을 돌고 이 가장자리를 매끄럽게 합니다. 내가 할 수있는 한. 다행히도 출혈은 없었습니다. 그것은 꽤 ... 우리는 지금 우리의 페네스트라를 가지고 있습니다. 지금 6mm를 사용할 수 있습니까? 우리가 사용할 피스톤은 5mm 피스톤이므로 거기에 맞는지 확인하고 싶습니다. 이것은 6mm 걸쇠입니다. 닦다. 나는 그것을 통해 그것을 얻을 수 있습니다. 그래. 발판이 나오려고합니다. 다음으로 보철물을 가져갈 것입니다.
챕터 7
이제 발판 후크를 가질 수 있습니까? 이제 피스톤은 페네스트라를 통과하고 이제 우리는 인커스에서 원하는 위치에 와이어 루프를 재배치할 것입니다. 어쩌면 조금 더 쿵쾅 거리면 ... 일반적으로 원위 1/3 정도를 원하지만 그의 incus는 끝쪽으로 약간 가늘어지기 때문에 바닥에서 미끄러지는 경향이 없도록 약간의 거리를 두기를 원합니다. 그리고 나서 나는 또한 우리가 압착하기 전에 부드럽게 움직일 것이고, 그것이 우리 fenestra 내에서 자유롭게 움직이는지 확인합니다. 좋아, 레이저. 이것은 니티놀 메모리 형상 피스톤이므로 티타늄과 니켈의 조합을 가진 와이어 루프이며 가열되면 미리 형성된 모양을 다시 취합니다. 그래서 우리는 레이저를 사용하여 실제로 보철물을 압착합니다. 레이저 켜짐. 그리고 우리는 그것을 몇 번 만질 것입니다. 그리고 그렇게해야합니다. 바바라 바늘. 그리고 우리는 그것이 꽤 안전한지 확인하고 확인할 것입니다. 그리고 incus의 움직임과 함께 그것의 좋은 움직임이 있습니다. 예, 대부분의 등골 보철물(와이어 루프 유형 보철물)의 문제는 너무 꽉 조이면 incus가 목이 졸리고 incus 끝의 괴사가 발생하거나 너무 느슨하면 진동 운동이 점차적으로 incus를 통해 보이며 실패합니다. 버킷 핸들 보철물은 incus에 앉는 고유 한 방식으로 인해이 문제를 피하므로 다른 대안입니다. 그러나 다른 문제와도 문제가있을 수 있습니다. 불행히도 아무도 100% 완벽한 등골 보철물을 개발하지 못했습니다.
챕터 8
다음으로, 우리는 고막 플랩 아래의 두꺼운 영역에서 약간의 피하 조직을 채취하고이 보철물의 바닥 주위에 약간의 조직을 넣으면 완료됩니다. 오른쪽에 컵과 벨루치의 컵을 가질 수 있습니까? 그래, 우리가 그를 조금 깨울 수 있을까? 그것은 일종의 멋질 것입니다. 좋아, 오른쪽 컵. 벨루치는 왼쪽에 있습니다. 그래서 나는 보통 tympanomeatal 플랩, 혈관 스트립 영역의 두꺼운 영역으로 갈 것입니다. 또한 고기 바로 안쪽에서 피하 조직을 채취하거나 작은 절개를하거나 lo 불에서 피하 지방을 채취 할 수 있습니다. 그래서 여기에서 소량의 조직. 특수 효과, 제발. 근막 프레스. 먼저 특수 효과. 전구 관개 시설, 로나. 그런 다음 이 소량의 티슈를 눌러 꺼낼 것입니다. 반드시 이 작업을 수행할 필요는 없지만 몇 개의 작은 조각으로 나누고 싶습니다. 59 - 10. 좋아, 이제 바바라 바늘. 여기 네 칼이 있어, 로나. 그리고 잠깐 동안 그대로 두겠습니다. 그리고 저는 봉인을 형성하는 데 도움이 되도록 보철물 바닥 주위에 이 피하 조직을 약간 배치할 것입니다. 그리고 그 다른 조각. 우리는 아마도 앞쪽으로 돌아갈 것입니다. 그래. 한 번 더 흡입하십시오. 그게 - 24입니까? 그리고 마지막으로-우리가 할 마지막 일-로나, 바바라를 한 번 더 갖게하겠습니다-이 보철물 주위에 혈액 패치를 형성하기 위해 약간의 출혈을 유도하는 것입니다. 한 가지만 확인하고 싶습니다. 잠깐만요, 로나.
그래서 우리가 할 마지막 일은 타원형 창 앞쪽에 있는 것입니다 - 작은 혈관을 찾아 약간의 출혈을 유도한 다음 이 보철물 주위에 약간의 혈액 패치를 형성합니다. 나는 그 피가 내려오도록 할 것이다. 좋아, 로나, 이제 3 흡입을 할 수 있게 해줘. 그래서 우리는 이제 보철물 주위에 연조직과 혈액 패치를 가지고 있습니다. 그리고 우리는 면봉을 꺼낼 것이고, 그러면 우리는 모두 끝날 것입니다. 로나, 컵 한 켤레 가질 수 있을까요? 그걸 가져 가라. 로나, 또 3개 있어? 그래. 다음으로, 테이블 멀리 - 그리고 지금 연고. 그런 다음 외이도를 채우기 위해 뭉툭한 끝 바늘이 달린 3ml 주사기에 넣은 Bacitracin 연고를 사용하고 기본적으로 외이도 전체를 이 연고로 채우고 연고의 무게는 그 플랩을 잡고 치유를 허용합니다.