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  • 1. 소개 및 환자 준비
  • 2. 국소 마취
  • 3. 고막 플랩
  • 4. 중이 노출
  • 5. 등골 분리
  • 6. 등골 발판 창공
  • 7. 보철물 배치
  • 8. 폐쇄
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이경화증에 대한 레이저 등골 절개술

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Main Text

추상적인

이경화증은 진행성 전음성 난청으로 이어져 삶의 질에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 수술을 선택한 환자의 경우 고막이 올라가고 중이 공간이 탐색됩니다. 외과 의사가 등골이 타원형 창에 고정되어 있음을 확인하면 등골 절제술 또는 등골 절제술을 시행 할 수 있습니다. 등골 절개술에서 외과의는 등골 상부 구조를 제거하고 발판에 창공을 만들고 incus에서 창공을 통해 현관으로 보철물을 배치합니다. 이 경우 환자는 등골 고정의 결과로 잃어버린 거의 모든 청력을 회복 할 수있었습니다.

사례 개요

임상 발표

대부분의 이경화증 환자에게 전형적으로, 우리 환자는 수년에 걸쳐 점진적으로 진행성 청력 상실을 나타 냈습니다. 환자는 귀 수술, 귀 감염, 외상, 소음 노출 또는이 독성 약물과 같은 중요한 이적 병력을 부인했습니다. 환자의 어머니는 40 대 후반에 청력 상실을 앓고 보청기를 사용했습니다.

신체 검사

신체 검사에서 환자의 외부 귀는 정상적인 외관이었습니다. 외이도는 정상이었습니다. 고막은 수축이나 염증 또는 중이 삼출의 증거없이 깨끗했습니다. 활성 이경화증을 암시하는 곶의 분홍색 착색인 "Schwartze sign"의 증거는 없었습니다. 소리굽쇠 검사(512Hz)가 수행되어 왼쪽 귀의 공기 전도(음성 린네)보다 더 큰 골전도를 보여주었습니다. Weber 검사를 수행하여 왼쪽 귀에 편측화를 실시하여 전음성 난청을 확인했습니다. 512Hz에서 이는 최소 25dB 에어 본 갭을 나타냅니다. 256Hz 및 1024Hz에서의 음성 Rinne 테스트는 각각 15dB 및 35dB의 에어 본 갭 레벨을 의미합니다.

보조 연구

환자의 청력도는 모든 주파수에서 전도성 난청을 보여주었습니다. 청력 손실은 일반적으로 낮은 주파수에서 시작하여 고정이 더 널리 퍼짐에 따라 더 높은 주파수를 포함하도록 진행됩니다.

2000Hz 주파수에서 "Carhart 노치"가있었습니다 (그림 1). 이것은 검사의 기계적 인공물이며 진정한 감각 신경성 난청이 아닙니다. 인간의 정상적인 골 공명은 약 2000Hz이며 등골 고정에 의해 손상됩니다.

음향 반사도 정밀 검사의 중요한 구성 요소입니다. 등골이 이경화증의 영향을받는 경우, 해당 반사는 영향을받는 귀에 감소되거나 사라집니다. 고막 측정법은 또한 감소된 순응도로 인해 감소된(As) 피크를 나타낼 수 있습니다.


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그림 1. 이경화증 환자의 전형적인 청력도. 카 하트 효과는 2000Hz에서 시연됩니다.

자연사

대부분의 환자는 생후 4 년 동안 눈에 띄는 청력 상실을 경험하지만이 시간 전후에 증상이 나타날 수 있습니다. 질병 과정의 이질성을 감안할 때, 특히 달팽이관 이경화증의 경우 청력 손실의 진행과 종점을 예측하는 것은 여전히 어렵습니다.

치료 옵션

환자는 청력 손실을 관찰하거나 보청기로 주변 소리를 증폭하거나 외과 적 개입을받을 수 있습니다. 수술 전 언어 판별 점수가 낮은 환자는 수술로 인한 혜택이 적을 수 있으므로 상담을 받아야 합니다.

치료의 근거

이 경우 환자의 청력 손실은 삶의 질에 큰 영향을 미쳤습니다. 그녀는 보청기를 착용하고 싶지 않았고 수술을 받기로 결정했습니다.

특별 고려 사항

활동성 중이 감염 또는 고막 천공이있는 환자는 등골 절개술을 받아서는 안됩니다.

단계별 기술

마취

등골 절개술은 일반 또는 국소 마취하에 수행 할 수 있습니다. 이는 환자의 건강 상태와 환자 선호도에 따라 결정될 수 있습니다. 국소 마취하에 등골 절개술을 시행하면 전정 증상의 발병을 감지 할 수있는 이점이 있습니다.

환자 포지셔닝

환자는 머리를 수술 쪽에서 멀어지게하여 앙와위 자세로 놓습니다. 침대는 180도 회전하여 외과의와 조수가 마취 설정에 방해받지 않고 작업할 수 있도록 합니다.

안면 신경 모니터링

안면 신경이 타원형 창에 근접해 있다는 점을 감안할 때, 저자는 동측 안구 안구 및 오리스 근육에 배치 된 바이모달 안면 신경 모니터링 전극으로 등골 절개술 절차를 수행합니다.

환자 준비

외이도, 귀 및 귀 덮개 너머 약 10cm 공간은 Betadine 용액으로 준비됩니다. 그런 다음 환자는 표준 방식으로 드레이프됩니다. 환자를 준비하기 전에 에피네프린으로 국소 마취제를 주사하여 절차를 시작하기 전에 더 많은 시간이 경과 할 수 있도록 현미경으로 수행 할 수 있습니다.

절차 세부 사항

귀를 준비하고 드레이핑 한 후, 운하는 수술 현미경으로 검사됩니다. 운하는 외이도의 피부를 손상시키지 않도록 조심스럽게 준비 용액을 관개합니다. 고막 피판에 사용할 수있는 여러 절개가 있습니다.

  • 유형 1: 6시 위치에서 고리 옆으로 3mm부터 곡선 절개가 이루어집니다. 이것은 고리에 대해 측면으로 약 7mm의 거리까지 후방으로 구부러진 다음 고리에 대해 약 4mm 측면으로 12시 위치까지 우월하게 확장됩니다.
  • 유형 2 : 고리에서 6시 위치에서 측면으로 6-7mm까지 직선 절개를합니다. 두 번째 직선 절개는 고리에서 측면으로 비슷한 거리까지 12시 위치에서 이루어지며 두 절개가 연결됩니다. </p>

tympanomeatal 플랩의 방법에 관계없이 "너무 짧음"과 "너무 긴"의 균형이 있습니다. 플랩이 너무 길면 방해가되어 전방 시각화를 방해합니다. 너무 짧으면 scutum이 제거 된 후 중이 공간을 덮지 못할 수 있습니다.

고막 플랩은 플랩이 찢어지지 않도록주의하면서 내측으로 올라갑니다. 고리에 도달하면 후방 사분면의 고랑에서 상승합니다. 6시 위치보다 열등하게 상승합니다. 이 부위에는 여러 개의 작은 혈관이 있으며, 에피네프린이 함유 된 겔 폼 조각을 지혈 및 플랩을 높게 유지하기 위해 적용 할 수 있습니다. 고리가 우월하게 상승하고 척색 고막 신경이 확인됩니다. 이것은 고리 및 고막에서 외상으로 분리되어야하며, 이는 미각 장애를 초래할 수 있으므로 신경 스트레칭을 피해야합니다. 골쇄는 망치 또는 incus의 고정을 배제하고 등골의 고정을 확인하기 위해 촉지되어야합니다. 전형적으로, 등골 고정은과 운동 incudostapedial (IS) 관절을 초래할 것이다. 둥근 창도 검사하여 소멸이 발생하지 않았는지 확인해야합니다.

일반적으로 IS 조인트 및 등골/타원형 창에 대한 시각화 및 액세스를 제공하기 위해 scutum을 제거해야 합니다. 이것은 큐렛 또는 드릴로 수행 할 수 있습니다. 다음으로 IS 조인트가 분리됩니다. 이것은 후방에서 전방 방향으로 이루어져야하며, 등골 힘줄이 분리 중에 역견인을 제공 할 수 있도록해야합니다. 분리되면 힘줄을 날카롭게 또는 레이저로 나눌 수 있습니다. 그런 다음 등골의 후방 크러스는 일반적으로 발판 근처의 레이저로 분할되어 보철물에 흉터를 남길 수 있는 긴 잔해를 방지합니다. 등골은 로젠 바늘로 조심스럽게 하향 파괴되고 등골은 제거됩니다. 발판을 볼 때 발판에서 incus의 긴 과정까지의 거리를 측정하여 적절한 보철물 길이를 결정합니다. 다음으로 500mW 설정에서 레이저를 사용하여 로제트 패턴을 만듭니다. 이를 통해 0.7mm 드릴 또는 핸드 드릴을 사용한 직렬 팽창으로 발판과 타원형 창을 열 수 있습니다. 우리는 전정 기관의 손상 가능성을 줄이기 위해 발판의 뒤쪽 1/3과 앞쪽 2/3의 교차점에 이것을 배치합니다. 그런 다음 보철물을 incus 위와 등골 절개술 내에 배치합니다. 골쇄의 촉진은 등골 절개술 내에서 보철물의 움직임을 확인해야합니다. 어떤 경우에는 소량의 관개가 둥근 창 틈새에 배치 될 수 있으며 반사가 관찰 될 수 있습니다. 혈액 패치 또는 소량의 연조직을 보철물의 말단부 주위에 배치 할 수 있습니다. 고막 플랩은 그 위치로 돌아갑니다.

폐쇄

고막 플랩은 고리가 홈에 앉도록하여 제자리에 다시 놓습니다. 얇은 연고 층 또는 Ciprodex 용액이 함유 된 여러 개의 작은 젤 폼 스트립을 절개 라인 위에 놓을 수 있습니다.

드레싱

면봉과 반창고가 외이에 놓입니다. 유리 콕 / 유양 돌기 드레싱은 필요하지 않습니다.

수술 후 제한

귀는 수술 시 연고나 겔폼으로 (부분적으로 또는 완전히) 채워질 수 있으며, 용해되거나 제거되는 데 시간이 필요합니다. 일반적으로 방울 (ofloxacin 0.3 % 귀 용액, Ciprodex 0.3 % / 0.1 % 귀 용액)이 처방되고 환자는 1-3 주 동안 하루에 한두 번 3-5 방울을 적용하도록 지시받습니다. 환자는 후속 진료에서 완전한 치유가 확인 될 때까지 수술 후 최소 4 주 동안 물이 귀에 들어 가지 않도록해야합니다. 이것은 면봉에 바셀린을 코팅하고 샤워 할 때 고기에 넣어서 이루어집니다. 이 시간 동안 목욕이나 수영장에 잠기지 마십시오. 환자는 또한 심각한 긴장이나 제한적인 재채기/기침을 피해야 합니다. 대변 연화제는 배변에 도움이 될 수 있으며, 환자가 재채기나 기침을 해야 하는 경우 입을 막지 말고 벌리고 해야 합니다. 추적 관찰은 일반적으로 모든 것이 치유되고 감염이 없는지 확인하기 위해 3-4주에 발생합니다. 그런 다음 수술 후 3 개월 후에 청력도를 시행합니다. 환자가 수술 후 심각한 현기증이나 메스꺼움을 경험하면 공격적인 구토 방지제를 투여받을 수 있습니다 (Phenergan PR은 매우 효과적입니다). 현기증이 무력화되면 스테로이드의 짧은 과정을 처방 할 수 있습니다. 이 문제는 일반적으로 24-48시간 내에 해결됩니다.

설비

  1. 표준 현미경 귀 트레이 도구.
  2. 레이저: 레이저 유형의 선택은 외과 의사와 기관의 선호도에 따라 다릅니다. 이산화탄소 또는 이리듐 레이저는 모두 효과적입니다.
  3. 훈련: 발판 또는 스큐텀에 드릴링이 필요한 경우 더 낮은 RPM(8,000–10,000)으로 설정된 소구경 드릴(0.6–0.8mm)로 이를 수행할 수 있습니다.
  4. 어두음 첨가: 일반적으로 외과 의사의 선호도에 따라 다양한 보철물을 사용할 수 있습니다.

공개

저자 C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.

동의서

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. 드 수자, CE, 키르탄 MV. 이경화증. 이비인후과 – 두경부 수술 시리즈 이과학 및 신경학. 인도 우타르프라데시주 노이다: 티메; 2013:204-226.
  2. 해럴 RW. 순수한 음색 평가. 임상 청각학 핸드북. 5판. 필라델피아, 펜실베이니아: 리핀콧 윌리엄스와 윌킨스; 2001:71-87