이경화증에 대한 레이저 등골 절개술

챕터 1

현재이 환자는 왼쪽 귀에 진행성 난청을 보인 44 세 남성입니다. 그는 약 5 년 전에 진찰을 받았으며 음향 반사가없는 왼쪽에 매우 경미한 전도성 난청이있는 것으로 나타 났지만 당시에는 아직 등골 절제술의 수술 후보로 느껴지지 않았습니다. 5 년 동안 청력 손실이 진행되어 현재 저주파 및 중주파에서 약 35dB의 전도성 공기-뼈 간격이 있으며 오늘 레이저로 왼쪽 등골 절제술을 시행합니다. 이것은 MAC 마취하에 환자에게 이루어지기 때문에 그는 IV 진정제를 받고 있지만 실제로 그와 이야기하거나 청력을 평가해야 할 경우 밝아지고 깨울 수 있습니다. 좋아, 우리는 준비를 시작하는 것이 좋다. 그럼 누가 준비하고 있습니까? 준비 중이신가요? 베타 딘 준비 - 그래서, 큰 베타 딘 준비, 그리고 외이도에 약간의 준비를 분출하는 것은 괜찮습니다. 좋아, 스크러빙 솔루션? 네 네.

챕터 2

그래서 우리는 4사분면 또는 원주 운하 블록으로 등골 절차를 시작할 것입니다.이 블록은 모발이 있는 피부에서 모발이 없는 피부로 전환되기 직전에 meatus 바로 내부에서 시작합니다. 때때로 환자가 조금 더 가벼우면 국소 마취제를 약간 느낄 수 있으므로 주사하기 전에 경고합니다. 그리고 우리는 단지 미투스 주위를 행진할 것입니다. 그리고 주사할 때 마취제에서 약간 팽창하는 일종의 두꺼운 고기 조직을 보고 싶습니다. 좋아, 이제 5, 로나. 다음으로, 나는 운하를 약간 확장하기 위해 조금 더 작은 검경을 사용할 것이지만, 내가 밀어 넣으면이 마취제를 운하 벽 아래로 젖을 짜낼 것입니다. 그리고 이제 이 국소 마취제 중 일부가 여기 혈관 스트립을 따라 malleus 손잡이를 향해 침투한 것을 볼 수 있습니다. 그래. 돌아가기... 됐어요. 나를 향해 테이블을 부탁드립니다. 이것은 우리가 지금 가지고있는 6mm 검경입니다. 이상적으로는 최소 6 개 또는 그 이상을 얻을 수 있다면 좋은 작업 공간입니다. 우리는 트랜스 카날을 사용하고 있습니다. 사용할 수있는 다른 접근법은 - endaural 접근법 또는 postauricular 접근법입니다. 나는 귀 검경을 사용하는 횡단 접근법을 통해 등골 수술을하는 것을 선호합니다. 좋아, 지금 주사. 다음으로, 나는 혈관 스트립을 따라 조금 더 주사 할 것이므로 외이도의 후방 상부 사분면에서, 뼈 연골 접합부 정도의 수준에서 바늘이 뼈에 부딪히는 것을 느낄 때까지 들어갈 것입니다. 그리고 아주 천천히 침투할 것이고, 아래를 볼 수 있다면 이제 말레우스 손잡이가 희어지는 것을 볼 수 있습니다. 그리고 umbo까지 malleus는 천천히 희게 될 것입니다. 그리고 이제 우리는 혈관 스트립을 멋지게 주사했습니다.

챕터 3

그리고 수술을 시작하기 위해, 우리는 고막 피판에 대한 운하 절개를 할 것입니다 - 1 칼, 제발. 우리는 대략 6시 위치 또는 가능한 한 앞쪽에서 하부 절개를 할 것입니다. 이것은 고막의 수준까지 내려갑니다. 이 절개를 고리 바로 옆으로 한 다음 운하에서 똑바로 나올 것입니다. 그리고 우리는 이 절개 라인을 따라 뼈 바로 아래로 세 번 통과할 것입니다. 이제 큰 둥근 칼. 그리고 둥근 칼로 이제 고막 피판 절개를 할 것입니다. 이 절단이 이루어지면서 우리는 작은 절단을 한 다음 들어 올린 다음 그 절단을 연결합니다. 따라서 피부를 연속적으로 천공 한 다음 흡입을 연결하는 것과 거의 같습니다. 흡입 백. 흡입, 로나. 그리고 우리는 계속해서 계속할 것이고, 저는 - 제가 이 컷을 만들 때, 저는 바로 뼈까지 내려갈 것입니다. 그런 다음 여기에서 부드럽게 상승하기 시작하겠습니다. 우리는이 컵을 구부릴 것입니다 - 우월하게 자릅니다. 종종 가위로 두꺼워지는 가위로 자를 수 있습니다. 지금 흡입하십시오. 그래. 다음으로, 나는 고막 플랩을 올리기 시작할 것입니다. 그리고 내가 들어 올릴 때, 나는이 둥근 칼을 뼈에 바로 내려 놓고 앞으로 밀고 있습니다. 그리고 저는 실제로 여기 플랩 상단의 두꺼운 부분 아래로 들어가 들어 올릴 것입니다. 우리 국소 마취제로 약간 부어 있습니다. 그리고 우리는 앞으로 나아가고 있습니다. 벨루치는 오른쪽에 있습니다. 때로는 조직이 조금 더 두꺼워지며 가위로 일부를 다듬는 것이 도움이됩니다. 됐어요. 그리고 우리는 이제 플랩을 열등하게 올릴 것입니다. 그리고 내가 들어 올릴 때, 나는 둥근 칼의 뒷면을 흡입 할 것입니다. 플랩이 더 부어 오르거나 피부가 매우 얇은 경우 천공되는 것을 방지하기 위해 가능한 한 플랩에 흡입을 피하고 싶습니다. 그래서 저는 이제 고리 수준까지 올라가고 있습니다. 나는 고리를 열등하게 찾고 있습니다. 우리의 고막 유양 돌기 봉합선이 있습니다. 나는 이 플랩을 고리 수준까지 계속 올릴 것입니다. 그런 다음 이 둥근 칼로 천천히 밀어 올려 이것을 고리 가장자리 아래로 가져오려고 합니다. 됐어요. 바로 거기에 환형 인대가 보입니다. 거기에는 아직 작은 뼈 난간이 있습니다. 여기 있어요 - 여기 고리의 가장자리가 있습니다. 이제 나는 이것을 고리 아래로 밀어 넣을 것이고, 그런 다음 앞으로 들어 올릴 것입니다. 그리고 이제 나는 고리 아래에 있고, 나는 고리를 약 6시, 7시 위치로 열등하게 계속 올릴 것입니다. 그것은 우리가 정말로 우리의 고막 플랩을 위아래로 되돌릴 수있게 해줄 것입니다. 이제 작은 BB와 같은 코튼 노이드. 이 시점에서 나는 에피네프린에 적신 작은 면봉을 가져다가 이것을 열등하게 놓을 것입니다. 지금 특수 효과. 이것은 - 종종, 당신은 당신이 당신의 고리를 올린 열등한 측면에서 출혈을 겪을 것입니다. 그래서 이것은 출혈의 일부를 탐폰하는 방법으로 사용되며 에피네프린도 이를 조절하는 데 도움이 됩니다. 거기에 약간의 피부가 있습니다. 그리고 우리는 그것을 그 열등한 고랑에 밀어 넣을 것입니다. 자, 이제 - 우리는 우월하게 되돌아보고 고막 플랩의 나머지 부분을 올릴 것입니다. 둥근 칼 좀 드릴까요? 좋아, 이제 작은 크랩트리 해부. 우리의 화음 고막 신경이 있습니다. 그리고 저는 이 섬유질 조직을 화음과 조심스럽게 분리할 것입니다. 그리고 후방 망치 인대. 칼 1 개 주세요. chorda tympani와 뒤쪽 malleolar fold의 약간의 잔재가 있습니다. 이제 발판 후크를 갖자. 우리는 등골의 인커스와 수도꼭지를 보기 시작할 수 있습니다. 나는 여기서 이 작은 접힌 부분을 통과하고 이 화음을 조금 자유롭게 할 것입니다. 화음 고막이 있습니다. 화음 고막 신경. 좋아, 이제 하우스 큐렛.

챕터 4

다음으로, 우리의 노출을 개선하기 위해, 나는 - 우리는 후방 상부 운하 벽에서 약간의 뼈를 제거 할 것입니다. 이상적으로는 타원형 창 위의 안면 신경과 등골 힘줄의 피라미드 과정을 후방으로 볼 수 있기를 원합니다. 닦다. 그리고 이것은 - 당신이 큐렛을 할 때, 우리는 - 손목의 회전 운동입니다. 그 뼈를 퍼내는 것뿐입니다. 흡입. 그리고 지금-특수 효과. 이 플랩을 조금 더 앞으로 부드럽게 밀어서 더 많은 노출을 제공합니다. 그리고 우리가 malleus를 부드럽게 들어 올리면, 나는 incus의 움직임이 좋지만 등골은 움직이지 않는 것 같습니다. 등골은 고정되어 있습니다. 흡입. 그리고 나는 지금 둥근 창 반사를 찾고 있지만 실제로는 많이 못하고 있습니다. 좋아, 등골이 고정되었습니다. 계속해서 레이저 광섬유를 열 수 있습니다. 큐렛. 흡입. 나는 잘 볼 수 없다. 앞쪽 아치가 매우 두드러지게 보입니다. 종종, 당신은 - 당신은 앞쪽 아치를 잘 못할 것입니다. 예, 저는 등골의 뒤쪽 측면을 더 많이 볼 수 있도록 약간의 추가 뼈를 큐렛팅하고 있습니다. 그래, 왜냐하면? 그는 실제로 이상하게 생긴 등골을 가지고 있습니다. 그리고 매우 얇은 incus. 예. 매우 어설픈.

그래. 이제 노출이 개선되었으므로 여기에 incus가 있음을 알 수 있습니다. incudostapedial 관절 - 부드럽게 만지면 관절이 바로 여기에서 늘어나는 것을 볼 수 있습니다. 등골 힘줄, 전방 크루 및 후방 크루가 여기에 있습니다. 안면 신경은 여기에서 incus의 내측에서 볼 수 있습니다. 레이저.

챕터 5

다음으로, 우리는 incudostapedial 조인트를 분리 할 것입니다. 이것은 광섬유 케이블을 통해 운반되는 CO₂ 레이저입니다. 그리고 우리는 4 와트와 100 밀리 초 펄스의 설정을 사용하고 있습니다. 레이저 켜짐. 레이저 켜짐. 나는 레이저를 사용하여 관절을 둘러싼 점막을 먼저 기화시키는 것을 좋아합니다. 때로는 상당히 두꺼울 수 있으며 칼로 자르려고 할 때 등골을 꽤 많이 당길 수 있습니다. 그래서 저는 인커스와 등골의 캐피툴럼 사이의 캐피툴럼 수준에서 바로 발사하고 있습니다. 이제 인쿠도스테피디얼 조인트 나이프. 다음으로 IS 조인트 나이프를 사용하여 인쿠도스케피디아 조인트를 추가로 분리합니다. 지금 들어 올리면 둘 사이에 멋지고 깨끗한 비행기가 생깁니다. 좋다. 다시 말하지만, 우리는 incus와 malleus의 좋은 움직임을 가지고 있습니다. 레이저 백. 다음으로 등골 힘줄을 자릅니다.

레이저 켜짐. 왼손에 흡입. 매우 두꺼운 등골 힘줄. 힘줄이 절단되면 이제 후방 crus에서 멋진 직접 시야를 가질 수 있습니다. 이제 레이저를 사용하여 가능한 한 발판에 가깝게 크러스를 절단하겠습니다.

그리고 Lorna, 우리는 지금 24 흡입으로 갈 것입니다. 음 흠. 그래. 레이저 백. 레이저 켜짐. 그래서 우리는 지금 레이저로 갈 이 후방 crus의 몇 가지 영역을 더 가지고 있습니다. 그리고 이것은 우리가 실제로 전방 아치를 매우 명확하게 볼 수있는 다소 특이한 상황입니다. 종종 각도 때문에 앞쪽 아치도 볼 수 없습니다. 레이저. 그래서 이것은 우리에게 실제로 그것을 파쇄하는 것이 아니라 레이저로 전방 아치를 실제로 절단할 수 있는 기회를 제공합니다. 레이저 켜짐. 이제 레이저를 사용하여 전방 아치를 통과하겠습니다. 다시 말하지만, 우리는 가능한 한 발판에 가깝게 절단하려고 노력하여 크루라의 잔해가 아직 붙어 있지 않도록 하고 싶습니다. 이제 바바라 바늘. 그래서 다음에는 악기를 사용하여 이것들을 분해 할 것입니다.이 숯은 여전히 등골을 붙이고 있습니다. 이제 앞쪽 아치가 분리되고 다음으로 뒤쪽 crus를 분리합니다. 그리고 실제로 제거하십시오 - 아직 조금 있습니다. 레이저. 자, 이제 크루라가 완전히 분리되었습니다. 지금 흡입을 할 수 있습니까? 그리고 우리는 여기서 등골의 아치를 제거 할 것입니다. 한 쌍의 컵. 여기에 충분한 흡입력이 없다고 생각합니다. 자, 이제 마이크로 발판 후크입니다. - crura의 약간의 잔재가 있으므로 작은 후크로 우리는 그것을 풀고 조금 정리할 수 있습니다. 저게 뭐죠? 그래. 그리고 다음에는 측정 막대가 필요합니다. 네. 이봐, 그는 움직이고있다. 그래. 다음으로 incus에서 발판까지의 거리를 측정할 것입니다. 이것은 4.5mm 측정 막대이므로이 기기의 끝에서 작은 미늘까지 4.5mm입니다. 따라서 측정 할 때이 작은 미늘은 incus의 상단에 도달해야합니다. 그리고 그것은 조금 일 수 있습니다 - 단지 짧은 머리. 실제로 거의 맞습니다. 아마도 약 a가 필요할 것입니다 - 우리는 4.75 x 0.5를 가지고 있습니까?

챕터 6

다음으로 레이저를 사용하여 페네스트라를 만듭니다. 우리는 발판의 대략 중간 부분에 페네스트라를 만들 것입니다. 그는 여기에 많은 작은 혈관을 가지고 있으므로 실제로 레이저를 사용하여 이들을 응고시킬 것입니다. 레이저 켜짐. 그런 다음... 그의 발판은 실제로 꽤 두껍습니다. 다음은 보철물을 갖자. 그리고 약간의 물. 자, 이제 포지테이터입니다. 좋아, 로나, 잡아. 그리고 바바라 바늘이 다음입니다. 여전히 두꺼운 물건. 나는 실제로 우리가 레이저를 칠한 곳에서 숯의 일부를 긁어내고 있습니다. 이 뒷부분은 앞쪽보다 두껍습니다. 이제 24 흡입, 그리고 나서 레이저를 다시 가져갈 것입니다. 그리고 흡입 할 때 제어 구멍에서 손을 떼기 때문에 흡입력이 낮습니다. 좋아, 레이저 백. 레이저 켜짐. 예, 매우 두껍습니다. 얼마나 쉽게 나올지 모르겠습니다. 어떻게 조금 모바일인지 확인하십시오 ... 예. 헤어지고 거기에서 그 숯을 제거하십시오. 지금 흡입하십시오. 아니요, 발판이지만 괜찮습니다. 괜찮아요. 이상한 발판입니다. 지금 흡입 한 다음 레이저를 흡입하십시오. 보기보다 훨씬 두껍습니다. 좋아, 이제 나는 거기를 통과하기 시작했다. 우리는 실제로 오프닝을 더 크게 만드는 데 사용합니다. 닦아, 로나. 그는 꽤 큰 - 예, 제 말은, 매우 두꺼운 발판입니다. 그래서 이 걸쇠를 사용하여 페네스트라의 여백을 돌고 이 가장자리를 매끄럽게 합니다. 내가 할 수있는 한. 다행히도 출혈은 없었습니다. 그것은 꽤 ... 우리는 지금 우리의 페네스트라를 가지고 있습니다. 지금 6mm를 사용할 수 있습니까? 우리가 사용할 피스톤은 5mm 피스톤이므로 거기에 맞는지 확인하고 싶습니다. 이것은 6mm 걸쇠입니다. 닦다. 나는 그것을 통해 그것을 얻을 수 있습니다. 그래. 발판이 나오려고합니다. 다음으로 보철물을 가져갈 것입니다.

챕터 7

이제 발판 후크를 가질 수 있습니까? 이제 피스톤은 페네스트라를 통과하고 이제 우리는 인커스에서 원하는 위치에 와이어 루프를 재배치할 것입니다. 어쩌면 조금 더 쿵쾅 거리면 ... 일반적으로 원위 1/3 정도를 원하지만 그의 incus는 끝쪽으로 약간 가늘어지기 때문에 바닥에서 미끄러지는 경향이 없도록 약간의 거리를 두기를 원합니다. 그리고 나서 나는 또한 우리가 압착하기 전에 부드럽게 움직일 것이고, 그것이 우리 fenestra 내에서 자유롭게 움직이는지 확인합니다. 좋아, 레이저. 이것은 니티놀 메모리 형상 피스톤이므로 티타늄과 니켈의 조합을 가진 와이어 루프이며 가열되면 미리 형성된 모양을 다시 취합니다. 그래서 우리는 레이저를 사용하여 실제로 보철물을 압착합니다. 레이저 켜짐. 그리고 우리는 그것을 몇 번 만질 것입니다. 그리고 그렇게해야합니다. 바바라 바늘. 그리고 우리는 그것이 꽤 안전한지 확인하고 확인할 것입니다. 그리고 incus의 움직임과 함께 그것의 좋은 움직임이 있습니다. 예, 대부분의 등골 보철물(와이어 루프 유형 보철물)의 문제는 너무 꽉 조이면 incus가 목이 졸리고 incus 끝의 괴사가 발생하거나 너무 느슨하면 진동 운동이 점차적으로 incus를 통해 보이며 실패합니다. 버킷 핸들 보철물은 incus에 앉는 고유 한 방식으로 인해이 문제를 피하므로 다른 대안입니다. 그러나 다른 문제와도 문제가있을 수 있습니다. 불행히도 아무도 100% 완벽한 등골 보철물을 개발하지 못했습니다.

챕터 8

다음으로, 우리는 고막 플랩 아래의 두꺼운 영역에서 약간의 피하 조직을 채취하고이 보철물의 바닥 주위에 약간의 조직을 넣으면 완료됩니다. 오른쪽에 컵과 벨루치의 컵을 가질 수 있습니까? 그래, 우리가 그를 조금 깨울 수 있을까? 그것은 일종의 멋질 것입니다. 좋아, 오른쪽 컵. 벨루치는 왼쪽에 있습니다. 그래서 나는 보통 tympanomeatal 플랩, 혈관 스트립 영역의 두꺼운 영역으로 갈 것입니다. 또한 고기 바로 안쪽에서 피하 조직을 채취하거나 작은 절개를하거나 lo 불에서 피하 지방을 채취 할 수 있습니다. 그래서 여기에서 소량의 조직. 특수 효과, 제발. 근막 프레스. 먼저 특수 효과. 전구 관개 시설, 로나. 그런 다음 이 소량의 티슈를 눌러 꺼낼 것입니다. 반드시 이 작업을 수행할 필요는 없지만 몇 개의 작은 조각으로 나누고 싶습니다. 59 - 10. 좋아, 이제 바바라 바늘. 여기 네 칼이 있어, 로나. 그리고 잠깐 동안 그대로 두겠습니다. 그리고 저는 봉인을 형성하는 데 도움이 되도록 보철물 바닥 주위에 이 피하 조직을 약간 배치할 것입니다. 그리고 그 다른 조각. 우리는 아마도 앞쪽으로 돌아갈 것입니다. 그래. 한 번 더 흡입하십시오. 그게 - 24입니까? 그리고 마지막으로-우리가 할 마지막 일-로나, 바바라를 한 번 더 갖게하겠습니다-이 보철물 주위에 혈액 패치를 형성하기 위해 약간의 출혈을 유도하는 것입니다. 한 가지만 확인하고 싶습니다. 잠깐만요, 로나.

그래서 우리가 할 마지막 일은 타원형 창 앞쪽에 있는 것입니다 - 작은 혈관을 찾아 약간의 출혈을 유도한 다음 이 보철물 주위에 약간의 혈액 패치를 형성합니다. 나는 그 피가 내려오도록 할 것이다. 좋아, 로나, 이제 3 흡입을 할 수 있게 해줘. 그래서 우리는 이제 보철물 주위에 연조직과 혈액 패치를 가지고 있습니다. 그리고 우리는 면봉을 꺼낼 것이고, 그러면 우리는 모두 끝날 것입니다. 로나, 컵 한 켤레 가질 수 있을까요? 그걸 가져 가라. 로나, 또 3개 있어? 그래. 다음으로, 테이블 멀리 - 그리고 지금 연고. 그런 다음 외이도를 채우기 위해 뭉툭한 끝 바늘이 달린 3ml 주사기에 넣은 Bacitracin 연고를 사용하고 기본적으로 외이도 전체를 이 연고로 채우고 연고의 무게는 그 플랩을 잡고 치유를 허용합니다.