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  • 1. 소개 및 환자 준비
  • 2. 국소 마취
  • 3. 고막 플랩
  • 4. 중이 노출
  • 5. 등골 분리
  • 6. 등골 발판 창공
  • 7. 보철물 배치
  • 8. 폐쇄
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이경화증에 대한 레이저 등골 절개술

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C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

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이경화증은 진행성 전음성 난청으로 이어져 삶의 질에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다. 수술을 선택한 환자의 경우 고막이 올라가고 중이 공간을 탐색합니다. 외과의가 등골이 타원형 창에 고정되어 있음을 확인하면 등골 절개술 또는 등골 절제술을 시행 할 수 있습니다. 등골 절개술에서 외과의는 등골 상부 구조를 제거하고 발판에 천공을 만들고 창공을 통해 incus에서 현관으로 보철물을 배치합니다. 이 경우 환자는 등골 고정으로 인해 손실된 거의 모든 청력을 회복할 수 있었습니다.

대부분의 이경화증 환자에게 전형적으로 나타나는 우리 환자는 수년에 걸쳐 점진적으로 진행되는 청력 손실을 보였습니다. 환자는 귀 수술, 귀 감염, 외상, 소음 노출 또는 이독성 약물과 같은 중요한 이과 병력을 부인했습니다. 환자의 어머니는 40대 후반에 난청을 앓고 있었고 보청기를 사용했습니다.

신체 검사에서 환자의 외이는 외관상 정상이었습니다. 외이도는 정상이었습니다. 고막은 후퇴나 염증 또는 중이 삼출의 증거 없이 깨끗했습니다. 활동성 이경화증을 암시하는 곶의 분홍색 인 "Schwartze sign"의 증거는 없었습니다. 소리굽쇠 검사(512Hz)를 수행하여 왼쪽 귀의 공기 전도보다 더 큰 골전도를 보여주었습니다(음성 Rinne). 왼쪽 귀를 측면화하여 Weber 테스트를 수행하여 전도성 난청을 확인했습니다. 512Hz에서 이는 최소 25dB의 에어본 갭을 나타냅니다. 256Hz 및 1024Hz에서 음성 Rinne 테스트는 각각 15dB 및 35dB의 공기 뼈 갭 수준을 의미합니다.

환자의 청력도는 모든 주파수에서 전도성 난청을 보여주었습니다. 청력 손실은 일반적으로 낮은 주파수에서 시작하여 고정이 더 널리 퍼짐에 따라 더 높은 주파수를 포함하도록 진행됩니다.

2000Hz 주파수에서 "Carhart 노치"가 있었습니다(그림 1). 이것은 진정한 감각신경성 난청이 아니라 검사의 기계적 인공물입니다. 인간의 정상적인 골 공명은 약 2000Hz이며, 이는 등골 고정에 의해 손상됩니다.

음향 반사 신경도 정밀 검사의 중요한 구성 요소입니다. 등골이 이경화증의 영향을 받는 경우, 영향을 받는 귀에서 해당 반사가 감소하거나 없어집니다. Tympanometry는 또한 감소된 순응도로 인해 감소된(As) 피크를 보일 수 있습니다.


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그림 1. 이경화증 환자의 전형적인 청력도. Carhart 효과는 2000Hz에서 시연됩니다.

대부분의 환자는 생후 4년 동안 눈에 띄는 청력 상실을 경험하지만 이 시기 전후에 증상이 나타날 수 있습니다. 질병 과정의 이질성을 감안할 때, 특히 달팽이관 이경화증의 경우 청력 손실의 진행 및 종점을 예측하는 것은 여전히 어렵습니다.

환자는 청력 손실을 관찰하거나 보청기로 환경 소리를 증폭하거나 외과 적 개입을받을 수 있습니다. 수술 전 언어 식별 점수가 낮은 환자는 수술의 이점이 적을 가능성이 높으므로 그에 따라 상담을 받아야 합니다.

이 경우 환자의 청력 손실은 삶의 질에 큰 영향을 미쳤습니다. 그녀는 보청기를 착용하고 싶지 않았고 수술을 받기로 결정했습니다.

활동성 중이 감염 또는 고막 천공이 있는 환자는 등골 절개술을 받아서는 안 됩니다.

등골 절개술은 전신 또는 국소 마취하에 시행 할 수 있습니다. 이는 환자의 건강 상태와 환자 선호도에 따라 결정될 수 있습니다. 국소 마취하에 등골 절개술을 수행하면 전정 증상의 발병을 감지 할 수있는 이점이 있습니다.

환자는 머리를 수술 쪽에서 멀어지게 한 상태에서 앙와위 자세로 배치됩니다. 침대는 180도 회전하여 외과의와 조수가 마취 설정에 방해받지 않고 작업할 수 있습니다.

안면 신경이 타원형 창에 근접해 있기 때문에 저자는 동측 안륜근과 오리스 근육에 배치된 바이모달 안면 신경 모니터링 전극을 사용하여 등골 절개술 절차를 수행합니다.

외이도, 귀 및 귓바퀴 너머 약 10cm의 공간에는 Betadine 용액이 준비되어 있습니다. 그런 다음 환자는 표준 방식으로 드레이프됩니다. 에피네프린으로 국소 마취제를 주사하는 것은 절차를 시작하기 전에 더 많은 시간이 경과할 수 있도록 환자를 준비시키기 전에 현미경으로 수행할 수 있습니다.

귀를 준비하고 드레이프 한 후, 운하를 수술 현미경으로 검사합니다. 운하는 외이도의 피부를 손상시키지 않도록 주의하여 준비 용액을 관개합니다. 고막 피판에 사용할 수 있는 여러 절개가 있습니다.

  • 유형 1: 6시 방향에서 고리 측면으로 3mm부터 곡선 절개가 이루어집니다. 이것은 고리 측면으로 약 7mm의 거리까지 뒤쪽으로 구부러진 다음 고리 측면으로 약 4mm 떨어진 12시 위치까지 위쪽으로 확장됩니다.
  • 유형 2 : 고리에서 6시 방향에서 측면으로 6-7mm까지 직선 절개를합니다. 고리에서 12시 방향에서 측면으로 비슷한 거리까지 두 번째 직선 절개가 이루어지고 두 개의 절개가 연결됩니다. </피>

고막 피판의 방법에 관계없이 "너무 짧음"과 "너무 길다"의 균형이 있습니다. 플랩이 너무 길면 방해가 되어 전방 시각화를 방해합니다. 너무 짧으면 scutum을 제거한 후 중이 공간을 덮지 못할 수 있습니다.

고막 피판은 플랩이 찢어지지 않도록 주의하면서 내측으로 올라갑니다. 고리에 도달하면 후하부 사분면의 고랑에서 상승합니다. 6시 방향보다 열등하게 올라갑니다. 이 부위에는 여러 개의 작은 혈관이 있으며, 에피네프린이 함유 된 겔 폼 조각을 지혈에 적용하고 플랩을 높게 유지할 수 있습니다. 고리가 상부로 상승하고 chorda tympani 신경이 확인됩니다. 이것은 고리 및 고막에서 비외상적으로 분리되어야 하며, 신경이 늘어나는 것은 미각 이상을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다. ossicular chain은 malleus 또는 incus의 고정을 배제하고 등골의 고정을 확인하기 위해 촉진되어야합니다. 일반적으로 등골 고정은 과운동성 태상증(IS) 관절을 초래합니다. 소멸이 발생하지 않았는지 확인하기 위해 둥근 창도 검사해야 합니다.

일반적으로 IS 조인트와 등골/타원형 창에 대한 시각화 및 접근을 제공하기 위해 scutum을 제거해야 합니다. 이것은 큐렛이나 드릴로 수행 할 수 있습니다. 다음으로 IS 조인트가 분리됩니다. 이것은 등골 힘줄이 분리되는 동안 반대 견인을 제공할 수 있도록 후방에서 전방 방향으로 이루어져야 합니다. 분리 될 때, 힘줄은 날카롭게 또는 레이저로 분할 될 수 있습니다. 그런 다음 등골의 뒤쪽 crus는 일반적으로 발판 근처의 레이저로 분할되어 보철물에 흉터를 남길 수 있는 긴 잔여물을 방지합니다. 등골은 로젠 바늘로 조심스럽게 골절되고 등골은 제거됩니다. 발판을 바라보면 발판에서 incus의 긴 과정까지의 거리를 측정하여 적절한 보철물 길이를 결정합니다. 다음으로 500mW 설정에서 레이저를 사용하여 로제트 패턴을 만듭니다. 이를 통해 0.7mm 드릴 또는 핸드 드릴을 사용한 연속 팽창으로 발판과 타원형 창을 열 수 있습니다. 우리는 이것을 발판의 뒤쪽 1/3과 앞쪽 2/3의 교차점에 배치하여 전정 기관의 손상 가능성을 줄입니다. 그런 다음 보철물을 incus 위와 등골 절개술 내에 배치합니다. ossicular chain의 촉진은 등골 절개술 내에서 보철물의 움직임을 확인해야합니다. 어떤 경우에는 둥근 창 틈새에 소량의 관개를 배치 할 수 있으며 반사가 관찰 될 수 있습니다. 혈액 패치 또는 소량의 연조직을 보철물의 말단 주위에 배치할 수 있습니다. 고막 피판은 제자리로 돌아갑니다.

고막 플랩은 고리가 홈에 앉도록 제자리에 다시 놓입니다. 연고의 얇은 층 또는 Ciprodex 용액이 함유 된 Gelfoam의 여러 작은 스트립을 절개 라인 위에 놓을 수 있습니다.

화장솜과 반창고를 외이에 놓습니다. 글래스콕/유양돌기 드레싱은 필요하지 않습니다.

귀는 수술 시 연고 또는 젤폼으로 (부분적으로 또는 완전히) 채워질 수 있으며, 용해되거나 제거되는 데 시간이 필요합니다. 일반적으로 방울 (ofloxacin 0.3 % 귀 용액, Ciprodex 0.3 % / 0.1 % 귀 용액)이 처방되고 환자는 1-3 주 동안 하루에 한두 번 3-5 방울을 적용하도록 지시받습니다. 환자는 후속 약속에서 완전한 치유가 확인될 때까지 수술 후 최소 4주 동안 물이 귀에 들어가지 않도록 해야 합니다. 이것은 면봉에 바셀린을 코팅하고 샤워할 때 비도에 넣으면 됩니다. 이 시간 동안 욕조나 수영장에 잠기면 안 됩니다. 환자는 또한 심각한 긴장이나 제한적인 재채기/기침을 피해야 합니다. 대변 연화제는 배변에 도움이 될 수 있으며, 환자가 재채기나 기침을 해야 하는 경우 입을 억누르지 말고 입을 벌리고 해야 합니다. 추적 관찰은 일반적으로 모든 것이 치유되고 감염이 없는지 확인하기 위해 3-4주에 발생합니다. 그런 다음 수술 후 3개월 후에 청력도를 수행합니다. 환자가 수술 후 심각한 현기증이나 메스꺼움을 경험하면 공격적인 항구토제를 투여받을 수 있습니다 (Phenergan PR은 매우 효과적입니다). 현기증이 무력화되면 짧은 코스의 스테로이드를 처방 할 수 있습니다. 이것은 일반적으로 24-48시간 내에 해결됩니다.

  1. 표준 현미경 귀 트레이 기구.
  2. 레이저: 레이저 유형의 선택은 외과의와 기관의 선호도에 따라 다릅니다. 이산화탄소 또는 이리듐 레이저는 모두 효과적입니다.
  3. 훈련: 발판이나 스쿠텀에 드릴링이 필요한 경우 낮은 RPM(0.6–0.8)으로 설정된 소구경 드릴(8,000–10,000)을 사용하여 이를 수행할 수 있습니다.
  4. 어두음 첨가: 다양한 보철물을 사용할 수 있으며 일반적으로 외과 의사의 선호도에 따라 결정됩니다.

저자 C. Scott Brown은 Journal of Medical Insight의 이비인후과 섹션 편집자로도 일하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

Citations

  1. De Souza CE, Kirtane MV. 이경화증. 이비인후과 – 두경부 수술 시리즈 이비인후과 및 신경과. 노이다, 우타르프라데시, 인도: Thieme; 2013:204-226.
  2. 해렐 RW. 순음 평가. 임상 청력학 핸드북. 5판. 펜실베이니아 주 필라델피아 : 리핀 콧 윌리엄스와 윌킨스; 2001:71-87.

Cite this article

브라운 CS, 커닝햄 III CD. 이경화증에 대한 레이저 등골 절개술. J 메드 인사이트. 2023;2023(189). doi:10.24296/jomi/189입니다.