耳硬化症に対するレーザースタペドトミー

耳硬化症は進行性の伝音難聴を引き起こし、生活の質に大きな影響を与える可能性があります。手術を選択する患者の場合、鼓膜が上昇し、中耳腔が探索されます。外科医がステープが楕円形の窓に固定されていることを確認した場合、スタペドトミーまたはスタペデクトミーのいずれかを実行できます。スタペドトミーでは、外科医はスタペの上部構造を取り除き、フットプレートに開窓を作成し、インカスから開窓を通って前庭にプロテーゼを配置します。この場合、患者はテープ固定の結果として失われた聴力のほぼすべてを取り戻すことができました。

耳硬化症のほとんどの患者に典型的であり、私たちの患者は長年にわたって徐々に進行性難聴を呈しました。患者は、耳の手術、耳の感染症、外傷、騒音曝露、耳毒性薬などの重要な耳科の病歴を否定しました。患者の母親は40代後半に難聴を患い、補聴器を使用していました。

身体検査では、患者の外耳の外観は正常でした。外耳道は正常でした。鼓膜は透明で、収縮や炎症や中耳滲出液の証拠はありませんでした。活動性の耳硬化症を示唆する岬のピンク色である「シュワルツェサイン」の証拠はありませんでした。音叉検査(512Hz)を施行し,左耳の空気伝導よりも骨伝導が大きい(陰性リンネ)と診断した。左耳を側方化してウェーバー検査を行い,伝音難聴を確認した.512 Hz では、これは少なくとも 25 dB のエアボーンギャップがあることを示しています。256 Hzと1024 Hzでの陰性のリンネテストは、それぞれ15 dBと35 dBのエアボーンギャップレベルを意味します。

患者のオージオグラムは、すべての周波数にわたって伝音難聴を示しました。難聴は通常、低周波数で始まり、固定がより広範囲になるにつれてより高い周波数を含むように進行します。

2000Hzの周波数に「カーハートノッチ」がありました(図1)。これは検査の機械的アーティファクトであり、真の感音難聴ではありません。人間の正常な耳小骨共鳴は約2000Hzであり、これはテープ固定によって損なわれます。

音響反射も精密検査の重要な要素です。テープが耳硬化症の影響を受けている場合、対応する反射は罹患した耳に減少または欠如します。ティンパノメトリーはまた、コンプライアンスの低下により減少(_As)ピークを示すことがあります。

図 1.耳硬化症患者の典型的な聴力図。カーハート効果は2000Hzで実証されています。

患者の大多数は、人生の4年目に顕著な難聴を経験しますが、この時期の前後に症状が現れることがあります。疾患プロセスの不均一性を考えると、難聴の進行とエンドポイントを予測することは、特に蝸牛耳硬化症の場合、依然として困難です。

患者は、難聴を観察するか、補聴器で環境音を増幅するか、外科的介入を受けるかを選択できます。術前の言語識別スコアが低い患者は、手術の利益が少ない可能性が高いため、そのようにカウンセリングを受ける必要があります。

この場合、患者の難聴は彼女の生活の質に大きな影響を与えていました。彼女は補聴器を着用したくなかったので、手術を受けることを選びました。

活動性中耳感染症または鼓膜穿孔を有する患者は、スタペドトミーを有するべきではない。

スタペドトミーは、全身麻酔または局所麻酔下で行うことができます。これは、患者の健康状態と患者の好みに基づいて決定できます。局所麻酔下でのスタペドトミーの実施は、前庭症状の発症を検出するという利点を提供する。

患者は、頭を手術側から遠ざけた状態で仰臥位に置かれる。ベッドは180度回転し、外科医と助手が麻酔科のセットアップに邪魔されることなく作業できるようにします。

著者らは、顔面神経が楕円形の窓に近接していることを考慮して、同側眼輪筋とオリス筋に配置されたバイモーダル顔面神経モニタリング電極を使用してスタペドトミー手術を行う。

外耳道、耳、および耳介を越えた約10 cmのスペースにベタジン溶液を調製します。その後、患者は標準的な方法でドレープされます。エピネフリンによる局所麻酔薬の注射は、患者を準備する前に顕微鏡下で実行して、手順を開始する前により多くの時間が経過することを可能にすることができます。

耳を準備してドレープした後、手術用顕微鏡で管を調べます。運河は、外耳道の皮膚を傷つけないように注意して調製液を洗浄する。鼓膜フラップに使用できる複数の切開があります。

• タイプ1:曲線切開は、6時の位置で輪の横方向に3 mmから行われます。これは、環状体に対して約7 mmの横方向の距離まで後方に湾曲し、次に環状の約4 mmの横方向の12時の位置まで上方に伸びています。
• タイプ2:輪から6〜7 mmの横方向の6時の位置からまっすぐな切開が行われます。2番目のまっすぐな切開は、輪から横方向に同様の距離まで12時の位置から行われ、次に2つの切開が接続されます。</p>

鼓膜皮弁の方法に関係なく、「短すぎる」と「長すぎる」のバランスがあります。フラップが長すぎると、フラップが閉塞し、前方の視覚化が妨げられます。短すぎると、胚盤を取り除いた後に中耳のスペースを覆わない可能性があります。

鼓膜フラップは、フラップを引き裂かないように注意して内側に上昇します。輪に達すると、それは後下象限の溝から上昇する。6時の位置より劣って上昇しています。この領域にはいくつかの小さな血管があり、エピネフリンを含むゲルフォームの断片を止血のために適用するだけでなく、フラップを上昇させ続けることができます。輪は優位に上昇し、脊索鼓膜神経が同定される。これは、輪膜および鼓膜から非外傷的に分離する必要があり、味覚障害を引き起こす可能性があるため、神経を伸ばさないようにする必要があります。耳小骨鎖は、くるぶしまたはインカスの固定を除外し、ステープルの固定を確認するために触診する必要があります。.通常、テープ固定はハイパーモバイルインキュドステープル(IS)関節になります。丸い窓も調べて、抹消が発生していないことを確認する必要があります。

通常、ISジョイントとステープル/楕円形の窓を視覚化してアクセスできるようにするには、スクタムを削除する必要があります。これは、キュレットまたはドリルのいずれかで達成できます。次に、ISジョイントを分離します。これは、後から前方の方向に行う必要があり、テープ腱が分離中に逆牽引を提供することを可能にします。分離すると、腱は鋭くまたはレーザーで分割することができます。次に、ステープの後部クリュスは、通常はフットプレートの近くでレーザーで分割され、プロテーゼに傷跡を与える可能性のある長い残骸を防ぎます。ステープはバラ色の針で慎重にダウンフラクチャーされ、テープは取り除かれます。フットプレートを視野に入れて、フットプレートからインカスの長いプロセスまでの距離を測定して、適切なプロテーゼの長さを決定します。次に、レーザーを使用して500mWの設定でロゼットパターンを作成します。これにより、0.7mmドリルまたはハンドドリルによるシリアル拡張のいずれかで、フットプレートと楕円形の窓を開くことができます。これをフットプレートの後部1/3と前部2/3の接合部に配置して、前庭器官への損傷の可能性を減らします。次に、プロテーゼをインカスの上とスタペドトミー内に配置します。耳小骨鎖の触診は、スタペドトミー内のプロテーゼの動きを確認する必要があります。場合によっては、少量の灌漑を丸い窓のニッチに配置することができ、反射を観察することができます。血液パッチまたは少量の軟部組織をプロテーゼの遠位端の周りに配置することができる。鼓膜皮弁はその位置に戻されます。

鼓膜フラップは元の位置に戻され、輪が溝に確実に収まるようにします。軟膏の薄層、またはCiprodex溶液を含むゲルフォームのいくつかの小さなストリップのいずれかを切開線の上に置くことができます。

コットンボールとバンドエイドが外耳に配置されます。グラスコック/乳様突起ドレッシングは必要ありません。

手術時に耳が軟膏またはゲルフォームのいずれかで(部分的または完全に)満たされる場合があり、溶解または除去するのに時間がかかります。通常、滴剤(オフロキサシン0.3%耳液、シプロデックス0.3%/ 0.1%耳液)が処方され、患者は1〜3週間、1日1〜2回3〜5滴を塗布するように指示されます。患者は、フォローアップの予約で完全な治癒が確認されるまで、手術後少なくとも4週間は水が耳に入るのを許すべきではありません。.これは、綿球をワセリンでコーティングし、シャワーを浴びるときに肉に入れることによって達成されます。この間、お風呂やプールに沈めてはいけません。患者はまた、重大な緊張または制限的なくしゃみ/咳を避ける必要があります。.便軟化剤は排便を助けることができ、患者がくしゃみや咳をする必要がある場合は、口を窒息させるのではなく、口を開けて行う必要があります。フォローアップは通常3〜4週間で行われ、すべてが治癒し、感染がないことを確認します。その後、術後3か月でオージオグラムが行われます。患者が術後に重大なめまいまたは吐き気を経験した場合、それらは積極的な制吐剤を投与することができます(フェネルガンPRは非常に効果的です)。めまいが解消されている場合は、ステロイドの短期コースを処方することができます。これは通常、24〜48時間で解決します。

1. 標準的な顕微鏡イヤートレイ機器。
2. レーザー： レーザータイプの選択は、外科医と施設の両方の好みに依存します。二酸化炭素レーザーまたはイリジウムレーザーはどちらも有効です。
3. ドリル： フットプレートまたはスクトゥムに穴あけが必要な場合は、RPM(0.6〜0.8 mm)を低いRPM(8,000〜10,000)に設定して小口径ドリル(8,000〜10,000)で実現できます。
4. 義肢： 多種多様なプロテーゼが利用可能であり、通常は外科医の好みによって決まります。

著者のC.スコットブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者としても働いています。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影についてインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。