Stapedotomia laser per otosclerosi

L'otosclerosi può portare a una progressiva perdita dell'udito conduttiva, influenzando significativamente la qualità della vita. Per i pazienti che scelgono la chirurgia, la membrana timpanica è elevata e viene esplorato lo spazio dell'orecchio medio. Se il chirurgo conferma che le staffe sono fissate nella finestra ovale, è possibile eseguire una stapedotomia o una stapedectomia. Nella stapedotomia, il chirurgo rimuove la sovrastruttura delle staffe, crea una fenestrazione nella pedana e posiziona una protesi dall'incus attraverso la fenestrazione nel vestibolo. In questo caso, il paziente è stato in grado di recuperare quasi tutto l'udito che era stato perso a causa della fissazione delle staffe.

Tipico per la maggior parte dei pazienti con otosclerosi, il nostro paziente presentava una perdita dell'udito gradualmente progressiva nel corso di molti anni. Il paziente ha negato qualsiasi storia otologica significativa come chirurgia dell'orecchio, infezioni dell'orecchio, traumi, esposizione al rumore o farmaci ototossici. La madre del paziente ha avuto una perdita dell'udito alla fine degli anni '40 e ha usato un apparecchio acustico.

All'esame fisico, le orecchie esterne del paziente erano normali nell'aspetto. I canali uditivi esterni erano normali. Le membrane timpaniche erano chiare, senza retrazione o evidenza di infiammazione o versamento dell'orecchio medio. Non c'erano prove di "segno di Schwartze", una colorazione rosa del promontorio suggestiva di otosclerosi attiva. È stato eseguito un esame del diapason (512 Hz), dimostrando una conduzione ossea maggiore della conduzione dell'aria nell'orecchio sinistro (Rinne negativo). È stato eseguito un test Weber, con lateralizzazione all'orecchio sinistro, confermando una perdita dell'udito conduttiva. A 512 Hz, questo è indicativo di almeno un gap aria-osso di 25 dB. I test di Rinne negativi a 256 Hz e 1024 Hz implicano livelli di air-bone-gap rispettivamente di 15 dB e 35 dB.

L'audiogramma del paziente ha dimostrato una perdita uditiva conduttiva su tutte le frequenze. La perdita dell'udito inizia tipicamente nelle frequenze più basse e avanza per coinvolgere frequenze più alte man mano che la fissazione diventa più diffusa.

C'era una "tacca di Carhart" alla frequenza di 2000 Hz (Figura 1). Questo è un artefatto meccanico del test, non una vera perdita dell'udito neurosensoriale. La normale risonanza ossiculare nell'uomo è di circa 2000 Hz, che è compromessa dalla fissazione delle staffe.

Anche i riflessi acustici sono una componente importante del workup. Se la staffa è affetta da otosclerosi, i riflessi corrispondenti saranno diminuiti o assenti nell'orecchio interessato. La timpanometria può anche mostrare un picco ridotto (A_s) a causa della ridotta conformità.

Figura 1. Audiogramma tipico di un paziente con otosclerosi. L'effetto Carhart è dimostrato a 2000 Hz.

La maggior parte dei pazienti sperimenta una notevole perdita dell'udito nella 4a decade di vita, ma può presentare sintomi prima o dopo questo periodo. Data l'eterogeneità del processo patologico, prevedere la progressione e l'endpoint della perdita dell'udito rimane difficile, in particolare nei casi di otosclerosi cocleare.

I pazienti possono scegliere di osservare la loro perdita dell'udito, amplificare i suoni ambientali con apparecchi acustici o sottoporsi a interventi chirurgici. È probabile che i pazienti con scarsi punteggi di discriminazione del linguaggio preoperatorio traggano meno beneficio dalla chirurgia e dovrebbero essere consigliati come tali.

In questo caso, la perdita dell'udito della paziente ha avuto un impatto significativo sulla sua qualità di vita. Non voleva indossare apparecchi acustici e ha scelto di sottoporsi a un intervento chirurgico.

I pazienti con infezioni attive dell'orecchio medio o perforazioni della membrana timpanica non devono avere una stapedotomia.

La stapedotomia può essere eseguita in anestesia generale o locale. Questo può essere determinato in base allo stato di salute del paziente e alle preferenze del paziente. L'esecuzione della stapedotomia in anestesia locale offre il vantaggio di rilevare l'insorgenza di eventuali sintomi vestibolari.

Il paziente viene posto in posizione supina con la testa girata lontano dal lato operatorio. Il letto è ruotato di 180 gradi per consentire al chirurgo e all'assistente di lavorare senza essere gravati dalla configurazione anestesiologica.

Data la vicinanza del nervo facciale alla finestra ovale, gli autori eseguono procedure di stapedotomia con elettrodi di monitoraggio del nervo facciale bimodale, posizionati nei muscoli omolaterali orbicularis oculi e oris.

Il condotto uditivo, l'orecchio e uno spazio di circa 10 cm oltre il padiglione auricolare sono preparati con la soluzione di Betadine. Il paziente viene quindi drappeggiato in modo standard. Un'iniezione di anestetico locale con adrenalina può essere eseguita al microscopio prima di preparare il paziente per consentire più tempo prima di iniziare la procedura.

Dopo aver preparato e drappeggiato l'orecchio, il canale viene esaminato al microscopio operatorio. Il canale viene irrigato della soluzione di preparazione con attenzione a non ferire la pelle del canale uditivo esterno. Ci sono più incisioni che possono essere utilizzate per il lembo timpanomeatale.

• Tipo 1: viene praticata un'incisione curvilinea a partire da 3 mm lateralmente all'anello a ore 6. Questo è curvato posteriormente ad una distanza di circa 7 mm lateralmente all'anello e poi si estende superiormente alla posizione a ore 12 circa 4 mm lateralmente all'anulus.
• Tipo 2: un'incisione diritta viene praticata dalla posizione a ore 6 dall'anello a 6-7 mm lateralmente. Una seconda incisione diritta viene eseguita dalla posizione a ore 12 dall'anello a una distanza simile lateralmente, e le due incisioni vengono quindi collegate. </p>

Indipendentemente dal metodo per il lembo timpanomeatale, c'è un equilibrio tra "troppo corto" e "troppo lungo". Se il lembo è troppo lungo, diventa ostruttivo e inibisce la visualizzazione anteriore. Se è troppo corto, potrebbe non coprire lo spazio dell'orecchio medio dopo che lo scudo è stato rimosso.

Il lembo timpanomeatale è elevato medialmente con attenzione a non strappare il lembo. Quando l'anulus viene raggiunto, è elevato dal solco nel quadrante postero-inferiore. È elevato inferiormente alla posizione delle 6. Ci sono diversi piccoli vasi in questa zona, e un pezzo di gelfoam con epinefrina può essere applicato per l'emostasi e per mantenere il lembo sollevato. L'anello è elevato superiormente e il nervo della corda timpani è identificato. Questo dovrebbe essere separato in modo atraumatico dall'anello e dalla membrana timpanica, evitando di allungare il nervo in quanto ciò può causare disgeusia. La catena ossiculare deve essere palpata per escludere la fissazione del malleus o dell'incus e per confermare la fissazione delle staffe. In genere, la fissazione delle staffe si tradurrà in un giunto incudostapedial (IS) ipermobile. Anche la finestra rotonda dovrebbe essere esaminata per garantire che non si sia verificata l'obliterazione.

Tipicamente, lo scudo deve essere rimosso per fornire visualizzazione e accesso all'articolazione IS e alla finestra ovale / staffe. Questo può essere realizzato con la curette o il trapano. Successivamente, l'articolazione IS viene separata. Questo dovrebbe essere fatto in una direzione posteriore-anteriore, consentendo al tendine stapediale di fornire contro-trazione durante la separazione. Quando separato, il tendine può essere diviso nettamente o con il laser. Il crus posteriore delle staffe viene quindi diviso con il laser di solito vicino alla pedana per evitare un lungo residuo, che potrebbe cicatrizzare la protesi. Le staffe vengono accuratamente fratturate con un ago rosen e le staffe vengono rimosse. Con la pedana in vista, la distanza dalla pedana al lungo processo dell'incus viene misurata per determinare la lunghezza della protesi appropriata. Successivamente, creiamo un modello di rosetta utilizzando il laser con un'impostazione di 500 mW. Ciò consente al trapano da 0,7 mm o alla dilatazione seriale con trapani a mano di aprire la pedana e la finestra ovale. Lo posizioniamo alla giunzione di 1/3 posteriore e 2/3 anteriore della pedana per ridurre la probabilità di lesioni agli organi vestibolari. La protesi viene quindi posizionata sopra l'incus e all'interno della stapedotomia. La palpazione della catena ossiculare dovrebbe confermare il movimento della protesi all'interno della stapedotomia. In alcuni casi, una piccola quantità di irrigazione può essere posizionata nella nicchia della finestra rotonda e si può osservare un riflesso. Un cerotto di sangue o una piccola quantità di tessuto molle può essere posizionato intorno all'estremità distale della protesi. Il lembo timpanomeatale viene riportato nella sua posizione.

Il lembo timpanomeatale viene rimesso in posizione, assicurando che l'anulus si trovi nella scanalatura. Un sottile strato di unguento o diverse piccole strisce di Gelfoam con soluzione Ciprodex possono essere posizionati sopra le linee di incisione.

Un batuffolo di cotone e un cerotto sono posizionati sull'orecchio esterno. Non è necessaria una medicazione Glasscock / mastoideo.

L'orecchio può essere riempito (parzialmente o completamente) con unguento o Gelfoam durante l'intervento chirurgico, richiedendo tempo per dissolversi o per essere rimosso. Tipicamente, vengono prescritte gocce (ofloxacina 0,3% soluzione otica, Ciprodex 0,3% / 0,1% soluzione otica) e i pazienti sono istruiti ad applicare 3-5 gocce una o due volte al giorno per 1-3 settimane. I pazienti non devono permettere all'acqua di entrare nell'orecchio per almeno 4 settimane dopo l'intervento chirurgico fino a quando la completa guarigione non è stata confermata in un appuntamento di follow-up. Ciò si ottiene rivestendo un batuffolo di cotone con vaselina e mettendolo nel meato durante la doccia. Non dovrebbero immergersi in un bagno o in una piscina durante questo periodo. I pazienti devono anche evitare sforzi significativi o starnuti/tosse restrittivi. Un ammorbidente delle feci può aiutare nei movimenti intestinali e, se il paziente ha bisogno di starnutire o tossire, dovrebbe farlo con la bocca aperta piuttosto che soffocarla. Il follow-up si verifica in genere a 3-4 settimane per garantire che tutto stia guarendo e che non ci sia infezione. Un audiogramma viene quindi eseguito 3 mesi dopo l'intervento. Se un paziente sperimenta vertigini o nausea significative dopo l'intervento, possono essere somministrati antiemetici aggressivi (Phenergan PR è abbastanza efficace). Se la vertigine è invalidante, può essere prescritto un breve ciclo di steroidi. Questo in genere si risolve in 24-48 ore.

1. Strumenti auricolari microscopici standard.
2. Laser: La selezione del tipo di laser dipende sia dal chirurgo che dalle preferenze istituzionali. I laser ad anidride carbonica o iridio sono entrambi efficaci.
3. Trapano: Se la pedana o lo scudo richiedono una perforazione, ciò può essere realizzato con punte di piccolo calibro (0,6-0,8 mm) impostate su RPM inferiore (8.000-10.000).
4. Protesi: Un'ampia varietà di protesi sono disponibili per l'uso, in genere dettate dalle preferenze del chirurgo.

L'autore C. Scott Brown lavora anche come redattore della sezione Otorinolaringoiatria del Journal of Medical Insight.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.