PREPRINT

  • 1. परिचय और रोगी की तैयारी
  • 2. स्थानीय संज्ञाहरण
  • 3. Tympanomeatal प्रालंब
  • 4. मध्य कान एक्सपोजर
  • 5. स्टैप्स टुकड़ी
  • 6. स्टैप्स Footplate Fenestration
  • 7. कृत्रिम अंग प्लेसमेंट
  • 8. बंद करना
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ओटोस्क्लेरोसिस के लिए लेजर स्टैपेडोटॉमी

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सारांश

ओटोस्क्लेरोसिस प्रगतिशील प्रवाहकीय सुनवाई हानि का कारण बन सकता है, जो जीवन की गुणवत्ता को काफी प्रभावित करता है। सर्जरी का चयन करने वाले रोगियों के लिए, टाइपेनिक झिल्ली को ऊंचा किया जाता है, और मध्य कान की जगह का पता लगाया जाता है। यदि सर्जन पुष्टि करता है कि स्टैप्स अंडाकार खिड़की में तय किया गया है, तो या तो एक स्टैपेडोटॉमी या स्टैपेडेक्टोमी किया जा सकता है। Stapedotomy में, सर्जन स्टैप्स सुपरस्ट्रक्चर को हटा देता है, फुटप्लेट में एक फेनेस्ट्रेशन बनाता है, और वेस्टिब्यूल में फेनेस्ट्रेशन के माध्यम से इंकस से एक कृत्रिम अंग रखता है। इस उदाहरण में, रोगी लगभग सभी सुनवाई को फिर से हासिल करने में सक्षम था जो स्टैप्स फिक्सेशन के परिणामस्वरूप खो गया था।

केस ओवरव्यू

नैदानिक प्रस्तुति

ओटोस्क्लेरोसिस वाले अधिकांश रोगियों के लिए विशिष्ट, हमारे रोगी ने कई वर्षों में धीरे-धीरे प्रगतिशील सुनवाई हानि के साथ प्रस्तुत किया। रोगी ने कान की सर्जरी, कान के संक्रमण, आघात, शोर जोखिम, या ओटोटॉक्सिक दवाओं जैसे किसी भी महत्वपूर्ण ओटोलॉजिक इतिहास से इनकार किया। रोगी की मां को 40 के दशक के अंत में सुनवाई हानि हुई थी और एक सुनवाई सहायता का उपयोग किया गया था।

शारीरिक परीक्षा

शारीरिक परीक्षा पर, रोगी के बाहरी कान दिखने में सामान्य थे। बाहरी श्रवण नहरें सामान्य थीं। tympanic झिल्ली स्पष्ट थे, वापस लेने या सूजन या मध्य कान बहाव के सबूत के बिना। "श्वार्ट्ज साइन" का कोई सबूत नहीं था, जो सक्रिय ओटोस्क्लेरोसिस के प्रोमोंटोरी विचारोत्तेजक का एक गुलाबी रंग था। एक ट्यूनिंग कांटा परीक्षा (512 हर्ट्ज) का प्रदर्शन किया गया था, जो बाएं कान (नकारात्मक रिने) में हवा के चालन से अधिक हड्डी चालन का प्रदर्शन करता है। एक वेबर परीक्षण किया गया था, बाएं कान के पार्श्वीकरण के साथ, एक प्रवाहकीय सुनवाई हानि की पुष्टि करता है। 512 हर्ट्ज पर, यह कम से कम 25-डीबी एयर-बोन-गैप का संकेत है। 256 हर्ट्ज और 1024 हर्ट्ज पर नकारात्मक रिने परीक्षण क्रमशः 15 डीबी और 35 डीबी के एयर-बोन-गैप स्तरों का संकेत देते हैं।

सहायक अध्ययन

रोगी के ऑडियोग्राम ने सभी आवृत्तियों में एक प्रवाहकीय सुनवाई हानि का प्रदर्शन किया। सुनवाई हानि आमतौर पर कम आवृत्तियों में शुरू होती है और उच्च आवृत्तियों को शामिल करने के लिए अग्रिम करती है क्योंकि निर्धारण अधिक व्यापक हो जाता है।

2000 हर्ट्ज आवृत्ति (चित्रा 1) पर एक "कारहार्ट पायदान" था। यह परीक्षण का एक यांत्रिक विरूपण साक्ष्य है, न कि एक सच्चे संवेदी तंत्रिका सुनवाई हानि। मनुष्यों में सामान्य ossicular अनुनाद लगभग 2000 हर्ट्ज है, जो स्टैप्स निर्धारण से बिगड़ा हुआ है।

ध्वनिक सजगता भी वर्कअप का एक महत्वपूर्ण घटक है। यदि स्टैप्स ओटोस्क्लेरोसिस से प्रभावित होते हैं, तो संबंधित सजगता प्रभावित कान में कम या अनुपस्थित हो जाएगी। Tympanometry भी कम अनुपालन के कारण एक कम (ए एस) चोटी दिखा सकताहै


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चित्र 1. ओटोस्क्लेरोसिस के साथ एक रोगी का विशिष्ट ऑडियोग्राम। Carhart प्रभाव 2000 हर्ट्ज पर प्रदर्शित किया जाता है।

प्राकृतिक इतिहास

अधिकांश रोगियों को जीवन के चौथे दशक में ध्यान देने योग्य सुनवाई हानि का अनुभव होता है, लेकिन इस समय से पहले या बाद में लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकता है। रोग प्रक्रिया की विषमता को देखते हुए, सुनवाई हानि की प्रगति और समापन बिंदु की भविष्यवाणी करना मुश्किल बना हुआ है, विशेष रूप से कॉकलियर ओटोस्क्लेरोसिस के उदाहरणों में।

उपचार के लिए विकल्प

रोगी अपनी सुनवाई हानि का निरीक्षण करने, सुनवाई एड्स के साथ पर्यावरणीय ध्वनियों को बढ़ाने, या सर्जिकल हस्तक्षेप से गुजरने का चुनाव कर सकते हैं। खराब भाषण भेदभाव स्कोर वाले रोगियों को सर्जरी से कम लाभ होने की संभावना है और उन्हें इस तरह से परामर्श दिया जाना चाहिए।

उपचार के लिए तर्क

इस मामले में, रोगी की सुनवाई हानि उसके जीवन की गुणवत्ता को काफी प्रभावित कर रही थी। वह हियरिंग एड्स पहनना नहीं चाहती थी और सर्जरी से गुजरने के लिए चुनी गई थी।

विशेष विचार

सक्रिय मध्य कान के संक्रमण या tympanic झिल्ली छिद्रों के साथ रोगियों को एक stapedotomy नहीं होना चाहिए।

चरण-दर-चरण तकनीक

संज्ञाहरण

Stapedotomy सामान्य या स्थानीय संज्ञाहरण के तहत किया जा सकता है। यह रोगी की स्वास्थ्य स्थिति के साथ-साथ रोगी की वरीयता के आधार पर निर्धारित किया जा सकता है। स्थानीय संज्ञाहरण के तहत stapedotomy का प्रदर्शन किसी भी vestibular लक्षणों की शुरुआत का पता लगाने का लाभ प्रदान करता है।

रोगी स्थिति

रोगी को ऑपरेटिव पक्ष से दूर कर दिया सिर के साथ सुपाइन स्थिति में रखा जाता है। सर्जन और सहायक को एनेस्थिसियोलॉजी सेटअप द्वारा बिना किसी बाधा के काम करने की अनुमति देने के लिए बिस्तर को 180 डिग्री घुमाया जाता है।

चेहरे की तंत्रिका निगरानी

अंडाकार खिड़की के लिए चेहरे की तंत्रिका की निकटता को देखते हुए, लेखकों bimodal चेहरे तंत्रिका निगरानी इलेक्ट्रोड के साथ stapedotomy प्रक्रियाओं का प्रदर्शन, ipsilateral orbicularis oculi और oris मांसपेशियों में रखा.

रोगी को तैयार करना

कान नहर, कान, और ऑरिकल से परे 10 सेमी के आसपास की जगह को बीटाडीन समाधान के साथ तैयार किया जाता है। रोगी को तब मानक फैशन में लपेटा जाता है। एपिनेफ्रीन के साथ स्थानीय संवेदनाहारी का एक इंजेक्शन माइक्रोस्कोप के तहत किया जा सकता है ताकि रोगी को प्रक्रिया शुरू करने से पहले अधिक समय की अनुमति दी जा सके।

प्रक्रिया विवरण

कान को तैयार करने और लपेटने के बाद, नहर की जांच ऑपरेटिव माइक्रोस्कोप के तहत की जाती है। नहर बाहरी श्रवण नहर की त्वचा को घायल न करने के लिए देखभाल के साथ तैयारी समाधान की सिंचित है। कई चीरों हैं जिनका उपयोग टाइपेनोमेटल फ्लैप के लिए किया जा सकता है।

  • प्रकार 1: एक curvilinear चीरा 6 बजे की स्थिति में annulus करने के लिए 3 मिमी पार्श्व शुरू किया जाता है। यह एनुलस के लिए लगभग 7 मिमी पार्श्व की दूरी पर पीछे की ओर घुमावदार होता है और फिर 12 बजे की स्थिति में बेहतर रूप से विस्तारित होता है जो एनुलस के लिए लगभग 4 मिमी पार्श्व होता है।
  • टाइप 2: एक सीधा चीरा एनुलस से 6-7 मिमी पार्श्व में 6 बजे की स्थिति से बनाया जाता है। एक दूसरा सीधा चीरा 12 बजे की स्थिति से एनुलस से एक समान दूरी तक बनाया जाता है, और फिर दो चीरों को जोड़ा जाता है। </पी>

tympanomeatal फ्लैप के लिए विधि के बावजूद, "बहुत कम" बनाम "बहुत लंबा" का संतुलन है। यदि फ्लैप बहुत लंबा है, तो यह अवरोधक बन जाता है और पूर्वकाल विज़ुअलाइज़ेशन को रोकता है। यदि यह बहुत छोटा है, तो यह स्कूटम को हटाने के बाद मध्य कान की जगह को कवर नहीं कर सकता है।

tympanomeatal फ्लैप को फ्लैप को फाड़ने के लिए देखभाल के साथ औसत दर्जे का ऊंचा किया जाता है। जब एनुलस तक पहुंच जाता है, तो इसे पोस्टरोइनफेरियर क्वाड्रंट में सल्कस से ऊंचा किया जाता है। यह 6 बजे की स्थिति में अवर रूप से ऊंचा है। इस क्षेत्र में कई छोटे जहाज हैं, और एपिनेफ्रीन के साथ जेलफोम का एक टुकड़ा हेमोस्टेसिस के साथ-साथ फ्लैप को ऊंचा रखने के लिए लागू किया जा सकता है। annulus बेहतर ऊंचा है, और chorda tympani तंत्रिका की पहचान की है. यह एनुलस और टिम्पैनिक झिल्ली से एट्रूमैटिक रूप से अलग किया जाना चाहिए, तंत्रिका को खींचने से बचना चाहिए क्योंकि इसके परिणामस्वरूप डिस्जिया हो सकता है। ओसिकुलर श्रृंखला को मैलियस या इंकस के निर्धारण को खारिज करने और स्टैप्स के निर्धारण की पुष्टि करने के लिए पैलेट किया जाना चाहिए। आमतौर पर, stapes निर्धारण एक hypermobile incudostapedial (IS) संयुक्त में परिणाम होगा। गोल खिड़की की भी जांच की जानी चाहिए ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि अस्पष्टता नहीं हुई है।

आमतौर पर, Scutum विज़ुअलाइज़ेशन और IS संयुक्त और stapes/oval विंडो तक पहुँच प्रदान करने के लिए निकाला जाना चाहिए। यह या तो curette या ड्रिल के साथ पूरा किया जा सकता है. इसके बाद, आईएस संयुक्त को अलग कर दिया जाता है। यह एक पश्च-से-पूर्वकाल दिशा में किया जाना चाहिए, जिससे स्टेपेडियल कण्डरा को अलगाव के दौरान काउंटर-कर्षण प्रदान करने की अनुमति मिलती है। अलग होने पर, कण्डरा को तेजी से या लेजर के साथ विभाजित किया जा सकता है। स्टैप्स के पीछे के क्रूस को तब लेजर के साथ विभाजित किया जाता है जो आमतौर पर एक लंबे अवशेष को रोकने के लिए फुटप्लेट के पास होता है, जो कृत्रिम अंग को निशान दे सकता है। स्टेप्स को एक रोसेन सुई के साथ सावधानीपूर्वक डाउनफ्रैक्ट्यूर किया जाता है, और स्टेप्स को हटा दिया जाता है। ध्यान में footplate के साथ, incus की लंबी प्रक्रिया के लिए footplate से दूरी उचित कृत्रिम अंग लंबाई निर्धारित करने के लिए मापा जाता है। अगला, हम 500 mW की सेटिंग पर लेजर का उपयोग करके एक रोसेट पैटर्न बनाते हैं। यह या तो 0.7 मिमी ड्रिल या हाथ ड्रिल के साथ सीरियल फैलाव को फुटप्लेट और अंडाकार खिड़की खोलने की अनुमति देता है। हम इसे पश्चवर्ती 1/3 और फुटप्लेट के पूर्वकाल 2/3 के जंक्शन पर रखते हैं ताकि वेस्टिबुलर अंगों को चोट लगने की संभावना को कम किया जा सके। कृत्रिम अंग को तब इंकस पर और स्टैपेडोटॉमी के भीतर रखा जाता है। ऑसिकुलर श्रृंखला के स्पंदन को स्टैपेडोटॉमी के भीतर कृत्रिम अंग के आंदोलन की पुष्टि करनी चाहिए। कुछ उदाहरणों में, सिंचाई की एक छोटी राशि को गोल खिड़की आला में रखा जा सकता है, और एक पलटा देखा जा सकता है। एक रक्त पैच या नरम ऊतक की एक छोटी राशि कृत्रिम अंग के दूरस्थ छोर के चारों ओर रखा जा सकता है। tympanomeatal फ्लैप अपनी स्थिति में वापस आ जाता है।

समापन

tympanomeatal फ्लैप जगह में वापस रखा जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि annulus नाली में बैठता है। या तो मरहम की एक पतली परत, या सिप्रोडेक्स समाधान के साथ जेलफोम की कई छोटी स्ट्रिप्स को चीरा लाइनों पर रखा जा सकता है।

ड्रेसिंग

एक कपास की गेंद और बैंड-एड को बाहरी कान पर रखा जाता है। एक ग्लासकॉक / मास्टॉइड ड्रेसिंग आवश्यक नहीं है।

पश्चात प्रतिबंध

कान को सर्जरी में या तो मरहम या जेलफोम के साथ (आंशिक रूप से या पूरी तरह से) भरा जा सकता है, जिसे भंग करने या हटाने के लिए समय की आवश्यकता होती है। आमतौर पर, बूँदें (ओफ्लॉक्सासिन 0.3% ओटिक समाधान, सिप्रोडेक्स 0.3% / 0.1% ओटिक समाधान) निर्धारित की जाती हैं और रोगियों को 1-3 सप्ताह के लिए दिन में एक या दो बार 3-5 बूंदें लागू करने का निर्देश दिया जाता है। रोगियों को सर्जरी के बाद कम से कम चार सप्ताह तक पानी को कान में प्रवेश करने की अनुमति नहीं देनी चाहिए जब तक कि अनुवर्ती नियुक्ति पर पूर्ण उपचार की पुष्टि नहीं की जाती है। यह वैसलीन के साथ एक कपास की गेंद को कोटिंग करके और स्नान करते समय इसे मीटस में रखकर पूरा किया जाता है। उन्हें इस समय के दौरान स्नान या पूल में डूबना नहीं चाहिए। रोगियों को महत्वपूर्ण तनाव या प्रतिबंधात्मक छींकने / खांसी से भी बचना चाहिए। एक मल सॉफ्टनर मल त्याग में सहायता कर सकता है, और यदि रोगी को छींकने या खांसी की आवश्यकता होती है, तो उसे इसे दबाने के बजाय अपने मुंह को खोलने के साथ ऐसा करना चाहिए। अनुवर्ती आमतौर पर यह सुनिश्चित करने के लिए 3-4 सप्ताह में होता है कि सब कुछ ठीक हो रहा है और कोई संक्रमण नहीं है। एक audiogram तो तीन महीने पश्चात प्रदर्शन किया जाता है. यदि कोई रोगी किसी भी महत्वपूर्ण वर्टिगो या मतली का अनुभव करता है, तो उन्हें आक्रामक एंटीमेटिक्स दिया जा सकता है (फेनेर्गन पीआर काफी प्रभावी है)। यदि वर्टिगो अक्षम है, तो स्टेरॉयड का एक छोटा कोर्स निर्धारित किया जा सकता है। यह आमतौर पर 24-48 घंटों में हल हो जाता है।

उपकरण

  1. मानक माइक्रोस्कोपिक कान ट्रे उपकरणों.
  2. लेजर: लेजर प्रकार का चयन सर्जन और संस्थागत वरीयताओं दोनों पर निर्भर करता है। कार्बन डाइऑक्साइड या इरिडियम लेजर दोनों प्रभावी हैं।
  3. अभ्यास: यदि फुटप्लेट या स्कूटम को ड्रिलिंग की आवश्यकता होती है, तो इसे छोटे कैलिबर ड्रिल (0.6-0.8 मिमी) के साथ पूरा किया जा सकता है जो आरपीएम (8,000-10,000) को कम करने के लिए सेट किया गया है।
  4. कृत्रिम अंग: कृत्रिम अंगों की एक विस्तृत विविधता उपयोग के लिए उपलब्ध है, आमतौर पर सर्जन वरीयता द्वारा निर्धारित की जाती है।

प्रकटीकरण

लेखक सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।

सहमति का कथन

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और उसे पता है कि जानकारी और छवियों को ऑनलाइन प्रकाशित किया जाएगा।

Citations

  1. डी सूजा, सीई, कीर्तने एमवी। ओटोस्क्लेरोसिस। Otorhinolaryngology - सिर और गर्दन सर्जरी श्रृंखला ओटोलॉजी और Neurotology। नोएडा, उत्तर प्रदेश, भारत: थिएम; 2013:204-226.
  2. हैरेल आरडब्ल्यू। शुद्ध स्वर मूल्यांकन. Handbook of Clinical Audiology 5 वां एड। फिलाडेल्फिया, पीए: Lippincott विलियम्स और विल्किंस; 2001:71-87