Pricing
Sign Up
  • 1. היכרות והכנת המטופל
  • 2. הרדמה מקומית
  • 3. דש טימפנומיטלי
  • 4. חשיפה לאוזן התיכונה
  • 5. ניתוק סטפס
  • 6. סטיפס Footplate Fenestration
  • 7. מיקום תותבת
  • 8. סגר
cover-image
jkl keys enabled

סטפדוטומיה בלייזר עבור אוטוסקלרוזיס

27580 views

C. Scott Brown, MD; Calhoun D. Cunningham III, MD
Duke University Medical Center

Main Text

אוטוסקלרוזיס עלולה להוביל לאובדן שמיעה הולכתי מתקדם, המשפיע באופן משמעותי על איכות החיים. עבור מטופלים הבוחרים בניתוח, הקרום הטימפאני מוגבה, וחלל האוזן התיכונה נחקר. אם המנתח מאשר כי הסטייפים קבועים בחלון הסגלגל, ניתן לבצע סטפדוטומיה או סטפדקטומיה. בסטפדוטומיה, המנתח מסיר את מבנה העל של הסטיפס, יוצר פנסטרציה בכף הרגל, ומכניס תותבת מהאינקוס דרך הפנסטרציה לפרוזדור. במקרה זה, המטופל הצליח להחזיר כמעט את כל השמיעה שאבדה כתוצאה מקיבוע הסטייפ.

אופייני לרוב החולים עם אוטוסקלרוזיס, המטופל שלנו הציג ליקוי שמיעה הדרגתי לאורך שנים רבות. המטופל הכחיש כל היסטוריה אוטולוגית משמעותית כגון ניתוחי אוזניים, דלקות אוזניים, טראומה, חשיפה לרעש או תרופות אוטוטוקסיות. אמו של המטופל סבלה מליקוי שמיעה בסוף שנות ה-40 לחייה והשתמשה במכשיר שמיעה.

בבדיקה גופנית, אוזניו החיצוניות של המטופל היו תקינות במראה. תעלות השמע החיצוניות היו תקינות. קרומי הטימפאני היו צלולים, ללא נסיגה או עדות לדלקת או השתפכות האוזן התיכונה. לא נמצאה עדות ל"סימן שוורצה", צבע ורוד של הצוק המרמז על אוטוסקלרוזיס פעילה. בוצעה בדיקת מזלג כוונון (512 הרץ), המדגימה הולכת עצם גדולה יותר מהולכת אוויר באוזן שמאל (רין שלילי). בוצעה בדיקת ובר, עם צידיות לאוזן שמאל, המאשרת ליקוי שמיעה הולכתי. ב 512 הרץ, זה מעיד על לפחות 25-dB פער עצם האוויר. בדיקות Rinne שליליות ב 256 הרץ ו 1024 הרץ מרמזות על רמות מרווח עצם אוויר של 15 dB ו 35 dB, בהתאמה.

האודיוגרמה של המטופל הדגימה ליקוי שמיעה הולכתי בכל התדרים. ליקוי שמיעה מתחיל בדרך כלל בתדרים הנמוכים יותר ומתקדם לערב תדרים גבוהים יותר ככל שהקיבוע הופך נפוץ יותר.

היה "חריץ Carhart" בתדר 2000-Hz (איור 1). זהו ממצא מכני של בדיקה, לא ליקוי שמיעה תחושתי-עצבי אמיתי. התהודה האוסיקולרית הנורמלית בבני אדם היא בסביבות 2000 הרץ, אשר נפגעת על ידי קיבוע סטייפים.

רפלקסים אקוסטיים הם גם מרכיב חשוב בעבודה. אם הסטפס מושפע מאוטוסקלרוזיס, הרפלקסים המתאימים יופחתו או ייעדרו באוזן הפגועה. טימפנומטריה עשויה גם להראות ירידה (As) שיא עקב תאימות מופחתת.


0189Fig1


איור 1. אודיוגרמה אופיינית של חולה עם otosclerosis. אפקט Carhart מודגם ב 2000 הרץ.

רוב החולים חווים אובדן שמיעה ניכר בעשור הרביעי לחיים, אך עשויים להופיע עם תסמינים לפני או אחרי תקופה זו. בהתחשב בהטרוגניות של תהליך המחלה, עדיין קשה לחזות את ההתקדמות ואת נקודת הסיום של ליקוי השמיעה, במיוחד במקרים של אוטוסקלרוזיס שבלול.

מטופלים יכולים לבחור לצפות בליקוי השמיעה שלהם, להגביר צלילים סביבתיים באמצעות מכשירי שמיעה או לעבור התערבות כירורגית. מטופלים עם ציוני אפליה נמוכים בדיבור לפני הניתוח צפויים להפיק תועלת פחותה מהניתוח ויש לייעץ להם ככאלה.

במקרה זה, ליקוי השמיעה של המטופלת השפיע באופן משמעותי על איכות חייה. היא לא רצתה להרכיב מכשירי שמיעה ובחרה לעבור ניתוח.

חולים עם דלקות אוזן תיכונה פעילות או נקבים בקרום הטימפאני לא צריכים להיות stapedotomy.

סטפדוטומיה יכולה להתבצע בהרדמה כללית או מקומית. זה יכול להיקבע על בסיס מצבו הבריאותי של המטופל, כמו גם העדפת המטופל. ביצוע של stapedotomy תחת הרדמה מקומית מספק את היתרון של גילוי הופעת כל סימפטומים שיווי המשקל.

המטופל ממוקם במצב שכיבה כאשר ראשו מופנה מהצד הניתוחי. המיטה מסובבת ב-180 מעלות כדי לאפשר למנתח ולעוזר לעבוד ללא מגבלות של מערך ההרדמה.

בהתחשב בקרבתו של עצב הפנים לחלון הסגלגל, המחברים מבצעים הליכי סטפדוטומיה עם אלקטרודות ניטור עצב פנים בימודאליות, המוכנסות לשרירי ה- ipsilateral orbicularis oculi ו- oris.

תעלת האוזן, האוזן וחלל סביב 10 ס"מ מעבר לאאוריקל מוכנים בתמיסת בטאדין. לאחר מכן המטופל עטוף בצורה סטנדרטית. הזרקה של חומר הרדמה מקומי עם אפינפרין יכולה להתבצע תחת המיקרוסקופ לפני הכנת המטופל כדי לאפשר זמן נוסף לחלוף לפני תחילת ההליך.

לאחר הכנה וגרירת האוזן, התעלה נבדקת תחת המיקרוסקופ הניתוחי. התעלה מושקית מתמיסת ההכנה בזהירות שלא לפגוע בעור תעלת השמע החיצונית. ישנם חתכים מרובים שניתן להשתמש בהם עבור דש tympanomeatal.

  • סוג 1: חתך עקלקל מתבצע החל מ-3 מ"מ רוחבי עד לטבעת במצב השעה 6. זה מעוקל אחורית למרחק של כ 7 מ"מ לרוחב לטבעת ולאחר מכן מתרחב בצורה עליונה למצב השעה 12 כ 4 מ"מ לרוחב לטבעת.
  • סוג 2: חתך ישר מבוצע ממצב השעה 6 מהטבעת, עד 6-7 מ"מ לרוחב. חתך ישר שני מתבצע ממצב השעה 12 מהטבעת, למרחק דומה לרוחב, ואז שני החתכים מחוברים. </עמ'>

ללא קשר לשיטה עבור דש טימפנומיטלי, יש איזון של "קצר מדי" לעומת "ארוך מדי". אם הדש ארוך מדי, הוא הופך לחסימה ומעכב את ההדמיה הקדמית. אם הוא קצר מדי, ייתכן שהוא לא יכסה את חלל האוזן התיכונה לאחר הסרת החתך.

הדש הטימפנומיטלי מוגבה מדיאלית בזהירות שלא לקרוע את הדש. כאשר מגיעים לביטול, הוא מורם מהסולקוס ברביע האחורי. הוא מוגבה בנחיתות למצב השעה 6. ישנם מספר כלי דם קטנים באזור זה, חתיכת gelfoam עם אפינפרין ניתן להחיל עבור hemostasis, כמו גם כדי לשמור על הדש מורם. הטבעת מוגבהת למעלה, ועצב האקורדה טימפאני מזוהה. זה צריך להיות מופרד באופן א-טראומטי מן annulus ואת הממברנה tympanic, הימנעות מתיחה של העצב כמו זה יכול לגרום dysgeusia. יש למשש את השרשרת כדי לשלול קיבוע של המלאוס או האינקוס, ולאשר קיבוע של הסטפס. בדרך כלל, קיבוע stapes יגרום מפרק incudostapedial היפרנייד (IS). כמו כן, יש לבדוק את החלון העגול כדי לוודא שלא התרחשה מחיקה.

בדרך כלל, יש להסיר את הסקוטום כדי לספק הדמיה וגישה למפרק IS ולסטפס / חלון אליפסה. ניתן להשיג זאת באמצעות הקורט או התרגיל. לאחר מכן, מפרק IS מופרד. זה צריך להיעשות בכיוון אחורי לקדמי, המאפשר לגיד stapedial לספק מתיחה נגדית במהלך ההפרדה. כאשר מפרידים, ניתן לחלק את הגיד בחדות או באמצעות הלייזר. לאחר מכן מחלקים את הקרוס האחורי של הרצועות עם הלייזר בדרך כלל ליד לוחית כף הרגל כדי למנוע שאריות ארוכות, שעלולות לצלק את התותבת. את הסטייפים מפרקים בזהירות עם מחט רוזן, ומסירים את הסטייפים. כאשר לוחית כף הרגל מוצגת, המרחק בין לוחית כף הרגל לתהליך הארוך של האינקוסים נמדד כדי לקבוע את אורך התותבת המתאים. לאחר מכן, אנו יוצרים דפוס רוזטה באמצעות הלייזר בהגדרה של 500 mW. זה מאפשר מקדחה 0.7 מ"מ או הרחבה טורית עם מקדחות ידניות כדי לפתוח את לוחית הרגל ואת החלון הסגלגל. אנו ממקמים זאת בצומת של 1/3 האחורי והקדמי 2/3 של לוחית כף הרגל כדי להפחית את הסבירות לפגיעה באיברי שיווי המשקל. לאחר מכן מניחים את התותבת מעל האינקוס ובתוך הסטפדוטומיה. מישוש השרשרת האוסיקולרית אמור לאשר את תנועת התותבת בתוך הסטפדוטומיה. במקרים מסוימים, ניתן להציב כמות קטנה של השקיה בגומחת החלון העגול, וניתן להבחין ברפלקס. טלאי דם או כמות קטנה של רקמה רכה יכולים להיות ממוקמים סביב הקצה הדיסטלי של התותבת. הדש הטימפנומיטלי מוחזר למקומו.

הדש הטימפנומיטלי מונח בחזרה למקומו, ומבטיח שהטבעת יושבת בחריץ. או שכבה דקה של משחה, או כמה רצועות קטנות של Gelfoam עם פתרון Ciprodex ניתן להציב על קווי החתך.

כדור צמר גפן ופלסטר מונחים על האוזן החיצונית. אין צורך בחבישת Glasscock/Mastoid.

ניתן למלא את האוזן (באופן חלקי או מלא) במשחה או בגלפום בעת הניתוח, דבר הדורש זמן להתמוסס או להסירו. בדרך כלל, טיפות (ofloxacin 0.3% תמיסה אוטית, Ciprodex 0.3% / 0.1% תמיסה אוטית) נקבעו, והמטופלים מונחים ליישם 3-5 טיפות פעם או פעמיים ביום במשך 1-3 שבועות. אסור למטופלים לאפשר למים להיכנס לאוזן במשך 4 שבועות לפחות לאחר הניתוח עד לאישור ריפוי מלא בפגישת מעקב. זה מושג על ידי ציפוי כדור צמר גפן עם וזלין והנחתו בבשר בעת מקלחת. הם לא צריכים לטבול באמבטיה או בבריכה במהלך תקופה זו. מטופלים צריכים גם להימנע ממאמץ משמעותי או התעטשות/שיעול מגבילים. מרכך צואה יכול לסייע ביציאות, ואם המטופל צריך להתעטש או להשתעל, עליו לעשות זאת בפה פתוח ולא להחניק אותו. המעקב מתרחש בדרך כלל לאחר 3-4 שבועות כדי לוודא שהכל מחלים ושאין זיהום. לאחר מכן מתבצעת אודיוגרמה 3 חודשים לאחר הניתוח. אם המטופל חווה כל סחרחורת משמעותית או בחילה לאחר הניתוח, הם יכולים לקבל antiemetics אגרסיבי (יחסי ציבור Phenergan הוא די יעיל). אם ורטיגו משבית, קורס קצר של סטרואידים יכול להיות prescribed. זה בדרך כלל פותר בתוך 24-48 שעות.

  1. מכשירי מגש אוזניים מיקרוסקופיים סטנדרטיים.
  2. לייזר: בחירת סוג הלייזר תלויה הן בהעדפות המנתח והן בהעדפות המוסדיות. לייזר פחמן דו חמצני או אירידיום שניהם יעילים.
  3. מקדחה: אם לוחית הרגל או הסקוטום דורשים קידוח, ניתן לעשות זאת באמצעות מקדחות בקוטר קטן (0.6-0.8 מ"מ) המוגדרות לסל"ד נמוך יותר (8,000-10,000).
  4. תותבת: מגוון רחב של תותבות זמינות לשימוש, בדרך כלל מוכתב על ידי העדפת מנתח.

הסופר C. Scott Brown עובד גם כעורך של מדור Otolaryngology של כתב העת Journal of Medical Insight.

המטופל המוזכר במאמר וידאו זה נתן את הסכמתו מדעת להצטלם והוא מודע לכך שמידע ותמונות יפורסמו באינטרנט.

Citations

  1. דה סוזה CE, Kirtane MV. אוטוסקלרוזיס. Otorhinolaryngology – סדרת ניתוחי ראש צוואר אוטולוגיה ונוירוטולוגיה. נוידה, אוטר פראדש, הודו: תיים; 2013:204-226.
  2. הארל RW. הערכת טון טהורה. מדריך לאודיולוגיה קלינית. מהדורה חמישית פילדלפיה, פנסילבניה: ליפינקוט וויליאמס ווילקינס; 2001:71-87.

Cite this article

בראון CS, קנינגהם III CD. סטפדוטומיה בלייזר עבור otosclerosis. ג'יי מד תובנה. 2023;2023(189). doi:10.24296/jomi/189.