PREPRINT

  • 1. Introducción y preparación del paciente
  • 2. Anestesia local
  • 3. Colgajo timpanometal
  • 4. Exposición del oído medio
  • 5. Destacamento de estribos
  • 6. Fenestración de la placa del pie de estribo
  • 7. Colocación de prótesis
  • 8. Cierre
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Estapedotomía láser para la otosclerosis

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Abstracto

La otosclerosis puede conducir a una pérdida auditiva conductiva progresiva, lo que afecta significativamente la calidad de vida. Para los pacientes que eligen la cirugía, la membrana timpánica se eleva y se explora el espacio del oído medio. Si el cirujano confirma que el estribo está fijado en la ventana ovalada, se puede realizar una estapedotomía o una estapedectomía. En la estapedotomía, el cirujano extirpa la superestructura del estribo, crea una fenestración en la placa del pie y coloca una prótesis desde el incus a través de la fenestración en el vestíbulo. En este caso, el paciente pudo recuperar casi toda la audición que se había perdido como resultado de la fijación del estribo.

Descripción general del caso

Presentación Clínica

Típico de la mayoría de los pacientes con otosclerosis, nuestro paciente presentó una pérdida auditiva gradualmente progresiva durante muchos años. El paciente negó cualquier historial otológico significativo, como cirugía de oído, infecciones de oído, trauma, exposición al ruido o medicamentos ototóxicos. La madre del paciente tenía pérdida auditiva a finales de sus 40 años y usaba un audífono.

Examen físico

En el examen físico, las orejas externas del paciente tenían una apariencia normal. Los conductos auditivos externos eran normales. Las membranas timpánicas eran claras, sin retracción ni evidencia de inflamación o derrame del oído medio. No hubo evidencia de "signo de Schwartze", una coloración rosa del promontorio sugestiva de otosclerosis activa. Se realizó un examen de diapasón (512 Hz), demostrando una conducción ósea mayor que la conducción de aire en el oído izquierdo (Rinne negativo). Se realizó una prueba de Weber, con lateralización al oído izquierdo, confirmando una pérdida auditiva conductiva. A 512 Hz, esto es indicativo de al menos una brecha aire-hueso de 25 dB. Las pruebas de Rinne negativas a 256 Hz y 1024 Hz implican niveles de espacio aire-hueso de 15 dB y 35 dB, respectivamente.

Estudios Complementarios

El audiograma del paciente demostró una pérdida auditiva conductiva en todas las frecuencias. La pérdida de audición generalmente comienza en las frecuencias más bajas y avanza para involucrar frecuencias más altas a medida que la fijación se generaliza.

Había una "muesca de Carhart" en la frecuencia de 2000 Hz (Figura 1). Este es un artefacto mecánico de prueba, no una verdadera pérdida auditiva neurosensorial. La resonancia osicular normal en humanos es de alrededor de 2000 Hz, que se ve afectada por la fijación del estribo.

Los reflejos acústicos también son un componente importante del trabajo. Si el estribo se ve afectado por la otosclerosis, los reflejos correspondientes disminuirán o estarán ausentes en el oído afectado. La timpanometría también puede mostrar un pico disminuido (A s) debido a la reduccióndel cumplimiento.


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Figura 1. Audiograma típico de un paciente con otosclerosis. El efecto Carhart se demuestra a 2000 Hz.

Historia natural

La mayoría de los pacientes experimentan una pérdida auditiva notable en la 4ª década de la vida, pero pueden presentar síntomas antes o después de este tiempo. Dada la heterogeneidad del proceso de la enfermedad, la predicción de la progresión y el punto final de la pérdida auditiva sigue siendo difícil, particularmente en casos de otosclerosis coclear.

Opciones de tratamiento

Los pacientes pueden optar por observar su pérdida auditiva, amplificar los sonidos ambientales con audífonos o someterse a una intervención quirúrgica. Es probable que los pacientes con puntuaciones deficientes de discriminación del habla antes de la operación se beneficien menos de la cirugía y deben ser asesorados como tales.

Justificación del tratamiento

En este caso, la pérdida de audición de la paciente estaba afectando significativamente su calidad de vida. Ella no quería usar audífonos y eligió someterse a una cirugía.

Consideraciones especiales

Los pacientes con infecciones activas del oído medio o perforaciones de la membrana timpánica no deben someterse a una estapedotomía.

Técnica paso a paso

Anestesia

La estapedotomía se puede realizar bajo anestesia general o local. Esto se puede determinar en función del estado de salud del paciente, así como de la preferencia del paciente. La realización de estapedotomía bajo anestesia local proporciona la ventaja de detectar la aparición de cualquier síntoma vestibular.

Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en posición supina con la cabeza apartada del lado operatorio. La cama se gira 180 grados para permitir que el cirujano y el asistente trabajen sin trabas por la configuración de anestesiología.

Monitoreo de nervios faciales

Dada la proximidad del nervio facial a la ventana ovalada, los autores realizan procedimientos de estapedotomía con electrodos de monitoreo del nervio facial bimodal, colocados en los músculos orbicularis oculi y oris ipsilaterales.

Preparando al paciente

El canal auditivo, el oído y un espacio de alrededor de 10 cm más allá de la aurícula se preparan con solución de betadina. Luego, el paciente se cubre de manera estándar. Se puede realizar una inyección de anestésico local con epinefrina bajo el microscopio antes de preparar al paciente para permitir que transcurra más tiempo antes de comenzar el procedimiento.

Detalles del procedimiento

Después de preparar y cubrir el oído, el canal se examina bajo el microscopio quirúrgico. El canal se riega de la solución de preparación con cuidado de no dañar la piel del canal auditivo externo. Hay múltiples incisiones que se pueden usar para el colgajo timpanometal.

  • Tipo 1: Se realiza una incisión curvilínea a partir de 3 mm lateral al anillo en la posición de las 6 en punto. Este se curva posteriormente a una distancia de aproximadamente 7 mm lateral al anillo y luego se extiende superiormente a la posición de las 12 en punto aproximadamente 4 mm lateral al anillo.
  • Tipo 2: Se realiza una incisión recta desde la posición de las 6 en punto desde el anillo hasta 6–7 mm lateralmente. Se realiza una segunda incisión recta desde la posición de las 12 en punto desde el anillo hasta una distancia similar lateralmente, y las dos incisiones se conectan. </p>

Independientemente del método para el colgajo timpanomeatal, hay un equilibrio de "demasiado corto" versus "demasiado largo". Si el colgajo es demasiado largo, se vuelve obstructivo e inhibe la visualización anterior. Si es demasiado corto, es posible que no cubra el espacio del oído medio después de que se haya eliminado el escudo.

El colgajo timpanometal se eleva medialmente con cuidado de no rasgar el colgajo. Cuando se alcanza el anillo, se eleva desde el surco en el cuadrante posteroinferior. Se eleva inferiormente a la posición de las 6 en punto. Hay varios vasos pequeños en esta área, y se puede aplicar un trozo de espuma de gel con epinefrina para la hemostasia, así como para mantener el colgajo elevado. El anillo se eleva superiormente y se identifica el nervio tímpano de la cuerda. Esto debe separarse atraumáticamente del anillo y la membrana timpánica, evitando estirar el nervio, ya que esto puede provocar disgeusia. La cadena osicular debe palparse para descartar la fijación del malleus o el incus, y para confirmar la fijación del estribo. Por lo general, la fijación del estribo dará como resultado una articulación incudostapedial hipermóvil (IS). La ventana redonda también debe examinarse para asegurarse de que no se ha producido la destrucción.

Por lo general, el escudo debe eliminarse para proporcionar visualización y acceso a la articulación IS y al estribo / ventana ovalada. Esto se puede lograr con la cureta o el taladro. A continuación, se separa la articulación IS. Esto debe hacerse en una dirección posterior a anterior, lo que permite que el tendón estapedial proporcione contratracción durante la separación. Cuando se separa, el tendón se puede dividir bruscamente o con el láser. La corteza posterior del estribo se divide con el láser generalmente cerca de la placa del pie para evitar un remanente largo, que podría cicatrizar la prótesis. El estribo se sacrifica cuidadosamente con una aguja rosen y se retira el estribo. Con la placa del pie a la vista, se mide la distancia desde la placa del pie hasta el proceso largo del incus para determinar la longitud adecuada de la prótesis. A continuación, creamos un patrón de roseta utilizando el láser a un ajuste de 500 mW. Esto permite que el taladro de 0,7 mm o la dilatación en serie con taladros manuales abran la placa del pie y la ventana ovalada. Colocamos esto en la unión de la 1/3 posterior y la 2/3 anterior de la placa del pie para reducir la probabilidad de lesión de los órganos vestibulares. La prótesis se coloca sobre el incus y dentro de la estapedotomía. La palpación de la cadena osicular debe confirmar el movimiento de la prótesis dentro de la estapedotomía. En algunos casos, se puede colocar una pequeña cantidad de riego en el nicho de la ventana redonda y se puede observar un reflejo. Se puede colocar un parche de sangre o una pequeña cantidad de tejido blando alrededor del extremo distal de la prótesis. El colgajo timpanometal se devuelve a su posición.

Clausura

El colgajo timpanomeatal se coloca de nuevo en su lugar, asegurando que el anillo se asiente en el surco. Se puede colocar una capa delgada de ungüento o varias tiras pequeñas de espuma de gel con solución de Ciprodex sobre las líneas de incisión.

Apósito

Una bola de algodón y una curita se colocan en el oído externo. Un apósito de cristal / mastoideo no es necesario.

Restricciones postoperatorias

La oreja puede llenarse (parcial o completamente) con ungüento o espuma de gel en la cirugía, lo que requiere tiempo para disolverse o retirarse. Por lo general, se prescriben gotas (solución ótica de ofloxacina al 0,3%, solución ótica de Ciprodex al 0,3%/0,1%) y se indica a los pacientes que apliquen 3-5 gotas una o dos veces al día durante 1-3 semanas. Los pacientes no deben permitir que el agua entre en el oído durante al menos cuatro semanas después de la cirugía hasta que se haya confirmado la curación completa en una cita de seguimiento. Esto se logra cubriendo una bola de algodón con vaselina y colocándola en el meato al ducharse. No deben sumergirse en un baño o piscina durante este tiempo. Los pacientes también deben evitar el esfuerzo significativo o los estornudos/tos restrictivos. Un ablandador de heces puede ayudar en los movimientos intestinales, y si el paciente necesita estornudar o toser, debe hacerlo con la boca abierta en lugar de sofocarla. El seguimiento generalmente ocurre a las 3-4 semanas para garantizar que todo esté sanando y que no haya infección. Luego se realiza un audiograma tres meses después de la operación. Si un paciente experimenta vértigo o náuseas significativas después de la operación, se le pueden administrar antieméticos agresivos (Phenergan PR es bastante efectivo). Si el vértigo es incapacitante, se puede prescribir un curso corto de esteroides. Esto generalmente se resuelve en 24-48 horas.

Equipo

  1. Instrumentos microscópicos estándar de bandeja para los oídos.
  2. Láser: La selección del tipo de láser depende tanto del cirujano como de las preferencias institucionales. Los láseres de dióxido de carbono o iridio son efectivos.
  3. Perforar: Si la placa de pie o el escudo requieren perforación, esto se puede lograr con taladros de pequeño calibre (0.6–0.8 mm) ajustados a RPM más bajas (8,000–10,000).
  4. Prótesis: Una amplia variedad de prótesis están disponibles para su uso, generalmente dictadas por la preferencia del cirujano.

Revelación

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. De Souza, CE, Kirtane MV. Otosclerosis. Otorrinolaringología – Serie cirugía de cabeza y cuello Otología y Neurotología. Noida, Uttar Pradesh, India: Thieme; 2013:204-226.
  2. Harrell RW. Evaluación de tono puro. Manual de Audiología Clínica. 5ª ed. Filadelfia, PENSILVANIA: Lippincott Williams y Wilkins; 2001:71-87