PREPRINT

  • 1. Introducción y preparación del paciente
  • 2. Anestesia Local
  • 3. Colgajo timpanomeatal
  • 4. Exposición del oído medio
  • 5. Desprendimiento del estribo
  • 6. Fenestración del reposapiés del estribo
  • 7. Colocación de prótesis
  • 8. Cierre
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Estapedotomía con láser para la otosclerosis

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Resumen

La otosclerosis puede conducir a una pérdida auditiva conductiva progresiva, lo que afecta significativamente la calidad de vida. Para los pacientes que eligen la cirugía, se eleva la membrana timpánica y se explora el espacio del oído medio. Si el cirujano confirma que el estribo está fijo en la ventana oval, se puede realizar una estapedotomía o una estapedectomía. En la estapedotomía, el cirujano extrae la superestructura del estribo, crea una fenestración en la platina y coloca una prótesis desde el yunque a través de la fenestración hacia el vestíbulo. En este caso, el paciente pudo recuperar casi toda la audición que había perdido como resultado de la fijación del estribo.

Descripción general del caso

Presentación clínica

Típico para la mayoría de los pacientes con otosclerosis, nuestro paciente presentó una pérdida auditiva gradualmente progresiva durante muchos años. El paciente negó antecedentes otológicos significativos, como cirugía de oído, infecciones de oído, trauma, exposición a ruido o medicamentos ototóxicos. La madre del paciente tenía pérdida auditiva a finales de los 40 y usaba un audífono.

Examen físico

En el examen físico, los oídos externos del paciente tenían una apariencia normal. Los conductos auditivos externos eran normales. Las membranas timpánicas estaban claras, sin retracción ni evidencia de inflamación o derrame del oído medio. No había evidencia de “signo de Schwartz”, una coloración rosada del promontorio sugestiva de otosclerosis activa. Se realizó un examen de diapasón (512 Hz), que demostró una conducción ósea mayor que la conducción aérea en el oído izquierdo (Rinne negativo). Se realizó test de Weber, con lateralización al oído izquierdo, confirmándose hipoacusia conductiva. A 512 Hz, esto es indicativo de una brecha aire-hueso de al menos 25 dB. Las pruebas Rinne negativas a 256 Hz y 1024 Hz implican niveles de brecha aire-hueso de 15 dB y 35 dB, respectivamente.

Estudios complementarios

El audiograma del paciente demostró una pérdida auditiva conductiva en todas las frecuencias. La pérdida auditiva generalmente comienza en las frecuencias más bajas y avanza para involucrar frecuencias más altas a medida que la fijación se vuelve más generalizada.

Había una "muesca de Carhart" en la frecuencia de 2000 Hz (Figura 1). Este es un artefacto mecánico de la prueba, no una verdadera pérdida auditiva neurosensorial. La resonancia osicular normal en humanos es de alrededor de 2000 Hz, que se ve afectada por la fijación del estribo.

Los reflejos acústicos también son un componente importante del estudio. Si el estribo se ve afectado por la otosclerosis, los reflejos correspondientes estarán disminuidos o ausentes en el oído afectado. La timpanometría también puede mostrar un pico disminuido (A s ) debido a una distensibilidad reducida.


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Figura 1. Audiograma típico de un paciente con otosclerosis. El efecto Carhart se demuestra a 2000 Hz.

Historia Natural

La mayoría de los pacientes experimentan una pérdida auditiva notable en la cuarta década de la vida, pero pueden presentar síntomas antes o después de este momento. Dada la heterogeneidad del proceso de la enfermedad, sigue siendo difícil predecir la progresión y el punto final de la pérdida auditiva, particularmente en casos de otosclerosis coclear.

Opciones de tratamiento

Los pacientes pueden optar por observar su pérdida auditiva, amplificar los sonidos ambientales con audífonos o someterse a una intervención quirúrgica. Es probable que los pacientes con puntajes preoperatorios de discriminación del habla deficientes se beneficien menos de la cirugía y deben ser asesorados como tales.

Justificación del tratamiento

En este caso, la pérdida auditiva de la paciente estaba afectando significativamente su calidad de vida. Ella no quería usar audífonos y eligió someterse a una cirugía.

Consideraciones Especiales

Los pacientes con infecciones activas del oído medio o perforaciones de la membrana timpánica no deben someterse a una estapedotomía.

Técnica paso a paso

Anestesia

La estapedotomía se puede realizar con anestesia general o local. Esto se puede determinar en función del estado de salud del paciente y de sus preferencias. La realización de estapedotomía bajo anestesia local ofrece la ventaja de detectar la aparición de cualquier síntoma vestibular.

Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza alejada del lado operatorio. La cama se gira 180 grados para permitir que el cirujano y el asistente trabajen sin las trabas de la configuración de anestesiología.

Monitoreo del nervio facial

Dada la proximidad del nervio facial a la ventana oval, los autores realizan procedimientos de estapedotomía con electrodos bimodales de monitorización del nervio facial, colocados en los músculos orbicular de los párpados y oris del mismo lado.

Preparando al paciente

El canal auditivo, el oído y un espacio de unos 10 cm más allá del pabellón auricular se preparan con solución de Betadine. Luego se cubre al paciente de la manera estándar. Se puede realizar una inyección de anestésico local con epinefrina bajo el microscopio antes de preparar al paciente para permitir que transcurra más tiempo antes de comenzar el procedimiento.

Detalles del procedimiento

Después de preparar y cubrir el oído, se examina el canal bajo el microscopio quirúrgico. El canal se irriga con la solución de preparación con cuidado de no lesionar la piel del canal auditivo externo. Existen múltiples incisiones que se pueden utilizar para el colgajo timpanomeatal.

  • Tipo 1 : se realiza una incisión curvilínea comenzando 3 mm lateral al anillo en la posición de las 6 en punto. Este se curva hacia atrás hasta una distancia de aproximadamente 7 mm lateral al anillo y luego se extiende hacia arriba hasta la posición de las 12 en punto aproximadamente 4 mm lateral al anillo.
  • Tipo 2 : se realiza una incisión recta desde la posición de las 6 en punto desde el anillo hasta 6–7 mm lateralmente. Se hace una segunda incisión recta desde la posición de las 12 en punto desde el anillo hasta una distancia similar lateralmente y luego se conectan las dos incisiones. </p>

Independientemente del método para el colgajo timpanomeatal, existe un equilibrio entre "demasiado corto" versus "demasiado largo". Si el colgajo es demasiado largo, se vuelve obstructivo e inhibe la visualización anterior. Si es demasiado corto, es posible que no cubra el espacio del oído medio después de quitar el scutum.

El colgajo timpanomeatal se eleva medialmente con cuidado de no romperlo. Cuando se alcanza el anillo, se eleva desde el surco en el cuadrante posteroinferior. Se eleva inferiormente a la posición de las 6 en punto. Hay varios vasos pequeños en esta área y se puede aplicar un trozo de gelfoam con epinefrina para la hemostasia y para mantener elevado el colgajo. El anillo se eleva superiormente y se identifica el nervio de la cuerda del tímpano. Este debe separarse atraumáticamente del anillo y la membrana timpánica, evitando estirar el nervio, ya que esto puede provocar disgeusia. Debe palparse la cadena de huesecillos para descartar la fijación del martillo o el yunque y para confirmar la fijación del estribo. Por lo general, la fijación del estribo dará como resultado una articulación incudoestapedial (IS) hipermóvil. La ventana redonda también debe examinarse para asegurarse de que no se ha producido la obliteración.

Por lo general, se debe retirar el escudo para permitir la visualización y el acceso a la articulación IS y al estribo/ventana oval. Esto se puede lograr con la cureta o el taladro. A continuación, se separa la articulación IS. Esto debe hacerse en una dirección posterior a anterior, permitiendo que el tendón del estribo proporcione contratracción durante la separación. Una vez separado, el tendón se puede dividir de forma nítida o con láser. El pilar posterior del estribo se divide luego con el láser, generalmente cerca de la plataforma para evitar un remanente largo, que podría dejar cicatriz en la prótesis. El estribo se fractura hacia abajo cuidadosamente con una aguja rosada y se extrae el estribo. Con el reposapiés a la vista, se mide la distancia desde el reposapiés hasta el proceso largo del yunque para determinar la longitud adecuada de la prótesis. A continuación, creamos un patrón de roseta usando el láser en una configuración de 500 mW. Esto permite que el taladro de 0,7 mm o la dilatación en serie con taladros manuales abran la plataforma y la ventana oval. Lo colocamos en la unión del 1/3 posterior y los 2/3 anteriores de la plataforma para reducir la probabilidad de lesión de los órganos vestibulares. Luego se coloca la prótesis sobre el yunque y dentro de la estapedotomía. La palpación de la cadena de huesecillos debe confirmar el movimiento de la prótesis dentro de la estapedotomía. En algunos casos, se puede colocar una pequeña cantidad de irrigación en el nicho de la ventana redonda y se puede observar un reflejo. Se puede colocar un parche de sangre o una pequeña cantidad de tejido blando alrededor del extremo distal de la prótesis. El colgajo timpanomeatal se devuelve a su posición.

Cierre

El colgajo timpanomeatal se vuelve a colocar en su lugar, asegurándose de que el anillo se asiente en el surco. Se puede colocar una capa delgada de ungüento o varias tiras pequeñas de gelfoam con solución de Ciprodex sobre las líneas de incisión.

Vendaje

Se coloca una bolita de algodón y una curita en el oído externo. No es necesario un vendaje de vidrio o mastoideo.

Restricciones Postoperatorias

El oído se puede llenar (parcial o completamente) con ungüento o gelfoam en la cirugía, lo que requiere tiempo para disolverse o retirarse. Por lo general, se recetan gotas (solución ótica de ofloxacina al 0,3 %, solución ótica de Ciprodex al 0,3 %/0,1 %) y se indica a los pacientes que apliquen 3 a 5 gotas una o dos veces al día durante 1 a 3 semanas. Los pacientes no deben permitir que entre agua en el oído durante al menos cuatro semanas después de la cirugía hasta que se haya confirmado la cicatrización completa en una cita de seguimiento. Esto se logra cubriendo una bola de algodón con vaselina y colocándola en el meato al ducharse. No deben sumergirse ni en un baño ni en una piscina durante este tiempo. Los pacientes también deben evitar los esfuerzos significativos o los estornudos o la tos restrictivos. Un ablandador de heces puede ayudar en las deposiciones, y si el paciente necesita estornudar o toser, debe hacerlo con la boca abierta en lugar de sofocarla. El seguimiento generalmente ocurre a las 3 o 4 semanas para asegurarse de que todo esté sanando y que no haya infección. Luego se realiza un audiograma tres meses después de la operación. Si un paciente experimenta vértigo o náuseas significativas después de la operación, se le pueden administrar antieméticos agresivos (Phenergan PR es bastante efectivo). Si el vértigo es incapacitante, se puede prescribir un curso corto de esteroides. Esto generalmente se resuelve en 24 a 48 horas.

Equipo

  1. Instrumentos microscópicos estándar de bandeja auricular.
  2. Láser: La selección del tipo de láser depende tanto del cirujano como de las preferencias institucionales. Los láseres de dióxido de carbono o de iridio son efectivos.
  3. Taladro: si es necesario taladrar la plataforma o el escudo, esto se puede lograr con taladros de pequeño calibre (0,6 a 0,8 mm) ajustados a RPM más bajas (8000 a 10 000).
  4. Prótesis: una amplia variedad de prótesis están disponibles para su uso, típicamente dictadas por la preferencia del cirujano.

Divulgación

El autor C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. De Souza, CE, Kirtane MV. Otoesclerosis. Otorrinolaringología – Serie de Cirugía de Cabeza y Cuello Otología y Neurotología. Noida, Uttar Pradesh, India: Thieme; 2013:204-226.
  2. Harrell RW. Evaluación de tonos puros. Manual de audiología clínica. 5ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott Williams y Wilkins; 2001: 71-87

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID189
Production ID0189
VolumeN/A
Issue189
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/189