PREPRINT

  • 1. Einführung & Patientenvorbereitung
  • 2. Lokalanästhesie
  • 3. Tympanomeataler Lappen
  • 4. Mittelohr-Exposition
  • 5. Stiftablösung
  • 6. Zapfen Fußplatte Fenestration
  • 7. Prothesenplatzierung
  • 8. Schließung
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Laser-Stapedotomie bei Otosklerose

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Main Text

Abstrakt

Otosklerose kann zu einem fortschreitenden Schallleitungshörverlust führen, der die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Bei Patienten, die sich für eine Operation entscheiden, ist das Trommelfell erhöht und der Mittelohrraum wird erforscht. Wenn der Chirurg bestätigt, dass der Steigbügel im ovalen Fenster fixiert ist, kann entweder eine Stapedotomie oder eine Stapedektomie durchgeführt werden. Bei der Stapedotomie entfernt der Chirurg den Steigbügelüberbau, erzeugt eine Fenestration in der Fußplatte und platziert eine Prothese vom Incus durch die Fenestration in den Vorraum. In diesem Fall konnte der Patient fast das gesamte Gehör wiedererlangen, das durch die Fixierung des Steigbügels verloren gegangen war.

Fallübersicht

Klinische Präsentation

Typisch für die meisten Patienten mit Otosklerose präsentierte sich unser Patient über viele Jahre hinweg mit einem allmählich fortschreitenden Hörverlust. Der Patient leugnete jede signifikante otologische Vorgeschichte wie Ohroperationen, Ohrinfektionen, Trauma, Lärmbelastung oder ototoxische Medikamente. Die Mutter der Patientin hatte Ende 40 einen Hörverlust und benutzte ein Hörgerät.

Körperliche Prüfung

Bei der körperlichen Untersuchung waren die äußeren Ohren des Patienten normal im Aussehen. Die äußeren Gehörgänge waren normal. Die Trommelfelle waren klar, ohne Rückzug oder Anzeichen einer Entzündung oder eines Mittelohrergusses. Es gab keine Hinweise auf ein "Schwartze-Zeichen", eine rosa Färbung des Vorgebirges, die auf aktive Otosklerose hindeutet. Es wurde eine Stimmgabeluntersuchung (512 Hz) durchgeführt, die eine Knochenleitung zeigte, die größer war als die Luftleitung im linken Ohr (negative Rinne). Es wurde ein Weber-Test mit Lateralisierung zum linken Ohr durchgeführt, der einen Schallleitungshörverlust bestätigte. Bei 512 Hz deutet dies auf einen Luft-Knochen-Abstand von mindestens 25 dB hin. Negative Rinne-Tests bei 256 Hz und 1024 Hz implizieren Luft-Knochen-Spaltpegel von 15 dB bzw. 35 dB.

Zusatzstudien

Das Audiogramm des Patienten zeigte einen Schallleitungsschwerhörverlust über alle Frequenzen. Hörverlust beginnt typischerweise in den niedrigeren Frequenzen und entwickelt sich zu höheren Frequenzen, wenn die Fixierung weiter verbreitet wird.

Es gab eine "Carhart-Kerbe" bei der 2000-Hz-Frequenz (Abbildung 1). Dies ist ein mechanisches Artefakt des Testens, kein echter sensorineuraler Hörverlust. Die normale Knöcherreflexresonanz beim Menschen liegt bei etwa 2000 Hz, was durch die Fixierung von Steigbügeln beeinträchtigt wird.

Auch akustische Reflexe sind ein wichtiger Bestandteil der Aufarbeitung. Wenn der Steigbügel von Otosklerose betroffen ist, werden entsprechende Reflexe im betroffenen Ohr verringert oder fehlen. Die Tympanometrie kann aufgrund der verminderten Compliance auch eine verminderte Spitze (As) aufweisen.


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Abbildung 1. Typisches Audiogramm eines Patienten mit Otosklerose. Der Carhart-Effekt wird bei 2000 Hz demonstriert.

Naturgeschichte

Die Mehrheit der Patienten erleidet im 4. Lebensjahrzehnt einen spürbaren Hörverlust, kann aber vor oder nach dieser Zeit Symptome aufweisen. Angesichts der Heterogenität des Krankheitsprozesses bleibt es schwierig, das Fortschreiten und den Endpunkt des Hörverlusts vorherzusagen, insbesondere in Fällen von Cochlea-Otosklerose.

Behandlungsmöglichkeiten

Patienten können wählen, ob sie ihren Hörverlust beobachten, Umgebungsgeräusche mit Hörgeräten verstärken oder sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen möchten. Patienten mit schlechten Sprachunterscheidungswerten profitieren wahrscheinlich weniger von einer Operation und sollten als solche beraten werden.

Begründung für die Behandlung

In diesem Fall beeinträchtigte der Hörverlust der Patientin ihre Lebensqualität erheblich. Sie wollte keine Hörgeräte tragen und entschied sich für eine Operation.

Besondere Überlegungen

Patienten mit aktiven Mittelohrentzündungen oder Perforationen des Trommelfells sollten keine Stapedotomie haben.

Schritt-für-Schritt-Technik

Anästhesie

Die Stapedotomie kann unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Dies kann anhand des Gesundheitszustands des Patienten sowie der Patientenpräferenz bestimmt werden. Die Durchführung der Stapedotomie unter örtlicher Betäubung bietet den Vorteil, dass das Auftreten von vestibulären Symptomen erkannt werden kann.

Patientenpositionierung

Der Patient wird in Rückenlage platziert, wobei der Kopf von der Operationsseite abgewandt ist. Das Bett ist um 180 Grad gedreht, damit der Chirurg und der Assistent unbelastet von der Anästhesieeinrichtung arbeiten können.

Überwachung des Gesichtsnervs

Angesichts der Nähe des Gesichtsnervs zum ovalen Fenster führen die Autoren Stapedotomieverfahren mit bimodalen Gesichtsnervenüberwachungselektroden durch, die in die ipsilateralen Muscula orbicularis oculi und oris eingesetzt werden.

Vorbereitung des Patienten

Der Gehörgang, das Ohr und ein Raum etwa 10 cm hinter der Ohrmuschel sind mit Betadin-Lösung vorbereitet. Der Patient wird dann in Standardweise drapiert. Eine Injektion von Lokalanästhetikum mit Adrenalin kann vor der Vorbereitung des Patienten unter dem Mikroskop durchgeführt werden, um mehr Zeit vor Beginn des Eingriffs zu verstreichen.

Verfahrensdetails

Nach dem Vorbereiten und Drapieren des Ohrs wird der Kanal unter dem Operationsmikroskop untersucht. Der Kanal wird mit der Vorbereitungslösung bewässert, um die Haut des äußeren Gehörgangs nicht zu verletzen. Es gibt mehrere Einschnitte, die für den Tympanomeatal-Flap verwendet werden können.

  • Typ 1: Ein krummliniger Schnitt wird beginnend 3 mm seitlich zum Ring in der 6-Uhr-Position gemacht. Dieser wird posterior auf einen Abstand von ca. 7 mm lateral zum Ring gekrümmt und erstreckt sich dann oberhalb bis zur 12-Uhr-Position ca. 4 mm lateral zum Ring.
  • Typ 2: Ein gerader Schnitt wird von der 6-Uhr-Position vom Ring bis 6–7 mm seitlich gemacht. Ein zweiter gerader Schnitt wird von der 12-Uhr-Position vom Ring zu einem ähnlichen seitlichen Abstand gemacht, und die beiden Einschnitte werden dann verbunden. </S>

Unabhängig von der Methode für die tympanomeatale Klappe gibt es ein Gleichgewicht zwischen "zu kurz" und "zu lang". Ist die Klappe zu lang, wird sie hinderlich und hemmt die vordere Visualisierung. Wenn es zu kurz ist, bedeckt es möglicherweise nicht den Mittelohrraum, nachdem das Scutum entfernt wurde.

Der tympanomeatale Lappen wird medial erhöht, wobei darauf geachtet wird, dass der Lappen nicht gerissen wird. Wenn der Ring erreicht ist, wird er vom Sulcus im posteroinferioren Quadranten erhöht. Sie ist der 6-Uhr-Position unterlegen. Es gibt mehrere kleine Gefäße in diesem Bereich, und ein Stück Gelschaum mit Adrenalin kann zur Hämostase sowie zur Erhöhung der Klappe aufgetragen werden. Der Annulus ist überlegen erhöht und der Nervus chorda tympani ist identifiziert. Dies sollte atraumatisch vom Ring und dem Trommelfell getrennt werden, um eine Dehnung des Nervs zu vermeiden, da dies zu Dysgeusie führen kann. Die Knöchelchenkette sollte palpiert werden, um eine Fixierung des Malleus oder des Incus auszuschließen und die Fixierung der Steigbügel zu bestätigen. Typischerweise führt die Fixierung des Steigbügels zu einem hypermobilen Incudostapedial (IS) -Gelenk. Das runde Fenster sollte ebenfalls untersucht werden, um sicherzustellen, dass keine Vernichtung stattgefunden hat.

Typischerweise muss das Scutum entfernt werden, um die Visualisierung und den Zugang zum IS-Gelenk und dem Stapes / ovalen Fenster zu ermöglichen. Dies kann entweder mit der Künette oder dem Bohrer erreicht werden. Als nächstes wird das IS-Gelenk getrennt. Dies sollte in einer hinteren bis vorderen Richtung erfolgen, so dass die Stapedialsehne während der Trennung eine Gegentraktion bieten kann. Im getrennten Zustand kann die Sehne scharf oder mit dem Laser geteilt werden. Die hinteren Krusten der Steigbügel werden dann mit dem Laser meist in der Nähe der Fußplatte geteilt, um einen langen Rest zu verhindern, der an der Prothese Narben hinterlassen könnte. Der Steigbügel wird vorsichtig mit einer rosenroten Nadel nach unten gebrochen und der Steigbügel wird entfernt. Mit Blick auf die Fußplatte wird der Abstand von der Fußplatte zum langen Prozess des Incus gemessen, um die geeignete Prothesenlänge zu bestimmen. Als nächstes erstellen wir ein Rosettenmuster mit dem Laser bei einer Einstellung von 500 mW. Dies ermöglicht entweder den 0,7-mm-Bohrer oder die serielle Erweiterung mit Handbohrern, um die Fußplatte und das ovale Fenster zu öffnen. Wir positionieren dies an der Kreuzung des hinteren 1/3 und des vorderen 2/3 der Fußplatte, um die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der vestibulären Organe zu verringern. Die Prothese wird dann über den Incus und innerhalb der Stapedotomie gelegt. Die Palpation der Knöchelchenkette sollte die Bewegung der Prothese innerhalb der Stapedotomie bestätigen. In einigen Fällen kann eine kleine Menge an Bewässerung in der runden Fensternische platziert werden, und ein Reflex kann beobachtet werden. Ein Blutpflaster oder eine kleine Menge Weichgewebe kann um das distale Ende der Prothese gelegt werden. Der Tympanomeatal-Lappen wird in seine Position zurückgebracht.

Schließung

Der Tympanomeatal-Lappen wird wieder eingesetzt, um sicherzustellen, dass der Ring in der Rille sitzt. Entweder eine dünne Schicht Salbe oder mehrere kleine Gelschaumstreifen mit Ciprodex-Lösung können über die Einschnittlinien gelegt werden.

Dressing

Ein Wattebausch und ein Pflaster werden auf das Außenohr gelegt. Ein Glashahn/Mastoid-Dressing ist nicht notwendig.

Postoperative Einschränkungen

Das Ohr kann bei der Operation (teilweise oder vollständig) entweder mit Salbe oder Gelschaum gefüllt werden, was Zeit zum Auflösen oder Entfernen benötigt. Typischerweise werden Tropfen (Ofloxacin 0,3% otische Lösung, Ciprodex 0,3% / 0,1% ige otische Lösung) verschrieben und die Patienten werden angewiesen, ein- oder zweimal täglich für 1-3 Wochen 3-5 Tropfen aufzutragen. Patienten sollten mindestens vier Wochen nach der Operation kein Wasser in das Ohr eindringen lassen, bis die vollständige Heilung bei einem Nachsorgetermin bestätigt wurde. Dies wird erreicht, indem ein Wattebausch mit Vaseline beschichtet und beim Duschen in den Meatus gelegt wird. Sie sollten während dieser Zeit weder in ein Bad noch in einen Pool eintauchen. Die Patienten sollten auch erhebliche Belastungen oder restriktives Niesen / Husten vermeiden. Ein Stuhlweichmacher kann beim Stuhlgang helfen, und sollte der Patient niesen oder husten müssen, sollte er dies mit offenem Mund tun, anstatt ihn zu ersticken. Die Nachsorge erfolgt in der Regel nach 3-4 Wochen, um sicherzustellen, dass alles heilt und keine Infektion vorliegt. Ein Audiogramm wird dann drei Monate postoperativ durchgeführt. Wenn ein Patient postoperativ einen signifikanten Schwindel oder Übelkeit erfährt, kann er aggressive Antiemetika erhalten (Phenergan PR ist sehr effektiv). Wenn der Schwindel abnimmt, kann ein kurzer Verlauf von Steroiden verschrieben werden. Dies löst sich in der Regel in 24 bis 48 Stunden.

Ausrüstung

  1. Standardmäßige mikroskopische Ohrablageinstrumente.
  2. Laser: Die Auswahl des Lasertyps hängt sowohl von den Präferenzen des Chirurgen als auch von den institutionellen Präferenzen ab. Die Kohlendioxid- oder Iridiumlaser sind beide wirksam.
  3. Bohrer: Wenn die Fußplatte oder das Scutum gebohrt werden muss, kann dies mit kleinkalibrigen Bohrern (0,6-0,8 mm) erreicht werden, die auf niedrigere Drehzahlen (8.000-10.000) eingestellt sind.
  4. Prothese: Eine Vielzahl von Prothesen steht zur Verfügung, die in der Regel von der Präferenz des Chirurgen diktiert wird.

Enthüllung

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Abteilung des Journal of Medical Insight.

Einverständniserklärung

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. De Souza, CE, Kirtane MV. Otosklerose. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde – Kopf- und Halschirurgie Serie Otologie und Neurotologie. Noida, Uttar Pradesh, Indien: Thieme; 2013:204-226.
  2. Harrell RW Reine Tonbewertung. Handbuch der klinischen Audiologie. 5. Auflage Philadelphia, PA: Lippincott Williams und Wilkins; 2001:71-87