Laser-Stapedotomie bei Otosklerose

Otosklerose kann zu einer fortschreitenden Schallleitungsschwerhörigkeit führen, die die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt. Bei Patienten, die sich für eine Operation entscheiden, wird das Trommelfell angehoben und der Mittelohrraum untersucht. Wenn der Chirurg bestätigt, dass der Steigbügel im ovalen Fenster fixiert ist, kann entweder eine Stapedotomie oder eine Stapedektomie durchgeführt werden. Bei der Stapedotomie entfernt der Chirurg die Steigbügelsuprastruktur, erzeugt eine Fensterung in der Fußplatte und setzt eine Prothese vom Incus durch die Fenestration in den Vorhof ein. In diesem Fall konnte die Patientin fast das gesamte Gehör wiedererlangen, das durch die Fixierung des Steigbügels verloren gegangen war.

Typisch für die meisten Patienten mit Otosklerose stellte sich unsere Patientin über viele Jahre mit einem allmählich fortschreitenden Hörverlust vor. Der Patient leugnete jede signifikante otologische Vorgeschichte wie Ohroperationen, Ohrinfektionen, Traumata, Lärmbelastung oder ototoxische Medikamente. Die Mutter der Patientin hatte Ende 40 einen Hörverlust und benutzte ein Hörgerät.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigten die äußeren Ohren des Patienten ein normales Aussehen. Die äußeren Gehörgänge waren normal. Die Trommelfelle waren klar, ohne Retraktion oder Anzeichen einer Entzündung oder eines Mittelohrergusses. Es gab keine Hinweise auf ein "Schwartze-Zeichen", eine rosa Färbung des Vorgebirges, die auf eine aktive Otosklerose hindeutet. Es wurde eine Stimmgabeluntersuchung (512 Hz) durchgeführt, die eine höhere Knochenleitung als eine Luftleitung im linken Ohr zeigte (negative Rinne). Es wurde ein Weber-Test mit Lateralisation auf dem linken Ohr durchgeführt, der eine Schallleitungsschwerhörigkeit bestätigte. Bei 512 Hz deutet dies auf einen Luft-Knochen-Spalt von mindestens 25 dB hin. Negative Rinne-Tests bei 256 Hz und 1024 Hz implizieren Luft-Knochen-Spaltpegel von 15 dB bzw. 35 dB.

Das Audiogramm der Patientin zeigte eine Schallleitungsschwerhörigkeit über alle Frequenzen hinweg. Der Hörverlust beginnt in der Regel in den unteren Frequenzen und schreitet mit zunehmender Verbreitung der Fixation zu höheren Frequenzen fort.

Bei der Frequenz von 2000 Hz gab es eine "Carhart-Kerbe" (Abbildung 1). Dabei handelt es sich um ein mechanisches Artefakt des Testens, nicht um eine echte Schallempfindungsschwerhörigkeit. Die normale Gehörknöchelchenresonanz beim Menschen liegt bei etwa 2000 Hz, die durch die Steigbügelfixierung beeinträchtigt wird.

Auch akustische Reflexe sind ein wichtiger Bestandteil der Aufarbeitung. Wenn der Steigbügel von Otosklerose betroffen ist, sind die entsprechenden Reflexe im betroffenen Ohr vermindert oder fehlen. Die Tympanometrie kann auch einen verringerten (_A-s)-Peak aufgrund einer verminderten Compliance zeigen.

Abbildung 1. Typisches Audiogramm eines Patienten mit Otosklerose. Der Carhart-Effekt wird bei 2000 Hz demonstriert.

Die Mehrheit der Patienten erleidet im 4. Lebensjahrzehnt einen spürbaren Hörverlust, kann aber vor oder nach dieser Zeit Symptome aufweisen. Angesichts der Heterogenität des Krankheitsverlaufs ist es nach wie vor schwierig, das Fortschreiten und den Endpunkt des Hörverlusts vorherzusagen, insbesondere bei Cochlea-Otosklerose.

Patienten können wählen, ob sie ihren Hörverlust beobachten, Umgebungsgeräusche mit Hörgeräten verstärken oder sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen möchten. Patienten mit schlechter Sprachunterscheidung vor der Operation profitieren wahrscheinlich weniger von einer Operation und sollten als solche beraten werden.

In diesem Fall beeinträchtigte der Hörverlust der Patientin ihre Lebensqualität erheblich. Sie wollte keine Hörgeräte tragen und entschied sich für eine Operation.

Patienten mit aktiver Mittelohrentzündung oder Trommelfellperforation sollten sich keiner Stapedotomie unterziehen.

Die Stapedotomie kann unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Dies kann auf der Grundlage des Gesundheitszustands des Patienten sowie der Patientenpräferenz bestimmt werden. Die Durchführung der Stapedotomie unter örtlicher Betäubung bietet den Vorteil, dass das Auftreten von vestibulären Symptomen erkannt werden kann.

Der Patient wird in Rückenlage gebracht, wobei der Kopf von der operativen Seite abgewandt ist. Das Bett ist um 180 Grad gedreht, damit der Chirurg und der Assistent unbelastet von der Anästhesiologie arbeiten können.

Aufgrund der Nähe des Nervus facialis zum ovalen Fenster führen die Autoren Stapedotomie-Eingriffe mit bimodalen Überwachungselektroden des Gesichtsnervs durch, die in den ipsilateralen Musculus orbicularis oculi und dem Musculus oris platziert werden.

Der Gehörgang, das Ohr und ein Raum etwa 10 cm hinter der Ohrmuschel werden mit Betadine-Lösung vorbereitet. Der Patient wird dann in Standardweise drapiert. Eine Injektion eines Lokalanästhetikums mit Adrenalin kann vor der Vorbereitung des Patienten unter dem Mikroskop durchgeführt werden, um mehr Zeit vor Beginn des Eingriffs zu haben.

Nach dem Vorbereiten und Drapieren des Ohres wird der Gehörgang unter dem Operationsmikroskop untersucht. Der Gehörgang wird mit der Vorbereitungslösung gespült, wobei darauf geachtet wird, dass die Haut des äußeren Gehörgangs nicht verletzt wird. Es gibt mehrere Schnitte, die für den Tympanomeatallappen verwendet werden können.

• Typ 1: Ein krummliniger Schnitt wird beginnend 3 mm seitlich des Rings in der 6-Uhr-Position vorgenommen. Dieser ist nach hinten in einem Abstand von ca. 7 mm lateral zum Ring gekrümmt und erstreckt sich dann oberhalb der 12-Uhr-Position ca. 4 mm lateral des Rings.
• Typ 2: Ein gerader Schnitt wird von der 6-Uhr-Position vom Ring bis 6–7 mm seitlich gemacht. Ein zweiter gerader Schnitt wird von der 12-Uhr-Position vom Ring bis zu einem ähnlichen Abstand seitlich gemacht, und die beiden Schnitte werden dann verbunden. </p>

Unabhängig von der Methode für den Tympanomeatallappen gibt es ein Gleichgewicht zwischen "zu kurz" und "zu lang". Wenn der Lappen zu lang ist, wird er obstruktiv und hemmt die anteriore Visualisierung. Wenn es zu kurz ist, kann es sein, dass es den Mittelohrraum nicht abdeckt, nachdem das Scutum entfernt wurde.

Der Tympanomeatallappen wird medial angehoben, wobei darauf geachtet wird, dass der Lappen nicht zerreißt. Wenn der Anulus erreicht ist, wird er vom Sulcus im posteroinferioren Quadranten angehoben. Es ist unterhalb der 6-Uhr-Position angehoben. Es gibt mehrere kleine Gefäße in diesem Bereich, und ein Stück Gelschaum mit Epinephrin kann zur Hämostase sowie zur Aufrechterhaltung des Lappens verwendet werden. Der Anulus wird nach oben angehoben und der Nervus chorda tympani identifiziert. Dieser sollte atraumatisch vom Anulus und dem Trommelfell getrennt werden, um eine Dehnung des Nervs zu vermeiden, da dies zu einer Dysgeusie führen kann. Die Gehörknöchelchenkette sollte abgetastet werden, um eine Fixierung des Malleus oder des Incus auszuschließen und eine Fixation der Klammern zu bestätigen. Typischerweise führt die Fixation des Steigbügels zu einem hypermobilen incudostapedialen Gelenk (IS). Das runde Fenster sollte ebenfalls untersucht werden, um sicherzustellen, dass keine Auslöschung stattgefunden hat.

In der Regel muss das Scutum entfernt werden, um eine Visualisierung und einen Zugang zum IS-Gelenk und den Klammern/ovalen Fenstern zu ermöglichen. Dies kann sowohl mit der Kürette als auch mit dem Bohrer erreicht werden. Als nächstes wird das IS-Gelenk abgetrennt. Dies sollte in posterior-anteriorer Richtung erfolgen, damit die Steigbügelsehne während der Trennung Gegentraktion leisten kann. Im getrennten Zustand kann die Sehne scharf oder mit dem Laser geteilt werden. Die hinteren Crus des Steigbügels werden dann mit dem Laser in der Regel in der Nähe der Fußplatte geteilt, um einen langen Rest zu verhindern, der die Prothese vernarben könnte. Der Steigbügel wird vorsichtig mit einer Rosennadel abgebrochen und der Steigbügel entfernt. Mit Blick auf die Fußplatte wird der Abstand von der Fußplatte zum langen Fortsatz des Incus gemessen, um die passende Prothesenlänge zu bestimmen. Als nächstes erzeugen wir mit dem Laser ein Rosettenmuster mit einer Einstellung von 500 mW. Dies ermöglicht entweder den 0,7-mm-Bohrer oder die serielle Dilatation mit Handbohrern, um die Fußplatte und das ovale Fenster zu öffnen. Wir positionieren diese an der Verbindungsstelle zwischen dem hinteren 1/3 und dem vorderen 2/3 der Fußplatte, um die Wahrscheinlichkeit einer Verletzung der Gleichgewichtsorgane zu verringern. Die Prothese wird dann über den Inkus und innerhalb der Stapedotomie platziert. Das Abtasten der Gehörknöchelchenkette sollte die Bewegung der Prothese innerhalb der Stapedotomie bestätigen. In einigen Fällen kann eine kleine Menge Bewässerung in die runde Fensternische gegeben werden, und es kann ein Reflex beobachtet werden. Ein Blutpflaster oder eine kleine Menge Weichgewebe kann um das distale Ende der Prothese gelegt werden. Der Tympanomeatallappen wird in seine Position zurückgebracht.

Der Tympanomeatallappen wird wieder an seinen Platz gelegt, so dass der Ring in der Rille sitzt. Entweder eine dünne Schicht Salbe oder mehrere kleine Streifen Gelfoam mit Ciprodex-Lösung können über die Schnittlinien gelegt werden.

Ein Wattebausch und ein Pflaster werden auf das Außenohr gelegt. Ein Glasscock/Mastoid-Verband ist nicht notwendig.

Das Ohr kann bei der Operation (teilweise oder vollständig) entweder mit Salbe oder Gelschaum gefüllt werden, was Zeit braucht, um sich aufzulösen oder entfernt zu werden. In der Regel werden Tropfen (Ofloxacin 0,3%ige Otiklösung, Ciprodex 0,3%/0,1%ige Otiklösung) verschrieben, und die Patienten werden angewiesen, 1–3 Wochen lang ein- bis zweimal täglich 3–5 Tropfen aufzutragen. Die Patienten sollten mindestens 4 Wochen nach der Operation kein Wasser in das Ohr eindringen lassen, bis die vollständige Heilung bei einem Nachsorgetermin bestätigt wurde. Dies wird erreicht, indem ein Wattebausch mit Vaseline bestreicht und beim Duschen in den Meatus gelegt wird. Sie sollten während dieser Zeit weder in ein Bad noch in einen Pool eintauchen. Die Patienten sollten auch eine erhebliche Anstrengung oder einschränkendes Niesen/Husten vermeiden. Ein Stuhlweichmacher kann beim Stuhlgang helfen, und sollte der Patient niesen oder husten müssen, sollte er dies mit offenem Mund tun, anstatt ihn zu ersticken. Die Nachsorge erfolgt in der Regel nach 3–4 Wochen, um sicherzustellen, dass alles heilt und keine Infektion vorliegt. 3 Monate postoperativ wird dann ein Audiogramm angefertigt. Wenn ein Patient postoperativ erheblichen Schwindel oder Übelkeit verspürt, kann er aggressive Antiemetika erhalten (Phenergan PR ist sehr wirksam). Wenn der Schwindel eine Behinderung darstellt, kann eine kurze Kur mit Steroiden verschrieben werden. Dies löst sich in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden auf.

1. Mikroskopisch kleine Standard-Ohrschieneninstrumente.
2. Laser: Die Auswahl des Lasertyps hängt sowohl von den Präferenzen des Chirurgen als auch von den institutionellen Präferenzen ab. Die Kohlendioxid- oder Iridiumlaser sind beide effektiv.
3. Bohrer: Wenn die Fußplatte oder das Scutum gebohrt werden muss, kann dies mit Kleinkaliberbohrern (0,6–0,8 mm) erreicht werden, die auf niedrigere Drehzahlen (8.000–10.000) eingestellt sind.
4. Prothese: Es steht eine Vielzahl von Prothesen zur Verfügung, die in der Regel von den Vorlieben des Chirurgen diktiert werden.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.