翻修管壁下乳突切除术伴乳突闭塞术

翻修管壁下沉 （CWD） 乳突切除术伴乳突闭 塞术最常用于治疗 CWD 乳突切除术后乳突碗中持续性耳漏和碎屑堆积。在这种情况下，对乳突碗的持续性耳漏进行闭塞术，并完成翻修 CWD 乳突切除术，以解决一名 23 岁男性慢性中耳炎伴胆脂瘤的既往 CWD 乳突切除术后出现新的回缩袋。 

有许多报道用于乳突闭塞术的技术，在这种情况下，制作后骨膜瓣，乳突腔充满自体骨瓣。乳突闭塞后，使用软骨周围移植物覆盖该区域。在这种情况下，使用钛全听骨重建假体重建听骨链，并使用第二个软骨周围移植物重建鼓膜。根管内填充有 Gelfoam，以将筋膜移植物固定到位。术后，通常建议患者在手术后 24 小时去除头部敷料，并每天在耳中的棉球上涂抹局部抗生素软膏。

乳突切除术;骨头 paté;CWD;乳突闭塞;COM 的;胆 脂 瘤。

翻修管壁下垂 （CWD） 乳突切除术伴乳突闭塞术最常用于治疗慢性中耳炎 （COM） 伴或不伴胆脂瘤的 CWD 乳突切除术后的持续性耳漏。^1,2

初始乳突手术的目标是创造一个干燥、安全的耳朵，并尽可能多地保留听力。³ 乳突切除术的主要适应症包括胆脂瘤或肿瘤延伸到乳突，相对适应症是大量耳漏、鼓室成形术失败和鼓膜穿孔的病史，需要更大程度的暴露。⁴ 乳突切除术的选择包括单纯/皮质乳突切除术、完整管壁/完全乳突切除术、CWD/改良根治性乳突切除术和根治性乳突切除术。CWD 乳突切除术过程中的原发性乳突闭塞可改善长期预后，减少对二次翻修手术的需求，并改善整体耳稳定性和干燥度。大量研究表明，在原始 CWD 乳突切除术时或需要翻修手术时，使用 bone paté 作为一种安全有效的方法来消除乳突腔。^26-28 岁

简单的乳突切除术涉及切除乳突皮质和下面的气室，通常用于引流伴有骨膜下脓肿的急性乳突炎。⁵ 管壁上升乳突切除术涉及去除面神经外侧的额外乳突气细胞以及耳囊的骨部分，同时保留外耳道的后壁和上壁。³ CWD 乳突切除术也涉及气室切除，但在这种情况下，外耳道壁被切除，以增加鼓室间膜和鼓膜上腔的暴露，从而能够在一次手术中切除中耳疾病并重建听骨链的必要组成部分。⁶ 根治性乳突切除术涉及中耳和乳突气室的完全外化以形成单个腔，这是为患有不可逆的中耳疾病或不可切除的胆脂瘤或肿瘤的患者保留的。⁷

在该手术病例中，对一名 23 岁男性进行翻修 CWD 乳突切除术伴乳突闭塞和中耳重建，该男性在既往因 COM 伴胆脂瘤进行 CWD 乳突切除术后出现乳突碗持续性耳漏和新的回缩袋。画中画的使用为我们的观众提供了相关手术解剖结构和手术关键步骤的内窥镜视图。

一名 23 岁男性，有慢性中耳炎和右耳胆脂瘤病史，既往接受过 CWD 乳突切除术，主诉过去几个月乳突碗反复分泌物。尽管经常清洁和使用局部抗生素粉末，但这种分泌物很难控制。耳镜下，在鼓膜残余物的后方和锤头的前部和深处形成了一个新的回缩袋。 

乳突闭塞术适用于CWD乳突切除术后持续性耳漏的患者，这些患者对频繁清洁乳突碗或局部抗生素治疗没有反应。^1,9 手术的作用是减小腔体的大小，虽然理想情况下在初始 CWD 乳突切除术时进行，但它可以作为二次翻修手术进行。 

如前所述，乳突闭塞的主要适应证是 CWD 乳突切除术后的慢性中耳疾病。然而，手术还有其他适应症，包括经迷路听神经瘤切除术、脑脊液渗漏、肿瘤颞骨切除术和广泛的颞骨创伤。^1,2

乳突闭塞以及整个中耳和咽鼓管的适应症是为了预防和管理经迷路听神经瘤切除术后的脑脊液漏。¹⁰ 此外，它还可用于管理脑膜脑膨出引起的脑脊液漏、严重的颞骨创伤，甚至自发性脑脊液耳漏。^11-13 岁需要颞骨侧向、次全或全切除的恶性肿瘤也需要鼓膜乳突闭塞术，无论是否伴有脑脊液漏。¹⁴

人工耳蜗植入前需要乳突闭塞术的独特情况包括有慢性中耳炎 （COM） 或骨化性迷路炎病史的患者，这些患者需要大面积钻出并切除后管壁。这些患者在乳突切除术后还需要进行乳突闭塞术，以防止 COM 病例中的电极阵列感染，并确保在骨化性迷路炎病例中有足够的手术通路。^1,8,15 元

该程序通常在全身麻醉下进行，并通过后上耳道中的 27 号针头局部注射 1% 利多卡因和 1：100,000 肾上腺素进行止血，以允许“血管条”的血管收缩。^16,17 元

一把 1 毫米的刀在 12 点钟位置和 7 点钟位置分别切开一个切口，以确定血管条带的位置。然后使用 15 刀片制作耳后切口，以形成一个筋膜平面，从中收获颞筋膜。在修剪多余的肌肉纤维并塑造移植物以衬骨层并完成鼓膜成形术之前，收集大量筋膜并将其放置在硅橡胶块上。

然后将骨膜瓣抬高以露出乳突后骨，该骨将用于收获骨钵以进行消灭。颞骨鳞状面上方的骨区域也用于收获。

一个大的切割毛刺用于产生大而均匀的骨棒颗粒，这些颗粒被收集在 Sheehy bone paté 收集器中。该装置中的金属丝网套管可收集颗粒，同时允许任何冲洗剂轻松通过。毛刺沿乳突皮层以及鳞状颞骨使用。注意避免进入气室，以尽量减少收集上皮细胞或细菌的风险。收集在暴露气室之前停止，将收集的 paté 浸泡在氧氟沙星局部抗生素滴耳液中，并用湿海绵覆盖，然后再放在一边。

使用 Freer 和 15 刀片抬高乳突内膜，以暴露中耳解剖结构。这个过程从骨膜瓣向后开始，一直持续到面部嵴。充分暴露后，可以看到相关的解剖结构，包括鼓膜、锤骨和砧骨的残余部分。

通过吹入一氧化二氮尝试鼓膜升高;然而，膜似乎粘附在脚踏板上。用 1 毫米的刀做一个下壁切口，以抬高鼓室鼻道皮瓣并进入中耳。使用 3 mm 抽吸和圆刀小心地将鼓膜向上抬高。在这种情况下，观察到颈静脉球处于高骑位，浅表骨裂开，并被巧妙地避免。在将鼓膜从耳蜗岬上的塌陷位置抬起的过程中，由于靠近缩回的鼓膜，鼓索被可视化和牺牲。Bellucci 剪刀和圆刀用于去除乳突内部和周围的多余皮肤碎屑。鼓膜张肌腱也被牺牲了。在前往膝状神经节之前，在第一膝骨处发现裂开的面神经，并使用面神经刺激器评估神经功能。瓣环的其余部分升高。

乳突用金刚石钻头进行碟形处理，并在整个过程中使用球茎喷灌器和抽吸来冷却表面。表面被塑造成一个圆形的浅乳突碗，更容易用骨头 paté 打包。通过钻孔去除任何剩余的皮肤，并仔细注意前上颌间隙抛光表面。乙状结肠在被盖体周围小心翼翼地进行骨架化。任何出血都得到控制。收获用于鼓膜修复移植物的软骨。

收获额外的软骨膜以重建鼓膜并防止将使用的钛全重建假体的挤压。修复体的尺寸是确定的。Gelfoam 和 Amerigel 放置在鼓膜残余物下方。

适当覆盖裂开的面神经对于预防术后面神经麻痹和确保最佳手术结果至关重要。使用各种材料和技术来覆盖和保护神经，包括自体材料（筋膜、软骨或骨头）、生物活性玻璃和同种异体材料，如硅胶片或羟基磷灰石水泥。选择这些材料是因为它们的耐用性和易用性。在用骨瓣闭塞乳突之前，我们使用凝胶膜覆盖裂开的面神经，以最大限度地降低面神经损伤的风险并减少疤痕。虽然骨片也会覆盖裂开的面神经，但双重保护很重要。乳突被骨 paté 完全消失。需要特别注意保持骨片干燥，必要时用棉签涂抹器和吸痰。

然后对筋膜移植物进行塑形并准备放置。使用 Rosen 针将移植物滑到残余鼓膜下方，然后将鼓膜下道皮瓣固定在移植物上，以完成内侧衬垫鼓膜成形术。通过在假体柄上下转动平台，将钛 Alto 全听骨重建假体 （Grace Medical） 调整到适当的长度 （4.5 mm）。修剪器用于去除假体的柄。然后定位假体，使其头部刚好位于软骨移植物的内侧，并将较长、较细的脚插入椭圆形窗口处的镫骨脚踏板中。应用额外的 Gelfoam 填料以将移植物和假体固定到位。

额外的 Gelfoam 用于覆盖任何裸露的骨质区域。然后将手术开始时创建的血管条带平放在后管壁上。上覆的筋膜层锚定在周围的筋膜上，覆盖骨瓣的其余部分，并为切口闭合提供强度层。固定深筋膜层后，将耳的上覆皮肤松散地重新近似以闭合耳后切口。最后，耳道中装满了额外的 Gelfoam。

自 20 世纪初以来，一直进行乳突闭除术以解决乳突切除术缺陷，其原始技术由 Mosher 于 1911 年首次描述。¹⁸ 在上个世纪，已经使用了一系列方法来消除乳突腔，包括肌肉、骨膜或筋膜瓣以及游离移植物/陶瓷（骨骼、软骨、羟基磷灰石），甚至是 Palva 在 1978 年引入的两种策略的结合。^19-24 岁在这种情况下，进行了自体骨瓣结合下部筋膜移植以完成乳突闭塞。

正如 Takahashi 等人在 2007 年提出的那样，使用 bone paté 的一个关键优势是它最大限度地减少了形成牙周袋的可能性，因为它可以针对乳突腔的外部表面平滑地成型。²⁵ 大量研究表明，在最初的 CWD 乳突切除术时或需要翻修手术时，使用 bone paté 作为一种安全有效的方法来消除乳突腔。^26-28 岁

Askar 等人 （2019） 报告了 CWD 乳突切除术后使用富血小板血浆 （PRP） 和骨瓣 进行乳突重建。该研究涉及 21 名患者，发现 PRP 和 bone paté 导致良好的愈合结果，在 12 至 16 个月的随访期间没有出现外管狭窄或乳突瘘的病例。重建的乳突腔光滑，通气良好，并发症最小。³⁰

Bernardeschi 等人 （2017） 评估了生物活性玻璃 S53P4 对 41 名患者乳突和上睑闭塞的使用。该研究发现听力有显着改善，解剖结构愈合良好，生活质量得到提高，并发症最少。生物活性玻璃 S53P4 被证明对乳突和上腔闭塞有效。³¹

Pontillo 等人 （2023） 评估了胆脂瘤患者翻修 CWD 乳突切除术伴乳突闭塞术后的生活质量 （QoL）。该研究发现，接受翻修 CWD 的患者和原发性 CWD 伴闭塞术患者的术后 QoL 无显著差异。³²

鉴于手术选择的异质性以及每个病例系列报告的结局缺乏标准化，很难确定乳突闭塞术的理想手术、材料或时机。事实上，最近对文献中报道的所有可用乳突闭塞和重建技术的系统评价表明，在报告听觉结果、生活质量改善和用于评估术后疾病的影像学研究方面特别缺乏统一性。²⁹

未来的前瞻性工作是必要的，以评估乳突闭除术与重复 CWD 乳突切除术相比对预防复发性乳突炎药物对愈合速度和手术结局的疗效。

鼻道口成形术通常与 CWD 乳突切除术一起进行，有几个重要原因：

• 改善通路和通风，有助于保持乳突腔干燥健康，降低感染风险。
• 通过拓宽耳道来增强引流。
• 降低耳道狭窄的风险。
• 易于随访护理，以管理和监测手术部位。
  

然而，在翻修 CWD 乳突切除术伴乳突闭除术后放弃鼻道口成形术的决定是基于几个考虑因素：

• 解剖学保存：通过不进行鼻道成形术，我们旨在保留外耳道的自然解剖结构，这对术后愈合和患者舒适度有益。
• 闭塞技术：我们研究中采用的乳突闭塞技术利用了自体材料，有效地减小了乳突腔的大小，并最大限度地减少了对额外手术改造（如鼻道口成形术）的需要。
• 术后结果： 我们的临床结果表明，仅闭塞就提供了足够的耳朵稳定性和干燥度，没有明显的慢性耳漏或需要鼻道口成形术的空腔问题病例。
• 患者特定因素： 每个病例都经过单独评估，并根据患者的特定解剖学和临床需求做出决策。在外耳道大小足够且闭塞成功的情况下，认为没有必要进行鼻道口成形术。
  

我们相信这种方法可以优化手术结果，同时最大限度地减少额外的手术干预。进一步的研究和长期随访将继续为我们的手术策略提供信息和改进。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。