Mastoid Obliterasyon ile Revizyon Kanal Duvarı Aşağı Mastoidektomi

BÖLÜM 1

Bu hasta, daha önce kronik kulak hastalığı ve sağ kulağı tutan kolesteatom öyküsü olan 23 yaşında bir erkektir. Bununla birlikte, daha önce mastoidektomi altında bir kanal duvarı geçirmişti, ancak mastoid çanaktan tekrarlayan akıntı ile ilgili kalıcı sorunlar yaşadı - ve son takiplerde malleus başının arkasında ve önünde oluşan yeni bir retraksiyon cebi olduğu bulundu. Ve böylece, bugün bir revizyon kanal duvarı aşağı mastoidektomi geçiriyor ve mastoidi otojen kemik patı kullanarak yok edeceğiz. Bu cerrahi prosedürün bir kısmı, daha önce delinmiş mastoid boşluğun revize edilmesini ve kulak zarının potansiyel geri çekilmesinin meydana gelebileceği alanların çıkarılmasını da içerecektir. Bu senin kemiğin. Bu toz toplayıcı. Bu bir - bu bir Sheehy kemik ezmesi koleksiyoncusu. Lorna, işte senin enjeksiyonun geri dönüşü. Makası bir kez daha alabilir miyim? Her zaman bunun ortadan kalktığından emin olmak istiyorum. Peki, bunu duydun mu? Sizde var mı - o Mayo makasınız var mı? Pekala, sulama ve emme. Kulak zarı oldukça geri çekildi ve bu yüzden davulu biraz yükseltmek için biraz azot oksit ekleyeceğiz. Hayır, bence - sanırım öyle - buradaki gerçek emiş bu. Mastoid boşluğun aşağısında bir kanal duvarı var. Ve bugün mastoid boşluğun kendisi nispeten kurudur. Bu hastaları ameliyat etmeden önce çok önemlidir - mümkün olduğunca kuru hale getirmeye çalışmak, bu yüzden kulağı gerçekten temizlemeye çalışmak için ameliyattan önce bazı topikal antibiyotik tozları ile tedavi edildi. Ve burada, oldukça iyi epitelize olmuş mastoid boşluğunu görüyoruz ve sağa baktığımızda, bu yüz çıkıntısı bu şekilde aşağı iniyor. Ve burada kulak zarının bir kalıntısı var, ve sorun bu - bu davul kalıntısının arkasına giden bir geri çekme cebi var - bu şekilde geriye doğru. Bu bir inkus kalıntısı ve malleus'un kalıntısı burada önümüzde gördüğümüz şey. Dişleri olan bir timsah alabilir miyim? Lorna, izin ver bana... O kadar büyük ki... Çalışıyor mu? Evet, bu iyi çalışıyor. Enjeksiyonu şimdi yaptırabilir miyim? Öyleyse o - öyleyse - izin ver - Lorna, bir saniyeliğine bir Hile yapmama izin ver.

İşte buradayız - bu kulak zarının ön yarısı, malleus kolu. Bunların hepsi arkaya doğru çökme ve kulak zarının buruna geri çekilmesidir. İşte yuvarlak pencere nişi, oval pencere ve stapes daha önce aşınmış gibi görünüyor. Kokleariform süreç, stapesin ayak plakası var ve tambur doğrudan ayak plakasına kırılıyor. Şimdi enjeksiyon.

2. BÖLÜM

Whitney, ne hakkında yapıyoruz - yani, yapabileceğimiz bir şey var mı? Eh, hangi odada olmasını istediğinize bağlı çünkü 9 alınır, 19 alınır, 10 alınır. Diğer tek seçenek, korkunç olan CAC 7'dir. Yani, ikinci bir oda alabilir miyiz? 7'ler korkunç değil. Sadece uzun. Tamam, şimdi - sanırım bilmiyorsun - yani, bu - bu - bu kulak zarının normal arka kenarı. Bu, incus'un payandasından geriye kalan şeydir. Malleus'un başı burada, en üstünde. Ve burada saat 12 konumunda bir kesi yapacağız ve daha sonra yaklaşık saat 7 konumunda daha düşük bir yerde bir kesi yapacağız ve vasküler şeridimizin nerede olacağını belirleyeceğiz. 1-bıçak.

Ve böylece, buradan en baştan başlayacağız ve yanlamasına sonuna kadar çıkacağız. Bir iki üç. Ve sonra kanalın tabanı boyunca. Tamam, Lorna - yine o 1 bıçak. Bir iki üç. 6400 alabilir miyim? Ve tekrar zirveye çıkıyoruz. Bir saniye emdirin. Şu 64'ü al. Tamam. 6400 geri. Ve şimdi kemikli kavşak üzerinden kesiklerimizi yaptık. Tamam. Şimdi postauricular yaklaşımımız için kulağın arkasına geçeceğiz.

15 bıçak. Orijinal insizyonunu kullanmaya çalışacağız ve genellikle kemik patesini ve mastoidi kaplamak için oldukça iyi boyutta bir fasya parçasına ihtiyacımız olacak. Bu yüzden temporalis fasyayı üstün bir şekilde arayacağız. Burada hala biraz fasyası var gibi görünüyor. Bovie. Bu iyi. Tamam, kendi kendini tutan ekartör ve ardından bir çift Metzenbaum. Senn ekartörü.

Sanırım başka seçeneğimiz yok, değil mi? Biliyorum, bir sette iki çiftimin olduğu bir günüm oldu. Aslında gerçekten bir çifte ihtiyacım var, ama bu - tamam. Dalm'ın bir tane bulup bulamayacağını görmemi ister misin? Evet, yani eğer yapabilirse, bu harika olurdu. Şimdi bir 15 alalım. Yani aslında daha önce hasat edilmemiş makul miktarda temporalis fasyası var. Lorna, bunu tutabilir misin? Bu yüzden büyük bir fasya grefti alacağız. Pürüzsüz forseps ve Metz. Lorna, istersen - evet. Aslında, bunun bir kısmını çıkarmama izin verin. Ve bu şekilde. Tamam Lorna, buraya gel. Dümdüz tutun. Bu nedir? Neye benzediğini sordu. Tamam, şimdi buraya kadar gel. Tamam, şimdi bir Silastik blok alabilir miyim? Ama makas yok, ha? Ve kuru bir sünger. Makas. Sadece kas liflerinin geri kalanını mı alıyorsun? Evet, bu noktada tüm bu kas liflerini bu fasya greftinin geri kalanından temizleyeceğiz. Bu nedenle, kulak zarının onarımı için yeterli fasyaya ihtiyacımız olacak ve mastoid boşluğu doldurmak için kullanılan kemik - kemik patesini astarlayacağız, bu yüzden bunun için bu kadar büyük bir greft kullanıyoruz. Şimdi Lorna, şimdi Bovie'yi alabilir miyim?

Mastoid periosteal kesimlerimi yapmadan önce mastoid boşluğun nerede olduğunu hissedeceğim, böylece mastoidin içine girmeyeceğiz. Mastoidin hemen üstünden başlayacağım - Bovie ile zar zor kemiğe kadar kesin ve ardından mastoidin ucuna doğru mastoid boşluğunun arkasına. Şimdi bir Lempert. Ve henüz mastoidin içine girmeyeceğim, ama bu mastoid kemiğin arkasından biraz daha fazla açığa çıkaracağım. Ve bir sonraki adım, mastoid boşluğu doldurmak için kemik ezmemizi toplayacağız. Bu yüzden bunu sadece mastoidin kenarına yükseltiyorum, ama aslında bu noktada mastoidin içine girmek istemiyorum ya da mastoidin deri astarına girebilirim. Ve sonra posteriordan yükselteceğiz ve bu retromastoid kemiğin büyük bir kısmını ortaya çıkaracağız, ki bu kemikleri kemik patemiz için toplayacağız, ayrıca skuamöz alandan daha üstün kemikleri de ortaya çıkaracağız. Dişli manyetikler. Ve sonra iki havluya ihtiyacım var.

BÖLÜM 3

Peki, kemik ezmesi koleksiyoncusunu bağlayalım. İki Allis kelepçesi ve birkaç göz siperi alabilir miyim lütfen? Bu yüzden açtığım nitro çünkü kulak zarının çökmüş kısmını yükseltip yükseltmeyeceğini görmek istiyorum, bu da diseksiyonu biraz daha kolaylaştırabilir. Ama oldukça uyumlu görünüyordu, bu yüzden ne kadar çıkacağından emin değilim. Tamam. Şimdi bir - lütfen bir Senn ekartörü alabilir miyim? Ve Lorna, burada bana yardım etmeni isteyeceğim. Eğer sadece... Tamam, tut şunu. Su açık. Ve bu Sheehy kemik ezmesi toplayıcısının en önemli yanı dik kalmasıdır. Su aşağı. Emişimizden emin değilim - sanırım sorun bizim suc'umuz - bu mu - şu anda hangi emişe bağlıyız? Sadece kemiği emecek kadar güçlü olacağından emin olmalıyım. Tamam - çünkü odadaki hala iyi çalışmıyor mu? Pekala, tekrar test edebiliriz. Bence öyle - kulağa iyi emiyor gibi geliyor. Tamam. Yani tüm bu kemik tozu orada toplanacak - sadece bil diye söylüyorum. Lorna, sanırım berbat - sadece bu şeyin olmadığı konusunda endişeliyim... Pekala, açıp kontrol edebiliriz. Kontrol edeceğiz. Bu yüzden 20 dakika içinde bakacağız. Evet, ama bu - sadece çok zayıf adamlar. Ben... Biz sadece bu kortikal kemiğin bir kısmını deliyoruz. Sulamamızın bir kısmını kullanacağız. Bunun için bize başka bir yer vereceklerinden şüpheliyim. Lorna, diğer elini tutup bu küçük kanadı burada tutabilir misin? Neyi tutmak? Bu küçük kas flebi - sadece seninle - eğer bir tane varsa - evet. Sadece bunu engelleyecek bir şey. Kusursuz. Tamam. Bu iyi olabilir. Bu şekilde geri dön. Hadi - zorunda kalacağız... Bunu çıkarın. Evet. Ve sonra onu aldığından emin olmak için oraya bakacak. Emmeyi çıkarabilir misin? Bir saniye bekleyin. Ters çevirmeyin... Evet, ama severim - sıvıyı oradan çıkarmayı severim. Çıkar şunu. Ve işte çok güzel bir miktarımız olan kemik ezmemiz. Ve sonra bununla - bu pembe pislikten kurtuluyoruz ve bunu kullanıyoruz... Al şunu. Şimdi - kemik ezmesi toplayıcısını alabilirsiniz. Bu yüzden bu borudan kurtulmak isteyeceğiz ve kurtuluyoruz - üzgünüm ve bu ipucundan kurtuluyoruz. İşte sizin scr'niz - sizin ekranınız. Ve sonra biraz Floxin'e ihtiyacım var. Ve bu ofloksasin antibiyotik. Artık var mı? Bunlardan birine sahip olduğum için biraz daha almam gerekecek. Bu yüzden kemik ezmemizi alıyoruz. Kemik ezmesi ofloksasin, topikal antibiyotik, kulak damlalarına batırılır ve daha sonra kullanılana kadar nemli bir süngerle kaplanır. Bu nedenle, kemik ezmesi şimdi ofloksasin, topikal kulak damlalarına batırılır ve daha sonra nemli bir süngerle kaplanır. Şimdi, bir Freer alabilir miyim? Bu senin elinde. Anladım. Biliyor musun, o şey beyaz çıktığında, bunun olmadığını söyledim... Ve şimdi devam edeceğiz ve mastoid boşluğa gireceğiz, bu yüzden

4. BÖLÜM

Mastoidin astarını, periosteal flebimizden posteriordan başlayarak dikkatlice yükseltiyorum. Oldukça yapışkandır. Ve buradaki amacımız, mastoidin bu astarını mümkünse sağlam bir şekilde yükseltmek istiyoruz, böylece mastoidde herhangi bir deri bırakma ihtimalimizi önlemek için, ve bu astarı yükselttikten sonra, kemik patesini de kaplamak için vasküler şerit tipi bir flep gibi bir flep oluşturacağız. Bir çift - çift pikap ve bir Bovie alabilir miyim lütfen? Bovie. Tamam, şimdi kendi kendini tutan ekartör. Bir tane daha. Tamam - hayır, hayır - bunu yapma. Şimdi, Freer'ı geri alabilir miyim? Ve astarımızı yükseltmeye devam edeceğiz. Bu, mastoidin derinliklerine iniyor ve bir noktada, bu astarı keseceğiz. Ama bir daha asla o emişe geri dönmeyeceğiz. Genellikle, bunu yüz sırtına kadar götürmeye çalışacağız. Ve sonra sadece karşılaşacağız. Muhtemelen. Bu astarı mastoidden çıkarmaya devam edeceğim. Orada yırtılmaya başlıyor, bu yüzden burada biraz deri toplanıyor. Şimdi 15'lik bir bıçağımız olsun. Şimdi bu kanal derisini gerçekten keseceğim. Bir saniye bekle, Lorna. Yani pürüzsüz forseps ve o 15 bıçak sırtı. Ve aslında bunu, mastoid astarın bir kısmını kullanacağım, arka kanal duvarını ve daha sonra kemik patesini kaplayacak vasküler bir şerit oluşturmak için. Buradaki küçük alan. Ve bunu biraz serbest bırakmamız gerekecek. Hadi bir - 15 bıçağım olsun. Aslında bunu biraz aşağıya indireceğim. Bu dokudan biraz daha fazlasını kesin. Bunu gündeme getir. Yani, bu aslında aynı zamanda astar haline gelecek. İçinde küçük bir delik var, ama sorun olmayacak. Ama bu, bu mastoidi hizalamamıza yardımcı olacak. Tamam. Şimdi, kulağınızı öne doğru tutun lütfen. Yani - yani temelde, neredeyse bir damar şeridi gibi yarattım. Yani bir kez doldurduğumuzda - biz - mastoidi yeniden yapıyoruz, bu uzanacak ve bunu, arka kanal duvarını kaplayacak. Öyle - içinde küçük bir delik var, bu - bakalım, o kulağı çekin. Ancak ön panonuzun bir kısmı da orada yatıyor olabilir. Pekala, fasya tüm bunları kapsayacak, bu yüzden... Bu gidecek - bu facia'nın üstüne çıkacak mı? Bunun nedeni, kemik patesini kaplayan fasyanın epitelizasyonunu teşvik etmeye yardımcı olmaya çalışmaktır, bu yüzden bu konuda yardımcı olacaktır - onun bu yönü. Ve şimdi, tekrar bir makas alalım. Aslında bu şeylerden biraz çıkaracağım. 6400 alabilir miyim? Masa uzakta lütfen biraz. Ve hepiniz bu noktada nitroyu kapatabilirsiniz. Tamam, bu iyi. Yani aslında tam burada karşılaşacağım. Brittany, 100'te 3 ve 4'ü tarayacak mısın? Tamam. Tut şunu. Silmek. Ve böylece görebilmeniz için - silin. Gördüğünüz şey, burada kulak zarının üzerinde üst düzey bir şekilde ilerleyen derin bir geri çekilme olduğu. İşte - incus'tan geriye kalanlar ve malleus'un başı. Manubrium burada - davul kalıntısı anterior orada. Ve sonra bunların hepsi geri çekildi, yani şimdi bir sonraki adım, tüm bu deri astarını buradan çıkarmak ve bu tamburu yukarı çıkarmak istiyoruz, böylece daha sonra kulak zarını yeniden yapılandırabilir ve potansiyel olarak protezi yerleştirebiliriz. Büyük yuvarlak bir bıçak alabilir miyim lütfen?

5. BÖLÜM

Ama burada tüm bu dizilimi mastoidden çok iyi bir şekilde çıkardık. Bu yüzden mastoid cildi yükseltmeye devam edeceğiz. Ve ben de 1 bıçak alabilir miyim lütfen? Şimdi daha aşağı bir kesi yapacağım ve bir çeşit timpanomeatal flep oluşturacağım ve bu benim orta kulağa aşağıdan girmemi sağlayacak. Ve kulak zarının arkasına ve altına girdiğimde, o kulak zarını üstün bir şekilde yükseltmeye başlayacağız. 3 emiş alabilir miyim lütfen? Daha büyük ve daha küçük. Büyük yuvarlak bıçak. Evet, kulak zarının tüm ön kısmını kurtaracağım. Bu şeyler burada güzel şeyler. Burada tamburun altında daha az yeni bir kemik büyümesi var, ama bunu mümkün olduğunca korumaya çalışmak istiyorum. Yani şimdi aslında davulun arkasında ve altındayım ve sonra altına girdiğimizde, ilerlemek istiyoruz. Biraz kafası yüksek - hadi alalım - 1 bıçağın var mı? Aslında yüksek bir şah damarı ampulü var, bu bana ayrı geliyor. Bu yüzden bu konuda oldukça temkinli olacağız. 1-bıçak. İşte bu şah damarı ampulü, buradaki küçük kemik parçasının altında görüyoruz. Bu yüzden olacağım - elimden geldiğince hassas olmaya çalışacağım. Biraz kanamaya neden olabilir. Bazen şah damarının bu şekilde yükseldiğini görürsünüz ve halkayı aşağı doğru yükseltirken, bunun içine girebilirsiniz. İyi. Sola bir çift bardak alabilir miyim? Sadece bu küçük kemik parçalarını buradan çıkarmak istiyorum. Tamam, şimdi bir Crabtree ekartörü. Bu büyük mü yoksa küçük mü? Büyük? Küçük bir tane alabilir miyim? Sanırım bu belki de eskiden üzerinde olan kemikli kaplamadır. Bu santimi biraz garip. Aslında o kemiği orada bırakacağız çünkü onu biraz koruyor. Küçük bir Yengeç Ağacı, evet. Yani onu aldın - sadece biraz daha kısa. Vay canına, çok daha kısa. Ve gidiyoruz - bunu yukarı ve yukarı kaldırmamız gerekiyor - burada burun kemiğini görüyoruz. Artık büyük bir yuvarlak bıçak alabilir miyim? Bu mastoid kemiği ve cildi yükseltmeye devam edeceğim. Yani bir kalıntı var - akor var. Bir tane alabilir miyim - ve devam edeceğim - ve aslında chroda'yı alacağım çünkü tüm bu kemiği burada indirmemiz gerekecek. Ve davul akordun her tarafına geri çekiliyor ve bence o davulu germeden ve akordun tahriş olmasıyla ilgili semptomlara neden olma riskini taşımadan akordan çıkarmaya çalışmak çok zor. Bellucci solda. Şimdi a - a - o - bir Ev küreti yapmama izin ver. Tamam, şimdi yine o büyük silah. Bu, büyük olasılıkla, bunun altındaki yüz bakımıdır. Yükselmeye devam edeceğiz. Tüm bu geri çekilmiş tamburu burundan ve oval pencereden çıkarmak istiyoruz. Bu yuvarlak pencere nişi. Şimdi 1 bıçak alabilir miyim? Ve stapes yok. İşte - stapes ayak plakası burada. Ve mobildir. Ve bunu sadece bunun nerede olduğu hakkında bir fikir edinmek için geri getireceğim - bunun ne kadar öne çıktığı - bu geri çekilmiş kulak zarı. Ama bir noktada, aslında tüm bunları ortadan kaldıracağız. Tamam, şimdi biraz alabilir miyim - solda Bellucci's alabilir miyim? Bu cilt şimdi bir nevi yolumuza çıkıyor, bu yüzden tüm bunları buradan kesip atacağız. Büyük bir yuvarlak bıçak alabilir miyim? Bunu mastoidden çıkarmak için tüm bu deriyi aşağı indirin. İşte başlıyoruz. Ve mastoidde herhangi bir deri kalıntısı bırakmadığımızdan emin olmak istiyoruz - bir çift düz Bellucci's almama izin verin. Sana vereceğim - bu burada cilt enkazı. Bu sadece çöp. Bir sünger alın ve silin lütfen. Tamam, büyük silah, lütfen. Ve bu ona zorluk çıkaran alandı. Malleus'un başının arkasında oldukça derin bir geri çekilme var ve ne zaman kulağına nem girse, bu enfekte oluyor ve iltihaplanıyordu ve sorunlara neden oluyordu. Şimdi, malleus - burada bir malleus kalıntısı var, ama bu gerçekten bir amaca hizmet etmiyor, bu yüzden aslında malleus'tan kurtulacağım. Yeniden yapılanmamız için buna ihtiyacımız olmayacak. Hadi bir - a 5910 alalım, lütfen. Ve ben sadece karınca - malleusun ön kenarı ve kesiği içeri alacağım ve bunu önceki kesiğimizin olduğu yere gelecek şekilde düz bir şekilde yukarı getireceğim ve sonra bu yükselmeye daha aşağı doğru devam edeceğim. İşte bizim ayrışan şah damarımız. Şimdi bir çift düz Bellucci alabilir miyim? Korumaya çalışacağım - ben - bu tamburun katlandığı herhangi bir yeri çıkaracağız, ama burada bu arka deri flebinin bir kısmını korumaya çalışacağız. Şimdi bunu kestiğimi varsayarsak. Tamam. Bellucci'nin şimdi sola kıvrılmasını sağlayabilir miyim? Şimdi bir Crabtree disec - ya da - evet, bir Crabree ya da aslında bir 1 bıçak. Bu deriyi burundan kaldırmaya devam edeceğim, bunu etrafta dolaştıracağım. Fasiyal sinir burada kemikle kaplıymış gibi hissedilir. Hala oldukça derine inen geri çekilmiş bir davul var. Ve sonra küçük bir Crabtree alabilir miyim? Bunu en üst seviyeye çıkaracağız. Bu kokleariform ve tensör timpanidir. Hala sağlam görünüyor. Ve sonra - tamam, bu yüzden geri çekilmiş tambur sup gidiyor - üstün. İşte bizim tensörümüz var. Bir çift alabilir miyim - 5910 alabilir miyim? Ve şimdi sadece - tensör timpani tendonunu gerçekten keseceğim. Belluchi'nin. Ya da aslında - biliyor musun? Küçük bir silah alabilir miyim? Bir Alto'nun toplam artılarına ihtiyacımız olacak - bu küçük mü yoksa büyük mü? Bu küçük bir rakam. Yani bu ayrışan fasiyal sinir olabilir gibi görünüyor. Fasiyal sinir stimülatörümüz var mı? Bunu tam burada görüyoruz - tam da ilk nesilde. Fasiyal sinir - ama ayrışıyor. 1 bıçak alabilir miyim lütfen? Scott, öyle mi diyorsun? Bunların hepsi burada fasiyal sinir. İşte bu, geniküle etmek için giden ilk cins türüdür. Hepsi orada ortaya çıktı. Bunun muhtemelen sadece hastalıktan kaynaklandığını varsayıyorum - yani, sadece ciltten. Bunun cerrahi olarak yapıldığından şüpheliyim. Ama endişe verici olan şey şu ki - tüm bu derinin oradan dışarı çıktığından emin olmalıyız. Oradaki kemik, bu yüzden tam burada kemiğe geri döndüm. Burası ayrışmanın güzel olduğu alandır. Orada genikülat olabilir. Masa uzakta lütfen. Devam et - biraz daha. Tamam. Bunu bir araya getiriyoruz ve ben de bu alanla bağlantı kurmaya çalışacağım. Buranın altında hala çıkarmamız gereken bir deri var ve bunların bir kısmını matkapla daha iyi açığa çıkaracağız. Bunların bir kısmını kaldırmamız gerekecek. Şimdi 1 bıçaklı olalım. Şu anda gördüğümüze bakarsak, yuvarlak - yuvarlak penceremiz var - üzgünüm, oval pencere - stapes'in ayak plakası ile. Bu kokleariform bir süreçtir - oval pencere üzerinde fasiyal sinirin yatay segmenti. Bunların hepsi kemik, ama sonra ilk cinüste oldukça önemli bir ayrışma alanımız var ve sonra burada genikülat gangliona doğru ilerliyoruz. Greftimizi buranın altına inşa ediyoruz. Yani Scott, aşağıda, greftimizi altına alabilmemiz için bundan biraz daha yükseltmemiz gerekiyor, ancak bu ayrışan ampul işimizi tam olarak kolaylaştırmıyor. Tamam. Şimdi küçük bir silahım olabilir mi? Garip - neden hepsi aşınmış. Bir çift Bellucci alabilir miyim? Şimdi 1 bıçak alabilir miyim? 0.2'ye koyabilir miyiz? Oh, bu çok yüksek. 0.2 Lütfen. Böylece oradaki sinirin güzel bir şekilde uyarılmasını sağlıyoruz. Şimdi bir çift bardak alabilir miyim? Ve sonra matkaba ihtiyacım var. Gitmeye başlamadan önce emişinizi değiştireceğim. Hangi boyutta istiyorsun? Buraya 10 koydum. Ne istiyorsun? Bu çok iyi. Yani şimdi tüm cildi çıkardık. Mastoid boşluğumuzu yeniden şekillendirmek istiyoruz. Evet, aslında izin verin - o yuvarlak bıçağı bir kez daha almama izin verin. Başlamadan önce bir şey yapmama izin verin - buna başlıyoruz. Aslında bu cildi biraz geriye doğru yükselteceğim çünkü bu kemiği yumuşatacağız ve aynı zamanda halkamızı da burada biraz yükselteceğiz. Tamam, tatbikat.

6. BÖLÜM

Biliyorsunuz, bu mastoidi tabak haline getireceğiz. Lorna, biraz daha sulama yapabilir miyim? Şimdi bir saniyeliğine suyunu kesin. Su açık. Adamlara su. Pekala, şimdi bir ampul irrigatörü alabilir miyim? Ve şimdi bir - 7 emişli irrigatöre ve o 4 elmasa gitmek istiyorum. Bu irrigatörlerden biri daha. Ve Whitney, muhtemelen benim de 3 elmasa ihtiyacım olacak. Gidebilirsin - eğer devam edip bunu alabilirsen, bu harika olur. Su aşağı. Ve mastoid boşluğumuzun dış hatlarını düzeltmeye devam edeceğiz - biraz sulandırın, lütfen. Bu payanda kalıntısını burada indireceğim. Bu senin pamuğun mu? İşte senin pamuğun. Suyu doldurun lütfen. Oh - bunu yapma. Bunu biraz daha yumuşatın. Bu yüz sırtını biraz alçaltmaya devam edeceğiz ama... İki kutuplu. Bipolar. Ve hepiniz şu anda nitro kullanmıyorsunuz, değil mi? Hayır efendim. Tamam. Alıştırma. Su açık. Su lütfen. Tamam. Şimdi, geride herhangi bir deri kalıntısı bırakmadığımızdan emin olmak için mastoiddeki bu kemiğin çoğunu cilalayacağım. Biraz sulandırın. Biraz daha su. Üzgünüm çocuklar. Su almak mı? Hayır hayır. Daha fazla su. Şimdi o 3 elması ve 5 emişli irrigatörü var mı? Ne düşünüyorsun? Şimdiye kadar iyi görünüyor. Bu mantıklı mı - ne yapıyoruz? Evet, demek istediğim, sanırım sorum şu ki - geri döndüğünüzde ve sadece bir tür cilalama ve inceleme yaparken, onu genişletmeye ve tekrar tam bir açılış gibi yapmaya mı çalışıyorsunuz yoksa ...? Evet, demek istediğim, bir tür daha yuvarlak sığ kase yaratmaya çalışıyorum çünkü bu - o kemiğin işini kolaylaştırıyor - kemik ezmesini paketlemeniz için. evet. Bu yüzden ben - ama ben her şeyim - aynı zamanda sadece kontrol ediyorum - bilirsiniz, - buradaki küçük alanlarda olduğu gibi, hiç deri bırakmadığımdan emin olmak için sondaja alıyorum. Demek istediğim, deri çok kolay bir şekilde çıktı, ama emin olmak istersiniz ki - olduğu tek alan gibi - şüpheli bir şekilde nerede olabileceği bu anterior epitympanik boşlukta bir tür yukarıdadır çünkü burası gerçekten orada sıkışıp kaldığı yerdir. Yani tam burada olduğu gibi - bu noktayı gerçekten cilalamak önemlidir. Sanki bu muhtemelen tam orada bir deri. Ama biraz sınırlıyım çünkü yüzüm orada tamamen ayrışıyor, ama sanırım oraya onsuz da inebiliriz... Ama altında göremeyeceğiniz çıkıntılı bir çıkıntı gibi her yerde, endişelenmek isteyeceğiniz bir alandır. Ve bunların hepsi tamam. Ama ben - bunu medialden laterale nasıl kadar getirdiğimi görüyor musunuz? Burada bu küçük girintilere sahip olmanın aksine daha düz bir yüzey yaratıyorum ve bu oldukça incelerek. Tamam. Bence bu iyi. O flep tamam. Geriye kalan tek şey belki de birazcık burada. Tamam. İyi. Tamam, şimdi bir çift bardak alabilir miyim? Su kapalı. Bu sadece anterior malleolar kıvrım ve akor olacak - akorun geri kalanı oraya doğru gidiyor. Tamam. Ve sonra her şeyin göründüğünden emin olmak için sadece incelemek istiyoruz... O - oldukça düşük bir tegmeni var. Demek istediğim, buradaki tüm tegmenler aşağı iniyor, bu yüzden bundan daha fazlasını kaldıramazsınız. O matkabı bir kez daha alabilir miyim? Ama ben - ben sadece - istediğin şey - su üzerinde. Burada küçük çukur gibi delikler bırakmak istemezsiniz - bu yüzden kaçırabileceğiniz alanlar. Kemik pate'nizi oraya gerçekten sıkı bir şekilde koyabilmek istersiniz. Ve böylece... Normalde sigmoidi iskeletleştirmek istersiniz - ya da iskeletleştirmek istemiyorsunuz ama iyi görüyor musunuz? Hayır, zorunda değilsin. Tamam. Sanki bu noktada sigmoidi iyi görmüyorum. Ama aynı zamanda, bu kemik patesinin bir kısmının almaması durumunda güzel bir sığ açık mastoid oluşturmak istersiniz, derin bir girintiye sahip olmayacaksınız ya da bilirsiniz, temizlik için bir sıkıntı haline gelen bir alan olmayacak. Ve siz de istiyorsunuz - bilirsiniz, parlatıyorsunuz ve elinizden geldiğince herhangi bir kanamayı kontrol etmeye çalışıyorsunuz. Tamam, şimdi 7 - düz 7 emiş ve ampul irrigatör alabilir miyim? Şimdi iyi bir şekilde temizleyeceğiz, w - ve sonra kulak zarımız için biraz kıkırdak alacağız. Ve bebek karyolasına ihtiyacımız olacak - evet. Düz 7 emiş - ve ihtiyacımız olacak - Lorna, pamuk uçlu aplikatörlere ihtiyacımız var. Onu giy - oradaki emişin üzerine, evet. Zil mi alacaksın yoksa tragal mı alacaksın? Kulağın arkasında olduğumuz için biraz zil kıkırdağı alacağım. 11 bıçak ve 10 bıçak mı istiyorsunuz yoksa sadece - evet, istiyorum. Evet teşekkür ederim. Bir saniyeliğine Bovie alabilir miyim?

7. BÖLÜM

Tam burada. Pekala, çift çatallı. Tut şunu. Bovie alabilir miyim? Şimdi bir çift iris makası. Anladım? Tamam. Evet. Nasıl kesmemi istedin? Mesela üçgen mi dediniz, yoksa ...? Ah, dikdörtgen - dikdörtgen gibi - küçük, gibi - daha az - yarım santimetre gibi. Tamam. Şimdi, bir makas alabilir miyim? Evet, hala... Tamam. Şimdi 10 bıçak. Ve pürüzsüz forseps. Ve şimdi çift çatalı veya kendi kendini tutan ekartörü geri alabilir miyim? Bunu bırakabilirsin. Çıkmak. Yani her iki taraftan da perikondriyumu mu alıyorsunuz? Evet, şimdi bu kıkırdaktan perikondriumu alıyorum. Kıkırdağın şeklini değiştiriyor, bu yüzden onu çıkarmayı seviyorum. O zaman nasıl ilerleyeceği hakkında daha iyi bir fikir edinebilirim - otur ve eğil, ve sonra onu şekillendireceğim. Bu kıkırdağı kulak zarını yeniden yapılandırmak için kullanacağız ve bugün bir greft de yerleştireceğiz. Yani bu olacak - bugün bir protez demek istiyorum. Titanyum bir total rekonstrüksiyon protezi koyacağız ve bu protezin ekstrüzyonunu önlemek için kıkırdağa ihtiyacımız var. Hadi bir - 11 bıçağımız olsun. Ve şimdi bu kıkırdağı inceltmeye devam edeceğim. İdeal olarak, bunun alt yüzeyinin nispeten düz olmasını istiyorum, böylece protez platformunun üzerine iyi bir şekilde oturacak. Tamam. Tamam. Ve bunun ne kadar iyi oturacağını görelim. Oldukça iyi görünüyor. Muhtemelen bunu böyle ifade edeceğiz. Tamam, bu aşağı yukarı böyle olacak. Bir - bu - yani bu toplam olacak mı?

Alabilir miyim - hadi 4.0 gibi bir şeyle başlayalım. Çünkü - bir anlamda kanal duvarını yeniden inşa ediyor olsak da, kulak zarı hala biraz daha aşağıda oturma eğilimindedir, bu yüzden hala - hala - tipik olarak beklediğinizden biraz daha kısa gidiyoruz. Bir - rosen alabilir miyim? Bir - bir TORP kullanarak - bu tam bir rekonstrüksiyon protezidir. Biliyorsun, daha büyük olması gerekebilir. 4.5'e ne dersiniz? Bence bu doğru olacak. Tamam. Tut şunu. Hala var... Genelde daha küçük başlarım. Evet, gerçekten küçük - bu istasyon tüpü için.

Jel köpüğü. Tamam, daha fazla. Güzel. Daha. Sen sadece oradaki kalıntıyı mı destekliyorsun? Aslında şu anda istasyon tüpünün ağzına biraz ambalaj koyuyorum ve biz - Hastanın burnunu çok sümkürmesi veya hapşırması ihtimaline karşı biraz Jel Köpük koymayı seviyorum. Bazılarının - bu havanın çoğunun buraya gelmesini ve eşyaların yerini almasını önleyebilir. Ama ben de biraz daha öne doğru bavul hazırlayacağım. Şimdi bu timpanik zarın altında bir miktar Amerigel kalıntısı var. Bunlardan biri - bunlardan biri daha hızlı emilir, değil mi? Amerigel yapar. Tamam. Şimdilik bu iyi ve sonra kıkırdak greftimizi burada tekrar yerine koyacaksınız. Rosen, lütfen. Devam edeceğim ve kıkırdak greftimi yerine koyacağım ve bunun gelmesine izin vereceğim - aslında buradaki juguler ampulün bir kısmını kaplayın. Bunun etrafta dolaşması ve bunu biraz döndürmesi gerekebilir. Tamam. Şimdi biraz daha Amerigel alabilir miyim? Şimdi orta kulaktaki bu kıkırdağın altına biraz Amerigel koyacağım. Aslında ampul ve kıkırdak arasına biraz koyacağız. İşte bu Amerigel. Hyaluronik asit ambalajıdır. Jel Köpükten biraz daha hızlı çözünür, ancak Jel Köpük paketlemeye kıyasla Amerigel ile çok daha az yapışma elde etmenize yardımcı olur. Bu yüzden bunu kullanmayı seviyoruz. Nerede yaptı - oh, boşver. Sanırım Almanya'da. O değil mi? Bilmiyorum. Tamam, o küçük jel film parçasına sahip misiniz? Bakalım. İyi. Biraz alabilir miyim? İşte bu jel film, jelatin, ben bunu döşeyeceğim - bu yüz sinirinin üzerine küçük bir tabaka koyun, sadece küçük bir koruma olarak, böylece biraz kemik pate ile kaplayacak olsak bile, buradaki yüz sinirine çok fazla yara izi almayacağız. Tamam - şimdi fasya grefti. Şimdi fasya greftimizi alacağız. 2 parçaya böleceğiz.

Biri kulak zarının kendisi için bir greft olacak. Ve sonra tüm bu kemik patesini kaplamak için bir parça kullanacağız, bu parçayı mastoidde kullanacağız. Evet, muhtemelen çok fazla olmayacak. Tamam. Şimdi, biz - hadi buna bakalım. İhtiyacımız var - böyle gitmek için yaklaşık bir parça. Hadi makas alalım. Bu yüzden aslında kulak zarı greftimizin gideceği küçük yuvarlak bir alanı keseceğim. Öyleyse bunu kurtar. Bu bir tane ve sonra bu parça şöyle devam edecek. Lorna, o küçük parçayı orada saklayabilirsin ve sonra sadece - sadece onu kuru tutabilirsin. Sonra, devam edeceğiz ve şimdi kemik patemizi koyacağız.

8. BÖLÜM

Bu yüzden bir - kemik ezmesine ve kuru bir süngere ihtiyacım var. Kemik patesinin çok ıslak olmaması için şimdi tüm Floxin'i dışarı bastıracağım. Daha özgür. Ve bir Freer ile, mastoid boşluğunu doldurmak için mastoidi bu kemik pate ile yavaşça paketlemeye başlayacağız. Ve bunu oraya sığdıracağız. Öyle gibi. Ve tüm bu mastoid boşluğu hemen hemen yok etmeye çalışacağım. Bunu bir kenara taşı. Ve burada tüm bu mastoid kemiği doldurmaya devam edeceğiz. Şimdi pamuk uçlu aplikatörler - ve sonra bunu nispeten kuru tutmaya çalışmak için elimden geldiğince fazla nemden kurtulmaya çalışacağım. Kaç taneye ihtiyacın var? Bende iki tane var. Buraya 7 emiş koyun. Bu iyi olabilir. Bunu orada tutun ki bu pamuk uçlu aplikatörlerle lekeleyebilelim. 7 ile emiş. Bırak ben alayım. İstemediğiniz şey, eğer çok ıslaksa, bu kemik ezmesinin bir şekilde yıkanmasından endişe ediyorsunuz - her şey buraya yerleşiyor, bu yüzden bu kan ve sıvıyı elimden geldiğince dışarı çıkarmaya çalışıyorum. Tamam. Ve sonra kontrol edeceğiz. Kemik pate'i bir Freer ile geri alayım mı? Yani bir - annulus asansörü ile. Çok mu Özgür? Hayır, bir hile. Ve burada medial olarak aşağı inebileceğimiz biraz daha fazlası var - buradaki alanı bir nevi azaltıyoruz. Tamam, şimdi biraz Amerigel'e ihtiyacım olacak. Bu Amerigel mi? Evet. Koyacağım - oh. 3 emiş yapayım. Biraz Amer - Amerigel koyacağım. Orta kulağa biraz Amerigel - ek Amerigel koyacağım. ve burada kıkırdak greftimin altında. gerçek greftimizi koymadan önce. Bir saniyeliğine 5910 alabilir miyim? Şimdi - şimdi büyük fasya greftini almama izin verin. Ve bazıları - biraz Floxin - timsahlar.

9. BÖLÜM

Yani hala silindirik değil de konik bir şekle mi sahibiz? Evet - evet, onlar hala - biraz daha büyük kulak kanalı olacak, ama bir kez - o cilt geri döndüğünde ve - ve her şey iyileştiğinde, şaşıracaksınız. Olacak - aslında olacak - bunu burada ortaya koyacağız. Biraz daralacak. Tamam. Şimdi bir Rosen alalım. ve 3 emiş. Bunun aşağı inmesini ve buradaki tüm bu alanı kaplamasını istiyoruz. Ve buradaki anahtar, bu kemik ezmesini mümkün olduğunca çok kaplamaya çalışmaktır, böylece - sonunda yıkanıp gitmez. Bazen biraz fazla oluruz. Şimdi biraz düz makas almama izin ver. Hile. Ve sonra - tekrar makas - kavisli. Ve bazen burada arkada küçük bir kesim yapmak yardımcı olur. Bu, bunu biraz ortaya koymaya yardımcı olacaktır. Tamam. İçinde biraz sulama olan bir havza alabilir miyim? Hile. Hile. Ve sonra bazen greftinizi biraz ıslatmanıza yardımcı olur, sadece bunun istediğiniz yere düz bir şekilde uzanmasını sağlamak için. Ve bu diğer küçük parçayı kullanacağız ve burada sadece geri döneceğiz. Tamam. Sonra, fasya greftine ihtiyacım var - diğer fasya grefti. Tabii ki kanayacaksın. Tamam. Şimdi alabilir miyim - bir Rosen'a ihtiyacım olacak. evet - timsah ve bir Rosen. Ve biraz Floxin. Bir şey sızıyor. Şimdi bu benim kulak zarım için altlığım. Şimdi bir Rosen alayım. Ve bunu kalıntımızın altında ileriye doğru kaydıracağız. Bu da bu arka kanal duvarına çıkacak. Ve bu deriyi geri getirebiliriz, ki bu bizi burada engellemeye çalışmak için elinden gelenin en iyisini yapıyor. Ve - ve diğer alt kanat kanadımızı bu şekilde geri getirmek istiyoruz ve burada bu perforasyonu iyi bir şekilde kapatıyoruz. 3 emiş daha alabilir miyim Lorna? Bu biraz tıkandı. Ve daha sonra proteze ihtiyacım var ve biraz küçük, gerçekten d - preslenmiş, Jel Köpük kurudu. Emme. Neye bastım? Jel köpüğü. Hile. Jel köpüğü. Küçük kareler gibi, Lorna. Anladım. Ve daha da kuru alıyorum. Daha fazlasını denemem için bana ihtiyacın var mı? Sadece bu birkaç kişi için, sadece - burada biraz kan var ve ben deniyorum - onu uzak tutmaya çalışmak istiyorum... Tamam. Bir tane daha. Bir tane daha. Tamam. Şimdi titanyum Alto parsiyel - veya Alto total protez, üzgünüm. Bu - bu protezlerle yapabilirsiniz - kendi kendini ayarlayabilir veya uzunluğunu doğru boyuta ayarlayabilirsiniz. Bunu tekrar deneyelim. Bu Grace Medical titanyum Alto total rekonstrüksiyon protezidir. Protezin bu sapı üzerinde platformu aşağı yukarı çıngıraklayarak istediğiniz uzunluğa ayarlamanızı sağlar. Ve bunun yaklaşık 4.5 milimetre olmasını istiyoruz, ki bu muhtemelen doğru - kuyumcu forsepsleri. Ve bir cetvelin var mı? Ve sonra küçük düzelticiye ihtiyacımız olacak. Cetvel. Ve her zaman uzunluğu kontrol etmeyi severim ve bu yaklaşık - yaklaşık 4.5. Tamam. Düzelt -ici. Ve uzunluğunuza göre ayarladıktan sonra, gövdeyi kesmek için küçük bir kesme makinesi kullanırsınız. Tamam. Ve genellikle kıkırdağı yakalamak ve çok fazla hareket etmesini önlemek için biraz küçük bir parça dışarıda bırakırım. Şimdi bir Rosen alabilir miyim? Flapımızı buraya geri kaldıracağız. Tamam ve - şimdi protezimizi yerleştireceğiz. Ve bu oldukça iyi görünüyor. Tamam. Ve sonra greftimizi iade edeceğiz. Biraz daha fazla ambalaj - sadece birkaç parça daha Amerigel. Mümkünse bundan daha küçük, evet. Oh, iki parçaya ihtiyacım var. Hayır, bu iyi. Aslında bu doğru olabilir. Belki bir tane daha. Şimdi hile ve biraz sulama - sadece daldırmak için - ve sonra Jel Köpük ambalajı alacağım. Tamam. Ambalaj. Daldırma ile işiniz bitti mi yoksa ihtiyacınız var mı... Evet, bununla işimin bittiğini biliyorum. Bırak gitsin. Açmalısın, evet. Pardon. Sadece - tam sen - aşağı iner inmez, sadece dişleri aç - evet, oradan düşmeyecek. Devam et. Devam et. Bana biraz verebilirsin - bundan biraz daha büyük.

10. BÖLÜM

Decadron'unuz var mı beyler? Evet. Tamam. Ve sonra biraz daha büyük yerleştireceğim - burada hala açıkta kalan bazı kemik pate alanları var, bu yüzden bunları biraz Jel Köpük ile kapatacağız. Bu tür bir şey onu yerinde tutacaktır, ancak daha sonra, bunu kaplayan kulağın astarı - arka kulak kanalı duvarı derisi bunu kaplayacak ve gayet iyi iyileşmesi gerekir. Bakalım. İşaretleyici parça - ya da aslında bir tane daha. Bu nedir? Translab'larınız için genellikle bir OG tüpü yerleştirin, değil mi? evet. Tamam, hayır - yapma - hayır, bundan daha büyük bir şeyin var mı? Bakalım. Buraya bak. Evet, sadece böyle bir şey. Tamam. Şimdi, bir çift düz forseps ve bir dikiş alabilir miyim? Pürüzsüz forseps. Tamam. Şimdi alacağım - bu başlangıçta yarattığım bir tür damar şeridiydi. Bunu, arka kanal duvarındaki cildi kaplamak için katlayacağım. Ve sonra biri benim için kulağını tutsun ve kulağını tutsun. Sadece o kulağı böyle tut. Dikiş ve makas. Ve kulağın arkasına gevşek bir şekilde yaklaşacağız, ve sonra geri dönüp kulak kanalının geri kalanını paketleyeceğiz ve oluşturduğumuz damar şeridimizin arka kanal duvarına karşı düz durduğundan emin olacağız. Şimdi, uzun bir Yengeç Ağacı. Şimdi b'mi çevirmek istiyorum - hayır, bu kısa olanı, değil mi? Diğerini göreyim. Evet efendim. Hayır, haklısın. Bu uzun bir soru. Üzgünüm. Bunlar farklı enstrümanlar. Şimdi bizim yarattığımız bu damar şeridini alacağım ve dışa doğru katlayacağım. Ve açılmamış kaldığından emin olun. Ve bunu kulak kanalında bana doğru yuvarladığımda, onu aşağı sıkıştıracağız. O kadar küçük bir alan var. Tamam, şimdi 3 emme alabilir miyim? Ve bunu alın - bu Jel Köpüğü silin. Silmek. Sil, sil, sil. Silmek. Silmek. Ve biraz Jel Köpüğü çıkarmamız gerekecek çünkü kanat düşündüğümüzden biraz daha uzun. Silmek. Ve tamamen düz durmasını istiyoruz. Silmek. Silmek. Silmek. Tamam. Ve şimdi Crabtree tekrar geri döndü. Uzun Yengeç Ağacı. Uzun Yengeç Ağacı. Ve biz bir nevi... Yani bu kanadın arkasında küçük bir delik var, ama sorun değil. Altında fasya ile kaplıdır. Önemli olan, kenarlarda içe doğru kıvrılan hiçbir şey olmadığından ve her şeyin gerçekten iyi göründüğünden emin olmaktır. Tamam, şimdi biraz daha Jel Köpük - büyük Jel Köpük parçaları - ve bir Hile. Hile. Hazır? evet. Daha. Ve biz sadece Gelfoam'u kanalın içine art arda paketliyoruz - sadece dolduruyoruz. Sonunda basitrasine ihtiyacım olacak. Şimdi o dikişi geri alacağım.