Revisão da mastoidectomia da parede do canal com obliteração mastóide

CAPÍTULO 1

Paciente do sexo masculino, 23 anos, com história prévia de doença crônica da orelha e colesteatoma envolvendo a orelha direita. Ele já foi submetido a uma mastoidectomia da parede do canal, no entanto, teve problemas persistentes com secreção recorrente da tigela da mastóide - e no acompanhamento recente descobriu-se que tinha uma nova bolsa de retração que se formou atrás e anteriormente à cabeça do martelo. E assim, ele está passando por uma mastoidectomia de revisão da parede do canal hoje, e vamos obliterar a mastóide usando patê ósseo autógeno. Parte deste procedimento cirúrgico também envolverá a revisão da cavidade mastóidea perfurada anteriormente e a remoção de quaisquer áreas onde possa ocorrer uma possível retração do tímpano. Esse é o seu osso. Esse é o coletor de pó. Isso é um - isso é um coletor de patê de osso Sheehy. Lorna, aqui está sua injeção de volta. Posso ficar com a tesoura mais uma vez? Eu sempre quero ter certeza de que isso vai embora. Então, você ouviu isso? Você tem o - você tem aquelas tesouras Mayo? Tudo bem, e irrigação e sucção. Seu tímpano está bem retraído, então vamos adicionar um pouco de óxido nitroso para tentar elevar um pouco o tambor. Não, eu acho que - eu acho que é - é a sucção real aqui. Ele tem uma parede do canal na cavidade mastóidea. E a própria cavidade mastóidea hoje é relativamente seca. É muito importante antes de operar esses pacientes - tentar deixar as coisas o mais secas possível, então ele foi tratado com alguns pós antibióticos tópicos antes da cirurgia para tentar realmente limpar o ouvido. E então, aqui vemos sua cavidade mastóide, que é muito bem epitelizada, e quando olhamos para a direita, esta é a crista facial descendo por aqui. E há algum resquício do tímpano aqui em cima, e esse é o problema - é que ele tem um bolso de retração indo posteriormente a esse remanescente de tambor para cima - para trás dessa maneira. Este é um remanescente de bigorna aqui, e o remanescente do martelo é o que estamos vendo na nossa frente aqui. Posso ter um jacaré com dentes? Lorna, deixe-me ... Ele tem esse grande... Está funcionando? Sim, este está funcionando bem. Posso tomar a injeção agora? Então ele - então deixe - deixe - Lorna, deixe-me ter um truque por um segundo.

Então aqui temos - esta é a metade anterior do tímpano, alça do martelo. Tudo isso é um colapso posterior e retração do tímpano para o promontório. Aqui está o nicho da janela redonda, a janela oval, e parece que o estribo já foi corroído. Há o processo cocleariforme, a placa de pé do estribo, e o tambor é refratado diretamente na placa de pé. Injeção agora.

CAPÍTULO 2

Whitney, o que estamos fazendo sobre - quero dizer, há algo que possamos fazer para... Bem, depende de qual sala você quer tê-lo, porque 9 é ocupado, 19 é ocupado, 10 é ocupado. A única outra opção é o CAC 7, que é terrível. Quero dizer, podemos conseguir um segundo quarto? 7 não é horrível. É apenas longo. Ok, agora - eu imagino que você não - então, esta é a - esta é a margem posterior normal do tímpano. Isso é o que resta do contraforte da bigorna. A cabeça do martelo está aqui em cima, superiormente. E vamos fazer uma incisão no local das 12 horas aqui e depois inferiormente aproximadamente no local das 7 horas para definir áreas de onde estaria nosso tipo de faixa vascular. 1 faca.

E então, vamos começar aqui e sair lateralmente. Um dois três. E depois ao longo do fundo do canal. Ok, Lorna - aquela faca 1 de novo. Um dois três. Posso ter um 6400? E voltamos ao topo. Sucção por um segundo. Pegue esse 64. Okey. 6400 de volta. E agora fizemos nossos cortes ao longo da junção óssea. Okey. Agora vamos atrás da orelha para nossa abordagem pós-auricular.

15 lâminas. Tentaremos usar sua incisão original e geralmente precisaremos de um pedaço de fáscia de bom tamanho para cobrir o patê ósseo e a mastóide. Então, vamos procurar a fáscia temporal superiormente. Ele parece que ainda tem alguma fáscia aqui. Bovie. Isso é bom. Ok, afastador de auto-retenção e, em seguida, um par de Metzenbaums. Afastador de Senn.

Acho que não temos escolha, não é? Bem, eu sei que tive um dia em que tive dois pares em um set. Eu realmente preciso de um par, na verdade, mas isso é - ok. Quer que eu veja se Dalm consegue encontrar um? Sim, quero dizer, se ela puder, isso seria ótimo. Vamos ter um 15 agora. Então, ele realmente tem uma boa quantidade de fáscia temporal que não foi colhida anteriormente. Lorna, você pode segurar isso? Então, vamos pegar um grande enxerto de fáscia. Fórceps liso e Metz. Lorna, se você quiser - sim. Na verdade, deixe-me tirar um pouco disso. E assim. Ok Lorna, venha aqui. Segure para cima. O que é aquilo? Ela perguntou como era. Ok, agora venha até aqui. Ok, agora posso ter um bloco Silastic. Mas sem tesoura, hein? E uma esponja seca. Tesoura. Você acabou de tirar o resto das fibras musculares? Sim, neste momento vamos limpar todas essas fibras musculares do resto desse enxerto de fáscia. Então, vamos precisar de fáscia suficiente para reparar o tímpano, bem como revestir o patê osso-osso, que é usado para preencher a cavidade mastóide, então é por isso que usamos um enxerto tão grande para isso. Agora Lorna, posso ficar com o Bovie, agora?

Vou sentir onde está a cavidade mastóidea antes de fazer meus cortes periósteis mastóideos para não entrarmos na mastóide. Vou começar logo acima da mastóide - mal cortado até o osso com o Bovie e depois posterior à cavidade mastóide em direção à ponta da mastóide. Agora um Lempert. E eu não vou realmente entrar na mastóide ainda, mas vou expor um pouco mais desse osso mastóide posterior a ela. E o próximo passo, que é colher nosso patê ósseo para preencher a cavidade mastóide. Então, estou elevando isso apenas até a borda da mastóide, mas na verdade não quero entrar na mastóide neste momento ou posso entrar no revestimento da pele da mastóide. E então vamos elevar posteriormente e expor muito desse osso retromastóideo, que na verdade colheremos para nosso patê ósseo, bem como ossos superiores sobre a área do escamoso. Captadores com dentes. E em seguida eu preciso de duas toalhas.

CAPÍTULO 3

Bem, vamos ligar o coletor de patê de osso. Posso ter dois grampos Allis e alguns protetores oculares, por favor? Então, liguei o nitro porque ia - quero ver se ele elevará a parte colapsada do tímpano, o que pode tornar a dissecção um pouco mais fácil. Mas parecia bastante aderente, então não tenho certeza de quanto vai aparecer. Okey. Podemos agora ter um - posso ter um afastador Senn? E Lorna, vou pedir para você me ajudar aqui. Se você apenas... Ok, segure isso. Água ligada. E o principal com este coletor de patê de osso Sheehy é que ele permanece na vertical. Água para baixo. Não tenho certeza se nossa sucção - acho que o problema é o nosso suc - é isso - em qual sucção estamos conectados agora? Eu só tenho que ter certeza de que vai ser forte o suficiente para sugar o osso. Ok - porque o que está na sala ainda não está funcionando bem? Bem, podemos testá-lo novamente. Eu acho que é - parece que está sendo uma. Tudo bem. Então, todo esse pó de osso será coletado lá - só para você saber. Lorna, bem, eu acho que é uma - eu só estou preocupado que essa coisa não seja ... Bem, podemos abri-lo e verificá-lo. Vamos verificar. Então, vamos olhar para isso em 20 minutos. Sim, mas é - são caras tão fracos. Eu... Então, estamos apenas perfurando parte desse osso cortical. Usaremos parte de nossa irrigação. Duvido que eles nos dêem outro espaço para isso. Lorna, você pode pegar sua outra mão e segurar esta pequena aba aqui? Segurar o quê? Esta pequena aba muscular - apenas com o seu - se você tiver um - sim. Apenas algo para segurar isso. Perfeito. Okey. Isso pode ser bom. Volte assim. Vamos - vamos ter que ... Tire isso. Sim. E então ele vai olhar lá para ter certeza de que ele entendeu. Você pode tirar a sucção. Espere um segundo. Não vire de cabeça para baixo... Sim, mas eu gosto de - eu gosto de tirar o fluido de lá. Tire isso. E aqui está o nosso patê de osso, que temos uma quantidade muito boa. E então com isso - nos livramos dessa gosma rosa e usamos isso ... Pegue isso. Você pode pegar o - o coletor de patê de osso agora. Então, vamos querer nos livrar dessa tubulação, e estamos nos livrando - sinto muito, e estamos nos livrando dessa dica. Aqui está o seu scr - sua tela. E então eu preciso de um pouco de Floxin. E este é o antibiótico ofloxacina. Você tem mais? Eu teria que pegar um pouco mais porque eu tenho um desses. Então pegamos nosso patê de osso. O patê ósseo é embebido em gotas antibióticas tópicas de ofloxacina para os ouvidos e depois coberto com uma esponja úmida até o uso posterior. Portanto, o patê ósseo agora é embebido em gotas tópicas para os ouvidos de ofloxacina e depois coberto com uma esponja úmida. Agora, posso ter um Freer? Está na sua mão. Peguei. Você sabe, quando essas coisas saíram brancas, eu disse que não é ... E agora vamos entrar na cavidade mastóide, então

CAPÍTULO 4

Estou elevando cuidadosamente o revestimento da mastóide, começando com nosso retalho periosteal posteriormente. É bastante aderente. E nosso objetivo aqui é elevar esse revestimento da mastóide intacto, se possível, apenas para evitar qualquer chance de deixarmos qualquer pele para trás na mastóide e, uma vez que elevamos esse revestimento, também criaremos um retalho, como um retalho do tipo tira vascular, para cobrir o patê ósseo também. Posso ter um par de captadores e um Bovie, por favor? Bovie. Ok, agora afastador de auto-retenção. Outro. Ok - não, não - não faça isso. Agora, posso ter o Freer de volta? E vamos continuar elevando nosso forro. Isso está indo fundo na mastóide e, em algum momento, vamos cortar esse revestimento. Mas nunca mais voltaremos a essa sucção. Normalmente, tentaremos levar isso até a crista facial. E então vamos nos deparar. Provavelmente. Vou continuar elevando esse revestimento para fora da mastóide. Está começando a rasgar lá, então há um pouco de pele se acumulando aqui. Vamos agora ter uma lâmina de 15. Então, agora eu vou realmente transeccionar essa pele do canal. Segure isso por um segundo, Lorna. Pinça tão lisa e aquela lâmina de 15 para trás. E então eu vou usar isso, um pouco do revestimento da mastóide, para criar uma faixa vascular para cobrir a parede do canal posterior e o patê ósseo mais tarde. Esta pequena área aqui. E teremos que realmente liberar isso um pouco. Vamos ter uma - deixe-me ter uma lâmina de 15. Na verdade, vou reduzir isso um pouco. Apare um pouco mais desse tecido. Traga isso à tona. Então, isso também se tornará forro. Tem um pequeno buraco, mas tudo bem. Mas isso nos ajudará a alinhar essa mastóide. Okey. Agora, segure o ouvido para frente, por favor. Então é - então, basicamente, eu meio que criei quase como uma tira vascular. Então, uma vez que preenchemos - nós refazemos a mastóide, isso vai deitar e cobrir isso, a parede posterior do canal. Ele faz - tem um pequeno orifício, que - vamos ver, puxe essa orelha. Mas parte de sua fáscia pode estar lá também. Bem, a fáscia vai cobrir tudo isso, então... Isso vai - isso vai para o topo da fachada? A razão para isso é tentar ajudar a promover a epitelização da fáscia, que está cobrindo o patê ósseo, então isso ajudará com isso - esse aspecto. E agora, vamos ter uma tesoura novamente. Na verdade, vou extirpar um pouco dessas coisas. Posso ter um 6400? Mesa fora, por favor, um pouco. E todos vocês podem desligar o nitro neste momento. Ok, isso é bom. Então, na verdade, vou me deparar com aqui. Brittany, você vai escanear o 100 e 3 no 4? Okey. Segure isso. Esfregar. E para que você possa ver - limpe. O que você pode ver é que há essa retração profunda indo superiormente acima do tímpano aqui em cima. Aqui está o - o que resta da bigorna e da cabeça do martelo. O manúbrio está aqui - remanescente do tambor anteriormente ali. E então tudo isso é apenas retraído, então agora o próximo passo é que queremos elevar todo esse revestimento de pele daqui e levantar esse tambor para que possamos reconstruir o tímpano e potencialmente colocar a prótese. Posso ter uma faca redonda grande, por favor?

CAPÍTULO 5

Mas aqui conseguimos tudo isso se alinhando muito bem com a mastóide. Então, vamos continuar elevando a pele da mastóide. E também posso ter uma faca 1, por favor? Agora vou fazer uma incisão inferiormente também para criar uma espécie de retalho timpanomeatal, e isso me permitirá entrar no ouvido médio aqui embaixo. E quando eu estiver atrás e embaixo do tímpano, começaremos a elevar esse tímpano superiormente. Posso obter uma sucção de 3, por favor? Maior e menor. A grande faca redonda. Sim, vou salvar toda a parte anterior do tímpano. Essas coisas são bonitas aqui. Há algum novo crescimento ósseo embaixo do tambor inferiormente aqui, mas quero tentar preservar o máximo que pudermos. Então, agora estou realmente atrás e embaixo do tambor e, quando estivermos embaixo, queremos seguir em frente. Ele tem um pouco de alta - vamos ter um - você tem uma faca 1? Ele tem um bulbo jugular alto, na verdade, que parece deiscente para mim. Portanto, seremos bastante cautelosos com isso. 1 faca. Então este é o bulbo jugular, que vemos embaixo desse pequeno pedaço de osso aqui. Então eu vou ser - tentar ser o mais delicado que puder. Pode entrar em um pouco de sangramento. Às vezes você vê que o bulbo jugular sobe alto assim, e como você está elevando o anel inferiormente, você pode entrar nisso. Bom. Posso ter um par de xícaras à esquerda? Eu só quero tirar esses pequenos segmentos de ossos daqui. Ok, agora um afastador Crabtree. Isso é grande ou pequeno? Grande? Posso ter um pequeno. Acho que talvez seja a cobertura óssea que costumava estar sobre ele. Essa polegada é meio estranha. Na verdade, vamos deixar esse osso lá porque ele o protege um pouco. Um pequeno Crabtree, sim. Então você tem esse - apenas um pouco mais curto. Uau, é muito mais curto. E nós vamos - precisamos elevar isso para cima e sobre o - fora do promontório, que estamos vendo o osso do promontório aqui. Agora posso ter uma faca redonda grande? Vou continuar elevando esse osso e pele mastóides. Portanto, há um resquício de - há o acorde. Posso ter um - e vou seguir em frente - e na verdade vou pegar o chroda porque vamos precisar levar todo esse osso para cá. E o tambor está retraído ao redor da corda, e acho que é muito difícil tentar tirar esse tambor da corda sem esticá-lo e correr o risco de causar sintomas relacionados à irritação da corda. Bellucci está à esquerda. Agora um - um - isso - deixe-me ter uma cureta da Casa. Ok, agora uma - aquela arma grande de novo. Isso é provavelmente facial por baixo disso superiormente. Vamos continuar elevando. Queremos tirar todo esse tambor retraído do promontório e da janela oval. Esse é o nicho da janela redonda. Posso ter uma faca 1 agora? E não há estribo. Aqui está a placa de pé do estribo aqui embaixo. E é móvel. E eu vou trazer isso de volta só para ter uma ideia de onde isso - até onde isso está indo - esse tímpano retraído. Mas em algum momento, vamos realmente extirpar tudo isso. Ok, agora posso ter alguns - posso ter Bellucci à esquerda? Essa skin agora está meio que na moda - atrapalhando, então vamos cortar tudo isso daqui. Posso ter uma faca redonda grande? Traga toda essa pele para baixo para tirar isso da mastóide. Aqui vamos nós. E queremos ter certeza de que não estamos deixando nenhum resquício de pele para trás na mastóide - deixe-me ter um par de Bellucci retos. Eu vou te dar - isso é detritos de pele aqui. É apenas lixo. Pegue uma esponja e limpe-a, por favor. Ok, arma grande, por favor. E esta é a área que estava lhe dando dificuldade. Ele tem essa retração bastante profunda atrás da cabeça do martelo, e sempre que ele recebia umidade no ouvido, isso infeccionava e inflamava e causava os problemas. Agora, o martelo - há um remanescente de martelo aqui, mas isso realmente não está servindo a um - muito propósito, então vou realmente me livrar do martelo. Não precisaremos disso para nossa reconstrução. Vamos ter um - um 5910, por favor. E eu vou entrar apenas formiga - a borda anterior do martelo e da incisão e trazê-la diretamente para encontrar onde estava nossa incisão anterior, e então vou continuar essa elevação inferiormente. Aí está o nosso bulbo jugular deiscente. Agora posso ter um par de Bellucci retos? Vou tentar preservar - eu - vamos remover qualquer lugar onde este tambor esteja dobrado, mas vamos tentar preservar um pouco dessa aba de pele posterior aqui. Supondo que eu agora corte isso. Okey. Posso ter Bellucci agora curvado para a esquerda? Agora, um Crabtree disec - ou - sim, um Crabree ou uma faca 1, na verdade. Vou continuar tirando essa pele do promontório, trazendo esta. O nervo facial parece estar coberto de osso aqui. Ainda há um pouco de tambor retraído, que é bem profundo. E então posso ter um pequeno Crabtree? Vamos elevar isso superiormente. Este é o coclearariforme e o tensor do tímpano. Parece ainda estar intacto. E então - ok, então há tambor retraído indo sup - superiormente. Aí está o nosso tensor. Posso ter um par de - posso ter um 5910? E agora eu sou apenas - eu vou realmente transeccionar o tendão tensor do tímpano. Belluchi's. Ou na verdade - você sabe o que? Posso ter uma arma pequena? Vamos precisar de um - um alto total de profissionais - isso é pequeno ou grande? Isso é pequeno. Então, parece que pode ser nervo facial deiscente. Temos um estimulador do nervo facial? Isso estamos vendo aqui - bem no primeiro genu. Nervo facial - mas é deiscente. Posso ter uma faca 1, por favor? Scott, você diz isso? Isso é tudo nervo facial aqui. Então esse é o tipo de primeiro genu indo para genicular. Tudo isso é descoberto lá. Suponho que provavelmente seja apenas por causa da doença - quero dizer, apenas da pele. Duvido que isso tenha sido feito cirurgicamente. Mas o preocupante é que temos que - temos que ter certeza de que estamos recebendo toda essa pele saindo de lá. Isso é osso lá, então estou de volta ao osso aqui. Esta é a área em que é bonito a deiscente. Pode ser geniculado lá. Mesa fora, por favor. Continue - um pouco mais. Okey. Estamos trazendo este e vou tentar me conectar aqui com essa área. Ainda há pele aqui embaixo que precisamos sair, e parte disso vamos expor melhor com a broca. Teremos que derrubar um pouco disso. Então, agora, vamos ter uma faca 1. Temos - se olharmos para o que estamos vendo agora, temos nossa janela redonda - desculpe, janela oval - com a placa de pé do estribo. Este é um processo cocleariforme - segmento horizontal do nervo facial sobre a janela oval. Tudo isso é osso, mas então temos essa área bastante significativa de deiscência logo no primeiro genu e depois indo em direção ao gânglio geniculado aqui. Construindo nosso enxerto aqui embaixo. Então, Scott, aqui embaixo, só precisamos elevar um pouco mais disso para que possamos colocar nosso enxerto embaixo dele, mas essa lâmpada deiscente não está exatamente facilitando nosso trabalho. Okey. Posso ter uma - posso ter uma arma pequena agora? Estranho - por que tudo isso está corroído. Posso ter um par de Bellucci? Posso ter uma faca 1 agora? Podemos colocá-lo em 0,2? Oh, isso é muito alto. 0.2 por favor. Então, temos uma boa estimulação do nervo lá. Posso ter um par de xícaras agora? E então eu preciso da broca. Vou mudar sua sucção antes de você começar a ir. Qual o tamanho que você quer? Eu coloquei um 10 aqui. O que você quer? Isso é bom. Então agora temos toda a pele fora. Queremos recontornar nossa cavidade mastóide. Sim, na verdade, deixe-me - deixe-me pegar aquela faca redonda mais uma vez. Deixe-me fazer uma coisa antes de começarmos isso. Na verdade, vou elevar um pouco essa pele porque vamos suavizar esse osso e também elevar um pouco nosso anel aqui. Ok, perfure.

CAPÍTULO 6

Você sabe, vamos saucerizar essa mastóide. Lorna, posso obter um pouco mais de irrigação? Água agora por um segundo. Água ligada. Água nos caras. Tudo bem, agora posso ter um irrigador de bulbo? E agora eu quero ir para um - um irrigador de 7 sucções e aquele 4 diamantes. Mais um dos - desses irrigadores. E Whitney, provavelmente vou precisar de 3 diamantes também. Você pode ir - se você puder ir em frente e conseguir isso, seria ótimo. Água para baixo. E vamos continuar suavizando os contornos de nossa - água um pouco, por favor - de nossa cavidade mastóide. Vou derrubar esse resquício do contraforte aqui. Essa é a sua bola de algodão? Aqui está sua bola de algodão. Dilua, por favor. Oh - não faça isso. Suavize isso um pouco mais. Vamos continuar diminuindo um pouco essa crista facial, mas... Bipolo. Bipolar. E todos vocês não estão usando nitro agora, certo? Não, senhor. Okey. Broca. Água ligada. Água, por favor. Okey. Agora vou polir a maior parte desse osso na mastóide só para ter certeza de que não estamos deixando nenhum resquício de pele para trás. Água um pouco. Um pouco mais de água. Desculpe pessoal. Água para baixo? Não, não. Mais água. Você tem aquele diamante 3 agora - e um irrigador de sucção 5? O que você acha? Parece bom até agora. Isso faz sentido - o que estamos fazendo? Sim, quero dizer, acho que minha pergunta é quando você está - quando você está voltando e apenas polindo e examinando, você está tentando estendê-lo e fazer como uma abertura total novamente ou ...? Sim, quero dizer, estou tentando criar uma - uma espécie de tigela rasa mais arredondada porque vai - torna mais fácil para aquele osso - para você embalar o patê de osso. Sim. Então eu - mas eu sou tudo - eu também estou apenas verificando - estou perfurando para ter certeza de que - você sabe, o - como nessas pequenas áreas aqui embaixo, que eu não deixei nenhuma pele. Quero dizer, a pele saiu com muita facilidade, mas você quer ter certeza de que - como a única área onde - onde questionavelmente poderia haver está meio que neste espaço epitimpânico anterior aqui, porque é aqui que ficou realmente preso lá. Então, como aqui - é importante realmente polir este local. Como se isso provavelmente fosse pele ali, na verdade. Mas estou um pouco limitado porque meu rosto está todo deiscente lá, mas acho que podemos entrar lá sem... Mas em qualquer lugar que haja uma saliência saliente onde você não pode ver embaixo dela, é um espaço com o qual você quer se preocupar. E está tudo bem. Mas eu sou - veja como estou trazendo isso de medial para lateral? Estou apenas criando uma superfície mais plana, em vez de ter esses pequenos recessos aqui, e isso é ficando bem fino. Okey. Eu acho isso bom. Essa aba está bem. A única coisa que resta talvez seja um pouco aqui. Okey. Bom. Ok, posso comer um par de xícaras agora? Retire a água. Esta é apenas a prega maleolar anterior, e a corda vai ser o - o resto da corda está subindo lá. Okey. E então queremos apenas inspecionar para ter certeza de que tudo parece ... Ele - ele tem um tegmen muito baixo. Quero dizer, tudo isso é tegmen aqui descendo, então você realmente não pode aguentar muito mais disso. Posso fazer essa broca mais uma vez? Mas eu - eu apenas - o que você quer é - água. Você não quer deixar nenhum buraco como um pequeno buraco aqui - espaços que você pode perder. Você quer ser capaz de embalar seu patê de osso com muita firmeza lá. E então... Normalmente você quer esqueletizar sigmóide - ou não esqueletizar, mas vê-lo bem? Não, você não precisa. Okey. Como se eu não visse bem o sigmóide neste momento. Mas também, você quer criar uma espécie de mastóide aberta rasa e agradável, caso parte desse patê ósseo não pegue, você não terá um recesso profundo ou, você sabe, uma área que se torne um incômodo para a limpeza e tudo mais. E você também quer - você sabe, você está polindo e está tentando controlar qualquer sangramento que puder também. Ok, agora posso ter uma sucção 7 - simples 7 e um irrigador de bulbo? Então agora vamos limpar bem, w - e em seguida vamos tirar um pouco de cartilagem para o tímpano. E vamos precisar de berço - sim. Sucção simples 7 - e vamos precisar - Lorna, precisamos de aplicadores de ponta de algodão. Coloque isso - na sucção lá, sim. Você vai pegar prato ou vai pegar tragal? Vou pegar um pouco de cartilagem de prato, já que estamos atrás da orelha. Você quer a lâmina 11 e a lâmina 10 ou apenas a - sim, eu quero. Sim, obrigado. Posso ter um Bovie por um segundo?

CAPÍTULO 7

Bem aqui. Tudo bem, ponta dupla. Segure isso. Posso ter um Bovie? Agora, uma tesoura de íris. Peguei? Okey. Sim. Como você queria que eu cortasse? Tipo, você disse triangular ou você disse ...? Uh, retangular - como um retângulo - pequeno, como um - menor que - como meio centímetro. Okey. Agora, posso ter uma tesoura? Sim, ainda estamos... Okey. Agora 10 lâminas. E pinças lisas. E agora posso ter o pino duplo - ou o afastador auto-retentor de volta? Você pode deixar isso de lado. Sair. Então você está apenas tirando o pericôndrio de ambos os lados? Sim, agora estou tirando o pericôndrio dessa cartilagem. Muda a forma da cartilagem, então gosto de tirá-la. Então eu posso ter uma ideia melhor de como ele vai se sentar e dobrar, e então eu vou moldá-lo. Vamos usar essa cartilagem para reconstruir o tímpano e também vamos colocar um enxerto hoje. Então isso vai - quero dizer uma prótese hoje. Estaremos colocando uma prótese de reconstrução total de titânio e precisamos da cartilagem para ajudar a evitar a extrusão dessa prótese. Vamos ter uma - uma lâmina de 11. E agora vou continuar a afinar essa cartilagem. Idealmente, quero que a superfície inferior seja relativamente plana para que fique bem em cima da plataforma da prótese. Okey. Okey. E vamos ver como isso vai ficar. Parece muito bom. Provavelmente vamos colocar isso assim. Ok, então vai ser assim. Você tem um - isso - então este vai ser o total.

Posso ter o - vamos começar com um 4.0. Porque o - mesmo que estejamos reconstruindo a - parede do canal em certo sentido, o tímpano ainda tende a ficar um pouco mais baixo, então eu ainda - ainda vamos um pouco mais curtos do que um - o que você normalmente esperaria. Posso ter um - um Rosen? Usando um - usando um TORP - esta é uma prótese de reconstrução total. Você sabe, pode precisar ser maior. Que tal um 4.5? Acho que vai estar certo. Okey. Segure isso. Ainda há... Eu costumo começar menor. Sim, muito pequeno - isso é para o metrô da estação.

Gelfoam. Ok, mais. Isso é bom. Mais. Você está apenas apoiando aquele remanescente lá? Na verdade, estou colocando um pouco de embalagem na abertura do tubo da estação agora, e nós - eu gosto de colocar um pouco de Gelfoam no caso, você sabe, o paciente está assoando muito o nariz ou espirrando. Isso pode impedir que muito desse ar suba aqui e desloque as coisas. Mas vou embalar um pouco mais anteriormente também. Agora, um pouco de Amerigel sob este remanescente da membrana timpânica. Um desses - um desses absorve mais rápido, certo? O Amerigel sim. Okey. Isso é bom por enquanto, e então você vai colocar nosso enxerto de cartilagem de volta no lugar aqui. Rosen, por favor. Vou colocar meu enxerto de cartilagem na posição, e vou permitir que isso aconteça - na verdade, cobrir um pouco desse bulbo jugular aqui embaixo. Isso pode precisar mudar e girar um pouco. Okey. Agora posso ter um pouco mais de Amerigel? Então agora vou colocar um pouco de Amerigel embaixo dessa cartilagem no ouvido médio. Na verdade, vamos colocar um pouco entre o bulbo e a cartilagem. Então este é Amerigel. É embalagem de ácido hialurônico. Ele se dissolve um pouco mais rápido do que o Gelfoam, mas ajuda você a obter muito menos aderências com o Amerigel em comparação com a embalagem do Gelfoam. É por isso que gostamos de usar isso. Onde isso aconteceu - oh, deixa pra lá. Acho que ele está na Alemanha. Não é? Eu não sei. Ok, você tem isso - o - aquele pequeno pedaço de filme de gel? Vamos ver. Bom. Posso ter alguns? Então, este é um filme de gel, gelatina, que eu vou colocar - coloque uma pequena camada sobre esse nervo facial apenas como um pouco de proteção, para que não tenhamos muitas cicatrizes diretamente nesse nervo facial aqui, embora o cubramos com um pouco de patê de osso. Ok - agora o enxerto de fáscia. Então, a seguir, vamos pegar nosso enxerto de fáscia. Vamos cortá-lo em 2 pedaços.

Um será um enxerto para o próprio tímpano. E então também vamos usar um pedaço para cobrir todo esse patê ósseo, que vamos usar na mastóide. Sim, provavelmente não haverá muito. Tudo bem. Então agora, nós - vamos olhar para isso. Precisamos - cerca de uma peça para ir assim. Vamos ter uma tesoura. Então, na verdade, vou cortar uma pequena área redonda onde nosso enxerto de tímpano irá. Então salve isso. Esse é um, e então essa peça vai ficar assim. Lorna, você pode salvar aquele pedacinho lá, e então apenas - apenas mantenha isso seco. Em seguida, vamos - vamos em frente e colocar nosso patê de osso agora.

CAPÍTULO 8

Então eu preciso de um - eu preciso do patê de osso e uma esponja seca. Vou pressionar todo o Floxin agora para que o patê de osso não fique muito molhado. Livre. E com um Freer, vamos começar lentamente a embalar a mastóide com esse patê ósseo, preenchendo essa cavidade mastóide. E vamos colocar isso lá. Dessa forma. E vou tentar praticamente obliterar todo esse espaço mastóideo. Mova isso. E vamos continuar preenchendo todo esse osso mastóide aqui. Aplicadores de ponta de algodão agora - e então vou tentar me livrar do máximo de umidade possível para tentar mantê-la relativamente seca. Quantos você precisa? Eu tenho dois. Coloque uma sucção 7 aqui. Isso pode ser bom. Guarde isso lá atrás para que possamos secar com esses aplicadores de ponta de algodão. Sucção com um 7. Deixe-me tê-lo. O que você não quer é que, se estiver muito úmido, você se preocupa com esse patê de osso sendo meio lavado como as coisas estão - estão se instalando aqui, então eu tento tirar o máximo possível desse sangue e fluido. Okey. E então vamos verificar. Deixe-me ter o patê de osso de volta com um Freer? Quero dizer, com um - elevador anular. Tão livre? Não, um truque. E há um pouco mais que podemos ir até a média aqui - meio que diminuir o espaço aqui. Ok, vou precisar de um pouco de Amerigel agora. Este Amerigel? Sim. Eu vou colocar - oh. Deixe-me ter uma sucção de 3. Vou colocar um pouco de Amer - Amerigel. Vou colocar um pouco de Amerigel - Amerigel adicional no ouvido médio. e sob meu enxerto de cartilagem aqui. antes de colocar nosso enxerto real. Posso ter um 5910 por um segundo? Agora o - deixe-me ter o grande enxerto de fáscia agora. E alguns - um pouco de Floxin - jacarés.

CAPÍTULO 9

Então, ainda temos uma forma meio cônica em vez de cilíndrica? Sim - sim, o - eles ainda estão - será um canal auditivo um pouco maior, mas uma vez que o - essa pele volte para baixo e - e as coisas cicatrizem, você ficaria surpreso. Vai - na verdade - vamos colocar isso aqui. Vai estreitar um pouco. Okey. Vamos ter um Rosen agora. e uma sucção de 3. Queremos que isso desça e cubra toda essa área aqui embaixo. E a chave aqui é tentar cobrir o máximo possível desse patê de osso para que ele não acabe sendo lavado. Às vezes temos um pouco demais. Deixe-me ter a - uma tesoura reta agora. Artifício. E então a - a tesoura novamente - a curva. E às vezes ajuda fazer um pequeno corte nas costas aqui. Isso ajudará a explicar isso um pouco. Okey. Posso ter uma bacia com alguma irrigação? Artifício. Artifício. E às vezes ajuda molhar um pouco o enxerto apenas para fazer com que ele fique plano onde você quiser. E vamos usar essa outra pequena peça e cobrir aqui. Okey. Em seguida, preciso do enxerto de fáscia - o outro enxerto de fáscia. Claro que você vai sangrar. Okey. Posso ter agora - vou precisar de um Rosen. Sim - jacaré e um Rosen. E um pouco de Floxin. Algo está escorrendo. Então agora esta é a minha base para minha membrana timpânica. Deixe-me ter um Rosen agora. E vamos apenas deslizar isso para frente por baixo do nosso remanescente. Então, isso também vai subir nessa parede posterior do canal. E podemos trazer essa skin de volta, o que é fazer o melhor para tentar nos frustrar aqui. E - e queremos trazer nosso outro retalho inferior de volta assim, e temos um bom fechamento dessa perfuração aqui. Posso obter mais 3 sucções, Lorna? Isso ficou meio entupido. E eu preciso da prótese em seguida e algumas pequenas, realmente prensadas, secam de Gelfoam. Sucção. Pressionado o quê? Gelfoam. Artifício. Gelfoam. Como pequenos quadrados, Lorna. Peguei. E eu fico ainda mais seco. Você precisa que eu tente fazer mais? Só para esses poucos, só porque é - há um pouco de sangue aqui e eu estou tentando - eu quero tentar evitar que ... Okey. Outro. Mais um. Okey. Agora titânio Alto parcial - ou prótese total Alto, desculpe. Isso - com essas próteses você pode - é autoajustável ou você pode ajustar o comprimento para o tamanho correto. Vamos tentar isso de novo. Esta é a prótese de reconstrução total de titânio Alto da Grace Medical. Ele permite que você ajuste ao comprimento desejado, girando a plataforma para cima e para baixo nesta haste da prótese. E então queremos que isso seja cerca de 4,5 milímetros, o que provavelmente está certo - pinça de joalheiro. E você tem uma régua? E então vamos precisar do pequeno aparador. Régua. E eu sempre gosto de verificar o comprimento e isso é cerca de - cerca de 4,5. Okey. Podão. E depois de ajustar ao seu comprimento, você usa um pequeno aparador para aparar o caule. Okey. E eu geralmente deixo um pouquinho saindo para que ele fique preso na cartilagem e evite que ela se mova muito. Agora posso ter um Rosen? Vamos levantar nossa aba de volta aqui. Ok, e - agora vamos colocar nossa prótese. E isso parece muito bom. Okey. E então devolveremos nosso enxerto. Um pouco mais de embalagem - apenas mais alguns pedaços de Amerigel. Menor do que isso, se você puder, sim. Oh, eu preciso de duas peças. Não, isso é bom. Na verdade, isso pode estar certo. Talvez mais um. Truque agora e um pouco de irrigação - só para mergulhar - e então vou levar a embalagem de Gelfoam. Okey. Embalagem. Você terminou com o mergulho ou precisa... Sim, eu sei que terminei com isso. Soltar. Você tem que abrir, sim. Desculpa. Apenas - apenas quando você - assim que você descer, basta colocá-lo aberto os dentes - sim, ele não vai cair de lá. Continue. Continue. Você pode me dar um pouco - um pouco maior do que isso.

CAPÍTULO 10

Vocês têm Decadron, pessoal? Sim. Okey. E então eu vou colocar alguns maiores - há algumas áreas de patê ósseo que ainda estão expostas aqui, então vamos cobri-las com um pouco de Gelfoam. Isso meio que vai mantê-lo no lugar, mas, eventualmente, o revestimento da orelha, que está cobrindo isso - a pele da parede posterior do canal auditivo cobrirá isso e deve cicatrizar bem. Vamos ver. Peça de marcador - ou, na verdade, mais uma. O que é aquilo? Para seus translabs, geralmente coloque um tubo OG, correto? Sim. Ok, não - não - não, você tem algo maior do que isso? Vamos ver. Veja aqui. Sim, apenas algo assim. Okey. Agora, posso ter um par de pinças lisas e um ponto? Pinça lisa. Okey. Então agora eu vou pegar - esse foi aquele tipo de tira vascular que eu criei no início. Vou dobrar isso para cobrir a pele na parede posterior do canal. E então alguém agarra a orelha para mim e segura a orelha. Apenas segure essa orelha assim. Ponto e tesoura. E vamos nos reaproximar vagamente atrás da orelha, e então voltaremos e embalaremos o restante do canal auditivo e nos certificaremos de que nossa faixa vascular que criamos esteja encostada na parede posterior do canal. Então, agora, um longo Crabtree. Então agora eu quero virar meu b - não, esse é o curto, não é? Deixe-me ver o outro. Sim senhor. Não, você está certo. Essa é longa. Desculpa. Estes são instrumentos diferentes. Então, vou pegar essa tira vascular que criamos e meio que dobrá-la para fora agora. E meio que certifique-se de que ele permaneça desenrolado. E assim que eu tiver isso enrolado em minha direção no canal auditivo, vamos dobrá-lo. Há aquela pequena área. Ok, posso fazer uma sucção 3 agora? E pegue isso - limpe este Gelfoam. Esfregar. Limpe, limpe, limpe. Esfregar. Esfregar. E teremos que tirar um pouco de Gelfoam porque a aba é um pouco mais longa do que - do que pensávamos. Esfregar. E queremos que fique completamente plano. Esfregar. Esfregar. Esfregar. Okey. E agora o Crabtree de volta. Caranguejo longo. Caranguejo longo. E nós vamos meio que... Então, temos um pequeno orifício na parte de trás dessa aba, mas tudo bem. Ele - vai - é coberto com fáscia por baixo. O principal é garantir que não haja nada nas bordas que esteja enrolado para dentro e que tudo pareça muito bom. Ok, agora um pouco mais de Gelfoam - grandes pedaços de Gelfoam - e um truque. Artifício. Pronto? Sim. Mais. E estamos apenas embalando Gelfoam sucessivamente dentro do canal - apenas enchendo-o. Vou precisar de bacitracina no final. Vou pegar esse ponto de volta agora.