Mastoid Obliterasyon ile Revizyon Kanal Duvarı Aşağı Mastoidektomi

Mastoid obliterasyonlu  revizyon kanal duvarı aşağı (CWD) mastoidektomi en sık CWD mastoidektomiyi takiben mastoid çanakta kalıcı otore ve kalıntı birikimini yönetmek için yapılır. Bu durumda, mastoid çanaktan persistan otore için obliterasyon yapılır ve 23 yaşında bir erkekte kolesteatomlu kronik otitis media için daha önce CWD mastoidektomi yapılan CWD mastoidektomiyi takiben yeni bir retraksiyon cebini ele almak için revizyon CWD mastoidektomi tamamlanır. 

Mastoid obliterasyon için kullanılan çok sayıda rapor edilmiş teknik vardır ve bu olguda posterior periosteal flep yapılır ve mastoid kavite otojen kemik paté ile doldurulur. Mastoidin obliterasyonunu takiben, alanı kaplamak için bir perikondriyal greft kullanılır. Bu durumda, kemikçik zincirini yeniden oluşturmak için titanyum total kemikçik rekonstrüksiyon protezi kullanılır ve timpanik membranı yeniden yapılandırmak için ikinci bir perikondriyal greft kullanılır. Kanal, fasyal greftleri yerine sabitlemek için Jel Köpük ile doldurulur. Ameliyat sonrası, hastalara tipik olarak ameliyattan 24 saat sonra baş pansumanlarını çıkarmaları ve kulaktaki bir pamuğa günlük olarak topikal bir antibiyotik merhem uygulamaları önerilir.

Mastoidektomi; kemik paté; CWD; mastoid obliterasyon; COM; kolesteatom.

Kolesteatomlu veya kolesteatomsuz kronik otitis media (KOM) için CWD mastoidektomiyi takiben persistan otoreyi tedavi etmek için en sık revizyon kanal duvarı aşağı (CWD) mastoid obliterasyon ile mastoidektomi yapılır. ^1,2

İlk mastoid ameliyatının amacı kuru, güvenli bir kulak oluşturmak ve mümkün olduğunca fazla işitmeyi korumaktır. ³ Mastoidektomi için birincil endikasyonlar arasında kolesteatom veya mastoide neoplastik uzantı bulunur ve göreceli endikasyonlar bol otore, timpanoplasti yetmezliği ve daha fazla maruz kalma gerektiren timpanik membran perforasyonlarıdır. ⁴ Mastoidektomi seçenekleri arasında basit/kortikal mastoidektomi, sağlam kanal duvarı/tam mastoidektomi, CWD/modifiye radikal mastoidektomi ve radikal mastoidektomi bulunur. CWD mastoidektomi sırasında primer mastoid obliterasyonu, uzun vadeli sonuçları iyileştirir, ikincil revizyon prosedürlerine olan ihtiyacı azaltır ve genel kulak stabilitesini ve kuruluğunu iyileştirir. Çok sayıda çalışma, orijinal CWD mastoidektomi sırasında veya revizyon prosedürü gerektiğinde mastoid boşluğu oblitere etmek için güvenli ve etkili bir yöntem olarak kemik paté kullanımını göstermiştir. ^26-28

Basit bir mastoidektomi, mastoid korteksin ve alttaki hava hücrelerinin çıkarılmasını içerir ve genellikle subperiosteal apse ile akut mastoiditi boşaltmak için yapılır. ⁵ Kanal duvarı yukarı mastoidektomi, dış kulak yolunun hem arka hem de üst duvarlarının korunması ile fasiyal sinirin lateralindeki ek mastoid hava hücrelerinin yanı sıra otik kapsülün kemikli kısmının çıkarılmasını içerir. ³ CWD mastoidektomi ayrıca hava hücresinin çıkarılmasını da içerir, ancak bu durumda dış kulak yolunun duvarları, orta kulak hastalığını rezeke etme ve kemikçik zincirinin gerekli bileşenlerini tek bir ameliyatta yeniden yapılandırma yeteneği ile mezotimpanum ve epitympanum'un daha fazla maruz kalmasını sağlamak için çıkarılır. ⁶ Radikal mastoidektomi, orta kulak ve mastoid hava hücrelerinin tek bir boşluk oluşturacak şekilde tamamen dıştan çıkarılmasını içerir ve bu, geri dönüşümsüz orta kulak hastalığı veya rezeke edilemeyen kolesteatom veya neoplazmları olan hastalar için ayrılmıştır. ⁷

Bu cerrahi olguda, kolesteatomlu KOM nedeniyle daha önce CWD mastoidektomi geçirmiş olduktan sonra mastoid çanaktan persistan otore ve yeni retraksiyon cebi olan 23 yaşında erkek hastada mastoid obliterasyon ve orta kulak rekonstrüksiyonu ile birlikte revizyon CWD mastoidektomi yapıldı. Resim içinde resim kullanımı, izleyicilerimize ilgili cerrahi anatominin ve prosedürün temel adımlarının endoskopik bir görünümünü sunar.

Kronik otitis media ve sağ kulak kolesteatomu öyküsü olan ve daha önce CWD mastoidektomi geçirmiş 23 yaşında bir erkek hasta, son birkaç aydır mastoid çanaktan tekrarlayan akıntı şikayeti ile başvurmaktadır. Bu akıntının sık sık temizlenmesine ve topikal antibiyotik tozlarının kullanılmasına rağmen kontrol edilmesi zordur. Otoskopik olarak, timpanik membran kalıntısının arkasında, malleusun başının önünde ve derinliğinde yeni bir retraksiyon cebi oluşmuştu.  

Mastoid obliterasyon, mastoid kasenin sık sık temizlenmesine veya topikal antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen CWD mastoidektomi sonrası kalıcı otoresi olan hastalar için endikedir. ^1,9 Cerrahinin rolü boşluğun boyutunu küçültmektir ve ideal olarak ilk CWD mastoidektomi sırasında yapılırken, ikincil bir revizyon prosedürü olarak da uygulanabilir.  

Daha önce tartışıldığı gibi, mastoid obliterasyon için birincil endikasyon, CWD mastoidektomiyi takiben kronik orta kulak hastalığı içindir. Bununla birlikte, translabirent akustik nöroma rezeksiyonu, beyin omurilik sıvısı kaçağı, neoplazm için temporal kemik rezeksiyonu ve yaygın temporal kemik travması gibi cerrahi için ek endikasyonlar vardır. ^1,2

Tüm orta kulak ve östaki borusu ile birlikte mastoid obliterasyon endikasyonu, translabirent akustik nöroma rezeksiyonunu takiben BOS sızıntısının önlenmesi ve yönetimi içindir. ¹⁰ Ek olarak, meningoensefalosel, şiddetli temporal kemik travması ve hatta spontan BOS otoresinden BOS sızıntısını yönetmek için de kullanılabilir. ^11–13 Temporal kemiğin lateral, subtotal veya total rezeksiyonunu gerektiren maligniteler, eşlik eden bir BOS kaçağı olup olmadığına bakılmaksızın timpanomastoid obliterasyonu da gerektirecektir. ¹⁴

Koklear implantasyondan önce mastoid obliterasyon gerektiren benzersiz durumlar arasında, arka kanal duvarının çıkarılması ile kapsamlı bir delinmenin gerekli olduğu kronik otitis media (COM) veya labirentit ossifikan öyküsü olan hastalar yer alır. Bu hastalarda ayrıca COM vakalarında elektrot dizisinin enfeksiyonunu önlemek ve labirentit ossifikan vakalarında yeterli cerrahi erişimi sağlamak için mastoidektomiyi takiben mastoid obliterasyon gerekecektir. ^1,8,15

Prosedür genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir ve hemostaz için 1:100.000 epinefrin ile %1 lidokain lokal enjeksiyonu, "vasküler şeridin" vazokonstriksiyonuna izin vermek için posterior-superior kulak kanalında 27 gauge bir iğne ile tamamlanır. ^16,17

Vasküler şeridin yerlerini tanımlamak için saat 12'de bir kesi ve saat 7'de başka bir kesi yapmak için 1 mm'lik bir bıçak kullanılır. Daha sonra, temporalis fasyasının hasat edileceği fasiyal bir düzlem geliştirmek için postauriküler bir insizyon yapmak için 15'lik bir bıçak kullanılır. Fazla kas lifleri kesilmeden ve kemik patesini astarlamak ve timpanoplastiyi tamamlamak için grefti şekillendirmeden önce büyük miktarda fasya alınır ve Silastik bir blok üzerine yerleştirilir.

Daha sonra, obliterasyon için kemik paté'yi toplamak için kullanılacak retromastoid kemiği ortaya çıkarmak için bir periosteal flep yükseltilir. Temporal kemiğin skuamöz yönünden daha üstün olan kemikli bölge de toplama için kullanılır.

Sheehy kemik paté toplayıcısında toplanan büyük, homojen kemik paté parçacıkları üretmek için büyük bir kesme çapağı kullanılır. Cihazdaki bir tel örgü manşon, partikülleri toplarken herhangi bir irrigantın kolayca geçmesine izin verir. Çapak, mastoidin korteksi ve skuamöz temporal kemik boyunca kullanılır. Epitel hücrelerinin veya bakterilerin toplanma riskini en aza indirmek için hava hücrelerinin girmesini önlemek için özen gösterilir. Toplama, hava hücrelerinin maruz kalmasından hemen önce durur ve toplanan paté, ofloksasin topikal antibiyotik kulak damlalarına batırılır ve bir kenara koymadan önce nemli bir süngerle kaplanır.

Mastoidin astarı, orta kulak anatomisinin ortaya çıkmasını sağlamak için bir Freer ve bir 15 bıçak kullanılarak yükseltilir. Bu süreç posteriorda periosteal flep ile başlar ve yüz sırtına kadar devam eder. Yeterli maruziyetin ardından, timpanik membran, malleus ve inkus kalıntıları dahil olmak üzere ilgili anatomi görselleştirilir.

Kulak zarının yükseltilmesi, nitröz oksit insüflasyonu ile denenir; Bununla birlikte, zar ayak plakasına kadar yapışık gibi görünmektedir. Bir timpanomeatal flebi yükseltmek ve orta kulağa erişim sağlamak için 1 mm'lik bir bıçakla inferior bir kesi yapılır. Kulak zarını dikkatlice üstün bir şekilde yükseltmek için 3 mm'lik bir emme ve yuvarlak bıçak kullanılır. Bu durumda, juguler ampul yüzeysel kemik ayrışması ile yüksek sürme pozisyonunda gözlenir ve hassas bir şekilde kaçınılır. Timpanik membranın koklear burun üzerindeki çökmüş konumundan yükseltilmesi sürecinde, korda timpanisi, geri çekilmiş tambura yakınlığı nedeniyle görselleştirilir ve feda edilir. Mastoid içindeki ve çevresindeki fazla deri kalıntılarını temizlemek için Bellucci makası ve yuvarlak bir bıçak kullanılır. Tensör timpani tendonu da feda edilir. Genikülat gangliona doğru ilerlemeden önce ilk cinusta bir ayrışan fasiyal sinir tanımlanır ve sinir fonksiyonunu değerlendirmek için fasiyal sinir stimülatörü kullanılır. Halkanın geri kalanı yükseltilir.

Mastoid, bir elmas matkapla kaplanır ve bu işlem boyunca yüzeyi soğutmak için bir ampul irrigatörü ve emme kullanılır. Yüzey, kemik paté ile paketlenmesi daha kolay olacak yuvarlak, sığ bir mastoid kase oluşturmak için şekillendirilmiştir. Kalan herhangi bir deri delme yoluyla çıkarılır ve yüzeyler ön epitimpanik boşluğa dikkat edilerek parlatılır. Sigmoid, tegmen çevresinde dikkatli bir şekilde iskeletleştirilir. Herhangi bir kanama kontrol altına alınır. Timpanik membran restorasyonu için kıkırdak grefti alınır.

Kulak zarını yeniden yapılandırmak ve kullanılacak titanyum total rekonstrüksiyon protezinin ekstrüzyonunu önlemek için ek perikondriyum hasat edilir. Protez boyutlandırılır. Jel köpük ve Amerigel, kulak zarı kalıntısının altına yerleştirilir.

Ayrışan fasiyal sinirin uygun şekilde örtülmesi, postoperatif fasiyal sinir felcini önlemek ve optimal cerrahi sonuçları sağlamak için çok önemlidir. Siniri örtmek ve korumak için otolog materyaller (fasya, kıkırdak veya kemik pate), biyoaktif cam ve silikon dilimler veya hidroksiapatit çimentosu gibi alloplastik materyaller dahil olmak üzere çeşitli materyaller ve teknikler kullanılır. Bu malzemeler dayanıklılıkları ve kullanım kolaylıkları nedeniyle seçilmiştir. Kemik paté ile mastoid obliterasyondan önce, fasiyal sinir hasarı riskini en aza indirmek ve yara izini azaltmak için ayrışan fasiyal siniri jel film kullanarak kapatıyoruz. Kemik paté aynı zamanda ayrışan fasiyal siniri de kaplayacak olsa da, çift koruma önemlidir. Mastoid kemik paté ile tamamen yok edilir. Pamuk uçlu aplikatörler ile kurutma ve gerektiğinde emme yoluyla kemik patesinin kuru kalmasına dikkat etmek gerekir.

Fasya grefti daha sonra şekillendirilir ve yerleştirme için hazırlanır. Grefti kalan timpanik membranın altına kaydırmak için bir Rosen iğnesi kullanılır ve daha sonra inferior timpanomeatal flep, medial altlık timpanoplastisini tamamlamak için greft üzerine sabitlenir. Titanyum Alto total kemikçik rekonstrüksiyon protezi (Grace Medical), protez gövdesi üzerinde platform yukarı ve aşağı kavranarak uygun uzunluğa (4,5 mm) ayarlanır. Protezin gövdesini çıkarmak için bir düzeltici kullanılır. Protez daha sonra başı kıkırdak greftinin tam ortasına yerleştirilecek ve daha uzun, daha ince ayak oval penceredeki stapes ayak plakasına yerleştirilecek şekilde konumlandırılır. Greft ve protezi yerine sabitlemek için ek Jel Köpük paketleme uygulanır.

Açıkta kalan kemik paté'nin herhangi bir alanını kaplamak için ek Jel Köpük uygulanır. İşlemin başında oluşturulan vasküler şerit daha sonra arka kanal duvarına düz bir şekilde yerleştirilir. Üstteki fasyal tabaka, kemik paté'nin geri kalanını kaplayacak ve insizyonun kapatılması için bir kuvvet tabakası sağlayarak çevredeki fasyaya sabitlenir. Derin fasyal tabakayı sabitledikten sonra, kulağın üstteki derisi, postauriküler insizyonu kapatmak için gevşek bir şekilde yeniden yaklaştırılır. Son olarak, kanal ek Jel Köpük ile doldurulur.

Bir mastoidektomi defektini ele almak için mastoid obliterasyonu, ilk olarak 1911'de Mosher tarafından tanımlanan orijinal teknikle 20. yüzyılın başlarından beri gerçekleştirilmektedir. ¹⁸ Geçen yüzyıl boyunca, mastoid boşluğu yok etmek için kas, periosteal veya fasyal fleplerin yanı sıra serbest greftler/seramikler (kemik, kıkırdak, hidroksiapatit) ve hatta Palva tarafından 1978'de tanıtılan iki stratejinin kombinasyonu dahil olmak üzere bir dizi yaklaşım kullanılmıştır. ^19-24 Bu olguda, mastoid obliterasyonunu tamamlamak için inferior temelli fasya grefti ile birlikte otolog kemik paté yapıldı.

Takahashi ve arkadaşları tarafından 2007'de önerildiği gibi, kemik paté kullanmanın önemli bir avantajı, mastoid boşluğun dış yüzeyine karşı düzgün bir şekilde şekillendirilebildiği için cep oluşumu olasılığını en aza indirmesidir. ²⁵ Çok sayıda çalışma, orijinal CWD mastoidektomi sırasında veya revizyon prosedürü gerektiğinde mastoid boşluğu oblite etmek için güvenli ve etkili bir yöntem olarak kemik paté kullanımını göstermiştir. ^26-28

Askar ve ark. (2019), CWD mastoidektomi sonrası trombositten zengin plazma (PRP) ve kemik paté kullanılarak mastoid rekonstrüksiyonu hakkında rapor hazırlamaktadır. 21 hastayı içeren çalışma, PRP ve kemik paté'nin 12 ila 16 aylık takip sırasında hiçbir dış kanal darlığı veya mastoid fistül vakası olmaksızın iyi iyileşme sonuçlarına yol açtığını buldu. Yeniden konstrükte edilen mastoid kaviteler pürüzsüz, iyi havalandırılmış ve minimal komplikasyonlara sahipti. ³⁰

Bernardeschi ve ark. (2017) 41 hastada mastoid ve epitempanik obliterasyon için biyoaktif cam S53P4 kullanımını değerlendirmiştir. Çalışma, minimum komplikasyonla işitme, iyi iyileşmiş anatomik yapılar ve gelişmiş yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler buldu. Biyoaktif cam S53P4'ün mastoid ve epitimpanik obliterasyon için etkili olduğu kanıtlanmıştır. ³¹

Pontillo ve ark. (2023) kolesteatom hastalarında mastoid obliterasyon ile birlikte revizyon CWD mastoidektomi sonrası yaşam kalitesini (YK) değerlendirmiştir. Çalışmada, revizyon CWD ve obliterasyonlu primer CWD uygulananlar arasında postoperatif yaşam kalitesi açısından anlamlı bir fark bulunmadı. ³²

Cerrahi seçeneklerdeki heterojenlik ve her bir vaka serisinden bildirilen sonuçlarda standardizasyon eksikliği göz önüne alındığında, mastoid obliterasyonu için ideal bir prosedür, materyal veya zamanlama belirlemek zordur. Aslında, literatürde bildirilen mevcut tüm mastoid obliterasyon ve rekonstrüksiyon tekniklerinin yakın zamanda sistematik olarak gözden geçirilmesi, işitsel sonuçların raporlanmasında, yaşam kalitesinde iyileşmede ve postoperatif hastalığın değerlendirilmesi için görüntüleme çalışmalarında belirli bir tekdüzelik eksikliği olduğunu göstermektedir. ²⁹

Mastoid obliterasyonun tekrarlayan SMÖD'li mastoidektomiye kıyasla nüks mastoidit ajanlarının önlenmesi, iyileşme hızı ve cerrahi sonuçlar üzerindeki etkinliğini değerlendirmek için gelecekteki prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Metoplasti genellikle birkaç önemli nedenden dolayı CWD mastoidektomi ile birlikte yapılır:

• Kuru ve sağlıklı bir mastoid boşluğun korunmasına yardımcı olan ve enfeksiyon riskini azaltan gelişmiş erişim ve havalandırma.
• Kulak kanalını genişleterek gelişmiş drenaj.
• Kulak kanalında darlık riskinin azalması.
• Cerrahi bölgeyi yönetmek ve izlemek için takip bakımı kolaylığı.
  

Bununla birlikte, mastoid obliterasyonu ile birlikte revizyon CWD mastoidektomiyi takiben meatoplastiden vazgeçme kararı birkaç hususa dayanıyordu:

• Anatomik Koruma: Meatoplasti yapmayarak, ameliyat sonrası iyileşme ve hasta konforu için faydalı olabilecek dış kulak yolunun doğal anatomisini korumayı amaçladık.
• Obliterasyon Tekniği: Çalışmamızda kullanılan mastoid obliterasyon tekniğinde, mastoid boşluğun boyutunu etkili bir şekilde azaltan ve meatoplasti gibi ek cerrahi modifikasyonlara olan ihtiyacı en aza indiren otolog materyaller kullanılmıştır.
• Ameliyat Sonrası Sonuçlar: Klinik sonuçlarımız, obliterasyonun tek başına kulakta yeterli stabilite ve kuruluk sağladığını, meatoplasti gerektirecek önemli kronik otore veya kavite sorunları vakası olmadığını gösterdi.
• Hastaya Özgü Faktörler: Her vaka ayrı ayrı değerlendirildi ve karar hastanın spesifik anatomik ve klinik ihtiyaçlarına göre şekillendirildi. Dış kulak yolunun yeterli büyüklükte olduğu ve obliterasyonun başarılı olduğu durumlarda meatoplasti gereksiz görüldü.
  

Bu yaklaşımın, ek cerrahi müdahaleleri en aza indirirken cerrahi sonuçları optimize ettiğine inanıyoruz. Daha ileri çalışmalar ve uzun süreli takipler, cerrahi stratejilerimizi bilgilendirmeye ve iyileştirmeye devam edecektir.

Yazar C. Scott Brown aynı zamanda Journal of Medical Insight'ın Kulak Burun Boğaz bölümünün editörü olarak çalışmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.