Revisão da mastoidectomia da parede do canal com obliteração mastóide

A mastoidectomia de revisão da parede do canal para baixo (CWD) com obliteração da mastoide  é mais frequentemente realizada para controlar a otorréia persistente e o acúmulo de detritos na tigela da mastoide após a mastoidectomia CWD. Nesse caso, a obliteração é realizada para otorréia persistente da tigela da mastoide e a mastoidectomia CWD de revisão é concluída para tratar uma nova bolsa de retração após uma mastoidectomia CWD anterior para otite média crônica com colesteatoma em um homem de 23 anos. 

Existem inúmeras técnicas relatadas usadas para obliteração da mastóide e, neste caso, um retalho periosteal posterior é feito e a cavidade mastóidea é preenchida com patê ósseo autógeno. Após a obliteração da mastóide, um enxerto pericondral é usado para cobrir a área. Nesse caso, uma prótese de reconstrução ossicular total de titânio é usada para reconstruir a cadeia ossicular e um segundo enxerto pericondral é usado para reconstruir a membrana timpânica. O canal é preenchido com Gelfoam para fixar os enxertos fasciais no lugar. No pós-operatório, os pacientes são normalmente aconselhados a remover o curativo de cabeça 24 horas após a cirurgia e aplicar uma pomada antibiótica tópica diariamente em uma bola de algodão na orelha.

Mastoidectomia; patê de osso; CWD; obliteração da mastóide; COM; colesteatoma.

A mastoidectomia de revisão da parede do canal para baixo (CWD) com obliteração da mastoide é mais frequentemente realizada para tratar a otorréia persistente após a mastoidectomia CWD para otite média crônica (OMC) com ou sem colesteatoma. ^1,2

O objetivo da cirurgia inicial da mastóide é criar um ouvido seco e seguro e preservar o máximo de audição possível. ³ As principais indicações para mastoidectomia incluem colesteatoma ou extensão neoplásica para a mastoide e as indicações relativas são história de otorréia profusa, falha na timpanoplastia e perfurações da membrana timpânica que requerem maior grau de exposição. ⁴ As opções para mastoidectomia incluem mastoidectomia simples/cortical, parede do canal intacta/mastoidectomia completa, CWD/mastoidectomia radical modificada e mastoidectomia radical. A obliteração primária da mastoide durante a mastoidectomia CWD melhora os resultados a longo prazo, reduzindo a necessidade de procedimentos de revisão secundária e melhorando a estabilidade e o ressecamento geral da orelha. Numerosos estudos demonstraram que o uso de patê ósseo é um método seguro e eficaz para obliterar a cavidade mastóidea no momento da mastoidectomia original da CWD ou se for necessário procedimento de revisão. ^26–28

Uma mastoidectomia simples envolve a remoção do córtex mastóideo e das células aéreas subjacentes e geralmente é realizada para drenar uma mastoidite aguda com abscesso subperiosteal. ⁵ Uma mastoidectomia com parede do canal envolve a remoção de células aéreas mastóides adicionais laterais ao nervo facial, bem como a porção óssea da cápsula ótica com preservação das paredes posterior e superior do canal auditivo externo. ³ Uma mastoidectomia CWD também envolve a remoção de células aéreas, mas, neste caso, as paredes do canal auditivo externo são removidas para proporcionar maior exposição do mesotímpano e epitímpano com a capacidade de ressecar a doença do ouvido médio e reconstruir os componentes necessários da cadeia ossicular em uma cirurgia. ⁶ A mastoidectomia radical envolve a exteriorização completa das células aéreas da orelha média e da mastóide para formar uma única cavidade e é reservada para pacientes com doença irreversível da orelha média ou colesteatoma ou neoplasias irressecáveis. ⁷

Neste caso cirúrgico, uma mastoidectomia de revisão CWD com obliteração da mastoide e reconstrução da orelha média é realizada em um homem de 23 anos com otorréia persistente da tigela da mastóide e uma nova bolsa de retração após uma mastoidectomia prévia da CWD para OMC com colesteatoma. O uso de picture-in-picture oferece aos nossos espectadores uma visão endoscópica da anatomia cirúrgica relevante e das principais etapas do procedimento.

Um homem de 23 anos com história de otite média crônica e colesteatoma da orelha direita com mastoidectomia prévia com CWD apresenta uma queixa principal de secreção recorrente da tigela mastóidea nos últimos meses. Essa descarga é difícil de controlar, apesar da limpeza frequente e do uso de pós antibióticos tópicos. Otoscópica, uma nova bolsa de retração se formou posteriormente ao remanescente da membrana timpânica e anterior e profunda à cabeça do martelo.  

A obliteração da mastoide é indicada para pacientes com otorréia persistente após uma mastoidectomia CWD que não responde à limpeza frequente da tigela mastoide ou à antibioticoterapia tópica. ^1,9 O papel da cirurgia é reduzir o tamanho da cavidade e, embora seja idealmente realizada no momento da mastoidectomia inicial da CWD, pode ser realizada como um procedimento de revisão secundária.  

Conforme discutido anteriormente, a principal indicação para obliteração da mastoide é para doença crônica do ouvido médio após mastoidectomia CWD. No entanto, existem indicações adicionais para a cirurgia, incluindo ressecção de neuroma acústico translabiríntico, vazamento de líquido cefalorraquidiano, ressecção do osso temporal para neoplasia e trauma extenso do osso temporal. ^1,2

Uma indicação para obliteração da mastóide junto com toda a orelha média e a tuba auditiva é para prevenção e tratamento do vazamento do LCR após a ressecção do neuroma acústico translabiríntico. ¹⁰ Além disso, também pode ser usado para tratar o vazamento liquórico da meningoencefalocele, trauma grave do osso temporal ou mesmo otorréia espontânea do LCR. ^11–13 Malignidades que requerem ressecção lateral, subtotal ou total do osso temporal também exigirão obliteração timpanomastóidea, independentemente de haver ou não um vazamento concomitante de LCR. ¹⁴

Situações únicas que requerem obliteração da mastóide antes do implante coclear incluem pacientes com história de otite média crônica (OMC) ou labirintite ossificante, onde é necessária uma extensa perfuração com remoção da parede do canal posterior. Esses pacientes também precisarão de obliteração da mastoide após a mastoidectomia para prevenir a infecção do feixe de eletrodos em casos de OMC e para garantir o acesso cirúrgico adequado em casos de labirintite ossificante. ^1,8,15

O procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral e a injeção local de lidocaína a 1% com epinefrina 1:100.000 para hemostasia é concluída por meio de uma agulha de calibre 27 no canal auditivo póstero-superior para permitir a vasoconstrição da "faixa vascular". ^16,17

Uma faca de 1 mm é usada para fazer uma incisão às 12 horas e outra às 7 horas para definir os locais da faixa vascular. Uma lâmina 15 é então usada para fazer uma incisão pós-auricular para desenvolver um plano fascial do qual colher a fáscia temporal. Uma grande quantidade de fáscia é colhida e colocada em um bloco Silastic antes de aparar o excesso de fibras musculares e moldar o enxerto para revestir o patê ósseo e completar a timpanoplastia.

Um retalho periosteal é então elevado para expor o osso retromastóideo que será usado para colher o patê ósseo para a obliteração. A área óssea superior ao aspecto escamoso do osso temporal também é usada para a colheita.

Uma grande rebarba de corte é usada para produzir partículas grandes e uniformes de patê ósseo que são coletadas no coletor de patê ósseo Sheehy. Uma luva de malha de arame no dispositivo coleta as partículas, permitindo que os irrigantes passem facilmente. A broca é usada ao longo do córtex da mastóide, bem como do osso temporal escamoso. Deve-se tomar cuidado para evitar entrar nas células de ar para minimizar o risco de acumular células epiteliais ou bactérias. A coleta é interrompida pouco antes da exposição das células aéreas, e o patê coletado é embebido em colírio antibiótico tópico ofloxacino e coberto com uma esponja úmida antes de colocá-lo de lado.

O revestimento da mastóide é elevado usando uma lâmina Freer e uma lâmina 15 para obter a exposição da anatomia da orelha média. Esse processo começa posteriormente com o retalho periosteal e continua até a crista facial. Após a exposição adequada, a anatomia relevante é visualizada, incluindo os remanescentes da membrana timpânica, martelo e bigorna.

A elevação da membrana timpânica é tentada com insuflação de óxido nitroso; no entanto, a membrana parece estar aderente à platina. Uma incisão inferior é feita com uma faca de 1 mm para elevar um retalho timpanomeatal e obter acesso à orelha média. Uma sucção de 3 mm e uma faca redonda são usadas para elevar cuidadosamente a membrana timpânica superiormente. Nesse caso, o bulbo jugular é observado em posição elevada com deiscência óssea superficial e é delicadamente evitado. No processo de elevação da membrana timpânica de sua posição colapsada no promontório coclear, a corda do tímpano é visualizada e sacrificada devido à sua proximidade com o tambor retraído. Tesouras Bellucci e uma faca redonda são usadas para remover o excesso de detritos de pele dentro e ao redor da mastóide. O tendão tensor do tímpano também é sacrificado. Um nervo facial deiscente é identificado no primeiro geno antes de se dirigir ao gânglio geniculado e o estimulador do nervo facial é usado para avaliar a função nervosa. O restante do anel é elevado.

A mastóide é pirizada com uma broca de diamante, e um irrigador de bulbo e sucção são usados para resfriar a superfície durante todo esse processo. A superfície é contornada para criar uma tigela mastóidea rasa arredondada, que será mais fácil de embalar com o patê ósseo. Qualquer pele restante é removida por meio de perfuração e as superfícies são polidas com atenção cuidadosa ao espaço epitimpânico anterior. O sigmóide é esqueletizado com cuidado ao redor do tegmen. Qualquer sangramento é controlado. A cartilagem para o enxerto de restauração da membrana timpânica é colhida.

Pericôndrio adicional é colhido para reconstruir a membrana timpânica, bem como para evitar a extrusão da prótese de reconstrução total de titânio que será usada. A prótese é dimensionada. Gelfoam e Amerigel são colocados sob o remanescente da membrana timpânica.

A cobertura adequada do nervo facial deiscente é essencial para prevenir a paralisia do nervo facial pós-operatório e garantir resultados cirúrgicos ideais. Vários materiais e técnicas são usados para cobrir e proteger o nervo, incluindo materiais autólogos (fáscia, cartilagem ou patê ósseo), vidro bioativo e materiais aloplásticos, como fatias de silicone ou cimento de hidroxiapatita. Esses materiais são escolhidos por sua durabilidade e facilidade de uso. Antes da obliteração da mastóide com patê ósseo, cobrimos o nervo facial deiscente usando filme de gel para minimizar o risco de danos ao nervo facial e reduzir a cicatrização. Embora o patê ósseo também cubra o nervo facial deiscente, a proteção dupla é importante. A mastóide é completamente obliterada com patê ósseo. É necessária muita atenção para manter o patê ósseo seco, enxugando com os aplicadores de ponta de algodão e aspirando quando necessário.

O enxerto de fáscia é então moldado e preparado para colocação. Uma agulha de Rosen é usada para deslizar o enxerto sob a membrana timpânica remanescente, e o retalho timpanomeatal inferior é então fixado sobre o enxerto para completar uma timpanoplastia de base medial. Uma prótese de reconstrução ossicular total Alto de titânio (Grace Medical) é ajustada para o comprimento apropriado (4,5 mm) girando a plataforma para cima e para baixo na haste da prótese. Um aparador é usado para remover a haste da prótese. A prótese é então posicionada com a cabeça colocada apenas medial ao enxerto de cartilagem, e o pé mais longo e fino inserido na platina do estribo na janela oval. Embalagem adicional de Gelfoam é aplicada para fixar o enxerto e a prótese no lugar.

Gelfoam adicional é aplicado para cobrir quaisquer áreas de patê ósseo exposto. A faixa vascular, criada no início do procedimento, é então colocada plana contra a parede posterior do canal. A camada fascial sobrejacente é ancorada à fáscia circundante, cobrindo o restante do patê ósseo e fornecendo uma camada de resistência para o fechamento da incisão. Depois de fixar a camada fascial profunda, a pele sobrejacente da orelha é frouxamente reaproximada para fechar a incisão pós-auricular. Finalmente, o canal é embalado com Gelfoam adicional.

A obliteração da mastoidectomia para tratar um defeito de mastoidectomia é realizada desde o início do século 20 com a técnica original descrita pela primeira vez por Mosher em 1911. ¹⁸ Ao longo do último século, uma variedade de abordagens tem sido usada para obliterar a cavidade mastóidea, incluindo retalhos musculares, periosteais ou fasciais, bem como enxertos/cerâmicas livres (osso, cartilagem, hidroxiapatita) e até mesmo a combinação das duas estratégias, conforme introduzido por Palva em 1978. ^19–24 Neste caso, um patê ósseo autólogo em combinação com um enxerto de fáscia de base inferior foi realizado para completar a obliteração da mastóide.

Conforme proposto por Takahashi et al em 2007, uma das principais vantagens do uso do patê ósseo é que ele minimiza a probabilidade de formação de bolsa, pois pode ser moldado suavemente contra a superfície exteriorizada da cavidade mastóidea. ²⁵ Numerosos estudos demonstraram que o uso de patê ósseo é um método seguro e eficaz para obliterar a cavidade mastóidea no momento da mastoidectomia original da CWD ou se o procedimento de revisão for necessário. ^26–28

Askar et al. (2019) relatam a reconstrução da mastoide usando plasma rico em plaquetas (PRP) e patê ósseo após mastoidectomia CWD. Envolvendo 21 pacientes, o estudo constatou que o PRP e o patê ósseo levaram a bons resultados de cicatrização, sem casos de estenose do canal externo ou fístulas mastóides durante os 12 a 16 meses de acompanhamento. As cavidades mastóideas reconstruídas eram lisas, bem arejadas e tinham complicações mínimas. ³⁰

Bernardeschi et al. (2017) avaliaram o uso do vidro bioativo S53P4 para obliteração da mastoide e epitimpânica em 41 pacientes. O estudo encontrou melhorias significativas na audição, estruturas anatômicas bem cicatrizadas e melhor qualidade de vida, com complicações mínimas. O vidro bioativo S53P4 mostrou-se eficaz para obliteração da mastóide e do epitimpânico. ³¹

Pontillo et al. (2023) avaliaram a qualidade de vida (QV) após revisão da mastoidectomia CWD com obliteração da mastoide em pacientes com colesteatoma. O estudo não encontrou diferença significativa na QV pós-operatória entre aqueles que foram submetidos à revisão da CWD e da CWD primária com obliteração. ³²

Dada a heterogeneidade nas opções cirúrgicas, bem como a falta de padronização nos resultados relatados de cada série de casos, é difícil determinar um procedimento, material ou momento ideal para a obliteração da mastóide. De fato, uma recente revisão sistemática de todas as técnicas disponíveis de obliteração e reconstrução da mastoide relatadas na literatura sugere que há uma falta específica de uniformidade no relato de resultados auditivos, melhora da qualidade de vida e estudos de imagem para avaliação da doença pós-operatória. ²⁹

Trabalhos prospectivos futuros são necessários para avaliar a eficácia da obliteração da mastóide em comparação com a repetição da mastoidectomia CWD na prevenção de agentes recorrentes de mastoidite na taxa de cicatrização e resultados cirúrgicos.

A meatoplastia é frequentemente realizada em conjunto com a mastoidectomia CWD por vários motivos importantes:

• Melhor acesso e ventilação, o que ajuda a manter uma cavidade mastóide seca e saudável, reduzindo o risco de infecção.
• Drenagem aprimorada pelo alargamento do canal auditivo.
• Redução do risco de estenose do canal auditivo.
• Facilidade de acompanhamento para gerenciar e monitorar o sítio cirúrgico.
  

No entanto, a decisão de renunciar à meatoplastia após a revisão da mastoidectomia CWD com obliteração da mastoide foi baseada em várias considerações:

• Preservação Anatômica: Ao não realizar a meatoplastia, buscamos preservar a anatomia natural do meato acústico externo, o que pode ser benéfico para a cicatrização pós-operatória e conforto do paciente.
• Técnica de obliteração: A técnica de obliteração da mastóide empregada em nosso estudo utilizou materiais autólogos, o que efetivamente reduziu o tamanho da cavidade mastóidea e minimizou a necessidade de modificações cirúrgicas adicionais, como meatoplastia.
• Resultados pós-operatórios: Nossos resultados clínicos indicaram que a obliteração por si só proporcionou estabilidade e ressecamento suficientes da orelha, sem casos significativos de otorréia crônica ou problemas de cárie que necessitassem de meatoplastia.
• Fatores específicos do paciente: Cada caso foi avaliado individualmente e a decisão foi adaptada às necessidades anatômicas e clínicas específicas do paciente. Nos casos em que o meato acústico externo foi dimensionado adequadamente e a obliteração foi bem-sucedida, a meatoplastia foi considerada desnecessária.
  

Acreditamos que essa abordagem otimiza os resultados cirúrgicos enquanto minimiza intervenções cirúrgicas adicionais. Estudos adicionais e acompanhamento de longo prazo continuarão a informar e refinar nossas estratégias cirúrgicas.

O autor C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.