Revision Canal Wall Down Mastoidectomy with Mastoid Obliteration

유양돌기 절 제술을 동반한 CWD(Revision canal wall down) 유양돌기 절제술은 CWD 유양돌기 절제술 후 유양돌기 그릇에 지속적인 이염 및 이물질 축적을 관리하기 위해 가장 자주 수행됩니다. 이 경우, 유양돌기 그릇에서 지속성 이염에 대해 절제술을 시행하고 23세 남성의 진주종을 동반한 만성 중이염에 대한 이전 CWD 유양돌기 절제술에 이어 새로운 수축 포켓을 해결하기 위해 재수술 CWD 유양돌기 절제술을 완료합니다. 

유양돌기 제거에 사용된 수많은 기술이 보고된 바 있으며, 이 경우 후방 골막 플랩이 만들어지고 유양돌기강은 자가 뼈 파테로 채워집니다. 유양돌기의 소멸 후, 주위 이식편이 해당 부위를 덮는 데 사용됩니다. 이 경우 티타늄 전이소 재건 보철물을 사용하여 이소골 사슬을 재건하고 두 번째 주위 이식편을 사용하여 고막을 재건합니다. 근관은 근막 이식편을 제자리에 고정하기 위해 Gelfoam으로 채워져 있습니다. 수술 후 환자는 일반적으로 수술 후 24시간 이내에 머리 드레싱을 제거하고 귀에 있는 면봉에 매일 국소 항생제 연고를 바르는 것이 좋습니다.

유양돌기 절제술; 뼈 파테; CWD; 유양돌기 소멸; 컴; 진주종(cholesteatoma).

유양돌기 절제술을 동반한 유양관 벽 재절제술은 진주종(cholesteatoma)이 있거나 없는 만성 중이염(COM)에 대한 CWD 유양돌기 절제술 후 지속적인 이관을 관리하기 위해 가장 자주 수행됩니다. ^1,2년

초기 유양돌기 수술의 목표는 건조하고 안전한 귀를 만들고 가능한 한 많은 청력을 보존하는 것입니다. ³ 유양돌기 절제술의 주요 적응증에는 진주종 또는 유양돌기로의 종양 확장이 포함되며 상대적 적응증은 이관, 고막 성형술 실패 및 더 많은 노출이 필요한 고막 천공의 병력입니다. ⁴ 유양돌기 절제술에는 단순/피질 유양돌기 절제술, 온전한 운하 벽/완전 유양돌기 절제술, CWD/변형 근치 유양돌기 절제술 및 근치적 유양돌기 절제술이 포함됩니다. CWD 유양돌기 절제술 과정에서 일차성 유양돌기 절제술은 장기적인 결과를 향상시키고, 2차 재수술의 필요성을 줄이며, 전반적인 귀 안정성과 건조함을 개선합니다. 수많은 연구에 따르면 원래 CWD 유양돌기 절제술 시점 또는 재수술 절차가 필요한 경우 유양돌기강을 제거하는 안전하고 효과적인 방법으로 골 파테를 사용하는 것이 입증되었습니다. ^26–28

간단한 유양돌기 절제술은 유양돌기 피질과 기저 공기 세포를 제거하는 것을 포함하며 일반적으로 골막하 농양이 있는 급성 유양돌기염을 배출하기 위해 수행됩니다. ⁵ 유양돌기 벽을 위로 유양돌기 절제술은 외이도의 후방 벽과 상부 벽을 모두 보존하면서 안면 신경 측면의 유양돌기 공기 세포와 이낭의 뼈 부분을 추가로 제거하는 것을 포함합니다. ³ CWD 유양돌기 절제술은 공기 세포 제거도 포함하지만, 이 경우 외이도의 벽을 제거하여 중이염과 외이도의 노출을 늘리고 중이 질환을 절제하고 이소골 사슬의 필수 구성 요소를 재건할 수 있습니다. ⁶ 근치적 유양돌기 절제술은 중이와 유양돌기 공기 세포를 완전히 외부화하여 단일 구멍을 형성하는 것을 포함하며, 이는 비가역적 중이 질환 또는 절제 불가능한 진주종 또는 신생물이 있는 환자를 위해 예약되어 있습니다. ⁷ 개

이 수술 사례에서는 유양돌기 절제술과 중이 재건을 동반한 재수술 CWD 유양돌기 절제술을 시행하며, 유양돌기에서 지속적인 이이가 있는 23세 남성에게 진주종종으로 인한 이전의 CWD 유양돌기 절제술에 이어 새로운 수축 포켓을 시행합니다. PIP(Picture-in-Picture)를 사용하면 시청자에게 관련 수술 해부학적 구조와 절차의 주요 단계에 대한 내시경 보기를 제공합니다.

이전에 CWD 유양돌기 절제술을 받은 후 만성 중이염 및 오른쪽 귀 진주종의 병력이 있는 23세 남성은 지난 몇 달 동안 유양돌기 그릇에서 반복적으로 분비물이 나온다는 주요 불만 사항을 제시했습니다. 이 분비물은 잦은 청소와 국소 항생제 분말의 사용에도 불구하고 제어하기 어렵습니다. 이경: 새로운 수축 주머니가 고막의 잔해 뒤쪽에 형성되었고, 연골의 머리 앞쪽과 깊숙한 곳에 형성되었습니다.  

유양돌기 절제술은 유양돌기 절제술을 받은 후 유양돌기 보울을 자주 청소하거나 국소 항생제 요법에 반응하지 않는 지속적인 이염이 있는 환자에게 표시됩니다. ^1,9 수술의 역할은 충치의 크기를 줄이는 것이며, 초기 CWD 유양돌기 절제술 시 시행하는 것이 이상적이지만 2차 재수술 절차로 시행할 수도 있습니다.  

앞서 논의한 바와 같이, 유양돌기 절제술의 주요 적응증은 CWD 유양돌기 절제술 후 만성 중이 질환에 대한 것입니다. 그러나 경미로 음향 신경종 절제술, 뇌척수액 누출, 신생물에 대한 측두골 절제술, 광범위한 측두골 외상 등 수술에 대한 추가 적응증이 있습니다. ^1,2년

중이 및 유스타키오관 전체와 함께 유양돌기 소멸에 대한 적응증은 경미로 음향 신경종 절제술 후 뇌척수액 누출의 예방 및 관리를 위한 것입니다. ¹⁰ 또한 수막뇌수막으로 인한 뇌척수액 누출, 심각한 측두골 외상 또는 자발적 뇌척수액 이통을 관리하는 데에도 사용할 수 있습니다. ^11–13 측두골의 외측, 소계 또는 전체 절제가 필요한 악성 종양은 동반 뇌척수액 누출 여부에 관계없이 고막 유방체 절제술이 필요합니다. ¹⁴명

인공와우 이식 전에 유양돌기 절제술이 필요한 독특한 상황에는 만성 중이염(COM) 병력이 있는 환자 또는 후관 벽을 제거하는 광범위한 드릴아웃이 필요한 미로 골염 환자가 포함됩니다. 이러한 환자는 또한 COM의 경우 전극 배열의 감염을 예방하고 미로 골염의 경우 적절한 수술 접근을 보장하기 위해 유양돌기 절제술 후 유양돌기 절제술이 필요합니다. ^1,8,15년

시술은 일반적으로 전신 마취하에 시행되며 지혈을 위해 1:100,000 에피네프린과 1% 리도카인을 국소 주사하고 "혈관 스트립"의 혈관 수축을 허용하기 위해 후상외이도의 27게이지 바늘을 통해 완료됩니다. ^16,17

1mm 나이프를 사용하여 12시 방향과 7시 방향에 다른 하나를 절개하여 혈관 스트립의 위치를 정의합니다. 그런 다음 15개의 블레이드를 사용하여 측두근막을 채취할 근막면을 개발하기 위해 귓바퀴 후 절개를 합니다. 많은 양의 근막을 채취하여 규골 블록에 놓고 과도한 근섬유를 다듬고 뼈 파테를 감싸기 위한 이식편을 형성하고 고막 성형술을 완료합니다.

그런 다음 periosteal flap을 들어 올려 소멸을 위해 뼈 paté를 수확하는 데 사용될 retromastoid bone을 노출시킵니다. 측두골의 편평 측면보다 우월한 뼈 영역도 수확에 사용됩니다.

대형 절단 버는 Sheehy 골 파테 수집기에 수집되는 크고 균일한 골 파테 입자를 생성하는 데 사용됩니다. 장치의 철망 슬리브는 미립자를 포집하는 동시에 모든 관개 물질이 쉽게 통과할 수 있도록 합니다. 버는 유양돌기의 피질과 편평 측두골을 따라 사용됩니다. 상피 세포나 박테리아가 수집될 위험을 최소화하기 위해 공기 세포에 들어가지 않도록 주의를 기울입니다. 공기 세포가 노출되기 직전에 수집이 중단되고 수집된 파테는 오플록사신 국소 항생제 귀 방울에 담그고 젖은 스폰지로 덮은 후 따로 보관합니다.

유양돌기의 내벽은 중이 해부학의 노출을 얻기 위해 Freer와 15 블레이드를 사용하여 들어 올립니다. 이 과정은 골막 피판에서 시작하여 안면 융기까지 계속됩니다. 적절한 노출 후, 고막, 연골 및 incus의 잔해를 포함하여 관련 해부학을 시각화합니다.

고막의 상승은 아산화질소의 주입으로 시도됩니다. 그러나 멤브레인은 발판까지 부착되어 있는 것으로 보입니다. 1mm 나이프로 하부 절개를 하여 고막골 피판을 들어 올리고 중이에 접근할 수 있도록 합니다. 3mm 흡입구와 둥근 칼을 사용하여 고막을 조심스럽게 조심스럽게 들어 올립니다. 이 경우, 경정맥 전구는 표재성 뼈 dehiscence와 함께 높은 라이딩 위치에서 관찰되며 섬세하게 피합니다. 달팽이관 곶의 붕괴된 위치에서 고막을 들어 올리는 과정에서, chorda tympani는 수축된 드럼에 근접하기 때문에 시각화되고 희생됩니다. Bellucci 가위와 둥근 칼을 사용하여 유양돌기 안팎의 과도한 피부 부스러기를 제거합니다. 텐서 고막 힘줄도 희생됩니다. 안면 신경절이 제거된 상태는 원래 신경절로 향하기 전에 첫 번째 신경절에서 확인되며 안면 신경 자극기는 신경 기능을 평가하는 데 사용됩니다. 고리의 나머지 부분은 올라갑니다.

유양돌기는 다이아몬드 드릴로 접시 모양으로 만들어지며, 이 과정에서 전구 세척기와 흡입구를 사용하여 표면을 냉각합니다. 표면은 둥글고 얕은 유양돌기 그릇을 만들기 위해 윤곽이 잡혀 있으며, 뼈 파테로 더 쉽게 포장할 수 있습니다. 남아 있는 피부는 드릴링을 통해 제거하고 표면은 전방 상피 공간에 세심한 주의를 기울여 연마합니다. S자 형 형은 tegmen 주위에서주의하여 골격화됩니다. 모든 출혈이 조절됩니다. 고막 복원 이식편을 위한 연골을 채취합니다.

고막을 재건하고 사용될 티타늄 전체 재건 보철물의 압출을 방지하기 위해 추가 페리콘드륨을 채취합니다. 보철물의 크기가 조정되어 있습니다. 겔폼(Gelfoam)과 아메리겔(Amerigel)은 고막의 잔해 아래에 위치합니다.

수술 후 안면 신경 마비를 예방하고 최적의 수술 결과를 보장하기 위해서는 안면 신경을 적절하게 덮는 것이 필수적입니다. 신경을 덮고 보호하기 위해 자가 재료(근막, 연골 또는 뼈 파테), 생체 활성 유리, 실리콘 슬라이스 또는 하이드록시아파타이트 시멘트와 같은 동종 플라스틱 재료를 포함하여 다양한 재료와 기술이 사용됩니다. 이러한 재료는 내구성과 사용 편의성을 위해 선택됩니다. 뼈 파테로 유양돌기 절제술을 하기 전에 안면 신경 손상의 위험을 최소화하고 흉터를 줄이기 위해 젤 필름으로 안면 신경이 제거된 부분을 커버합니다. 뼈 파테(bone paté)도 안면 신경을 덮고 있지만, 이중 보호가 중요합니다. 유양돌기는 뼈 파테로 완전히 제거됩니다. 면봉 어플리케이터로 문질러 뼈를 건조하게 유지하려면 필요할 때 흡입하여 세심한 주의가 필요합니다.

그런 다음 근막 이식편을 성형하고 배치를 준비합니다. Rosen 바늘을 사용하여 이식편을 잔여 고막 아래로 밀어 넣고 하부 고막 피판을 이식편 위에 고정하여 내측 밑받침 고막 성형술을 완료합니다. 티타늄 Alto 전골 재건 보철물(Grace Medical)은 보철 스템에서 플랫폼을 위아래로 래칫하여 적절한 길이(4.5mm)로 조정합니다. 트리머는 보철물의 줄기를 제거하는 데 사용됩니다. 그런 다음 의지는 머리를 연골 이식편 바로 중앙에 놓고 더 길고 얇은 발을 타원형 창의 등골 발판에 삽입하도록 배치합니다. 이식편과 보철물을 제자리에 고정하기 위해 추가 Gelfoam 패킹이 적용됩니다.

추가 젤폼은 노출된 뼈 파테의 모든 영역을 커버하기 위해 적용됩니다. 시술을 시작할 때 생성된 혈관 스트립은 그런 다음 후관 벽에 평평하게 배치됩니다. 위에 놓인 근막층은 주변 근막에 고정되어 뼈 파테의 나머지 부분을 덮고 절개 봉합을 위한 강도층을 제공합니다. 깊은 근막층을 확보한 후 귀 위에 있는 피부를 느슨하게 근사하여 귀 후 절개를 닫습니다. 마지막으로, 운하에는 추가 Gelfoam이 채워져 있습니다.

유양돌기 절제술 결함을 해결하기 위한 유양돌기 절제술은 1911년 Mosher가 처음 설명한 원래 기법으로 20세기 초반부터 수행되어 왔습니다. ¹⁸ 지난 세기 동안 유양돌기강을 제거하기 위해 근육, 골막 또는 근막 피판, 유리 이식편/세라믹(뼈, 연골, 수산화인회석), 심지어 1978년 Palva가 도입한 두 가지 전략의 조합을 포함한 다양한 접근 방식이 사용되었습니다. ^19–24 이 경우, 하부 근막 이식편과 함께 자가 골 파테를 수행하여 유양돌기 절제를 완료했습니다.

2007년 Takahashi et al이 제안한 바와 같이, bone paté 사용의 주요 이점은 유양돌기강의 외부 표면에 대해 매끄럽게 형성될 수 있기 때문에 포켓 형성 가능성을 최소화한다는 것입니다. ²⁵ 수많은 연구에 따르면 원래 CWD 유양돌기 절제술 당시 또는 재수술 절차가 필요한 경우 유양돌기강을 제거하는 안전하고 효과적인 방법으로 골 파테를 사용하는 것이 입증되었습니다. ^26–28

Askar et al. (2019)는 CWD 유양돌기 절제술 후 혈소판 풍부 혈장(PRP) 및 뼈 파테 를 사용한 유양돌기 재건에 대해 보고합니다. 21명의 환자를 대상으로 한 이 연구는 PRP와 골 파테 가 12개월에서 16개월의 추적 관찰 기간 동안 외부 근관 협착증이나 유양돌기 누공 사례가 없이 양호한 치유 결과를 가져왔다는 것을 발견했습니다. 재건된 유양돌기강은 매끄럽고 통기가 잘되었으며 합병증이 적었습니다. ³⁰분

Bernardeschi et al. (2017)은 41명의 환자를 대상으로 유양돌기 및 뇌근 소멸에 대한 생체 활성 유리 S53P4의 사용을 평가했습니다. 이 연구는 청력이 크게 개선되고, 해부학적 구조가 잘 치유되며, 합병증을 최소화하면서 삶의 질이 향상되는 것을 발견했습니다. 생체 활성 유리 S53P4는 유양돌기 및 외피 제거에 효과적인 것으로 입증되었습니다. ³¹분

Pontillo et al. (2023)은 진주종 환자에서 유양돌기 절멸을 동반한 CWD 유양돌기 절제술 개정 후 삶의 질(QoL)을 평가했습니다. 이 연구는 개정 CWD를 받은 환자와 소멸이 있는 원발성 CWD를 받은 사람들 사이에 수술 후 QoL에서 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다. ³²명

수술 옵션의 이질성과 각 증례 시리즈에서 보고된 결과의 표준화 부족을 감안할 때 유양돌기 절제에 대한 이상적인 절차, 재료 또는 시기를 결정하기가 어렵습니다. 실제로, 문헌에 보고된 사용 가능한 모든 유양돌기 절멸 및 재건 기술에 대한 최근의 체계적인 검토는 청각 결과, 삶의 질 개선 및 수술 후 질병 평가를 위한 영상 연구를 보고하는 데 있어 일관성이 특히 부족하다는 것을 시사합니다. ²⁹명

재발성 유양돌기염 제제의 예방에 대한 반복적인 CWD 유양돌기 절제술과 비교하여 유양돌기 절제술의 효능을 평가하기 위한 향후 전향적 연구가 필요합니다.

육류 성형술은 다음과 같은 몇 가지 중요한 이유로 CWD 유양돌기 절제술과 함께 수행되는 경우가 많습니다.

• 접근성과 환기가 개선되어 건조하고 건강한 유양돌기강을 유지하여 감염 위험을 줄이는 데 도움이 됩니다.
• 외이도를 넓혀 배액을 강화합니다.
• 외이도 협착증의 위험 감소.
• 수술 부위를 관리하고 모니터링하기 위한 후속 치료의 용이성.
  

그러나 유양돌기 절멸을 동반한 CWD 유양돌기 절제술의 개정 후 육류 성형술을 포기하기로 한 결정은 다음과 같은 몇 가지 고려 사항에 근거했습니다.

• 해부학적 보존: 육류 성형술을 시행하지 않음으로써 수술 후 치유와 환자의 편안함에 도움이 될 수 있는 외이도의 자연 해부학적 구조를 보존하는 것을 목표로 했습니다.
• 소멸 기법: 본 연구에서 사용된 유양돌기 절멸 기법은 자가 재료를 사용하여 유양돌기강의 크기를 효과적으로 줄이고 고기 성형술과 같은 추가적인 외과적 변형의 필요성을 최소화했습니다.
• 수술 후 결과: 우리의 임상 결과에 따르면 절제술만으로도 귀의 안정성과 건조함이 충분했으며, 육류 성형술이 필요한 만성 이염 또는 충치 문제가 발생한 사례는 없었습니다.
• 환자별 요인: 각 사례를 개별적으로 평가했으며 환자의 특정 해부학적 및 임상적 요구에 맞게 결정을 내렸습니다. 외이도(external eary canal)의 크기가 적절하고 절제술이 성공한 경우, 육류 성형술은 불필요한 것으로 간주되었다.
  

우리는 이 접근법이 추가적인 외과적 개입을 최소화하면서 수술 결과를 최적화한다고 믿습니다. 추가 연구와 장기적인 추적 관찰을 통해 수술 전략을 지속적으로 알리고 개선할 것입니다.

저자 C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 활동하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.