乳房ストイド閉鎖を伴う乳房突起切除術の再修正

乳様突 起切除術(CWD)は、CWD乳様突起切除術後の持続的な耳漏や乳様突起盆内のゴミ蓄積を管理するために最も一般的に行われます。この場合、乳様突起器からの持続性耳漏に対して閉鎖術が行われ、23歳男性の慢性中耳炎中介質による新たな後退ポケットに対処するために再手術を行います。 

乳様突起の消失術には多くの技術が報告されており、この場合、後方骨膜弁を作り、乳様突起腔を自家骨パテで満たします。乳突石が消滅した後、軟骨骨膜移植片がその部分を覆います。この場合、チタン製の全耳小脳再建プロテーゼが用いられて骨小脳鎖を再構築し、2つ目の骨膜再建には2つ目の軟骨膜移植片が用いられます。根管は筋膜移植片を固定するためにジェルフォームで詰められています。術後、患者は通常、手術後24時間以内にヘッドドレッシングを外し、耳の中の綿球に毎日外用抗生物質軟膏を塗布するよう勧められます。

乳突切除術;ボーンパテ;CWD;乳様突起消失;COM;胆汁腫。

乳様突起閉塞を伴う乳様突起切除術は、慢性中耳炎(COM)に対する慢性乳様突起切除術後の持続性耳漏の管理に最も一般的に行われます。胆嚢骨腫の有無にかかわらず。^1,2

乳様突起手術の目的は、乾燥した安全な耳を作り、できるだけ多くの聴力を保つことです。³ 乳様突起切除術の主な適応症には、乳様突起への胆脂腫または腫瘍性の拡張が含まれ、相対的な適応としては大量の耳漏、鼓膜形成術不全、そしてより強い曝露を必要とする鼓膜穿孔の既往があります。⁴ 乳様突起切除術の選択肢には、単純皮質乳様突起切除術、完全な管壁/全乳様突起切除術、CWD/修正根治的乳様突起切除術、根治的乳様突起切除術があります。CWD乳様突起切除術の過程での一次乳様突起消失は、長期的な予帰りを改善し、二次再手術の必要性を減らし、耳の全体的な安定性と乾燥を改善します。多くの研究で、骨パテは初回のCWD乳様突起切除術時や再手術が必要な場合に、乳様突起腔を安全かつ効果的に除去する方法であることが示されています。^26–28

単純な乳様突起切除術は、乳様突起皮質およびその下の気細胞を除去するもので、一般的には骨膜下膿瘍を伴う急性乳様突起炎の排膿のために行われます。⁵ 管壁アップ乳様突起切除術は、顔面神経の外側に位置する追加の乳様突起気胞と耳包の骨部分を除去しつつ、外耳管の後壁と上壁の両方を保存します。³ CWD乳様突起切除術も気細胞の除去を伴いますが、この場合、外耳管の壁を除去することで中鼓膜および外膜の露出を増やし、中耳疾患の切除や必要な骨小骨鎖の再建を一つの手術で行うことができます。^根 治的乳様突起切除術は、中耳と乳様突起の空気細胞を完全に外側に除去して単一の空洞を形成する手術であり、これは不可逆的な中耳疾患や切除不能な胆脂腫、腫瘍の患者に限定されます。⁷

本例では、乳様突起切除術と中耳再建を伴う23歳男性に対し、乳様突起器からの持続的な耳漏と新たな縮発ポケットを持つ23歳男性に、軟腺突起切除術(軟腺突起摘出術および胆嚢腫を伴うCOM治療)を行った。ピクチャーインピクチャーの利用により、視聴者は関連する外科的解剖学的特徴や手術の重要なステップを内視鏡的にご覧いただけます。

慢性中耳炎と右耳の胆汁変形の既往があり、過去にCWD乳様突起摘出術を受けた23歳の男性が、過去数か月間乳様突起器からの繰り返しの分泌物を訴えています。この分泌物は、頻繁な洗浄や局所抗生物質粉末の使用にもかかわらず制御が困難です。耳鏡下では、鼓膜の残存部分の後方、槌骨の頭部の前方および深い部分に新たな縮縮ポケットが形成されていました。 

乳様突起の閉鎖は、CWD乳様突起切除術後に持続性耳漏を患い、乳様突起の頻繁な洗浄や局所抗生物質治療に反応しない患者に適応症が示されます。^1,9 手術の役割は虫洞のサイズを縮小することであり、理想的には初回のCWD乳様突起切除術時に行うべきですが、二次再手術として行うこともあります。 

前述の通り、乳様突起閉塞の主な適応症はCWD乳様突起摘出術後の慢性中耳疾患です。しかし、経迷路聴神経腫切除術、脳脊髄液漏れ、腫瘍に対する側頭骨切除術、広範な側頭骨損傷など、手術に適応症が加わることもあります。^1,2

乳様突起全および中耳および耳管全の適応症は、経細門性聴神経腫切除後の脳脊髄液漏出の予防と管理に用いられます。¹⁰ さらに、髄膜脳腫からのCSF漏れ、重度の側頭骨外傷、さらには自発的なCSF耳漏の管理にも用いられることがあります。^11–13 側頭骨の外側、亜全、または全切除が必要な悪性腫瘍は、同時にCSF漏れがあるかどうかにかかわらず、鼓膜ストイドの閉鎖術も必要とされます。¹⁴

人工内耳移植前に乳様突起の消失が必要な特殊な状況には、慢性中耳炎(COM)や迷路骨化性の既往がある患者で、後管壁の除去を伴う広範な穴開きが必要となる場合があります。これらの患者は、COMの場合の電極アレイ感染を防ぐため、また骨化性迷路炎の適切な手術アクセスを確保するために、乳様突起切除術後に乳様突起除去も必要となります。^1、8、15

この処置は一般的に全身麻酔下で行われ、1%リドカインと1:100,000エピネフリンを局所注射して止血を行い、後上耳道に27ゲージ針を挿入して「血管細部」の血管収縮を促します。^16、17

1mmナイフで12時方向に1箇所、7時方向にもう1箇所切開を行い、血管帯の位置を特定します。その後、15番の刃を使って後耳切開を行い、筋膜面を形成して側頭筋膜を採取します。大量の筋膜を採取し、余分な筋繊維をトリミングし、骨パテの内膜を覆い鼓膜形成術を完了させるために移植片の形状を整えます。

骨膜弁を上げて後乳突骨を露出させ、骨パテを採取して骨を消滅させます。側頭骨の扁平上側の骨面も採取に利用されます。

大きなカッティングバリを使って、大きく均一な骨パテ粒子を生成し、シーヒー骨パテ収集器に集めます。装置内のワイヤーメッシュスリーブは粒子状物質を集限させつつ、灌漑物が容易に通過できるようにします。バリは乳様突起の皮質および扁平上顎骨に沿って使われます。上皮細胞や細菌の収集リスクを最小限に抑えるため、空気セルへの侵入を避けようと注意が必要です。採取は空気細胞が露出する直前に停止し、採取したパテはオフロキサシンの局所抗生物質耳薬に浸し、湿ったスポンジで覆ってから脇に置きます。

乳様突起の内膜はフリーアーと15番ブレードで隆起させ、中耳の解剖学的特徴を露出させます。この過程は骨膜皮弁から後方から始まり、顔面隆起まで続きます。十分な露光の後、鼓膜、槌骨、砧骨の残存を含む関連する解剖学的特徴が可視化されます。

鼓膜の隆起は亜酸化窒素の吸入で試みられます。しかし、膜は足当てまで密着しているように見えます。下切開は1mmのナイフで鼓膜皮弁を持ち上げ、中耳へのアクセスを得るために行われます。3mmの吸引と丸いナイフを用いて鼓膜を上方から慎重に持ち上げます。この場合、頸静脈球は高く乗る姿勢で浅い骨の裂け目が見られ、慎重に避けられます。鼓膜を蝸牛突起の崩壊状態から持ち上げる過程で、鼓索が視覚化され、引っ込んだドラムに近接しているため犠牲にされます。ベッルッチハサミと丸いナイフを使って乳様突起の周囲の余分な皮膚の破片を除去します。鼓膜張筋腱も犠牲にされます。裂開性顔面神経は、膝状神経節に向かう前に第一陰茎で特定され、顔面神経刺激器を用いて神経機能を評価します。環状の残りの部分は高くなっています。

乳様突起はダイヤモンドドリルで皿状に成形され、バルブイリゲーターと吸引装置で表面を冷却します。表面は丸みを帯びた浅い乳様突起状のボウルを作り、骨パテと一緒に詰めやすいです。残った皮膚はドリルで除去され、前方の膜膜空間に注意深く磨かれます。シグモイドは骨格化されており、テグメンの周りでは注意が必要です。出血はコントロールされています。鼓膜修復移植片用の軟骨を採取します。

追加の軟骨膜を採取し、鼓膜を再建するとともに、使用するチタン全再建義肢の押し出を防ぐために行われます。義手のサイズは決まっています。鼓膜残骸の下にジェルフォームとアメリジェルが置かれます。

術後の顔面神経麻痺を防ぎ、最適な手術結果を得るためには、裂開性顔面神経の適切なカバーが不可欠です。神経を覆い保護するためには、自家材料(筋膜、軟骨、骨パテ)、バイオアクティブガラス、シリコーンスライスやハイドロキシアパタイトセメントなどの異形樹脂など、さまざまな材料や技術が用いられています。これらの素材は耐久性と使いやすさを重視して選ばれています。乳様突起の骨パテ除去の前に、顔面神経損傷のリスクを最小限に抑え、瘢痕を減らすためにジェルフィルムで顔面神経を覆います。骨パテは裂開した顔面神経も覆いますが、二重の保護が重要です。乳様突起は骨パテで完全に消滅しています。綿先端のアプリケーターで吸い取り、必要に応じて吸引して骨パテを乾燥させるために注意が必要です。

その後、腱膜移植片を形作り、設置準備を行います。ローゼンニードルで移植片を残存鼓膜の下に滑り込ませ、下鼓膜弁を移植片の上に固定して内側下垂鼓膜形成術を完成させます。チタン製のAlto全耳小骨再建義肢(Grace Medical)は、義肢ステムのプラットフォームをラチェットで上下させることで適切な長さ(4.5 mm)に調整されます。義肢のステムを取り除くにはトリマーが使われます。義足は軟骨移植のすぐ内側に頭部を配置し、長く細い足を楕円形の窓にある鐙骨足板に挿入します。移植片と義肢を固定するために追加のゲルフォーム充填が施されます。

露出した骨パテの部分には追加のジェルフォームが塗布されます。処置開始時に作成された血管ストリップは、後管壁にぴったりと押し付けられます。その上に覆われた筋膜層は周囲の筋膜に固定されており、骨パテの残り部分を覆い、切開閉鎖のための強度層を提供します。深い筋膜層を固定した後、耳の上層皮膚を緩やかに再配置して耳後切開部を閉じます。最後に、運河には追加のゲルフォームが詰め込まれます。

乳様突起切除術の欠損を治療するための乳様突起消失術は、20世紀初頭から行われており、モッシャーが1911年に初めて記述した技術が使われています。¹⁸ 過去100年間で、乳様突起腔を破壊するためには、筋肉、骨膜、筋膜皮弁、さらには自由移植片やセラミック(骨、軟骨、ヒドロキシアパタイト)、さらには1978年にパルヴァが導入したこれら二つの戦略の組み合わせなど、さまざまな手法が用いられてきました。^19–24 この場合、乳様突起の消失を完了するために、自己骨パテと下部の筋膜移植片を組み合わせて行われました。

高橋らが2007年に提案したように、ボーンパテを使用する主な利点は、乳様突起腔の外側に滑らかに形成できるため、ポケット形成の可能性を最小限に抑えられることです。²⁵ 多くの研究が、骨パテを乳様突起切除術の初期段階や再手術が必要な場合に、乳様突起腔を安全かつ効果的に破壊する方法として利用することが示されています。^26–28

Askarら(2019)は、CWD乳様突起切除術後の乳 様突起再建について報告しています。21名の患者を対象とした研究では、PRPと骨パテ が良好な治癒結果をもたらし、12〜16か月の追跡期間中に外管狭窄症や乳様突起瘻の症例は見られませんでした。再建された乳様突起腔は滑らかで、十分な通気性があり、合併症も最小限でした。³⁰

Bernardeschiら(2017)は、41人の患者における乳様突起およびエピチムパニック消失術に対する生体活性ガラスS53P4の使用を評価しました。この研究では、聴力の大幅な改善、よく治癒された解剖学的構造、生活の質の向上がほとんど合併症を伴わないことが明らかになりました。生体活性ガラスS53P4は乳様突起およびエピティムパニックの消失に効果的であることが証明されました。³¹

Pontilloら(2023)は、胆嚢腫患者における乳様突起切除術の改訂後の生活の質(QoL)を評価しました。研究では、再評価を受けたCWDと全滅を伴う原発性CWDとの間で術後の生活品質に有意な差は見られませんでした。³²

手術の選択肢の多様性や各症例シリーズの報告結果の標準化の欠如を考慮すると、乳様突起消失のための理想的な手術方法、材料、タイミングを特定するのは困難です。実際、文献で報告されている乳様突起の全ての消失および再建技術に関する最近のシステマティックレビューでは、聴覚アウトカム、生活の質改善、術後疾患評価のための画像診断の報告において特に一貫性が欠如していることが示唆されています。²⁹

再発性乳様突起の予防における乳様突起切除術と比較し、乳様突起切除術の有効性を評価するために今後の前向き研究が必要です。

肉形成術は、いくつかの重要な理由からCWD乳様突起切除術と併用して行われることが多いです。

• アクセスと換気の改善により、乳様突きの乾燥と健康を維持し、感染リスクを減らします。
• 耳道を広げて排膿を改善。
• 耳道狭窄のリスクが低減します。
• 手術部位の管理とモニタリングのためのフォローアップケアの容易さ。
  

しかし、乳様突起消失を伴うCWD乳様突起切除術の修正後に肉形成術を放棄する決定は、いくつかの考慮事項に基づいていました。

• 解剖学的保存:肉形成術を行わないことで、外耳道の自然な解剖学的構造を保存することを目指しており、術後の回復や患者の快適さに有益です。
• 消失術:本研究で用いられた乳様突起消失術は自家材料を用い、乳様突起腔のサイズを効果的に縮小し、肉形成術などの追加の外科的修正の必要性を最小限に抑えました。
• 術後転帰:臨床アウトカムでは、閉塞だけで耳の安定性と乾燥が十分に確保され、慢性的な耳漏や肉形成術を必要とする虫歯の問題は認められませんでした。
• 患者特有の要因:各症例を個別に評価し、患者の解剖学的および臨床的ニーズに合わせて決定が調整されました。外耳道が十分な大きさで閉塞手術が成功した場合、肉形成術は不要とされました。
  

このアプローチは、追加の手術介入を最小限に抑えつつ、手術結果を最適化できると考えています。さらなる研究と長期追跡調査により、手術戦略の改善と改善が図られていきます。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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