Mastoïdectomie avec oblitération mastoïdienne

La mastoïdectomie avec oblitération mastoïdienne  est le plus souvent pratiquée pour gérer l’otorrhée persistante et l’accumulation de débris dans le bol mastoïdien après une mastoïdectomie de la MDC. Dans ce cas, l’oblitération est effectuée pour une otorrhée persistante du bol mastoïdien et une mastoïdectomie de révision de la MDC est effectuée pour traiter une nouvelle poche de rétraction après une mastoïdectomie antérieure de la MDC pour une otite moyenne chronique avec cholestéatome chez un homme de 23 ans. 

De nombreuses techniques ont été utilisées pour l’oblitération mastoïdienne, et dans ce cas, un lambeau périosté postérieur est fait, et la cavité mastoïdienne est remplie d’os pâté autogène. Après l’oblitération de la mastoïde, une greffe périchondriale est utilisée pour couvrir la zone. Dans ce cas, une prothèse totale de reconstruction ossiculaire en titane est utilisée pour reconstruire la chaîne ossiculaire, et une seconde greffe périchondriale est utilisée pour reconstruire la membrane tympanique. Le canal est rempli de Gelfoam pour fixer les greffes fasciales en place. En postopératoire, il est généralement conseillé aux patients de retirer leur pansement de tête 24 heures après l’opération et d’appliquer quotidiennement une pommade antibiotique topique sur une boule de coton dans l’oreille.

mastoïdectomie ; os pâté ; MDC ; oblitération mastoïdienne ; COM; cholestéatome.

La mastoïdectomie de révision de la paroi canalaire descendante (MDC) avec oblitération mastoïdienne est le plus souvent pratiquée pour gérer l’otorrhée persistante après une mastoïdectomie de la MDC pour l’otite moyenne chronique (OCM) avec ou sans cholestéatome. ^1,2

L’objectif de la chirurgie mastoïdienne initiale est de créer une oreille sèche et sûre et de préserver autant d’audition que possible. ³ Les principales indications de la mastoïdectomie comprennent le cholestéatome ou l’extension néoplasique dans la mastoïde et les indications relatives sont des antécédents d’otorrhée abondante, d’échec de la tympanoplastie et de perforations de la membrane tympanique nécessitant un degré d’exposition plus élevé. ⁴ Les options pour la mastoïdectomie comprennent une mastoïdectomie simple/corticale, une mastoïdectomie complète, une mastoïdectomie radicale modifiée et une mastoïdectomie radicale. L’oblitération mastoïdienne primaire au cours de la mastoïdectomie de l’encéphalopathie des cervidés améliore les résultats à long terme, réduisant le besoin de procédures de révision secondaire et améliorant la stabilité et la sécheresse globales de l’oreille. De nombreuses études ont démontré que l’utilisation du pâté osseux est une méthode sûre et efficace pour oblitérer la cavité mastoïdienne, soit au moment de la mastoïdectomie initiale de l’encéphalopathie des cervidés, soit si une procédure de révision est nécessaire. ^{26 à 28}

Une mastoïdectomie simple implique l’ablation du cortex mastoïdien et des cellules aériennes sous-jacentes et est généralement réalisée pour drainer une mastoïdite aiguë avec un abcès sous-périosté. ⁵ Une mastoïdectomie à paroi canalaire implique l’ablation de cellules d’air mastoïdiennes supplémentaires latérales au nerf facial ainsi que la partie osseuse de la capsule otique avec préservation des parois postérieure et supérieure du conduit auditif externe. ³ Une mastoïdectomie de l’encéphalopathie des cervidés implique également l’ablation des cellules d’air, mais dans ce cas, les parois du conduit auditif externe sont retirées pour permettre une exposition accrue du mésotympan et de l’épitympan avec la capacité de réséquer la maladie de l’oreille moyenne et de reconstruire les composants nécessaires de la chaîne ossiculaire en une seule chirurgie. ⁶ Une mastoïdectomie radicale implique l’extériorisation complète des cellules aériennes de l’oreille moyenne et de la mastoïde pour former une seule cavité, ce qui est réservé aux patients atteints d’une maladie irréversible de l’oreille moyenne ou d’un cholestéatome ou de néoplasmes non résécables. ⁷

Dans ce cas chirurgical, une mastoïdectomie de révision de la MDC avec oblitération de la mastoïde et reconstruction de l’oreille moyenne est réalisée chez un homme de 23 ans présentant une otorrhée persistante du bol mastoïdien et une nouvelle poche de rétraction à la suite d’une mastoïdectomie antérieure de la MDC pour une COM avec cholestéatome. L’utilisation de l’image dans l’image offre à nos spectateurs une vue endoscopique de l’anatomie chirurgicale pertinente et des étapes clés de la procédure.

Un homme de 23 ans ayant des antécédents d’otite moyenne chronique et de cholestéatome de l’oreille droite avec une mastoïdectomie antérieure de la MDC se plaint principalement d’un écoulement récurrent du bol mastoïdien au cours des derniers mois. Cet écoulement est difficile à contrôler malgré un nettoyage fréquent et l’utilisation de poudres antibiotiques topiques. Otoscopique, une nouvelle poche de rétraction s’était formée en arrière du reste de la membrane tympanique et en avant et en profondeur jusqu’à la tête de la marteau.  

L’oblitération mastoïdienne est indiquée chez les patients présentant une otorrhée persistante à la suite d’une mastoïdectomie de l’encéphalopathie des cervidés qui ne répond pas au nettoyage fréquent du bol mastoïdien ou à une antibiothérapie topique. ^1,9 Le rôle de la chirurgie est de réduire la taille de la cavité et, bien qu’elle soit idéalement pratiquée au moment de la mastoïdectomie initiale de la MDC, elle peut être réalisée comme une procédure de révision secondaire.  

Comme nous l’avons vu précédemment, l’oblitération mastoïdienne est principalement la maladie chronique de l’oreille moyenne après une mastoïdectomie de l’encéphalopathie des cervidés. Cependant, il existe d’autres indications pour la chirurgie, notamment la résection d’un neurinome acoustique translabyrinthique, une fuite de liquide céphalo-rachidien, une résection osseuse temporale pour un néoplasme et un traumatisme osseux temporal étendu. ^1,2

Une indication de l’oblitération mastoïdienne avec l’ensemble de l’oreille moyenne et de la trompe d’Eustache est pour la prévention et la gestion de la fuite de LCR après une résection de neurinome acoustique translabyrinthique. ¹⁰ De plus, il peut également être utilisé pour gérer la fuite de LCR due à la méningo-encéphalocèle, un traumatisme osseux temporal sévère ou même une otorrhée spontanée du LCR. ^{11 à 13} Les tumeurs malignes qui nécessitent une résection latérale, subtotale ou totale de l’os temporal nécessiteront également une oblitération tympano-mastoïdienne, qu’il y ait ou non une fuite concomitante de LCR. ¹⁴

Les situations uniques nécessitant une oblitération mastoïdienne avant l’implantation cochléaire comprennent les patients ayant des antécédents d’otite moyenne chronique (OCM) ou de labyrinthite ossifiante, où un forage approfondi avec ablation de la paroi du canal postérieur est nécessaire. Ces patients auront également besoin d’une oblitération mastoïdienne après une mastoïdectomie pour prévenir l’infection du réseau d’électrodes en cas de COM et pour assurer un accès chirurgical adéquat en cas de labyrinthite ossifiante. ^1,8,15

La procédure est généralement réalisée sous anesthésie générale et l’injection locale de 1 % de lidocaïne avec de l’épinéphrine 1:100 000 pour l’hémostase est réalisée via une aiguille de calibre 27 dans le conduit auditif postérieur-supérieur pour permettre la vasoconstriction de la « bande vasculaire ». ^16,17

Un couteau de 1 mm est utilisé pour faire une incision à 12 heures et une autre à 7 heures pour définir les emplacements de la bande vasculaire. Une lame de 15 est ensuite utilisée pour faire une incision postauriculaire afin de développer un plan fascial à partir duquel prélever le fascia temporal. Une grande quantité de fascia est prélevée et placée sur un bloc Silastic avant de couper les fibres musculaires en excès et de façonner le greffon pour tapisser l’os pâté et terminer la tympanoplastie.

Un lambeau périosté est ensuite surélevé pour exposer l’os rétromastoïdien qui servira à prélever l’os pâté pour l’oblitération. La zone osseuse supérieure à l’aspect squameux de l’os temporal est également utilisée pour la récolte.

Une grosse meule de coupe est utilisée pour produire de grosses particules de pâté d’os uniformes qui sont recueillies dans le collecteur de pâté d’os Sheehy. Un manchon en treillis métallique dans l’appareil recueille les particules tout en laissant passer facilement les irrigants. La meule est utilisée le long du cortex de la mastoïde ainsi que de l’os temporal squameux. On prend soin d’éviter de pénétrer dans les cellules d’air afin de minimiser le risque de collecter des cellules épithéliales ou des bactéries. La collecte s’arrête juste avant l’exposition des cellules d’air, et le pâté collecté est trempé dans des gouttes auriculaires antibiotiques topiques à base d’ofloxacine et recouvert d’une éponge humide avant d’être mis de côté.

La muqueuse de la mastoïde est surélevée à l’aide d’un Freer et d’une lame 15 pour obtenir une exposition de l’anatomie de l’oreille moyenne. Ce processus commence postérieurement avec le lambeau périosté et se poursuit jusqu’à la crête faciale. Après une exposition adéquate, l’anatomie pertinente est visualisée, y compris les restes de la membrane tympanique, de la malle et de l’incus.

L’élévation de la membrane tympanique est tentée avec insufflation de protoxyde d’azote ; Cependant, la membrane semble être adhérente jusqu’à la plaque plantaire. Une incision inférieure est pratiquée à l’aide d’un couteau de 1 mm pour élever un lambeau tympanoméatale et obtenir l’accès à l’oreille moyenne. Une aspiration de 3 mm et un couteau rond sont utilisés pour élever soigneusement la membrane tympanique de manière supérieure. Dans ce cas, le bulbe jugulaire est observé en position haute avec une déhiscence osseuse superficielle et est délicatement évité. Dans le processus d’élévation de la membrane tympanique de sa position affaissée sur le promontoire cochléaire, la corde tympanique est visualisée et sacrifiée en raison de sa proximité avec le tambour rétracté. Des ciseaux Bellucci et un couteau rond sont utilisés pour enlever l’excès de débris cutanés dans et autour de la mastoïde. Le tendon tenseur du tympan est également sacrifié. Un nerf facial déhiscent est identifié au premier genu avant de se diriger vers le ganglion géniculé et le stimulateur du nerf facial est utilisé pour évaluer la fonction nerveuse. Le reste de l’anneau est surélevé.

La mastoïde est soutrée à l’aide d’une perceuse au diamant, et un irrigateur à bulbe et une aspiration sont utilisés pour refroidir la surface tout au long de ce processus. La surface est profilée pour créer un bol mastoïdien arrondi et peu profond, qui sera plus facile à emballer avec le pâté d’os. Toute peau restante est enlevée par perçage et les surfaces sont polies avec une attention particulière à l’espace épitympanique antérieur. Le sigmoïde est squelettisé avec des précautions prises autour du tegmen. Tout saignement est contrôlé. Le cartilage pour la greffe de restauration de la membrane tympanique est prélevé.

Du périchondre supplémentaire est prélevé pour reconstruire la membrane tympanique ainsi que pour empêcher l’extrusion de la prothèse de reconstruction totale en titane qui sera utilisée. La prothèse est dimensionnée. Gelfoam et Amerigel sont placés sous le reste de la membrane tympanique.

Une bonne couverture du nerf facial déhiscent est essentielle pour prévenir la paralysie postopératoire du nerf facial et assurer des résultats chirurgicaux optimaux. Divers matériaux et techniques sont utilisés pour couvrir et protéger le nerf, notamment des matériaux autologues (fascia, cartilage ou paté osseux), du verre bioactif et des matériaux alloplastiques tels que les tranches de silicone ou le ciment d’hydroxyapatite. Ces matériaux sont choisis pour leur durabilité et leur facilité d’utilisation. Avant l’oblitération mastoïdienne avec de l’os pâté, nous couvrons le nerf facial déhiscent à l’aide d’un film de gel pour minimiser le risque de lésions du nerf facial et réduire les cicatrices. Bien que le pâté osseux recouvre également le nerf facial déhiscent, une double protection est importante. La mastoïde est complètement oblitérée avec de l’os pâté. Une attention particulière est nécessaire pour garder l’os pâté sec en épongeant avec les applicateurs à embout de coton et en aspirant si nécessaire.

La greffe de fascia est ensuite façonnée et préparée pour la mise en place. Une aiguille de Rosen est utilisée pour glisser le greffon sous la membrane tympanique restante, et le lambeau tympanométal inférieur est ensuite fixé sur le greffon pour compléter une tympanoplastie sous-jacente médiale. Une prothèse de reconstruction ossiculaire totale Alto en titane (Grace Medical) est ajustée à la longueur appropriée (4,5 mm) en enclenchant la plate-forme de haut en bas sur la tige de la prothèse. Une tondeuse est utilisée pour retirer la tige de la prothèse. La prothèse est ensuite positionnée avec sa tête placée juste au milieu de la greffe de cartilage, et le pied plus long et plus mince inséré dans le repose-pied de l’étrier à la fenêtre ovale. Un tampon supplémentaire en Gelfoam est appliqué pour fixer la greffe et la prothèse en place.

Du Gelfoam supplémentaire est appliqué pour couvrir toutes les zones de pâté osseux exposé. La bandelette vasculaire, créée au début de l’intervention, est ensuite placée à plat contre la paroi du canal postérieur. La couche fasciale sus-jacente est ancrée au fascia environnant, recouvrant le reste de l’os pâté et fournissant une couche de résistance pour la fermeture de l’incision. Après avoir fixé la couche fasciale profonde, la peau sus-jacente de l’oreille est légèrement rérapprochée pour fermer l’incision postauriculaire. Enfin, le canal est rempli de Gelfoam supplémentaire.

L’oblitération mastoïdienne pour traiter un défaut de mastoïdectomie est pratiquée depuis le début du XXe siècle avec la technique originale décrite pour la première fois par Mosher en 1911. ^Au cours du siècle dernier, une gamme d’approches a été utilisée pour oblitérer la cavité mastoïdienne, y compris les lambeaux musculaires, périostés ou fasciaux ainsi que les greffons libres/céramiques (os, cartilage, hydroxyapatite), et même la combinaison des deux stratégies introduite par Palva en 1978. ^{19 à 24} Dans ce cas, une patte osseuse autologue associée à une greffe de fascia de base inférieure a été réalisée pour compléter l’oblitération mastoïdienne.

Comme proposé par Takahashi et al en 2007, l’un des principaux avantages de l’utilisation du pâté osseux est qu’il minimise la probabilité de formation de poches car il peut être façonné en douceur contre la surface extériorisée de la cavité mastoïdienne. ²⁵ De nombreuses études ont démontré que l’utilisation du pâté osseux est une méthode sûre et efficace pour oblitérer la cavité mastoïdienne, soit au moment de la mastoïdectomie initiale de la MDC, soit si une procédure de révision est nécessaire. ^{26 à 28}

Askar et al. (2019) rapportent la reconstruction mastoïdienne à l’aide de plasma riche en plaquettes (PRP) et de pâté osseux après une mastoïdectomie par MDC. Portant sur 21 patients, l’étude a révélé que le PRP et le pâté osseux ont conduit à de bons résultats de guérison, sans cas de sténose du canal externe ou de fistules mastoïdiennes au cours du suivi de 12 à 16 mois. Les cavités mastoïdiennes reconstruites étaient lisses, bien aérées et présentaient des complications minimes. ³⁰

Bernardeschi et al. (2017) ont évalué l’utilisation du verre bioactif S53P4 pour l’oblitération mastoïdienne et épitympanique chez 41 patients. L’étude a révélé des améliorations significatives de l’audition, des structures anatomiques bien cicatrisées et une meilleure qualité de vie, avec des complications minimes. Le verre bioactif S53P4 s’est avéré efficace pour l’oblitération mastoïdienne et épitympanique. ³¹

Pontillo et al. (2023) ont évalué la qualité de vie (QdV) après une mastoïdectomie de révision de la MDC avec oblitération mastoïdienne chez des patients atteints de cholestéatome. L’étude n’a révélé aucune différence significative dans la qualité de vie postopératoire entre les personnes ayant subi une révision de la MDC et la MDC primaire avec oblitération. ³²

Étant donné l’hétérogénéité des options chirurgicales ainsi que le manque de standardisation des résultats rapportés de chaque série de cas, il est difficile de déterminer une procédure, un matériau ou un moment idéal pour l’oblitération mastoïdienne. En fait, une récente revue systématique de toutes les techniques d’oblitération et de reconstruction mastoïdiennes disponibles rapportées dans la littérature suggère qu’il existe un manque spécifique d’uniformité dans la déclaration des résultats auditifs, l’amélioration de la qualité de vie et les études d’imagerie pour l’évaluation de la maladie postopératoire. ²⁹

Des travaux prospectifs futurs sont nécessaires pour évaluer l’efficacité de l’oblitération mastoïdienne par rapport à la mastoïdectomie répétée de la MDC sur la prévention des agents de mastoïdite récurrents sur le taux de guérison et les résultats chirurgicaux.

La méatoplastie est souvent pratiquée en conjonction avec la mastoïdectomie de l’encéphalopathie des cervidés pour plusieurs raisons importantes :

• Amélioration de l’accès et de la ventilation, ce qui aide à maintenir une cavité mastoïdienne sèche et saine, réduisant ainsi le risque d’infection.
• Amélioration du drainage par l’élargissement du conduit auditif.
• Réduction du risque de sténose du conduit auditif.
• Facilité de suivi pour la prise en charge et le suivi du site opératoire.
  

Cependant, la décision de renoncer à la méatoplastie à la suite d’une mastoïdectomie avec oblitération mastoïdienne était basée sur plusieurs considérations :

• Préservation anatomique : En ne pratiquant pas de méatoplastie, nous avons cherché à préserver l’anatomie naturelle du conduit auditif externe, ce qui peut être bénéfique pour la cicatrisation postopératoire et le confort du patient.
• Technique d’oblitération : La technique d’oblitération mastoïdienne utilisée dans notre étude a utilisé des matériaux autologues, ce qui a permis de réduire efficacement la taille de la cavité mastoïdienne et de minimiser le besoin de modifications chirurgicales supplémentaires telles que la méatoplastie.
• Résultats postopératoires : Nos résultats cliniques ont indiqué que l’oblitération à elle seule fournissait une stabilité et une sécheresse suffisantes de l’oreille, sans cas significatifs d’otorrhée chronique ou de problèmes de carie nécessitant une méatoplastie.
• Facteurs spécifiques au patient : Chaque cas a été évalué individuellement et la décision a été adaptée aux besoins anatomiques et cliniques spécifiques du patient. Dans les cas où le conduit auditif externe était de taille adéquate et que l’oblitération était réussie, la méatoplastie a été jugée inutile.
  

Nous croyons que cette approche permet d’optimiser les résultats chirurgicaux tout en minimisant les interventions chirurgicales supplémentaires. D’autres études et un suivi à long terme continueront d’éclairer et d’affiner nos stratégies chirurgicales.

L’auteur C. Scott Brown travaille également comme rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.